Lymphadenektomie

Die Lymphknotendissektion oder Lymphadenektomie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem Lymphknoten entfernt und anschließend auf atypische Zellen untersucht werden. Je nach Umfang der Operation kann die Lymphknotendissektion eingeschränkt oder vollständig sein. Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen nach einem solchen Eingriff ist recht hoch. Der Eingriff trägt jedoch oft dazu bei, die weitere Ausbreitung von Krebsstrukturen zu stoppen und so das Leben des Patienten zu retten.

Hinweise für das Verfahren

Die Hauptaufgabe des Lymphsystems besteht darin, Flüssigkeit aus den Geweben in den Blutkreislauf zurückzutransportieren und für Immunität zu sorgen, wozu auch der Schutz vor Bakterien, Viren und atypischen Zellen gehört.

Das Lymphsystem besteht aus Knoten, Gefäßen und kleinen Gefäßkapillaren. Die Lymphe fließt durch die Gefäße, und die Knoten sind bohnenförmige Gebilde, die sich entlang des gesamten Systems befinden und als Filter fungieren, die Fremdkörper abfangen.

Die größten Knotenansammlungen sind im Nacken-, Achsel-, Becken- und Leistenbereich zu beobachten.

Das Lymphsystem ist das erste System, das die Ausbreitung von Tumorzellen vom Herd in andere Körperregionen aufnimmt: Manchmal verbleiben solche Zellen in den Lymphknoten und wachsen dort weiter. Dieser Prozess wird als Metastasierung bezeichnet. Durch die Entfernung mehrerer Lymphknoten kann der Arzt feststellen, ob der Patient Metastasen hat.

Die Lymphknotendissektion dient nicht nur der Diagnose, sondern auch dazu, die weitere Ausbreitung von Krebsstrukturen im Körper zu verhindern.

Weitere Indikationen sind starke Schmerzen in den Lymphknoten sowie die Unwirksamkeit einer konservativen Therapie.

Die Lymphknotendissektion bei Krebs ist ein integraler Bestandteil eines qualifizierten und umfassenden Ansatzes zur Behandlung der Onkopathologie. Bereits vor der Operation klärt der Chirurg die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung der „Wächterlymphknoten“ und ihrer Gruppen, die direkt am Lymphabfluss aus dem vom Tumorprozess betroffenen Gebiet beteiligt sind. Der Verdacht auf Metastasen in einem bestimmten Lymphkollektor ist eine direkte Indikation für eine Lymphknotendissektion. In der Regel werden Lymphkapillaren, abgehende Gefäße, Lymphflussrichtungen, einschließlich regionaler und entfernter Lymphknoten, sowie das umgebende Gewebe entfernt. Eine solche Operation kann die Lebensqualität postoperativer Patienten deutlich verbessern und ihre Genesung beschleunigen.

Vorbereitung

Die Vorbereitungsphase ist einfach, aber obligatorisch. Sie umfasst die folgenden aufeinander folgenden Aktivitäten:

1. Konsultation mit einem Onkochirurgen, der die Lymphadenektomie durchführt, sowie mit einem Anästhesisten.
2. Vereinbarung der wesentlichen Punkte und des Termins des Eingriffs.
3. Präoperative Diagnostik, einschließlich allgemeiner Urinanalyse, allgemeiner und biochemischer Blutanalyse, Ultraschalluntersuchung und manchmal Feinnadelbiopsie der Lymphknoten.
4. Untersuchung durch einen Therapeuten mit Einschätzung der Wahrscheinlichkeit von Kontraindikationen für eine Operation.
5. Absetzen von Medikamenten, die den Operationsverlauf und die postoperative Phase negativ beeinflussen können (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika, Barbiturate, Heparin etc.).
6. Am Tag vor der Lymphadenektomie sollte der Patient seine Ernährung einschränken, übermäßiges Essen vermeiden und schwere, fettige und süße Speisen meiden. Am Tag der Operation sollte er weder trinken noch essen.

Technik Lymphadenektomien

Bei onkologischen Erkrankungen greifen Chirurgen am häufigsten auf solche Arten der chirurgischen Lymphadenektomie zurück, wie z. B. die Dissektion der Achsellymphknoten (bei Brustkrebs), die Dissektion der Halswirbelsäule (bei Schilddrüsenkrebs oder Krebs der Hals- und Kopforgane) und die D2-Lymphadenektomie mit Entfernung der Knoten im Magen-, Leber- und Milzbereich (bei Magenkrebs). [ 1 ]

Ein qualifizierter Chirurg kann in den meisten Fällen vorhersagen, in welche Lymphknoten sich die atypischen Zellen während der Metastasenausbreitung bewegen werden. Die zuerst betroffenen Knoten werden als Wächterlymphknoten bezeichnet. Deshalb entfernt der Arzt zunächst genau diese Knoten, die sofort zur Untersuchung – einer Biopsie der Wächterlymphknoten – geschickt werden.

Um die vorrangigen Knoten für die Lymphadenektomie zu bestimmen, wird ein Mapping-Verfahren durchgeführt: Eine Radioisotopensubstanz (Indikator) wird in den betroffenen Bereich eingeführt, um die Richtung des Lymphflusses anzuzeigen.

Die durchschnittliche Dauer einer Lymphadenektomie beträgt eine Stunde. Die Dauer kann jedoch je nach den Besonderheiten des chirurgischen Eingriffs variieren.

• Die pelvine Lymphadenektomie kann laparoskopisch und laparotomisch durchgeführt werden. Während der Laparoskopie werden Pneumoperitoneum-Bedingungen (10–15 mmHg) aufrechterhalten und Laparoskope und Trokare verwendet. Das parietale Peritoneum wird oberhalb der Beckengefäßzone parallel zu den äußeren Beckengefäßen präpariert. Die Harnleiter werden unbedingt untersucht. Mit Klammern wird das periadventitielle Gewebe mit Lymphknoten und Gefäßen im proximalen Bereich der Inzision gegriffen. Mit einer geschlossenen Klammer wird das Gewebe vom vorderen Teil der äußeren Beckengefäße abgezogen. Anschließend wird der Nervus obturatorius isoliert und das gesamte Gewebe um die inneren Beckengefäße zusammen mit den Lymphknoten entfernt. Die Lymphknoten in der Nähe der äußeren Beckenvene werden besonders vorsichtig entfernt. Es ist vorzuziehen, die gesamte Kette zu entfernen. Abschließend wird das Fettgewebe mit den darin lokalisierten Knoten aus dem Raum zwischen den äußeren Beckenarterien und Venengefäßen entfernt. Das Biomaterial wird zur histologischen Analyse geschickt, die beschädigten Gefäße werden koaguliert, um Blutungen zu verhindern – hierzu wird die Elektrochirurgie eingesetzt. [ 2 ]
• Die inguinale Lymphadenektomie wird in ihrer klassischen Version nach der Beschreibung des französischen Onkologen Duquesne durchgeführt. Der Kern der Operation besteht in der Entfernung der Lymphknoten der femolindisch-inguinalen Zone zusammen mit dem Gewebe, der Faszie und einem Teil der großen Vena saphena femoris. Zunächst macht der Chirurg einen vertikalen Einschnitt oberhalb der Mitte des Leistenbandes und darunter, bis zur subkutanen Fettschicht. Das Hautgewebe wird auf Höhe der oberflächlichen subkutanen Faszie getrennt. Das subkutane Fett wird entfernt, wodurch der iliakale Teil der Bauchdecke und das gesamte Femurdreieck freigelegt werden. Anschließend wird der Einschnitt bis zu den darunter liegenden Muskeln erweitert, wonach die Vena saphena magna isoliert, ligiert und an der Spitze des Femurdreiecks gekreuzt wird. Das Gewebe mit den Lymphknoten wird nach innen bewegt, der Musculus sartorius wird mithilfe von Haken nach außen geführt: Dies hilft, das Gefäßbett des Oberschenkels zu untersuchen. Das zu entnehmende Gewebeareal und die Außenwand der Gefäßscheide werden von den Oberschenkelgefäßen abgetrennt und nach oben bis zur Mündung der Vena saphena magna in die Vena femoralis gehoben. Das Biomaterial wird entnommen und zur weiteren Untersuchung eingesandt. [ 3 ]
• Eine axilläre Lymphadenektomie dauert selten länger als 60 Minuten. Normalerweise macht der Chirurg einen etwa 50–60 mm langen Schnitt im Achselbereich. Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt, manchmal in Kombination mit einer radikalen Mastektomie. Bei einer Lumpektomie können die Knoten später oder während der Operation entfernt werden. Bei der klassischen Variante werden hauptsächlich die Lymphknoten der ersten Reihe und der untere Teil der zweiten Reihe entfernt und anschließend zur histologischen Untersuchung eingesandt. Im Allgemeinen werden etwa zehn Knoten entfernt (bei einer vollständigen Lymphadenektomie werden etwa zwei Dutzend Knoten entfernt). Bei der vollständigen Variante werden Lymphknoten aller Reihen der Achselkette entfernt, solche Operationen werden derzeit jedoch nicht sehr häufig durchgeführt. Bei der konservierenden Intervention wird Gewebe in der Achselhöhle fünf bis sieben Zentimeter weit präpariert. Das entfernte Gewebe wird zur Untersuchung eingesandt, die Ergebnisse können innerhalb weniger Tage vorliegen. Eine solche Diagnostik ist für die Festlegung der weiteren postoperativen Behandlung notwendig, die Chemotherapie, Bestrahlung usw. umfassen kann. [ 4 ]
• Die zervikale Lymphadenektomie ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass Metastasen von Krebsherden aus dem Hals- und Kopfbereich recht häufig in die regionalen Halslymphknoten gelangen. In diesem Fall gilt als klassische Option der Eingriff nach Crail, benannt nach dem amerikanischen Chirurgen. Der chirurgische Eingriff umfasst die komplexe Entfernung der suprahyoidalen, zervikalen und supraklavikulären Lymphknoten auf einer Seite gleichzeitig mit der submandibulären Speicheldrüse, der inneren Drosselvene, dem Musculus omohyoideus und dem Musculus sternocleidomastoideus. Eine zervikale Lymphadenektomie ist bei Krebsläsionen des Kehlkopf-Rachen-Bereichs, der Schilddrüse, der Speicheldrüsen, der Zunge, der Mundhöhle oder des Nasopharynx angezeigt. Die am häufigsten durchgeführten chirurgischen Optionen sind die radikale Entfernung aller Halslymphknoten (Level 1–5), die modifizierte oder selektive Exzision oder eine erweiterte radikale Methode. Eine weitere gängige Methode ist der schonende Eingriff, bei dem Lymphknoten und Gewebe entfernt werden. Diese Methode wird als funktionelle Zervixdissektion bezeichnet: Während der Operation bleiben der Musculus sternocleidomastoideus, die innere Drosselvene und der Nervus accessorius erhalten. [ 5 ]
• Die inguinofemorale Lymphadenektomie dient der Entfernung von Krebsmetastasen in den Leisten- und Oberschenkellymphknoten. Der Chirurg setzt zwei halbovale Inzisionen parallel zur Leistenfalte. Nach der Präparation der Haut und des Unterhautfettgewebes werden Gewebelappen nach oben bis zur Aponeurose des äußeren schrägen Bauchmuskels und nach unten bis zur Mitte des Oberschenkeldreiecks abgelöst. Das Leistenband wird durchtrennt, wobei die Faszie des äußeren schrägen Bauchmuskels entfernt wird. Das präpubische Gewebe wird zurückgeschoben, wodurch die Basis des Oberschenkeldreiecks freigelegt wird. Anschließend wird das Gewebe von der Spitze der Spina iliaca anterior superior bis zur Mitte des Oberschenkeldreiecks und vom Tuberculum pubis bis zur Spitze durchtrennt. Der Gewebeblock und die Lymphknoten werden entfernt, anschließend erfolgt die iliakale Lymphadenektomie. Diese Operationstechnik hilft, die Dauer der Narbenbildung zu verkürzen, das Infektionsrisiko der Wunde zu verringern und das ästhetische Erscheinungsbild des postoperativen Bereichs zu optimieren. [ 6 ]
• Bei der retroperitonealen Lymphadenektomie werden die retroperitonealen Lymphknoten entfernt. Bei der Bauchoperation werden Fettgewebe und Lymphknoten im retroperitonealen Raum radikal entfernt. Mögliche postoperative Komplikationen können Unfruchtbarkeit und retrograde Ejakulation in die Blase sein. Dies liegt daran, dass während des Eingriffs die für die Ejakulation verantwortlichen postganglionären efferenten sympathischen Fasern, die paraaortisch unterhalb der Arteria mesenterica inferior liegen, gekreuzt werden. Minimale Metastasenherde sind solche, deren Größe 20 mm nicht überschreitet: Nach der Entfernung solcher Metastasen ist die Wahrscheinlichkeit postoperativer Komplikationen auf ein Minimum reduziert. [ 7 ]
• Die iliakale Lymphadenektomie wird im Rahmen der Iliopsoas-inguinofemoralen Operation bei nachgewiesenen Metastasen in den Leistenlymphknoten durchgeführt. Die bilaterale Lymphadenektomie eignet sich bei Penis- oder Vulvakrebs. Es wird die klassische, im letzten Jahrhundert beschriebene Duquesne-Technik angewendet. Ein langer Längsschnitt wird durch die Mitte des Leistenbandes (mit seinem Schnittpunkt) gesetzt. Der obere Punkt des Einschnitts befindet sich im Bereich 7 cm über dem Leistenband, und der untere Punkt fällt mit der Spitze des Femurdreiecks zusammen. Gewebelappen werden auf Höhe der oberflächlichen subkutanen Faszie abgetrennt, die subkutane Fettschicht wird exzidiert, wodurch der iliakale Teil der Bauchdecke mit dem Femurdreieck freigelegt wird. Anschließend wird ein großes subkutanes Venengefäß isoliert, ligiert und im unteren Wundwinkel gekreuzt, der Lymphknotenblock mit Gewebe nach innen und der Schneidermuskel nach außen zurückgezogen. Das zu entfernende Gewebe wird schrittweise von den Oberschenkelgefäßen getrennt und bis zum Zusammenfluss des großen Vena saphena magna des Oberschenkels und der Oberschenkelvene angehoben. Der Nervus schrägis und der äußere schräge Muskel werden präpariert, das Peritoneum nach medial verlagert und das Zellgewebe und die Lymphknoten entlang der Beckengefäße getrennt. Das Beckenzellgewebe wird zusammen mit dem femoroinguinalen Zellgewebe entfernt. Die Gewebe werden Schicht für Schicht vernäht. Bei Bedarf wird eine plastisch-chirurgische Operation der Leistengegend durchgeführt. Bei einer ilioinguinal-femoralen Lymphadenektomie werden in der Regel durchschnittlich acht bis elf Knoten entfernt. [ 8 ]
• Bei der paraaortischen Lymphadenektomie werden die periaortischen Lymphknoten radikal entfernt. Der Eingriff wird unter Vollnarkose mit endovideochirurgischen Methoden durchgeführt. Zum Umfang einer solchen Operation gehört die Entfernung des Gewebes, das die Lymphknoten oberhalb und unterhalb der Arteria mesenterica inferior enthält, bis zur oberen Linie im Bereich des oberen Randes der linken Nierenvene. Die paraaortische Lymphadenektomie wird erfolgreich zur Behandlung von Gebärmutterkrebs eingesetzt. Die Medianlinienlaparotomie wird oberhalb der Nabelöffnung durchgeführt und unter der Schambeinfuge abgeschlossen. Ein extraperitonealer Zugang kann verwendet werden. Das runde Ligamentum uteri wird gekreuzt, um eine Beschädigung der unteren epigastrischen Gefäße zu vermeiden. Das parietale Peritoneum wird präpariert, der Harnleiterbereich wird visualisiert. Das infundibulopelvine Ligament wird gekreuzt und ligiert. Das Peritoneum wird entlang der Arteria iliaca externa nach unten zum runden Ligamentum uteri präpariert. Das Band wird abgeklemmt, durchtrennt und ligiert. Die Lymphknotendissektion erfolgt in der Nähe des Astes der Arteria iliaca interna. Der abgetrennte Gewebeblock lateral des Gefäßnetzes wird abgeklemmt und durchtrennt, und das proximale Ende wird ligiert, um den Lymphfluss zu blockieren. Anschließend werden das perivaskuläre Gewebe und die Lymphknoten entlang der Seitenwände der Gefäße bis auf Höhe des Nervus obturatorius entfernt. Die medial der Arteria iliaca externa und am Eingang des Femoralkanals gelegenen Knoten werden ebenfalls exzidiert. Die Fettschicht mit den Lymphknoten entlang der Vena iliaca externa bis zur Fossa obturatorica wird ebenfalls abgetrennt. Nachdem der Nervus obturatorius lokalisiert wurde, wird die Fossa obturatorica visualisiert und das Gewebe zwischen dem Nervus obturatorius und dem oberen Blasenarteriengefäß retrahiert. Das Gewebe wird abgeklemmt, durchtrennt und ligiert. Die Manipulationen werden sehr vorsichtig durchgeführt, um Venenschäden zu vermeiden. Anschließend wird die Arteria uterina durchtrennt und ligiert, und die Lymphknoten entlang der inneren Beckengefäße werden entfernt. Die entfernten Lymphknoten werden zur histologischen Untersuchung eingesandt. [ 9 ], [ 10 ]
• Die Lymphknotendissektion bei Brustkrebs erfolgt in Bezug auf die Lymphknoten im Achselbereich der betroffenen Seite. Die Exzision kann sich auch auf die zervikalen, supraklavikulären und subklavikulären Lymphknoten erstrecken. Die Operation wird in Kombination mit der vollständigen oder teilweisen Entfernung der Brustdrüse durchgeführt. Der Chirurg setzt einen bis zu 6 cm langen Schnitt im Achselbereich. Die Lymphknotendissektion selbst erfolgt in mehreren Ebenen der relativen Lage der Lymphknoten zum Musculus pectoralis minor. Die erste Ebene umfasst die Lymphknoten unterhalb dieses Muskels, die zweite Ebene die unmittelbar darunter liegenden und die dritte Ebene die oberhalb des Musculus pectoralis minor. Im Lumpektomietrakt werden die Lymphknoten der ersten und zweiten Ebene entfernt. Bei einer Mastektomie – einer radikalen Resektion der Brustdrüse mit regionaler Lymphknotendissektion – werden die Lymphknoten der ersten, zweiten und dritten Ebene exzidiert, gefolgt von einer plastischen Rekonstruktion der Brust. Eine solche Operation dauert durchschnittlich etwa anderthalb Stunden. [ 11 ]

Bislang sind sich Experten nicht einig, ob die Entfernung aller regionalen Lymphknoten bei onkologischen Prozessen in den Brustdrüsen ratsam ist. Die meisten Chirurgen und Mammologen glauben, dass ein solch radikaler Eingriff nur in extremen Fällen erforderlich ist, wenn ein klares Metastasierungsrisiko besteht. Das Vorliegen einer solchen Indikation wird durch eine Sentinel-Biopsie oder Sentinel-Lymphknotenbiopsie überprüft. Sentinel-Lymphknoten sind diejenigen, die dem Tumorherd am nächsten liegen – in ihnen gelangen zuerst atypische Zellen und es bilden sich Metastasen. Daher ist ein Eingriff, bei dem der Sentinel-Lymphknoten entfernt wird, immer ein sicherer Weg, um die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung des Tumors zu bestimmen. Wenn die Biopsie ein negatives Ergebnis zeigt (atypische Zellen werden nicht nachgewiesen), ist keine groß angelegte Lymphadenektomie mit Entfernung aller Lymphknotenebenen erforderlich. [ 12 ], [ 13 ]

• Die Thyreoidektomie mit Lymphadenektomie ist eine Standardoperation bei Schilddrüsenkrebs. Am häufigsten metastasiert dieser Krebs in die sechste (zentrale) Gruppe der zervikalen Lymphknoten. Spezialisten empfehlen und praktizieren die Thyreoidektomie mit einzeitiger zentraler Entfernung der Lymphknoten bei onkologischen Formationen mit Abmessungen über 10 mm. Dieser Ansatz verringert die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls und macht wiederholte chirurgische Eingriffe in diesem Bereich überflüssig. Die zentrale Lymphadenektomie umfasst in diesem Fall die Entfernung der prälaryngealen, para- und prätrachealen Lymphknoten sowie derjenigen, die sich entlang der Innenfläche der Halsschlagader und der inneren Drosselvene befinden. [ 14 ]
• Die Rektumresektion mit erweiterter Lymphadenektomie kann mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden, die hauptsächlich vom Darmabschnitt abhängen, in dem sich der Tumor entwickelt. Ist das obere Drittel des Rektums betroffen, wird eine sogenannte anteriore Resektion durchgeführt. Ist das mittlere Drittel betroffen, wird eine tiefe anteriore Operation durchgeführt. Sowohl der erste als auch der zweite Eingriff erfolgen durch die Bauchhöhle. Der Arzt setzt einen Schnitt in die Bauchdecke links vom Nabel. Nach der Erkennung und Entfernung des Tumors verbindet er die verbleibenden Darmabschnitte, entfernt nahegelegene Lymphknoten, untersucht sorgfältig alle Gewebe und näht. Bei Bedarf wird eine Drainage (für mehrere Tage) gelegt. Am schwierigsten und traumatischsten für den Patienten ist die chirurgische Entfernung des unteren Rektumdrittels. Dieser Eingriff wird als abdominale perineale Resektion oder Miles-Operation bezeichnet: Dabei wird der Tumor zusammen mit dem After entfernt. Um dem Patienten die Möglichkeit zur Stuhlentleerung zu geben, legt der Chirurg einen permanenten künstlichen Darmausgang (Kolostomie) an. Der Eingriff läuft üblicherweise wie folgt ab: Der Arzt macht einen Einschnitt in die Unterbauchhöhle und den Damm, entfernt das Sigma und den Mastdarm sowie den After und die nahegelegenen Lymphknoten. In den meisten Fällen muss sich der Patient zusätzlich einer Chemotherapie unterziehen. Diese Art der Intervention kann mehrere Stunden dauern (durchschnittlich 2,5 Stunden). [ 15 ],
• Die pankreatikoduodenale Lymphadenektomie ist eine häufige Operationsmethode bei Adenokarzinomen des Pankreaskopfes, der zwei Reihen regionaler Lymphknoten aufweist. Diese Knoten umgeben das Organ oder befinden sich um große nahegelegene Gefäße (Bauchaorta mit Ästen, einschließlich Truncus coeliacus, Arteria renalis superior und Arteria mesenterica). Zur Abklärung des onkologischen Stadiums eines Pankreaskrebses wird empfohlen, mindestens zehn Lymphknoten zu entfernen und einer histologischen Diagnose zu unterziehen. Nach Überquerung des Ligamentum gastrocolicum führt der Chirurg eine Adhäsioviszerolyse in der Bursa omentalis durch und mobilisiert den unteren Rand der Drüse unter Freilegung der Vena mesenterica superior. Dann kreuzt er die rechten gastroepiploischen Gefäße. Der Duodenum wird mit der Kocher-Methode mobilisiert und im proximalen Abschnitt gekreuzt. Anschließend werden Teile des Ligamentum hepatoduodenale mobilisiert und die Arteria gastroduodenalis und der Dünndarm durchtrennt. Nach Mobilisierung des Processus uncinatus wird eine Lymphadenektomie entlang der oberen Mesenterialarterie durchgeführt. [ 16 ]
• Die Lymphknotendissektion bei Magenkrebs kann in drei Varianten durchgeführt werden. Die erste Variante ist eine klassische Gastrektomie, bei der eine D1-Lymphknotendissektion durchgeführt wird, einschließlich der Entfernung paragastrischer Lymphknoten – 1–6 Reihen regionaler Knoten gemäß der japanischen Klassifikation. Die zweite Variante ist eine radikale Gastrektomie mit D2-Lymphknotendissektion, einschließlich der in Richtung der Äste des Truncus coeliacus lokalisierten Lymphbecken – 7–11 Reihen Lymphknoten. Die dritte Variante ist eine erweiterte radikale Gastrektomie mit Entfernung retroperitonealer Lymphknoten (12–16 Reihen). Die Wahl der einen oder anderen Operationsart mit Lymphknotendissektion hängt direkt vom Stadium des Magenkrebses ab. Beispielsweise kann im ersten Stadium „A“ ein radikaler chirurgischer Eingriff eine endoskopische Resektion der Magenschleimhaut oder den Einsatz anderer Techniken bis hin zur klassischen Gastrektomie umfassen. [ 17 ]

Lymphknotendissektion während der Kolonresektion

Eine Dickdarmoperation kann mit verschiedenen Techniken durchgeführt werden, je nachdem, welcher Darmabschnitt den Tumor enthält. In der Regel werden der betroffene Darmabschnitt sowie die Lymphknoten, in die die Lymphe vom Tumor fließt, entfernt. Dies liegt daran, dass eine Lymphadenektomie das Risiko eines erneuten Krebsauftretens verringern kann. Darüber hinaus können Spezialisten die entfernten Strukturen sorgfältig untersuchen, was sich direkt auf die Art der nachfolgenden Behandlung auswirkt. [ 18 ]

Die chirurgische Entfernung eines Darmabschnitts wird als Kolektomie bezeichnet. Befindet sich der Krebs in der rechten Dickdarmhälfte, spricht man von einer rechtsseitigen Hemikolektomie, in der linken Hälfte von einer linksseitigen Hemikolektomie. Bei der Standardresektion werden bis zu 40 cm Dickdarm entfernt, wobei dieser Wert stark vom Gewicht und der Größe des Patienten abhängt.

Bei der distalen Resektion werden die distalen zwei Drittel des Sigmas und das obere Drittel des Rektums entfernt und die oberen Rektal- und Sigmagefäße unterbunden. Zur Wiederherstellung der Rektumfunktion wird eine Anastomose angelegt.

Bei der Hemilektomie links mit erweiterter Lymphadenektomie wird der linke Dickdarm einschließlich des Sigmas, des absteigenden Dickdarms und der distalen Hälfte des Querkolons entfernt. Die unteren Mesenterialgefäße werden ligiert und durchtrennt, und es wird eine transversale Rektumanastomose angelegt.

Die rechtsseitige Hemilektomie mit erweiterter Lymphadenektomie umfasst die Resektion des Blinddarms und des distalen Ileumabschnitts (ca. 100–150 mm). Das Colon ascendens und das proximale Drittel des Colon transversum werden ebenfalls entfernt. Die Ileokolischen Gefäße, die rechte Kolonarterie und der rechte Ast der mittleren Kolonarterie werden ligiert und durchtrennt. Zusätzlich wird eine Ileotransversanastomose angelegt.

Es gibt eine weitere Variante der Operation: die subtotale Entfernung mit Resektion des gesamten Dickdarms ohne den distalen Teil des Sigmas. In diesem Fall werden alle Hauptgefäße, die den Dickdarm mit Nährstoffen versorgen, durchtrennt.

Klassifikation der Lymphadenektomie

Verschiedene Krebsarten erfordern eine unterschiedlich umfassende Lymphadenektomie. Eine umfassendere Resektion wird als erweiterte Lymphadenektomie bezeichnet. Diese wird wiederum in verschiedene Untertypen unterteilt, je nach Lage der zu entfernenden Lymphknoten, wie zum Beispiel:

• aortoiliakale Lymphadenektomie;
• Pankreatoduodenal;
• iliopelvisch usw.

Im Gegensatz zur erweiterten Lymphadenektomie werden bei der regionalen Lymphadenektomie nur bestimmte Lymphknoten entfernt, die sich in unmittelbarer Nähe des Tumors befinden.

Ein Hilfsbegriff ist die radikale Lymphadenektomie. Dabei werden alle oder die überwiegende Zahl der Lymphknoten entfernt, die sich in der Nähe des Neoplasmas (entlang des Lymphflusses) befinden.

Die Lymphknotenentfernung kann je nach Operationsmethode offen oder laparoskopisch erfolgen.

Die laparoskopische Lymphadenektomie erfolgt über Hautpunktionen, durch die der Chirurg ein spezielles laparoskopisches Gerät und Instrumente einführt. Diese Methode ist weniger traumatisch und führt seltener zu Komplikationen. Hohlraumlymphadenektomien werden heute seltener durchgeführt: Es handelt sich um die klassische Methode, bei der Gewebe durch einen Einschnitt präpariert und ein direkter Zugang erfolgt. Nach einer laparoskopischen Operation erfolgt die Heilung deutlich schneller, das Risiko von Blutungen und Wundinfektionen ist reduziert.

Lymphknotendissektion und Lymphadenektomie

Klassische radikale Eingriffe in der Behandlung onkologischer Erkrankungen bestanden aus der Monoblockentfernung regionaler Lymphknoten. Unter dem Begriff der vorbeugenden erweiterten Lymphknotendissektion versteht man chirurgische Eingriffe zur Entfernung des betroffenen Organs und von Bereichen mit regionalen Metastasen. Es stellt sich heraus, dass die Bezeichnung Lymphknotendissektion im Gegensatz zum Begriff Lymphadenektomie einen umfangreicheren Eingriff impliziert, da dabei nicht nur die Lymphknoten, sondern der gesamte Lymphflussabschnitt zusammen mit der umgebenden subkutanen Fettschicht innerhalb der Faszienscheiden entfernt wird. Daher ist es angebracht, von Lymphadenektomie zu sprechen, wenn eine regionale Entfernung von Lymphknoten durchgeführt wird, und von Lymphknotendissektion, wenn Lymphknoten, Gefäße und Fettgewebe entfernt werden.

Kontraindikationen für das Verfahren

Eine Lymphknotendissektion wird nicht verordnet, wenn keine vollständige Entfernung des Primärtumors möglich ist. Dies geschieht, wenn der Tumorprozess in einem späten Entwicklungsstadium erkannt wird. In diesem Fall handelt es sich weniger um eine Kontraindikation als vielmehr um die Unangemessenheit einer Lymphknotendissektion, da der Tumorherd es bereits geschafft hat, seine Zellen nicht nur auf die nächstgelegenen Lymphknoten, sondern auch auf entfernte Gewebe und Organe auszubreiten. Auch nach der Entfernung der Lymphknoten verbleiben atypische Strukturen im Körper, die die Entwicklung neuer krebsartiger (sekundärer) Herde provozieren.

Eine Lymphknotendissektion wird nicht durchgeführt, wenn sich der Patient in einem schweren Zustand befindet, beispielsweise bei schweren Herz-Kreislauf-, Leber- oder Nierenerkrankungen oder bei einem akuten Schlaganfall. Solche Erkrankungen können sowohl die Operation als auch die Narkose unmöglich machen.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Die häufigste Nebenwirkung nach einer Lymphadenektomie ist ein Lymphödem, eine Komplikation, die sich durch Schwierigkeiten beim Lymphabfluss aus dem Operationsgebiet äußert. Diese Erkrankung tritt bei etwa jedem zehnten Patienten auf. Das Hauptsymptom ist eine starke Gewebeschwellung. Die Krankheit verläuft in mehreren Stadien:

1. Die Schwellung tritt im Laufe des Tages auf, verschwindet aber, wenn sich der beschädigte Bereich in vertikaler Position befindet. Wenn Sie mit dem Finger drücken, bildet sich eine Art "Grube", die langsam verschwindet.
2. Ödeme treten unabhängig von der Lage des geschädigten Bereichs auf. Die Haut wird dichter und beim Drücken entsteht keine „Grube“.
3. Die Schwellung ist ausgeprägt, ähnlich einer Elephantiasis.

Wenn das erste Stadium eines Lymphödems festgestellt wird, ist dringend ein Arztbesuch erforderlich. Dies wird die weitere Entwicklung der Pathologie stoppen und in einigen Fällen ihre Manifestation reduzieren.

Neben Schwellungen können Blutungen, die in der frühen postoperativen Phase festgestellt werden, zu einem gefährlichen Zustand werden.

Komplikationen nach dem Eingriff

Im Allgemeinen stoßen Ärzte im Zusammenhang mit einer Lymphadenektomie manchmal auf die folgenden möglichen Komplikationen:

• Verlust oder Verschlechterung der Sensibilität im Operationsgebiet, die durch eine Beschädigung (Durchtrennung) der Nervenfasern verursacht wird. Bei den meisten Patienten wird die Sensibilität nach einer gewissen Zeit wiederhergestellt.
• Schwächegefühl, Taubheitsgefühl, „Krabbelgefühl“, Kontrakturen, die die Verschreibung spezieller therapeutischer Übungen erfordern, um das Unbehagen zu lindern.
• Bei einem Lymphödem handelt es sich um eine Lymphschwellung.
• Phlebitis im Operationsgebiet, mit möglichem Übergang zu einer Thrombophlebitis. Bei rechtzeitiger Gabe von Blutverdünnern und entzündungshemmenden Medikamenten verschwinden solche Phänomene schnell.
• Hinzu kommt eine Infektion, die mit Schmerzen, Rötungen und Schwellungen im Eingriffsbereich einhergeht. Dieser Zustand erfordert eine Antibiotikatherapie.

Am häufigsten treten Komplikationen im Zusammenhang mit einer Lymphadenektomie bei älteren Patienten und Personen auf, die an Diabetes und Fettleibigkeit leiden.

Pflege nach dem Eingriff

Unmittelbar nach der Lymphadenektomie wird der Patient auf die postoperative Station verlegt: Dort wird er beobachtet, bis die Narkose nachlässt. Wenn alles in Ordnung ist, wird der Patient auf eine reguläre Station verlegt.

Bei Bedarf wird der betroffene Bereich hochgelagert. Beispielsweise wird nach einer axillären Lymphadenektomie der Arm auf der Eingriffsseite hochgelagert, nach der Entfernung der Leistenlymphknoten werden die Beine des Patienten hochgelagert.

Manchmal wird der Patient am ersten Tag nach der Operation an einen Katheter zum Sammeln von Urin angeschlossen und in einigen Fällen an einen temporären oder permanenten Kolostomiebeutel (je nachdem, wo genau und in welchem Umfang die Lymphadenektomie durchgeführt wurde).

Wurde während der Operation eine Drainage gelegt, wird diese bei Besserung des Zustandes (meist nach einigen Tagen) entfernt.

Wenn der Patient nicht selbstständig essen kann, erhält er intravenös Nährstoffe. Wenn der chirurgische Eingriff das Verdauungssystem beeinträchtigt hat, wird der Patient über Ernährungsumstellungen informiert.

Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes wird individuell ausgehandelt.

Nach der Entlassung wird dem Patienten geraten, keine schweren Gegenstände zu heben oder zu tragen und das Tragen enger oder einengender Kleidung oder Accessoires zu vermeiden.

Rehabilitationsmaßnahmen sind für alle Patienten angezeigt, die sich einer Lymphadenektomie unterzogen haben. Solche Maßnahmen ermöglichen:

• die Entstehung psychischer Probleme verhindern;
• Schmerzen beseitigen;
• die Entwicklung von Komplikationen verhindern;
• kehren Sie schneller zu Ihrem normalen Lebensstil zurück.

Zu den Standardrehabilitationsmethoden gehören Bewegungstherapie (ein spezieller Satz von Übungen), Physiotherapie, Vitamintherapie und zusätzliche konservative Behandlung. Die Hauptverfahren zielen darauf ab, die Gewebeernährung und den Lymphfluss wiederherzustellen, die Durchblutung zu beschleunigen und die Heilung zu fördern.

Wenn nach einer Lymphadenektomie die Temperatur des Patienten ansteigt oder plötzlich verdächtige Symptome in Form von Schüttelfrost, Übelkeit, paroxysmalem Erbrechen, Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Stuhlgang, Blutungen oder starken Schmerzen auftreten, muss der Chirurg, der die Operation durchgeführt hat, unverzüglich informiert werden.

Lymphatische Massage nach einer Achsellymphadenektomie

Die Lymphdrainage ist eine physiotherapeutische Behandlung, deren Hauptzweck die Beschleunigung des Lymphflusses ist. Die Person, die die Lymphdrainage durchführt, sollte die Lage des Lymphsystems und die Richtung des Lymphflusses kennen. Die Behandlung sollte keine Schmerzen verursachen, daher werden Streichungen und leichter Druck als Grundeffekte empfohlen. Es ist ratsam, die Sitzungen 1-2 Mal pro Woche durchzuführen. [ 19 ]

Unter dem Einfluss einer solchen Massage wird der Lymphfluss angeregt, was dazu beiträgt:

• Verringerung der Gewebeschwellung;
• zunehmender Hautturgor;
• Optimierung von Stoffwechselprozessen;
• Verbesserung der lokalen Immunität;
• Aktivierung der Blutzirkulation.

Kontraindikationen für eine Lymphmassage nach einer Lymphadenektomie können sein:

• akute Thrombophlebitis;
• Hautkrankheiten;
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
• Infektionskrankheiten.

Nach der Sitzung sollte der Patient zehn Minuten ruhig liegen. Sie können ein Glas warmes Wasser trinken. Das Ergebnis macht sich in der Regel nach dem ersten oder zweiten Eingriff bemerkbar.

Bewertungen

Die Lymphknotendissektion ist oft ein obligatorischer Eingriff, der die Wirksamkeit der Behandlung bestimmt. Dabei werden betroffene oder verdächtige Lymphknoten entfernt und zur histologischen Untersuchung an ein Labor geschickt. Die Bewertungen der Operation sind überwiegend positiv, da sie dazu beiträgt, eine weitere Ausbreitung der Krankheit zu verhindern und die Manifestationen der Krankheit zu reduzieren oder vollständig zu beseitigen. Komplikationen nach dem Eingriff sind selten, wenn Sie die strikten Empfehlungen des Arztes befolgen:

• Beschränken Sie die Aktivität und üben Sie keinen Druck auf den operierten Körperteil aus.
• Drücken oder straffen Sie die betroffene Seite nicht mit Kleidung oder Accessoires.
• Vermeiden Sie es, die Beine übereinanderzuschlagen (bei Patienten, die sich einer inguinalen Lymphadenektomie unterzogen haben).

Die Häufigkeit von Komplikationen hängt auch vom betroffenen Bereich ab, in dem die Lymphadenektomie durchgeführt wird. Beispielsweise führt die Entfernung von Achsellymphknoten in etwa 10 % der Fälle zur Entwicklung von Lymphödemen und Hautbeschwerden. Die Entfernung von Beckenlymphknoten wird nur in 6 % der Fälle durch ein Lymphödem kompliziert, die von Leistenlymphknoten in 15 % der Fälle. Viel hängt jedoch auch vom allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und der Qualifikation des operierenden Arztes ab.