Nebenwirkungen von Kontrastmitteln

Die Verwendung von Radiokontrastpräparaten stellt wegen der hohen Inzidenz und Schwere von Komplikationen die größte Gefahr für Patienten dar. Die schädlichen Effekte von wasserlöslichen Kontrastmitteln (RCC), die zum intravenösen Urographie verwendet, CT Niere, AGP und CT - Angiographie sowie andere Studien Nieren und Harnwege Infektionen im Zusammenhang mit chemotaktische Wirkung von Jod, Carboxylgruppen auf der Zelle; osmotische lokale Toxizität und ionische Ungleichgewicht im Lumen Bolus ionischen Kontrastmitteln entstehen. Phänomen osmotische Toxizität wiederholt an der Injektionsstelle des osmotischen Druck des Medikaments zu erhöhen, die Austrocknung und Schäden verursachen Zellen und Blutzellen an Endothelzellen. Als Ergebnis ihre Elastizität und Fähigkeit , Erythrocyten Form zu ändern in Bewegung durch Kapillaren verlieren, ein Ungleichgewicht zwischen der Bildung von Endothelin, endothelial relaxing factor (NO), aktivierte Herstellung von anderen biologisch aktiven Molekülen gestört Regulation des Gefäßtonus und Mikrozirkulation auftritt Thrombose.

Die Toxizität von PKC wird durch die Struktur ihres Moleküls und ihre Fähigkeit, in einer wässrigen Lösung in Ionen zu dissoziieren, bestimmt. Bis vor kurzem wurden nur ionische oder dissoziierende  radioopake Mittel (Urographin, Veropain usw.) verwendet, die aus in Kationen und Anionen dissoziierenden Salzen bestanden. Sie zeichnen sich durch hohe Osmolarität (5 - mal höher ist als im Blutplasma) gekennzeichnet, so dass auch genannt vysokoosmolyarnymi Kontrastmittel und verursachen lokale Ionenungleichgewicht. Wenn sie verwendet werden, entwickeln sich oft Nebenwirkungen, selbst zu den schwersten. Eher sicher sind nichtionische oder nichtdissoziierende,  niedrigosmolare Radiokontrastmittel (Jogexol, Iopromid, Iodixanol). Sie dissoziiert nicht in Ionen, die durch ein hohes Verhältnis von Iodatomen zu der Anzahl der Medikamentenpartikel pro Volumeneinheit der Lösung gekennzeichnet Jodatome (d.h. Gute Opazifizierung bei einem niedrigen osmotischen Druck vorgesehen) sind geschützte Hydroxyl - Gruppen, die die chemische Toxizität verringert. Gleichzeitig sind die Kosten von niedrigosmolaren Radiokontrastmitteln um ein Mehrfaches höher als die von hoher Osmolarität. Darüber hinaus werden radioopake Mittel in ihrer Struktur in monomere und dimere unterteilt, abhängig von der Anzahl der Benzolringe mit eingebauten Iodatomen. Bei Verwendung von dimeren Präparaten, die sechs statt drei Iodatome in einem Molekül enthalten, ist eine geringere Dosis des Arzneimittels erforderlich, was die Osmotoxizität verringert. Durch den Mechanismus der Entwicklung werden Nebenwirkungen unterteilt in:

• anaphylaktoide oder unvorhersagbare (anaphylaktischer Schock, Quincke Ödem, Urtikaria, Bronchospasmus, Hypotonie);
• direkt toxisch (Nephrotoxizität, Neurotoxizität, Kardiotoxizität, etc.);
• lokal (Phlebitis, Nekrose von Weichteilen an der Injektionsstelle).

Anaphylaktoide oder unvorhersagbare Reaktionen auf jodhaltige Kontrastmittel werden genannt, weil die Ursache und der genaue Mechanismus ihrer Entwicklung nicht bekannt sind, obwohl bestimmte Bedingungen ihr Risiko erhöhen. Es gibt keine klare Beziehung zwischen ihrem Schweregrad und der verabreichten Dosis des Medikaments. Eine gewisse Rolle spielt die Aktivierung der Sekretion von Serotonin und Histamin. Der Unterschied zwischen anaphylaktoiden Reaktionen und echter Anaphylaxie ist in der Praxis nicht signifikant, da sich die Symptome und Behandlungsmaßnahmen nicht unterscheiden.

Nach Schweregrad sind die Nebenwirkungen in mild (keine Intervention erforderlich), moderat (Behandlung erforderlich, aber nicht lebensbedrohlich) und schwer (lebensbedrohlich oder behindernd) unterteilt.

Zu leichten Nebenwirkungen gehören das Auftreten von Hitzeempfindungen, trockener Mund, Übelkeit, Luftmangel, Kopfschmerzen, leichte Schwindel. Sie erfordern keine Behandlung, können aber Vorboten für schwerere Wirkungen sein. Wenn sie vor der Fertigstellung des Kontrastmittels kommen, ist es notwendig, sie zu stoppen. Ohne die Nadel aus der Vene zu entfernen, überwachen Sie weiterhin den Patienten, bereiten Sie Medikamente vor, wenn sich schwere Komplikationen entwickeln.

Mit der Entwicklung von Nebenwirkungen von mittlerer Schwere (schwerer Übelkeit, Erbrechen, Rhinokonjunktivitis, Schüttelfrost, Pruritus, Urtikaria, Angioödem) verabreicht Antidot - Natriumthiosulfat (10-30 ml 30% ige Lösung intravenös), Adrenalin (0,5-1,0 ml 0,1% ige Lösung subkutan), Antihistaminika - Diphenhydramin (1-5,0 ml 1% ige Lösung intramuskulär) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% ige Lösung intramuskulär), Prednisolon (30-90 mg intravenös Glucoselösung) . Im Falle des Verbindens Tachykardie, Blutdruckabfall, das Aussehen der Blässe zusätzlich Epinephrin (0,5-1,0 ml i.v.) beginnen Inhalation von Sauerstoff in einem Volumen von 2-6 L / min , verabreicht. Wenn Anzeichen von Bronchospasmen auftreten, werden Bronchodilatatoren in Form von Inhalationen verschrieben.

Mit der Entwicklung von schwerer anaphylaktoiden Reaktion oder wahr anaphylaktischer Schock (Blässe, einem scharfen Abfall im Blutdruck, Kollaps, Tachykardie, asthmatischen Status, Krämpfe) notwendig , um Intensivmediziner zu führen, zu schaffen , ein System für die intravenöse Verabreichung und Inhalation Beginn des Sauerstoff 2-6 l / min. Intravenös injizierte Natriumthiosulfat (10-30 ml einer 30% Lösung), Epinephrin 0,5-1,0 ml 0,1% ige Lösung Chloropyramine 1-2,0 ml einer 2% Lösung oder Diphenhydramin 1-2,0 ml 1% ige Lösung , Hydrocortison 250 mg in isotonischer Kochsalzlösung. Bei Bedarf erfolgt eine Intubation und Beatmung der Lunge durch den Beatmungsbeutel.

Um solche schwerwiegenden Komplikationen wie zu entwickeln akutem Herzversagen, kann eine Fehlregulation des Herzens verursachen (hyper-Aktivierung des Parasympathikus Einfluss, was zu einer Bradykardie und verminderte Herzleistung), myokardiale Schäden als Folge seiner Ischämie und direkte toxische Wirkung des Kontrastmittels mit Arrhythmie und Fall der Pumpfunktion Herz, ein starker Anstieg der Nachbelastung in einem großen und einem kleinen Kreis von Blutzirkulation aufgrund Vasokonstriktion und die Beeinträchtigung der Mikrozirkulation. Wenn Hypotension infolge vagale vaskuläre Reaktionen und die damit verbundenen, im Gegensatz zu anaphylaktoiden Hypotension mit Ausnahme bradykarde intravenöse isotonische Natriumchloridlösung verwendet wird , Atropin (0,5-1,0 mg i.v.). Bei akutem linksventrikulärem Versagen intravenös injiziert inotrope Medikamente (Dopamin, 5-20 mkg / kg / min). Während des normalen oder hohem Blutdruck zu senken Nachlast Verwendung Nitroglyzerin (0,4 mg sublingual alle 5 Minuten oder 10-100 mcg / min), Natriumnitroprussid (0,1-5 ug / kg / min) , um die Nachlast zu reduzieren.

NB! Die unerwünschten Reaktionen auf die Kontrastmittel in der Anamnese sind eine absolute Kontraindikation für ihre wiederholte Anwendung.

Risikofaktoren für Komplikationen bei Verwendung von jodhaltigen Kontrastmitteln:

• frühere allergische Reaktionen auf Medikamente;
• eine Allergie in der Anamnese;
• Bronchialasthma;
• schwere Erkrankungen des Herzens, der Lunge;
• Dehydratation;
• chronisches Nierenversagen;
• älteres und seniles Alter.

Die Prävention von Komplikationen besteht in der sorgfältigen Erhebung von Anamnese und Untersuchung vor der Untersuchung durch den behandelnden Arzt, um Risikofaktoren zu identifizieren. In Gegenwart von mindestens einem von ihnen, und insbesondere in Kombination, ist eine sorgfältige und gründliche Bewertung der Beziehung zwischen dem potenziellen Nutzen und den Gefahren der geplanten Studie erforderlich. Sie sollte nur durchgeführt werden, wenn ihre Ergebnisse die Behandlungstaktik beeinflussen und dadurch die Prognose und Lebensqualität des Patienten verbessern. Die wichtigste präventive Maßnahme ist der Einsatz niedrig-osmolarer (nichtionischer) PCs, zumindest bei Risikopatienten. Nach zahlreichen Studien beträgt die Inzidenz von Nebenwirkungen bei der Verwendung von Hochosmolaritätskontrastmitteln 5-12%, bei niedrigosmolaren Kontrastmitteln 1-3%. Im Falle einer Reaktion befindet sich die Unterstützung bereits im diagnostischen Raum, in dem die notwendigen Medikamente zur Verfügung stehen müssen. In einigen Zentren ist Prednisolon prämediziert für Patienten mit einem Risiko für die Prävention anaphylaktoider Reaktionen (50 mg oral für 13, 5 und 1 Stunde vor der Kontrastmittelgabe). Es gibt jedoch keine schlüssigen Beweise dafür, dass diese vorbeugende Maßnahme das Risiko von Komplikationen signifikant verringert, weshalb ihre breite Umsetzung als unzureichend gerechtfertigt angesehen werden sollte.

Nephrotoxizität von PKC erfordert besondere Berücksichtigung. Es besteht aus einer direkten toxischen Wirkung des Arzneimittels auf das Epithel der Nierentubuli und des Nierenendothels sowie der osmotischen Toxizität. Es gibt starke Endotheldysfunktion mit erhöhter Produktion als Vasopressor und Vasodilatatoren Endothelin, all-zopressina, Prostaglandin E ₂, Endothel- relaxing factor (NO), atrialen natriuretischen Peptids; Es gibt jedoch eine frühere Depletion des Depressorsystems mit einer Dominanz der Vasokonstriktion. Aus diesem Grunde , sowie die Erhöhung der Blutviskosität und eine Verschlechterung der glomerulären Perfusion gestört Mikrozirkulation, Ischämie und Hypoxie entwickelt Tubulointerstitium. Bei Hypoxie und erhöhter osmotischer Belastung der Epithelzellen der Nierentubuli tritt ihr Tod ein. Einer der Faktoren, die das Epithel der Nierentubuli beeinflussen, ist die Aktivierung der Lipidperoxidation und die Bildung von freien Radikalen. Fragmente der zerstörten Zellen bilden Proteinzylinder und können eine Verstopfung der Nierentubuli verursachen. Klinisch Nierenerkrankung durch Proteinurie und eingeschränkte Nierenfunktion manifestierte - durch reversible hypercreatininemia zu schwerem akutem Nierenversagen, die als oligurisch, und ohne sie auftreten können. Die Prognose für die Entwicklung von akutem Nierenversagen als Reaktion auf die Einführung von Radiokontrastmitteln ist ernst. Jeder dritte Patient mit einem oligurischen akuten Nierenversagen hat eine irreversible Abnahme der Nierenfunktion, während die Hälfte eine konstante Behandlung mit Hämodialyse benötigt. In Abwesenheit von Oligurie entwickelt sich bei jedem vierten Patienten ein chronisches Nierenversagen, und bei einem Drittel von ihnen ist eine konstante Hämodialysebehandlung erforderlich.

Die nachgewiesenen Risikofaktoren für akutes Nierenversagen unter Verwendung von Radiokontrastmitteln stimmen weitgehend mit den Risikofaktoren für extrarenale Komplikationen überein. Dazu gehören:

• chronische Niereninsuffizienz;
• diabetische Nephropathie;
• schwere kongestive Herzinsuffizienz;
• Dehydratation und Hypotonie;
• hohe Dosis und Häufigkeit der wiederholten Verabreichung von Radiokontrastmitteln.

Wenn in den allgemeinen Bevölkerung Nephrotoxizität Kontrastmitteln, definiert als Serumkreatininspiegel Anstieg um mehr als 0,5 mg / dl oder mehr als 50% des Ausgangswertes beobachtet, in 2-7% der Fälle die Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin Serum mehr als 1,5 mg / dL) oder andere nachgewiesene Risikofaktoren, wird in 10-35% der Fälle beobachtet. Außerdem sollte berücksichtigt solche Faktoren, die Gefahr einer Beeinträchtigung der Nierenfunktion übernehmen, Hypertonie, Arteriosklerose weit verbreitet, eingeschränkter Leberfunktion, Hyperurikämie. Die nachteilige Wirkung auf das Risiko einer Nephrotoxizität von Myelom und Diabetes mellitus ohne Nierenschädigung ist nicht belegt.

Prävention von akutem Nierenversagen mit PKC beinhaltet:

• Berücksichtigung von Risikofaktoren und Kontraindikationen;
• Durchführung von Forschung mit CSW bei Risikopatienten, nur in Fällen, in denen ihre Ergebnisse die Prognose signifikant beeinflussen können;
• Verwendung von sichereren osmolaren Drogen;
• die Verwendung der niedrigstmöglichen Dosen;
• Hydratation der Patienten [1,5 ml Dkgxh)] für 12 Stunden vor und nach der Studie;
• Normalisierung des Blutdrucks.

Bei den zur Prävention des akuten Nierenversagens mit Radiokontrastmitteln angebotenen medizinischen Verordnungen verbessert nur die Hydratation die Prognose der Patienten signifikant. Die Wirksamkeit der verbleibenden Methoden, die auf prospektiven klinischen Studien basieren, ist fraglich (Verabreichung von Dopamin, Mannitol, Calciumantagonisten) oder unzureichende Evidenz (die Ernennung von Acetylcystein).

In der MRT werden zur Kontrastmittelherstellung Gadolinium enthaltende Seltenerdmetallpräparate verwendet, deren Atome besondere magnetische Eigenschaften besitzen. Die Toxizität von Gadolinium-Präparaten ist signifikant geringer (um das 10-fache oder mehr verglichen mit iodhaltigen PKCs), da seine Atome von Chelatkomplexen von Diethylentriamid-Pentaessigsäure umgeben sind. Wenn es jedoch verwendet wird, werden schwere Nebenwirkungen vom anaphylaktoiden Typ, ähnlich den Nebenwirkungen der jodhaltigen PKC, sowie Fälle von akutem Nierenversagen beschrieben. Die Taktik der Behandlung dieser Komplikationen hat keine fundamentalen Unterschiede im Vergleich zu den Komplikationen der Radiokontrastmittel.

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