Multiple Sklerose: Diagnose

Diagnose von Multipler Sklerose

Von besonderem Interesse ist die auf epidemiologischen Daten basierende Hypothese, nach der die klinisch manifeste Multiple Sklerose nur das letzte Stadium des Prozesses darstellt, der lange vor dem Beginn der Lebenszeit des Erwachsenen beginnt. In Übereinstimmung mit dieser Hypothese wird eine Induktionsphase identifiziert, die bis zu 15 Jahre an Straßen mit einer genetischen Prädisposition aufgrund der Wirkung eines unbekannten immunogenen externen Faktors auftritt. Es folgt eine asymptomatische Latenzperiode, während der Anzeichen einer Demyelinisierung nachgewiesen werden können, aber es gibt keine klinisch eindeutige Symptomatik. Das klinische Debüt ("first attack") der Erkrankung kann sich scharf oder subakut entwickeln. Das Intervall vom Zeitpunkt der Erkrankung bis zur klinischen Manifestation kann 1 bis 20 Jahre dauern. Manchmal zeigt eine für andere Zwecke durchgeführte MRT ein typisches Bild der Demyelinisierung bei einem Patienten, der keine klinischen Manifestationen einer demyelinisierenden Erkrankung aufweist. Der Begriff "latente Multiple Sklerose" wird auch verwendet, um Fälle zu bezeichnen, bei denen Anzeichen eines Demyelinisierungsprozesses festgestellt werden, die jedoch klinisch nicht auftreten.

Ein sorgfältiger Anamnese bei Patienten mit einer ersten Full-Scale-Krankheit Folge in der Vergangenheit zu präsentieren, können Sie eine oder mehr Episoden von vorübergehenden Symptomen von Lungenstörungen, Taubheit oder Kribbeln, Unstetigkeit identifizieren beim Gehen, die zum Zeitpunkt ihres Auftretens keiner besondere Bedeutung beimessen können. Andere Patienten haben eine Vorgeschichte früherer Episoden extremer Müdigkeit oder Konzentrationsstörungen.

Eine akute Episode, über die ein Patient einen Arzt konsultiert, darf nicht mit einem provozierenden Faktor verbunden sein. Viele Patienten berichten jedoch von einer vorübergehenden Verbindung mit Infektion, Stress, Trauma oder Schwangerschaft. In einigen Fällen können die Symptome sofort auftauchen, sobald die Aufmerksamkeit des Patienten zum Beispiel beim Erwachen bemerkt wird, aber manchmal bauen sie sich innerhalb einer bestimmten Zeit auf - von einigen Minuten bis zu mehreren Tagen. Patienten berichten häufiger über ein allmähliches Fortschreiten der Symptome, während ein "Schlaganfall-ähnliches" Auftreten selten ist.

Das Auftreten von Symptomen der Multiplen Sklerose als Folge des entzündlichen demyelinisierenden Prozesses wird als "Attacke", "Exazerbation" oder "Rückfall" bezeichnet. Der Strom, der sich durch die wiederholte Entwicklung von Anfällen auszeichnet, wird als Rückfall oder Remission bezeichnet. Der Grad der Genesung (Vollständigkeit der Remission) nach einem Angriff variiert erheblich. In einem frühen Stadium der Krankheit beginnt die Erholung kurz nach dem Höhepunkt der Symptome, und der Angriff endet mit einer vollständigen oder fast vollständigen Genesung innerhalb von 6-8 Wochen. In Fällen, in denen sich neurologische Symptome allmählich entwickeln, wird ein chronischer progressiver Verlauf festgestellt, bei dem eine Wiederherstellung der Funktionen unwahrscheinlich ist, aber eine mehr oder weniger lange Stabilisierung möglich ist. Der erste Anfall von multipler Sklerose muss mit akuter disseminierter Enzephalomyelitis (OREM) differenziert werden, bei der sich Demyelinisierungsphasen nicht wiederholen.

In der Studie an 1096 Patienten wurde der Zusammenhang zwischen dem Alter der Patienten und der Art des Krankheitsverlaufs festgestellt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass Menschen älter als 40 Jahre häufiger durch einen progressiven Verlauf mit einer allmählichen Zunahme der Parese gekennzeichnet sind.

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Kriterien für die Diagnose von Multipler Sklerose

Mehrere Klassifizierungsschemata für Multiple Sklerose vorgeschlagen, aber sie alle bieten die gleiche Definition von klinisch gesicherten Multiplen Sklerose, wonach mit einer Geschichte oder zu einer Prüfung mindestens zwei Exazerbationen mit Läsionen der weißen Substanz des ZNS, getrennt in Zeit und Ort sein. Folglich erfordert die Diagnose von Multipler Sklerose die Einrichtung von zeitlichen und räumlichen Streuungen von Brennpunkten. Somit Folgen müssen voneinander in Abständen von nicht weniger als 1 Monat getrennt werden, in denen es keine stetige Verschlechterung ist und die Symptome nicht auf die Anwesenheit von einer anatomischen Läsion Nerven Achse zurückgeführt werden (wie zum Beispiel in dem Fall, in dem die Augensymptome, kombiniert mit einseitige kontralaterale Bewegungsstörungen in den Extremitäten oder eine kontralaterale Abnahme der Sensibilität im Gesicht und am Rumpf und können durch isolierte fokale Läsion des Rumpfes verursacht werden). Diese Definition erlaubt es jedoch nicht, eine wiederholte Neuritis des Sehnervs in demselben Auge als eine separate Episode von multipler Sklerose zu betrachten.

Kriterien für die Diagnose "klinisch zuverlässige" Multiple Sklerose Schumacher (nach AE Mi11er, 1990)

• Alter des Anfangs von 10 bis 50 Jahren
• Bei der Untersuchung werden objektive neurologische Symptome aufgedeckt
• Neurologische Symptome weisen auf eine Läsion des zentralen Nervensystems in der weißen Substanz hin
• Zerstreuung in der Zeit:
  • zwei oder mehr Exazerbationen (mindestens 24 Stunden lang) mit einem Intervall von mindestens 1 Monat (eine Exazerbation ist definiert als das Auftreten neuer Symptome oder eine Ansammlung bereits bestehender Symptome) oder
  • die Zunahme der Symptome für mindestens 6 Monate
• Streuung im Raum: Zwei oder mehr isolierte anatomische Regionen sind betroffen
• Es gibt keine alternative klinische Erklärung

Um den progressiven Formen der Multiplen Sklerose Rechnung zu tragen, legen die Kriterien nahe, dass die Notwendigkeit einer neurologischen Dysfunktion für mindestens 6 Monate steigt - in Ermangelung anderer Ursachen, die die Symptome erklären könnten. Da es keinen spezifischen Test gibt, der Multiple Sklerose korrekt diagnostizieren kann, wird die Diagnose anhand einer Kombination von klinischen Manifestationen, bildgebenden Verfahren und Labordaten gestellt. Die Begriffe "wahrscheinliche" und "mögliche" Multiple Sklerose werden in die Klassifikation aufgenommen und beziehen sich auf Fälle, in denen nur ein Angriff oder eine Läsion vorliegt oder wenn die Anfälle nicht durch objektive Umfragedaten bestätigt werden können.

Seit der Veröffentlichung dieser Klassifikationen haben mehrere diagnostische Tests die Sensitivität und Spezifität der Diagnose von Multipler Sklerose erhöht. Die diagnostische Bedeutung von MRT und evozierten Potentialen wurde bereits diskutiert. Die charakteristischsten Veränderungen in der cerebrospinalen Flüssigkeit umfassen das Vorhandensein von intrathekal erzeugtem Immunglobulin. Dies wird normalerweise unter Verwendung eines Indexes festgestellt, definiert als das Verhältnis des IgG-Spiegels in der Cerebrospinalflüssigkeit und im Serum mit der Korrektur für das Niveau von Immunglobulin. Qualitativer Indikator - das Vorhandensein von oligoklonalen Antikörpern im Gamma-Globulin-Spektrum, nachgewiesen durch Immunofixierung oder isoelektrische Fokussierung. Die Testergebnisse werden als positiv angesehen, wenn zwei oder mehr Arten von oligoklonalen Antikörpern, die im Serum fehlen, in dem CSF nachgewiesen werden. Diese und andere Tests werden in den von Poser et al. (1983) entwickelten Kriterien für die Diagnose der Multiplen Sklerose berücksichtigt. Nach den Kriterien von Poseur können bei der Beobachtung der räumlichen Verteilung der für die Diagnose von multipler Sklerose notwendigen Foki paraklinische Daten berücksichtigt werden. Darüber hinaus führte den Begriff „im Labor unterstützt durch“ reliable multipler Sklerose, die in Fällen verwendet wird, wo die Kriterien nicht „klinisch signifikante“ multiple Sklerose erfüllt, jedoch wird in der Zerebrospinalflüssigkeit erhöhten Spiegel an IgG oder oligoklonale Antikörper nachgewiesen.

Forschungsmethoden, die bei der Diagnose und Auswahl von Behandlungen bei Patienten mit Multipler Sklerose hilfreich sein können

Methode der Untersuchung

• Verfeinerung der MRT des Gehirns und / oder des Rückenmarks
• Bilder in den Modi T1, T2, Protonendichte, FLAIR, mit kontrastierenden Gadolinium

Untersuchung von CSF

• Zytose, Proteinspiegel, Glukose, Syphilis, Neuroborreliose, IgG-Index, oligoklonale Antikörper

Die evozierten Potentiale

• Visuelle, auditorische Potentiale des Rumpfes, somatosensorisch
• Neuropsychologische Studie  

Untersuchung der Urodynamik

Serologische Tests

• Untersuchung von antinukleären Antikörpern aus den extrahierten Antigenen durch Kern (rho, 1a, mp) zum Nachweis von Antikörpern gegen Cardiolipin, antiborrelioznye Antikörperspiegel prevrashayuschego Angiotensin Enzym und Vitamin B12

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Diagnostische Bedeutung zusätzlicher Forschungsmethoden

Mehr, die 90% der Patienten mit klinisch gesicherten Multiplen Sklerose erfaßten Anomalien auf MRI und mehr als zwei Drittel der Patienten - Erhöhung der CSF-Spiegel von gamma-Globulin oder Anwesenheit von oligoklonalen Antikörpern. Obwohl die MRT-Daten erforderlich, um die Diagnose einer klinisch gesicherten Multiplen Sklerose, Bildgebung des Gehirns, um zu bestätigen - empfindlicher als die Untersuchung von Liquor oder evozierte Potentiale zur Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf Multiple Sklerose. MRI-Kriterien für die Diagnose von Multipler Sklerose umfassen:

• Vorhandensein von drei oder vier Zonen der geänderten Intensität eines Signals auf Bildern in einer Art von Protonendichte oder T2-gewichteten Bildern;
• Herde in der periventrikulären Region;
• Brennpunkte von mehr als 5 mm Größe;
• infratentorielle Brennpunkte.

In Studien, die die MRT-Daten in 1500 Patienten mit klinischen Symptomen der Multiplen Sklerose Auswertung wurde die Spezifität dieser Kriterien 96% und Empfindlichkeit von - 81%. Andere charakteristische für Multiple Sklerose Änderung in MRI umfassen elliptoidnye Taschen neben den lateralen Ventrikel und senkrecht zu der anteroposterioren Achse der Schnur, die an den Fingern Davson entsprechen, sowie Läsionen im Corpus callosum, angrenzend an seiner unteren Kontur.

Zerebrospinalflüssigkeit bei Multipler Sklerose

Gesamtproteingehalt

• Normal bei 60% der Patienten mit Multipler Sklerose
• > 110 mg / dl - sehr selten

Cytos

• Normal in 66%
• > 5 Lymphozyten in 1 ml in 33%
• Variable korreliert mit Exazerbation

Subtypen von Lymphozyten

• > 80% CD3 +
• Das Verhältnis von CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% der B-Lymphozyten
• Plasmazellen werden selten entdeckt

Der Gehalt an Glucose

• Normal

Immunglobulin (IgG)

• Inhalt erhöht
• Der IgG-Index (> 0,7)
• Die Geschwindigkeit der Synthese von IgG (> 3,3 mg / Tag)
• Oligoklonale IgG-Antikörper
• Erhöhtes Kappa / Lambda-Leichtkettenverhältnis
• Kostenlose Kappa-Leichtketten

Gewebemarker

• Der Inhalt von MBM-ähnlichem Material in der aktiven Phase wurde erhöht

Kriterien für die Diagnose von Multipler Sklerose

•   Klinisch zuverlässige Multiple Sklerose
  • Zwei Exazerbationen und klinische Manifestationen von zwei getrennten Läsionen
  • Zwei Exazerbationen: klinische Manifestationen von einem Fokus und parakline Zeichen (CG, MRI, VP) von einem anderen Schwerpunkt
  • Labor bestätigt zuverlässige Multiple Sklerose
• Laborbestätigung ist der Nachweis von oligoklonalen Antikörpern (OA) oder erhöhter IgG-Synthese in der Cerebrospinalflüssigkeit (Serumantikörperstruktur und IgG-Gehalt sollten normal sein). Andere Ursachen von Veränderungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit sollten ausgeschlossen werden: Syphilis, subakute sklerosierende Panenzephalitis, Sarkoidose, diffuse Bindegewebserkrankungen und ähnliche Erkrankungen
  • Zwei Exazerbationen, klinische oder parakline Anzeichen eines Fokus und Nachweis in CSF oder erhöhte IgG-Spiegel
  • Eine Exazerbation, klinische Anzeichen von zwei getrennten Foci und Nachweis in CSF oder erhöhte IgG-Spiegel
  • Eine Exazerbation, klinische Zeichen eines Fokus, parakline Anzeichen eines anderen Fokus und Nachweis in CSF CSF oder erhöhte IgG-Spiegel
• Klinisch wahrscheinliche Multiple Sklerose
  • Zwei Exazerbationen und klinische Anzeichen eines einzelnen Fokus
  • Eine Exazerbation und klinische Zeichen von zwei getrennten Brennpunkten
  • Eine Exazerbation, klinische Zeichen eines einzelnen Fokus und paraklinische Zeichen eines anderen Fokus
  • Labor-bestätigte wahrscheinliche multiple Sklerose
  • Zwei Exazerbationen und Nachweis in der Zerebrospinalflüssigkeit OA oder erhöhten Spiegeln von IgG

MRT-Daten haben auch prognostischen Wert bei Menschen mit Risiko für die Entwicklung von Multipler Sklerose, die klinisch einen Angriff mit Symptomen der demyelinisierenden Krankheit hatte. In diesem prognostischen Wert als die Tatsache der Anwesenheit von Brennpunkten in der weißen Gehirnsubstanz und ihrer Anzahl.

Obwohl bildgebende Daten aus Gehirn und Rückenmark eine wichtige Ergänzung zur klinischen Diagnose von Multipler Sklerose darstellen, kann sich die Diagnose nicht allein auf sie stützen. Ihre Fehlinterpretation kann zu einer fehlerhaften Diagnose führen, da eine Reihe anderer Erkrankungen ähnliche MRT-Manifestationen aufweisen. Darüber hinaus ist es für Personen über 40 Jahre wahrscheinlicher, hyperintensive Zonen in T2-gewichteten Bildern zu erkennen.

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Einige Aspekte der Differentialdiagnostik der Multiplen Sklerose

Wichtige klinische und pathomorphologische Varianten der demyelinisierenden ZNS-Erkrankungen sind OPEC und Devics optische Duette, die sich durch Prognose und Therapie von Multipler Sklerose unterscheiden.

Akute disseminierte Enzephalomyelitis. Akute disseminierte Enzephalomyelitis (OREM) ist klinisch und pathomorphologisch nicht von der Erstmanifestation multipler Sklerose zu unterscheiden. Eine Differenzierung ist möglich, wenn nach einer akuten Infektionskrankheit oder Impfung eine klinisch isolierte Demyelinisierung auftritt. Aber OREM kann in Abwesenheit eines offensichtlichen provokativen Faktors entstehen. Die Erkrankung verursacht meist eine Maserninfektion, seltener tritt sie nach Windpocken, Röteln, Mumps, Scharlach oder Keuchhusten auf. Meistens tritt OREM in der Kindheit und im jungen Alter auf. Akute Optikusneuritis, die im OREM auftritt, ist meistens bilateral. Im Liquor treten gewöhnlich stärkere entzündliche Veränderungen auf, einschließlich einer höheren Zytose, manchmal mit einer Vorherrschaft von Neutrophilen, und einem höheren Proteingehalt. Oligoklonale Antikörper in der Zerebrospinalflüssigkeit mit OREM werden in der Regel nicht nachgewiesen oder erscheinen kurzzeitig in der akuten Phase.

Obwohl OREM in der Regel eine monophasische Erkrankung ist, die auf Glucocorticoide oder adrenocorticotrope Hormonpräparate reagiert, werden Fälle von Multiphasen- oder Rezidivfluss beobachtet. Multiphasen-OREM ist durch einen oder mehrere klinisch unterschiedliche Attacken gekennzeichnet, die nach der anfänglichen akuten Episode auftreten. Die wiederkehrende Variante ist durch das Vorhandensein nachfolgender Episoden gekennzeichnet, die klinisch identisch mit der ursprünglichen sind.

Mit OREM und seinen Varianten zeigt die MRT kleine multipotente hypertensive Veränderungen im T2-Modus, aber große Lobarvolumenherde, die graue Substanz involvieren, sind ebenfalls möglich. Gleichzeitig gibt es bei OREM in der Regel keine fokalen Läsionen, die für die multiple Sklerose in periventrikulärer weißer Substanz oder Schwielen typisch sind.

Optimichelit. Optiocoelitis, auch bekannt als Devik-Krankheit, ist eine Variante der Multiplen Sklerose mit besonderen klinischen und pathomorphologischen Veränderungen. Das klinische Bild umfasst Manifestationen der akuten oder subakuten Neuritis des Sehnervs und schwere transverse Myelitis. Das Intervall zwischen Sehverlust und Rückenmarksläsion beträgt in der Regel nicht mehr als 2 Jahre, kann aber länger andauern. Pathomorphologische Veränderungen sind begrenzt durch Demyelinisierung in den Sehnerven und schwere Nekrose, die den größten Teil des Rückenmarks betreffen kann. Im Gehirn (mit Ausnahme von Sehnerven und Chiasma) gibt es keine Veränderungen. In der Studie von Liquor cerebrospinalis, Normaldruck, variable Pleozytose zu mehreren hundert Leukozyten mit einem Vorherrschen von Neutrophilen und einem erhöhten Proteinlevel offenbart. Oligoklonale Antikörper und Zeichen einer erhöhten Synthese von IgG in CSF sind normalerweise nicht vorhanden. Die Krankheit kann monophasisch oder mehrphasig sein. Es gibt Berichte, dass eine Optikomelitis innerhalb des OREM auftreten kann, ebenso wie bei systemischem Lupus erythematodes, Mischkollagenosen, Tuberkulose. Die Devik-Krankheit wird in Japan häufiger beobachtet und hat anscheinend eine Art von immunogenetischen Eigenschaften. Die Prognose der Wiederherstellung der neurologischen Funktionen ist schlecht. Es wurde versucht, mit verschiedenen Mitteln (Alkylierungsmitteln, einschließlich Cyclophosphamid, Corticotropin, Glucocorticoiden, Plasmapherese) mit unterschiedlichem Erfolg zu behandeln.

Obwohl eine Reihe von systemischen entzündlichen Erkrankungen Schäden der weißen Substanz verursachen können, sind neurologische Symptome in diesen Fällen selten ihre einzige oder erste Manifestation. Solche Zustände werden normalerweise durch somatische Symptome erkannt. Die Schädigung des zentralen Nervensystems bei systemischem Lupus erythematodes kann sich durch Herzinfarkte oder Blutungen aufgrund von Thrombose oder Vaskulitis manifestieren. Psychotische Störungen, epileptische Anfälle, Verwirrtheit oder Somnolenz können primär als Komplikation von Infektionen oder Insuffizienz anderer Organe auftreten. Eine Myelitis, manchmal mit einer gleichzeitigen Infektion der Sehnerven (die dem Devik-Syndrom ähnelt), kann auch mit einem systemischen Lupus erythematodes und der Anwesenheit von oligoklonalen Antikörpern in der Zerebrospinalflüssigkeit assoziiert sein. Oligoklonale Antikörper in CSF werden auch bei Sarkoidose und Morbus Behcet nachgewiesen. Auf der anderen Seite werden antinukleäre Antikörper, die für systemischen Lupus erythematodes charakteristisch sind, bei etwa einem Drittel der Patienten mit Multipler Sklerose gefunden.

Neuroborreliose. Die Neuroborreliose ist eine durch Borre1ia burgdorferi verursachte Läsion des Nervensystems bei der Kalkkrankheit. Neuroborreliose kann sich durch Meningitis, Enzephalomyelitis, periphere Neuropathie manifestieren. Enzephalomyelitis ist eine seltene Komplikation der Borreliose, die bei weniger als 0,1% der Patienten auftritt. Die Lyme - Borreliose Endemiegebieten bei Patienten mit typischen klinischen und Labor Manifestationen der Multiplen Sklerose, aber nicht objektive Beweise, die Borrelia CNS bestätigt, manchmal fälschlicherweise mit langen Kursen von Antibiotika behandelt. Borrelia Enzephalomyelitis Regel manifestiert Gedächtnisstörungen und andere kognitive Funktionen, obwohl berichtet wurde und Fälle von multifokalen Läsionen, hauptsächlich auf die ZNS weiße Substanz beteiligt ist . In der Liquor cerebrospinalis können oligoklonale Antikörper nachgewiesen werden. Objektive Anzeichen für eine Neuroborreliose sind die intrathekale Produktion spezifischer Antikörper, positive Ergebnisse der Cereus-Aussaat und der Nachweis von B. Burgdorferi-DNA durch Polymerasekettenreaktion.

Tropische spastische Paraparese (TSP) und HIV-Myelopathie assotsiirovanpaya (VAM) - Begriffe für eine chronische entzündliche demyelinisierende Läsionen des Rückenmarks , verursachte durch einen Retrovirus - ein menschlicher T-Zellen - lymphotropen Virus Typ I (Human - T-Zell - lymphotrophen Virus - HTLV-I). Das Virus ist in einigen Gebieten Japans, Westindiens und Südamerikas endemisch. Für eine Reihe von Funktionen und PMT SIE ähneln Multipler Sklerose, einschließlich der Anwesenheit von oligoklonale Antikörper im Liquor und erhöhte Spiegel von IgG, Veränderungen in der weißen Substanz auf MRI - Scans des Gehirns, die Reaktion (in der Regel teilweise) auf die Immuntherapie. Jedoch PMT und VAM kann Multipler Sklerose durch die Anwesenheit von Antikörpern gegen HTLV-I unterscheiden , oder durch die Identifizierung DNA HTLV-I der Polymerase - Kettenreaktion, sowie Erkrankungen der peripheren Nerven, die Anwesenheit von Serum oligoklonale Antikörper, die Anwesenheit von mehrkernigen Lymphozyten in CSF und Blut, positive serologische Tests auf Syphilis, trockenes Syndrom oder pulmonale lymphatische Alveolitis.