Opioide: Abhängigkeit, Symptome und Behandlung

Die Anwendung von Opioiden zu medizinischen Zwecken ohne Aufsicht durch medizinisches Fachpersonal sowie jede Anwendung für nicht-medizinische Indikationen kann schwerwiegende Folgen mit der Entwicklung einer Abhängigkeit haben. Sie ist gekennzeichnet durch einen extrem starken Drang zur weiteren Einnahme von Opioiden, die Entwicklung einer Toleranz, wenn eine Dosiserhöhung erforderlich ist, um die anfängliche Wirkung zu erzielen, und eine körperliche Abhängigkeit, deren Schwere mit zunehmender Dosierung und Anwendungsdauer zunimmt.

Die Opioidabhängigkeit nimmt rapide zu. Heroin ist die am häufigsten konsumierte Substanz, Opium wird selten konsumiert. Die Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioid-Analgetika wie Morphin und Oxycodon nimmt zu, wobei der Anteil derjenigen, die diese Medikamente zu legitimen medizinischen Zwecken verwenden, leicht zunimmt. Darüber hinaus stellen viele Menschen fest, dass Opioide ihnen helfen, mit dem umzugehen, was sie als unerträglichen Lebensstress empfinden.

Körperliche Abhängigkeit führt zwangsläufig zur fortgesetzten Einnahme desselben Opioids oder eines verwandten Arzneimittels, um Entzugserscheinungen vorzubeugen. Der Entzug des Arzneimittels oder die Einnahme eines Antagonisten führt zur Entwicklung eines charakteristischen Entzugssyndroms.

Eine therapeutische Dosis, die regelmäßig über 2–3 Tage eingenommen wird, kann zu einer gewissen Toleranz und Abhängigkeit führen. Beim Absetzen des Arzneimittels können bei der betreffenden Person leichte Entzugserscheinungen auftreten, die kaum wahrnehmbar oder grippeähnlich sind.

Patienten mit chronischen Schmerzen, die eine langfristige Einnahme erfordern, sollten nicht als Suchtkranke betrachtet werden, obwohl sie Toleranzprobleme und körperliche Abhängigkeit haben können. Opioide verursachen Kreuztoleranz, sodass Patienten ein Medikament durch ein anderes ersetzen können. Menschen, die eine Toleranz entwickelt haben, weisen möglicherweise nur wenige Symptome des Drogenkonsums auf und können im Alltag normal funktionieren, haben aber anhaltende Probleme, das Medikament zu beschaffen. Die Toleranz gegenüber den verschiedenen Wirkungen dieser Medikamente entwickelt sich oft ungleichmäßig. Beispielsweise können Heroinkonsumenten eine hohe Toleranz gegenüber den euphorisierenden und tödlichen Wirkungen von Heroin aufweisen, aber dennoch unter stecknadelkopfgroßen Pupillen und Verstopfung leiden.

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Symptome einer Opioidabhängigkeit

Eine akute Intoxikation (Überdosis) äußert sich in Euphorie, Hitzewallungen, Juckreiz (vor allem bei Morphin), Miosis, Schläfrigkeit, verringerter Frequenz und Tiefe der Atmung, Hypotonie, Bradykardie und verringerter Körpertemperatur.

Eine körperliche Abhängigkeit kann vermutet werden, wenn der Patient dreimal oder öfter täglich Opioide injiziert, frische Injektionsspuren aufweist, Entzugssymptome und -erscheinungen hat oder Morphinglucuronid im Urin nachgewiesen werden kann (Heroin wird zu Morphin umgewandelt, mit Glucuronid konjugiert und ausgeschieden). Da Heroin häufig inhaliert wird, kann eine Perforation der Nasenscheidewand vorliegen.

Entzugssymptome umfassen typischerweise Symptome und Anzeichen einer ZNS-Hyperaktivität. Die Schwere des Syndroms nimmt mit zunehmender Opioiddosis und der Dauer der Abhängigkeit zu. Die Entzugssymptome beginnen vier Stunden nach der Einnahme des Medikaments und erreichen bei Heroin nach 72 Stunden ihren Höhepunkt. Auf die mit dem Verlangen nach dem Medikament verbundene Angst folgt eine erhöhte Atemfrequenz in Ruhe (> 16 Atemzüge pro Minute), meist begleitet von Gähnen, Schwitzen, Tränenfluss und Rhinorrhoe. Weitere Symptome sind Mydriasis, Piloerektion (Gänsehaut), Zittern, Muskelzuckungen, Hitze- und Kältewallungen, Muskelschmerzen und Anorexie. Der Entzug bei Patienten, die Methadon einnehmen (das eine längere Halbwertszeit hat), verläuft langsamer und ist weniger schwerwiegend als ein Heroinentzug, obwohl Patienten ihn manchmal als schwerwiegender beschreiben.

Komplikationen der Heroinsucht

Komplikationen der Heroinsucht hängen mit der unsachgemäßen Einnahme des Arzneimittels, den charakteristischen Merkmalen des Arzneimittels, einer Überdosierung oder dem Verhalten im Rauschzustand zusammen. Die Hauptkomplikationen betreffen die Lunge, das Skelett und das Nervensystem; Hepatitis und immunologische Veränderungen sind möglich.

Aspirationspneumonitis, Lungenentzündung, Lungenabszess, septische Lungenembolie und Atelektase können auftreten. Bei der Injektion von Opioid-Analgetika in Tablettenform kann sich eine Lungenfibrose aufgrund einer Talkgranulomatose entwickeln. Chronische Heroinabhängigkeit führt zu einer verminderten Vitalkapazität und einer leichten bis mäßigen Abnahme der Diffusionskapazität. Diese Effekte unterscheiden sich von dem Lungenödem, das bei injiziertem Heroin auftreten kann. Viele Patienten, die Heroin konsumieren, rauchen täglich eine oder mehrere Schachteln Zigaretten und sind daher besonders anfällig für verschiedene Lungeninfektionen.

Es können Virushepatitis A, B und C auftreten. Die Kombination aus Virushepatitis und häufig erheblichem Alkoholkonsum kann bei der hohen Inzidenz von Leberfunktionsstörungen eine Rolle spielen.

Die häufigste muskuloskelettale Komplikation ist die Osteomyelitis (vor allem der Lendenwirbelsäule), möglicherweise aufgrund einer hämatogenen Ausbreitung von Erregern durch unsterile Injektionen. Möglich sind eine infektiöse Spondylitis und Sakrolithiasis. Bei der Myositis ossificans (Injektion eines Medikaments in die Ellenbogenvenen) wird der Musculus brachialis durch unsachgemäße Nadelführung geschädigt, woraufhin die Muskelbänder durch eine Kalkmasse ersetzt werden (extraossäre Metaplasie).

Hypergammaglobulinämie, sowohl IgG als auch IgM, tritt bei etwa 90 % der Abhängigen auf. Die Gründe hierfür sind unklar, beruhen aber wahrscheinlich auf wiederholter Antigenstimulation durch Infektionen und der täglichen parenteralen Gabe von Fremdsubstanzen. Eine Methadon-Erhaltungstherapie reduziert die Hypergammaglobulinämie. Patienten, die Heroin und andere intravenös konsumierende Drogen konsumieren, haben ein extrem hohes Risiko für HIV-Infektionen und AIDS. In Gemeinschaften, in denen Nadeln und Spritzen gemeinsam genutzt werden, ist die Verbreitung von AIDS besorgniserregend.

Neurologische Störungen bei Patienten, die Heroin konsumieren, sind in der Regel nichtinfektiöse Komplikationen von Koma und zerebraler Anoxie. Toxische Amblyopie (wahrscheinlich aufgrund der Substitution von Heroin durch Chinin zur Verfälschung), transverse Myelitis, verschiedene Mononeuropathien und Polyneuropathien sowie das Julian-Barré-Syndrom können auftreten. Zu den zerebralen Komplikationen zählen auch solche, die sekundär zu bakterieller Endokarditis (bakterielle Meningitis, mykotisches Aneurysma, Hirnabszess, subduraler und epiduraler Abszess), viraler Hepatitis oder Tetanus sowie akuter zerebraler Malaria tropica auftreten. Einige neurologische Komplikationen können mit allergischen Reaktionen auf eine Mischung aus Heroin und Verfälschungsmitteln einhergehen.

Oberflächliche Hautabszesse, Zellulitis, Lymphangitis, Lymphadenitis und Phlebitis können durch kontaminierte Nadeln entstehen. Viele Heroinkonsumenten beginnen mit subkutanem Spritzen und kehren möglicherweise zu dieser Methode zurück, wenn starke Vernarbungen die Venen unzugänglich machen. In verzweifelten Situationen können sich Hautgeschwüre an ungewöhnlichen Stellen bilden. Kontaminierte Nadeln und Drogen können bakterielle Endokarditis, Hepatitis und HIV-Infektionen verursachen. Diese Komplikationen treten bei häufigen Injektionen auf. Mit zunehmender Wirksamkeit des Heroins schnupfen und rauchen immer mehr Menschen Heroin, was die mit mikrobieller Kontamination verbundenen Probleme verringern kann.

Komplikationen im Zusammenhang mit Heroinkonsum werden oft von heroinkonsumierenden Müttern auf den Fötus übertragen. Da Heroin und Methadon die Plazenta leicht passieren, wird der Fötus schnell körperlich abhängig. Mütter, die mit HIV oder Hepatitis B infiziert sind, können die Infektion auf den Fötus übertragen. Schwangeren Frauen, bei denen die Krankheit frühzeitig diagnostiziert wird, sollte eine Methadon-Erhaltungstherapie angeboten werden. Abstinenz ist zweifellos besser für den Fötus, aber solche Mütter kehren oft zum Heroinkonsum zurück und lehnen eine Schwangerschaftsvorsorge ab. Ein später Entzug von Heroin oder Methadon bei Schwangeren kann Frühgeburten auslösen, daher ist es für Schwangere in einem späten Stadium der Schwangerschaft besser, Methadon zu verwenden, als ein Opioidentzugsrisiko einzugehen. Mütter unter Methadon-Erhaltungstherapie können ihre Kinder stillen, ohne dass beim Säugling erkennbare klinische Probleme auftreten, da die Wirkstoffkonzentrationen in der Milch minimal sind.

Bei Säuglingen von Müttern mit Opioidabhängigkeit kann es zu Zittern, lautem Weinen, Schütteln, Krampfanfällen (selten) und Tachypnoe kommen.

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Behandlung von Opioidabhängigkeit

Akute Anwendung. Eine Überdosis wird üblicherweise mit dem Opioid-Antagonisten Naloxon (0,4 bis 2 mg intravenös) behandelt, da dieser keine atemdepressive Wirkung hat. Er hebt eine opioidbedingte Bewusstlosigkeit rasch auf. Da manche Patienten nach dem Erwachen aus dem Koma unruhig und aggressiv werden, kann vor dem Einsatz von Antagonisten eine körperliche Fixierung erforderlich sein. Alle Patienten mit einer Überdosis sollten stationär aufgenommen und mindestens 24 Stunden lang beobachtet werden, da Naloxon eine relativ kurze Wirkdauer hat. Eine Atemdepression kann innerhalb weniger Stunden erneut auftreten, insbesondere bei Methadon, was eine wiederholte Methadongabe in einer geeigneten Dosis für diesen Zeitraum erforderlich macht. Ein schweres Lungenödem, das aufgrund von Hypoxie zum Tod führen kann, wird üblicherweise nicht mit Naloxon behandelt, und sein Zusammenhang mit einer Überdosis ist unklar.

Chronischer Konsum. Die klinische Behandlung von Heroinabhängigen ist äußerst schwierig. Die AIDS-Epidemie hat die Bewegung zur Schadensminimierung beflügelt, die Suche nach geeigneten Wegen, die durch Drogen verursachten Schäden zu reduzieren, ohne den Drogenkonsum zu beenden. Beispielsweise kann die Bereitstellung sauberer Nadeln und Spritzen für Injektionen die Ausbreitung von HIV eindämmen. Trotz dieser Belege für die Schadensminimierung werden in den USA keine Nadeln und Spritzen für intravenös konsumierende Drogenkonsumenten aus staatlichen Mitteln finanziert. Andere Strategien zur Schadensminimierung, wie der einfache Zugang zu Methadon- oder Buprenorphin-Substitutionsprogrammen, alternative Erhaltungsstrategien und geringere Beschränkungen bei der Verschreibung psychoaktiver Substanzen, sind in einigen europäischen Ländern weiter verbreitet als in den USA, wo diese Programme als Förderung des Drogenkonsums gelten.

Der Arzt muss die bundesstaatlichen, staatlichen und lokalen Gesetze genau kennen. Die Behandlung wird durch die gesellschaftlichen Einstellungen zur Behandlung suchtkranker Patienten (einschließlich der Einstellungen von Strafverfolgungsbehörden, anderen Ärzten und medizinischem Personal) erschwert. In den meisten Fällen sollte der Arzt den Patienten an ein spezialisiertes Behandlungszentrum überweisen, anstatt zu versuchen, ihn selbst zu behandeln.

Damit Opioid-Medikamente legal zur Behandlung von Sucht eingesetzt werden können, muss ein Arzt davon überzeugt sein, dass eine körperliche Abhängigkeit von Opioiden besteht. Viele Patienten, die Hilfe suchen, greifen jedoch zu minderwertigem Heroin, das möglicherweise nicht körperlich abhängig macht. Eine Abhängigkeit von minderwertigem Heroin (die bei Menschen auftreten kann, die seit langem Opioid-Analgetika einnehmen) kann durch eine langsame Dosisreduktion, den Ersatz durch schwache Opioide (wie Propoxyphen) oder die Gabe von Benzodiazepinen (die keine Kreuztoleranz mit Opioiden aufweisen) in abnehmender Dosierung behandelt werden.

Der Entzug verläuft selbstlimitierend und ist, obwohl äußerst unangenehm, nicht lebensbedrohlich. Leichte metabolische und körperliche Entzugserscheinungen können bis zu sechs Monate anhalten. Ob ein so langwieriger Entzug zu einem Rückfall beiträgt, ist unklar. Das Suchtverhalten beginnt in der Regel mit den ersten Entzugserscheinungen, und das Krankenhauspersonal sollte auf Suchtverhalten achten. Besucher sollten nur begrenzt aufgenommen werden. Viele Patienten mit Entzugserscheinungen haben Grunderkrankungen, die diagnostiziert und behandelt werden müssen.

Bei schwer abhängigen Patienten ist die Methadonsubstitution aufgrund der langen Halbwertszeit und der weniger ausgeprägten Sedierung und Euphorie die bevorzugte Methode zum Opioidentzug. Methadon wird oral in geringen Mengen verabreicht (normalerweise 15–40 mg einmal täglich), wodurch schwere, aber nicht unbedingt alle Entzugserscheinungen vermieden werden. Bei Anzeichen von Entzugserscheinungen werden höhere Dosen verabreicht. Dosen ab 25 mg können Bewusstlosigkeit verursachen, sofern der Patient keine Toleranz entwickelt hat. Ist die geeignete Dosis gefunden, sollte sie schrittweise um nicht mehr als 20 % pro Tag reduziert werden. Die Patienten werden typischerweise reizbar und verlangen nach zusätzlichen Dosen. Der Methadonentzug ähnelt dem von Heroin, setzt jedoch allmählicher und später, 36–72 Stunden nach Beendigung des Konsums, ein. Akute Entzugserscheinungen klingen normalerweise innerhalb von 10 Tagen ab, die Patienten berichten jedoch oft von starken Muskelschmerzen. Schwäche, Schlaflosigkeit und allgemeine Angstzustände treten häufig mehrere Monate lang auf. Der Methadonentzug kann bei Süchtigen unter Methadon-Erhaltungstherapie besonders schwierig sein, da die Methadondosis bis zu 100 mg/Tag betragen kann. Im Allgemeinen sollte die Entgiftung mit einer Dosisreduktion auf 60 mg einmal täglich über mehrere Wochen beginnen, bevor eine vollständige Entgiftung versucht wird.

Das zentral adrenerge Medikament Clonidin kann nahezu alle Symptome eines Opioidentzugs rückgängig machen. Es reduziert wahrscheinlich den zentral adrenergen Umsatz durch Stimulation zentraler Rezeptoren (Clonidin senkt den Blutdruck über einen ähnlichen Mechanismus). Clonidin kann jedoch Hypotonie und Schläfrigkeit verursachen, und sein Entzug kann zu Angstzuständen, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Tachykardie und Kopfschmerzen führen. Clonidin kann Patienten mit Heroin- oder Methadonentzug helfen, bevor sie mit der oralen Naltrexon-Behandlung beginnen. Der gemischte Opioid-Agonist-Antagonist Buprenorphin kann ebenfalls erfolgreich im Entzug eingesetzt werden.

Erhaltungstherapie bei Opioidabhängigkeit

Es besteht kein Konsens über die Langzeitbehandlung opioidabhängiger Patienten. In den USA nehmen Tausende opioidabhängiger Patienten an Methadon-Erhaltungsprogrammen teil. Diese sollen die Problemlösungsfähigkeit der Patienten durch die Verabreichung hoher oraler Methadon-Dosen steuern und ihnen so soziale Aktivität ermöglichen. Methadon blockiert die Wirkung von injizierbarem Heroin und lindert das Verlangen nach der Droge. Bei vielen Patienten wirkt das Programm. Der weit verbreitete Methadonkonsum hat jedoch soziale und politische Unruhen ausgelöst, und viele Menschen stellen den Nutzen der Behandlung in Frage.

Buprenorphin, ein Agonist-Antagonist, steht für die Erhaltungstherapie opioidabhängiger Patienten zur Verfügung und wird zunehmend Methadon vorgezogen. Es blockiert Rezeptoren und verhindert so den illegalen Konsum von Heroin oder anderen Opioid-Analgetika. Buprenorphin kann von speziell ausgebildeten, staatlich anerkannten Ärzten verschrieben werden. Die übliche Dosis beträgt 8 oder 16 mg Tabletten einmal täglich. Für viele Opioidabhängige ist diese Option einem Methadonprogramm vorzuziehen, da sie den Besuch einer Methadon-Therapieklinik überflüssig macht.

Levomethadylacetat (LAAM) ist ein langwirksames Opioid, das eng mit Methadon verwandt ist. Bei einigen Patienten, die LAAM einnehmen, wurden abnormale QT-Intervalle festgestellt. Daher ist die Anwendung von LAAM nicht zugelassen, und Patienten, die es erhalten, sollten am besten auf eine Methadon-Erhaltungstherapie umgestellt werden. LAAM wird dreimal wöchentlich verabreicht, wodurch Kosten und Aufwand für tägliche Patientenbesuche oder die Einnahme von Medikamenten zu Hause reduziert werden. Eine Dosis von 100 mg dreimal wöchentlich ist vergleichbar mit einer Methadon-Dosis von 80 mg einmal täglich.

Naltrexon, ein oral bioverfügbarer Opioidantagonist, blockiert die Wirkung von Heroin. Es hat schwache agonistische Eigenschaften, und die meisten opioidabhängigen Patienten nehmen es nicht freiwillig ein. Die übliche Dosis beträgt 50 mg einmal täglich oder 350 mg/Woche, aufgeteilt auf zwei oder drei Dosen.

Das von Daytop Village und Phoenix House entwickelte Konzept einer therapeutischen Gemeinschaft umfasst eine drogenfreie stationäre Behandlung in Gemeindezentren, in denen Drogenkonsumenten aufgeklärt und neu orientiert werden, um ihnen den Aufbau eines neuen Lebens zu ermöglichen. Die stationären Aufenthalte dauern in der Regel 15 Monate. Diese Gemeinschaften helfen manchen Patienten, ja führen sogar zu einer positiven Veränderung. Allerdings ist die anfängliche Abbruchquote sehr hoch. Wie gut diese Gemeinschaften funktionieren, wie viele eröffnet werden sollten und wie hoch die Gemeindezuschüsse sein sollten, ist noch unklar.