Lupus erythematodes und Lupusnephritis: Behandlung

Behandlung von Lupus erythematodes und Lupus Nephritis hängt von der Aktivität der Krankheit, klinische und morphologische Variante der Nephritis. Die Durchführung einer Nierenbiopsie ist notwendig, um die Merkmale der morphologischen Veränderungen zu bestimmen, um eine adäquate Therapie zu wählen und die Prognose der Erkrankung zu beurteilen. Die Behandlung der Lupusnephritis sollte der Aktivität der Krankheit entsprechen: je höher die Aktivität und je schwerer die klinischen und morphologischen Zeichen der Erkrankung sind, desto früher sollte eine aktive Therapie verordnet werden. In den letzten 20 Jahren wurden bedeutende Fortschritte in der Behandlung der Lupusnephritis erzielt, dank der Entwicklung komplexer therapeutischer Therapien, die im Wesentlichen zwei Gruppen von Medikamenten umfassen.

• Glukokortikoide.
  • Intravenous „Schock“ Dosis von Methylprednisolon oder Prednisolon (Pulstherapie mit Glukokortikoiden) fördert eine schnellere Erreichung der Wirkung bei Patienten mit hohen Krankheitsaktivität und kann die Dauer der oralen Verabreichung in hohen Dosen reduzieren, was das Risiko von Nebenwirkungen verringert. In Gegenwart von nephrotischem Syndrom, eine schnellen Verschlechterung der Nierenfunktion oder vor allem, wenn in Kombination gerechtfertigt Haltepulstherapie Frühstadium der Krankheit.
  • Um eine dauerhafte Wirkung zu erzielen, ist es notwendig, nach der Pulstherapie Glukokortikoide im Inneren in einer Dosis von 0,5-1,0 mg / kg weiter einzunehmen. Gleichzeitig führt die langfristige Anwendung von Glucocorticoiden zur Entwicklung schwerer, manchmal lebensbedrohlicher Komplikationen.
  • Die gleichzeitige schwere arterielle Hypertonie gilt nicht als Kontraindikation für die Ernennung von Glucocorticoiden, da sie in den meisten Fällen die Aktivität des Prozesses widerspiegelt und verschwindet, wenn die Krankheit remittiert wird.
• Cytotoxische Arzneimittel sind die zweite Gruppe von Arzneimitteln, deren Verwendung bei Lupusnephritis pathogenetisch begründet ist. Im Allgemeinen werden Alkylierungsmittel (Cyclophosphamid, seltener Chlorbutin) und Antimetaboliten (Azathioprin) verschrieben. Kürzlich wird Mycophenolat Mycophenolatmofetil zunehmend verwendet.
  • Unter den Zytostatika ist Cyclophosphamid bevorzugt, welches oral oder intravenös verabreicht wird (Pulstherapie). Die Cyclophosphamid-Therapie ist bei aktiven Formen der Lupusnephritis angezeigt, insbesondere bei rasch fortschreitender Lupusnephritis mit morphologischen Merkmalen der Klasse IV.
  • Azathioprin wird normalerweise bei langsam fortschreitenden Formen und zur Erhaltungstherapie angewendet.
  • Mycophenolatmofetil ist ein selektives Zytotoxikum mit einer klinischen Wirkung ähnlich wie Azathioprin; das Medikament wird mit aktiver Lupusnephritis als Alternative zu Azathioprin und Cyclophosphamid verabreicht.
  • Eine klinische Wirkung von Glucocorticoiden überlegen durch ihre Fähigkeit, Cyclosporin A die Produktion von Interleukin-2 durch die Blockierung der T-Helferzellen zu hemmen, aber seine Wirkung auf die Synthese von Antikörpern gegen native DNA ist minimal. Dieser Umstand sowie Nephrotoxizität Grenze der Erfolg ihrer Anwendungen bei akuten Lupus. Cyclosporin A kann in langsam fortschreitenden Formen von Lupus nephritis verwendet werden, ohne auftretenden schwerer Hypertonie und Nierengewebe exprimiert Sklerose sowie Erhaltungstherapie als Arzneimittel, so dass die Dosis Glucocorticoiden zu reduzieren und für eine Proteinurie bei Patienten mit schwerem nephrotisches Syndrom reduziert.
• Die theoretische Grundlage für die intravenöse Verabreichung von y-Globulin ist die Veränderung der anti-idiotypischen Struktur durch anti-idiotypische Antikörper. Diese Medikamente werden nur in Fällen verwendet, die gegen eine herkömmliche immunsuppressive Therapie resistent sind. Nach der Besserung entwickeln sich jedoch häufig Rückfälle, und bei Patienten mit nephrotischem Syndrom wird eine vorübergehende Beeinträchtigung der Nierenfunktion festgestellt, in einigen Fällen als Folge des osmotischen Effekts von Glukose.

Manchmal werden Antikoagulantien bei der komplexen Behandlung von Lupusnephritis verwendet. Aminochinolinowyje die Präparate, die Aktivität der Lupusnephritis zu unterdrücken, sind unwirksam, und sie sind nur bei den peripherischen Formen des systemischen Lupus erythematosus verordnet. NSAIDs, die für extrarenale Manifestationen der Erkrankung mit Lupusnephritis relevant bleiben, werden nicht verwendet, da diese Arzneimittel zu einer Abnahme der glomerulären Filtration führen können. Unter den extrakorporalen Behandlungsmethoden bleibt die Plasmapherese topisch.

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Moderne Behandlung von Lupus Nephritis

Die moderne Behandlung von Lupusnephritis (sowohl bei der Erstdiagnose als auch während der Exazerbation) besteht aus einer Phase intensiver immunsuppressiver Therapie (Induktionstherapie) und der folgenden Periode einer längeren und weniger intensiven Erhaltungstherapie. Die Aufgabe der Induktionstherapie besteht darin, die Entwicklung von Schäden zu verlangsamen, die Nierenfunktion wiederherzustellen und eine Remission der Lupusnephritis herbeizuführen, wodurch die immunologische Aktivität des Prozesses kontrolliert wird. Um eine Remission zu beheben und Exazerbationen zu verhindern, verschreiben Sie eine Erhaltungstherapie mit Arzneimitteln oder Behandlungsregimen mit einem geringeren Risiko für Komplikationen.

Induktionstherapie von aktiven Formen von Lupus Nephritis ist eine Kombination aus Pulstherapie mit Glukokortikoiden und Cyclophosphamid, und unterstützende Therapie zu ernennen kann entweder eine Fortsetzung von Cyclophosphamid Pulstherapie in kleineren Dosen und in langen Intervallen, ein Ersatz letzte Azathioprin oder Mycophenolatmofetil ist. Die Kriterien für das Ansprechen der Therapie in proliferative Formen von Lupus nephritis auf einer Induktions Hämaturie verringern dienen, Leukozyturie und die Menge der zellulären Abgüsse im Urinsediment, die Reduktion oder zumindest Stabilisierung der Serum-Kreatinin-Konzentration (bei Patienten mit irreversiblen morphologischen Veränderungen im Gewebe der Nieren Normalisierungs Creatinin im Blut kann nicht auftreten), sowie eine Abnahme der Proteinurie. Jedoch tritt die maximale Reduktion der Albuminausscheidung über einen wesentlich größeren Zeitraum als die Abnahme der „Aktivität“ Harnsediment und sogar die Nierenfunktion verbessert. Die Remission der Lupusnephritis ist definiert als ein "inaktives" Urinsediment; Konzentration von Kreatinin im Blut - nicht mehr als 1,4 mg / dl, und die tägliche Proteinurie - nicht mehr als 330 mg.

Immunsuppressive auch wenn Lupus Nephritis auch renoprotektive Therapie zur Verringerung der Gefahr von nicht-immuner Progression von Nephritis verursacht Intraglomerulohypertension in intakten Glomeruli ausgerichtet gezeigt.

• Zu diesem Zweck werden ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker zusätzlich zur antihypertensiven, antiproteinurischen Wirkung verschrieben.
• Ein anderes Verfahren zur Renoprotektion ist die Kontrolle der Hyperlipidämie (deren Entwicklung mit dem Vorhandensein eines nephrotischen Syndroms und / oder Antiphospholipid-Antikörpern verbunden ist), für die hypolipidämische Arzneimittel verschrieben werden.

Die Behandlung der Lupusnephritis, insbesondere ihrer aktiven Formen, setzt die Einführung einer immunsuppressiven Therapie voraus.

• Für die Therapie der schnell-progressiven Lupusnephritis, deren Prognose ungünstig ist und von der rechtzeitigen Durchführung der
  aktivsten Therapie abhängt , gilt Cyclophosphamid in Form der Pulstherapie als Mittel der Wahl.
  • Arzneimittel werden in einer Dosis von 15-20 mg / kg Körpergewicht in der auf eine Konzentration von Kreatinin eingestellt Blut verabreicht und GFR (Kreatinin bei einem Gehalt im Blut von 350 mmol / l oder mehr und 50 GFR ml / min oder weniger soll die Dosis von 2 mal reduziert werden) in einem Intervall 3-4 Wochen in Kombination mit Glukokortikoid-Therapie. Pulstherapie mit Cyclophosphamid sollte für mindestens 6 Monate kontinuierlich durchgeführt werden (eine Sitzung der Pulstherapie in einem Monat), und in der Zukunft - in Abhängigkeit von der Dynamik des klinischen und Laborparameters: die vollständige Wiederherstellung der Nierenfunktion und minimalen Formen des Harn-Syndroms (Fehlen von Hämaturie) kann die Dosis von Cyclophosphamid reduzieren und die Intervalle zwischen den Sitzungen der Pulstherapie (nach 2, dann nach 3 Monaten) erhöhen, gefolgt von der vollständigen Aufhebung der Medikamente.
  • Die erste Sitzung Cyclophosphamid Pulstherapie ist wünschenswert, eine Pulstherapie mit Methylprednisolon (1 g für 3 Tage) zu verbinden, gleichzeitig mit dem Zweck des oralen Prednisolon in einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht pro Tag. Es kann Pulse von Methylprednisolon in Situationen wiederholt werden, wo es notwendig wird, um schnell die Dosis von Glucocorticoiden ausgestatteten Innenraum (für Komplikationen) zu reduzieren und Prozessaktivität bleibt hoch. Nach intravenöser Verabreichung von Methylprednisolon kann die Dosis von oralem Prednisolon signifikant reduziert werden. Und weiterhin Mundprednisolone bei einer täglichen Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht pro Tag soll innerhalb von 6-8 Wochen mit allmählicher seiner Abnahme zu 6 Monaten auf 20-30 mg / Tag und die nächsten 6 Monate auf eine Erhaltungsdosis von 5-10 mg / Tag , die innerhalb von 2-3 Jahren und manchmal 5 Jahre und für das Leben genommen werden sollte. In der Regel wird bei einer solchen Therapie der schnell fortschreitenden Lupusnephritis nach 1,5-2 Jahren eine klinische und laborchemische Remission erzielt.
  • Mit dem schnellen Fortschreiten der Niereninsuffizienz kann Plasmapherese (3 mal pro Woche für 1-3 Wochen oder 1 einmal alle 2-3 Wochen, alle Behandlungen 6-8), vorzugsweise mit einem Ersatz-Fernplasma ein ausreichendes Volumen von gefrorenem Frischplasma der Berechnung 15-20 mg / kg Körpergewicht. Plasmapherese wird verwendet, um zirkulierende Immunoreaktanten zu entfernen, aber es gibt keinen Konsens über die Zweckmäßigkeit ihrer Verwendung bei Lupusnephritis.
  • Bei Bedarf sollte eine immunsuppressive Therapie vor dem Hintergrund von Hämodialyse-Sitzungen durchgeführt werden. Bei der Identifizierung von klinischen und Labor Anzeichen von DIC-Syndrom zeigt die Infusion von frischem gefrorenem Plasma (oder Plasma Exchange) in Zusammenhang mit der Bestellung Antikoagulanzien (Heparin), Thrombozytenaggregationshemmern, Inhibitoren der Proteolyse, rheologische Aktionsmitteln. Es ist notwendig, die arterielle Hypertonie mit der obligatorischen Verwendung von ACE-Hemmern zu korrigieren.
• Mit einer langsam fortschreitenden Version der Lupusnephritis mit nephrotischem oder aktivem Harndrang ist jede morphologische Variante der Erkrankung möglich.
  • Ansätze zur Behandlung mit diffuser oder fokaler Lupusnephritis und mesangiokapilläre Glomerulonephritis sollten fast so aktiv wie bei Lupusnephritis schnell voran, da die unzureichende Behandlung der Krankheit zu Nierenversagen fortschreiten kann.
  • Therapie gleichzeitige Impuls mit Methylprednisolon und Cyclophosphamid zu Beginn der Behandlung, gefolgt von der Zuweisung von Prednisolon in einer Dosis von 0,5 mg / kg Körpergewicht pro Tag, in Kombination mit Cyclophosphamid-Stoßtherapie: Bei anderen Ausführungsform die morphologische (membranöse und mesangioproliferative) immunsuppressiven Therapie weicher sein kann oder Prednisolon bei einer Dosis von 50-60 mg / Tag plus Cyclophosphamid in einer Dosis von 100-150 mg / Tag oral für 2-3 Monate. Dann wurde Tagesdosen von Prednisolon reduziert auf 20-30 mg und Cyclophosphamid mg bis 100-50 (oder ersetzen Sie es mit Azathioprin bei der gleichen Dosis) und die Behandlung fortzusetzen bis zum Abklingen.
  • In Abwesenheit von morphologischer Bestätigung Lupusnephritis Indikationen für die aktive Therapie ist nephrotisches Syndrom, ausgedrückt eritrotsiturii, Hypertonie, Anzeichen von Nierenfunktionsstörungen. Wenn mit vernachlässigbarer Proteinurie eritrotsiturii vielleicht weniger aktiven Behandlung (Monotherapie Prednisolon bei einer Dosis von 50-60 mg / Tag) isoliert, aber stabil Behandlung von Harn-Syndrom (persistierende für mehr als 8 Wochen) Therapie sollte Zytostatika hinzufügen.

Die Reduktion der Dosis von Kortikosteroiden und Zytostatika sollte sehr langsam durchgeführt werden (viel langsamer als bei der Bright Jade). Nach der Remission ist in jedem Fall eine langfristige Erhaltungstherapie erforderlich. Indikationen für die immunsuppressive Therapie Cancelling, unabhängig von den klinischen und morphologischen Formen der Krankheit, keine Anzeichen für eine Aktivität Nephritis (Proteinurie von nicht mehr als 0,5 g / Tag ohne eritrotsiturii) und serologische Anzeichen der Krankheitsaktivität für mindestens 2 Jahre.

Renale Therapie mit Lupusnephritis

Gegenwärtig entwickeln nur 10-15% der Patienten mit Lupusnephritis ein terminales Nierenversagen. Mit seiner Entwicklung ist eine Nierenersatztherapie erforderlich - Dialyse und Nierentransplantation.

Ungefähr 30-35% der Patienten mit Lupus Nephritis, die im Endstadium Nierenversagen erreicht haben, feiern sie den Erlass von systemischem Lupus erythematodes. Jedoch ist das Merkmal der im Endstadium von Lupus Nephritis, im Gegensatz zu chronischen Glomerulonephritis, in einigen Fällen eine hohe Aktivität Lupus Prozess extrarenale Symptome (oder isolierten Labor Erkrankungen im Allgemeinen konserviert in etwa 30% der Patienten unter Hämodialyse), trotz der Entwicklung nephrosclerosis vorgesehen konserviert , was die Notwendigkeit einer Fortsetzung der immunsuppressiven Therapie gegen Hämodialyse vorschreibt. Das Überleben von Patienten mit Lupus Nephritis, dialysepflichtig ist, vergleichbar mit dem Überleben bei Patienten mit anderen Krankheiten und variiert von 70 bis 90% (5-Jahres-Überlebensrate). Die Art der Dialysetherapie (Hämodialyse oder PD) für das Überleben ist nicht betroffen.

Nierentransplantation wird bei Patienten mit einem entwickelten klinischen Bild der Urämie durchgeführt, notwendigerweise in Abwesenheit von Anzeichen einer Aktivität von systemischem Lupus erythematodes. Die Ergebnisse der Transplantation sind vergleichbar mit denen anderer Patientengruppen.