Krankheiten, die durch Urethritis und Zervizitis gekennzeichnet sind

Bei Patienten mit dokumentierter Urethritis, bei denen die Gram-Färbung keine gramnegativen intrazellulären Organismen nachweist, wird die Krankheit als nicht-gonorrhoische Urethritis (NGU) klassifiziert. C. trachomatis ist der häufigste Erreger von NGU (in 23 – 55 % der Fälle); die Prävalenz dieses Erregers variiert jedoch zwischen den Altersgruppen, wobei die niedrigste Prävalenz bei älteren Männern beobachtet wird. Der Anteil der durch Chlamydien verursachten NGU nimmt allmählich ab. Zu den Komplikationen der NGU bei mit C. trachomatis infizierten Männern zählen Epididymitis und das Reiter-Syndrom. Eine Chlamydieninfektion ist meldepflichtig, da ihr Nachweis die Untersuchung und Behandlung des Partners erfordert. Die Ätiologie der meisten Fälle von nicht-Chlamydien-NGU ist unbekannt. Ureaplasma urealitycum und möglicherweise Mycoplasma genitalium werden in einem Drittel der Fälle nachgewiesen. Spezifische diagnostische Tests zur Identifizierung dieser Organismen sind nicht angezeigt.

Trichomonas vaginalis und HSV können manchmal eine nicht-gonorrhoische Urethritis verursachen. Geeignete Diagnose- und Behandlungsmethoden werden eingesetzt, wenn die konventionelle Therapie der nicht-gonorrhoischen Urethritis unwirksam ist.

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Bestätigte Urethritis

Die Diagnose einer Urethritis gilt als bestätigt, wenn eines der folgenden Anzeichen vorliegt:

• schleimig-eitriger oder eitriger Ausfluss;
• In einem gramgefärbten Ausstrich von Harnröhrensekret lassen sich bei der Untersuchung mit einem Ölimmersionsmikroskop mehr als 5 Leukozyten pro Sichtfeld nachweisen. Bei der Diagnose einer Urethritis ist ein gramgefärbter Ausstrich den Schnelldiagnosemethoden vorzuziehen. Die Gramfärbung ist ein hochsensitiver und spezifischer Test zur Bestätigung einer Urethritis und zur Identifizierung einer Gonokokkeninfektion. Werden bei der Untersuchung eines gramgefärbten Ausstrichs Leukozyten und intrazelluläre gramnegative Diplokokken nachgewiesen, gilt eine Gonokokkeninfektion als bestätigt;
• Ein positiver Leukozytenesterasetest in der ersten Urinprobe oder der mikroskopische Nachweis von mehr als 10 Leukozyten bei hoher Vergrößerung. Wenn keines der oben genannten Kriterien erfüllt ist, sollte die Behandlung unterbrochen und der Patient auf N. gonorrhoeae und C. trachomatis getestet und bei positivem Ergebnis weiter untersucht werden. Sollten nachfolgende Tests N. gonorrhoeae oder C. trachomatis nachweisen, sollte eine entsprechende Behandlung eingeleitet werden. Auch Sexualpartner des Patienten sollten getestet und behandelt werden.

Eine empirische Behandlung der Symptome ohne Bestätigung der Diagnose einer Urethritis wird nur bei Personen mit hohem Infektionsrisiko und geringer Wahrscheinlichkeit einer Nachsorge empfohlen, z. B. bei Jugendlichen mit wechselnden Partnern. Bei Beginn einer empirischen Behandlung sollte der Patient gegen Gonorrhoe und Chlamydien behandelt werden. Partner von Patienten, die eine empirische Behandlung erhalten, sollten zur Untersuchung und Behandlung überwiesen werden.

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Rezidivierende und chronische Urethritis

Vor Beginn einer antimikrobiellen Behandlung muss der Patient einen objektiven Nachweis einer Urethritis haben. Für Patienten mit chronischen Symptomen oder häufigen Rückfällen nach der Behandlung gibt es keine wirksamen Behandlungsschemata. Patienten mit chronischer oder rezidivierender Urethritis sollten erneut mit demselben Behandlungsschema behandelt werden, es sei denn, sie haben die Behandlung abgeschlossen oder sich durch einen unbehandelten Sexualpartner erneut infiziert. In allen anderen Fällen sind ein Nativpräparat und ein intraurethraler Abstrich auf T. vaginalis erforderlich. Urologische Untersuchungen können den Erreger in der Regel nicht isolieren. Wenn der Patient das initiale Behandlungsschema eingehalten hat und eine Reinfektion ausgeschlossen werden kann, wird folgendes Behandlungsschema empfohlen:

Behandlung männlicher Patienten mit Urethritis

Urethritis oder Harnröhrenentzündung aufgrund einer Infektion ist durch schleimig-eitrigen oder eitrigen Ausfluss und Brennen beim Wasserlassen gekennzeichnet. Asymptomatische Infektionen sind häufig. Bakterielle Pathogene, die klinisch als Auslöser von Urethritis bei Männern nachgewiesen wurden, sind N. gonorrhoeae und C. trachomatis. Eine Untersuchung zur Identifizierung des verursachenden Agens wird empfohlen, da beide Infektionen meldepflichtig sind und die Identifizierung die ätiologische Behandlung sowie die Identifizierung der Sexualpartner erleichtert. Wenn keine Diagnosemethoden zur Verfügung stehen (z. B. Gramsci-Färbung oder Mikroskopie), sollte eine Behandlung beider Infektionen in Erwägung gezogen werden. Auch die Mehrkosten für die Behandlung eines Patienten mit nicht-gonorrhoealer Urethritis bei beiden Infektionen sollten den Arzt zu spezifischen diagnostischen Tests veranlassen. Neue DNA-Diagnostika können den Erreger bereits in der ersten Urinprobe isolieren und sind in manchen Fällen sensitiver als die traditionelle Kultur.

Behandlung von Patienten mit nicht-gonorrhoischer Urethritis

Alle Patienten mit Urethritis sollten auf Gonokokken- und Chlamydieninfektionen untersucht werden. Besonders empfehlenswert ist die Untersuchung auf Chlamydien, da es eine ausreichende Anzahl hochsensitiver und spezifischer Diagnosemethoden gibt, die eine erfolgreiche Behandlung und die Identifizierung von Partnern ermöglichen.

Behandlung von Urethritis

Die Behandlung sollte unmittelbar nach der Diagnose begonnen werden.

Die Einzeldosis-Therapie bietet wichtige Vorteile, wie eine bequemere Einnahme und die Möglichkeit, die Wirkung der Therapie direkt zu beobachten. Bei Mehrfachdosis-Therapien müssen die Medikamente in einer Klinik oder Arztpraxis verabreicht werden. Die Behandlung mit den empfohlenen Therapien führt zu einer Linderung der Symptome und einer mikrobiologischen Heilung der Infektion.

Empfohlene Schemata

Azithromycin 1 g oral, Einzeldosis,

Oder Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage.

Alternative Schemata

Erythromycin-Base 500 mg oral 4-mal täglich für 7 Tage,

Oder Erythromycinethylsuccinat 800 mg oral 4-mal täglich für 7 Tage.

Oder

Ofloxacin 300 mg 2-mal täglich für 7 Tage.

Wenn Erythromycin allein angewendet wird und der Patient die verschriebenen hohen Dosen von Erythromycin nicht verträgt, kann eines der folgenden Behandlungsschemata angewendet werden:

Erythromycin-Base 250 mg oral 4-mal täglich für 14 Tage,

Oder Erythromycinethylsuccinat 400 mg oral 4-mal täglich für 14 Tage.

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Nachsorge für alle Patienten mit Urethritis

Patienten sollten angewiesen werden, zur Nachuntersuchung wiederzukommen, wenn sich die klinischen Symptome nach Abschluss der Therapie nicht bessern oder erneut auftreten. Symptome allein, ohne Nachweis oder Laborbestätigung einer Harnröhrenentzündung, sind kein ausreichender Grund für eine erneute Behandlung. Patienten sollten angewiesen werden, bis zum Abschluss der Therapie auf Geschlechtsverkehr zu verzichten.

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Benachrichtigung der Partner

Patienten sollten alle Sexualpartner, mit denen sie in den letzten 60 Tagen sexuellen Kontakt hatten, zur Untersuchung und Behandlung mitbringen. Eine ätiologische Diagnostik kann helfen, die Partner zu identifizieren. Daher wird ein Test auf Gonorrhoe und Chlamydien empfohlen.

Empfohlenes Behandlungsschema bei wiederkehrender/anhaltender Urethritis

Metronidazol 2 Gramm, oral, in einer Einzeldosis

Plus

Erythromycin-Base 500 mg oral 4-mal täglich für 14 Tage,

Oder Erythromycinethinylsuccinat 800 mg oral 4-mal täglich für 7 Tage.

Besondere Hinweise

HIV-Infektion

Gonokokken-Urethritis, Chlamydien-Urethritis und nicht-gonorrhoische, nicht-chlamydiale Urethritis tragen zur HIV-Infektion bei. Patienten mit HIV-Infektion und NGU sollten genauso behandelt werden wie Patienten ohne HIV-Infektion.

Behandlung von Patienten mit mukopurulenter Zervizitis

Charakteristisch für die mukopurulente Zervizitis (MPC) ist eitriger oder mukopurulenter Ausfluss, der im Zervixkanal oder auf einem Abstrich bei der Zervixuntersuchung sichtbar ist. Manche Experten stützen die Diagnose auch auf leichte Zervixblutungen. Eines der Diagnosekriterien ist eine erhöhte Zahl polymorphkerniger Leukozyten in einem gramgefärbten Zervixabstrich. Dieses Kriterium ist jedoch nicht standardisiert, hat einen niedrigen positiven Vorhersagewert (PPV) und wird in manchen Kliniken nicht angewendet. Viele Frauen sind asymptomatisch, manche haben jedoch ungewöhnlichen Vaginalausfluss und abnorme Vaginalblutungen (z. B. nach dem Geschlechtsverkehr). Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis können beteiligt sein, obwohl in den meisten Fällen keiner der beiden Organismen isoliert werden kann. In einigen Fällen wird die mukopurulente Zervizitis trotz wiederholter antimikrobieller Therapie chronisch. Ein Rezidiv oder eine Neuinfektion mit C. trachomatis oder N. gonorrhoeae erklärt den chronischen Verlauf nicht. Andere nichtmikrobiologische Faktoren, wie eine Entzündung im Ektropium, können bei der mukopurulenten Zervizitis eine Rolle spielen. Patientinnen mit mukopurulenter Zervizitis sollten mit den empfindlichsten und spezifischsten Tests auf C. trachomatis und N. gonorrhoeae getestet werden. Eine mukopurulente Zervizitis ist jedoch kein zuverlässiger Indikator für diese Infektionen; die meisten Frauen mit C. trachomatis und N. gonorrhoeae haben keine mukopurulente Zervizitis.

Behandlung

Die Notwendigkeit einer Behandlung sollte anhand der Ergebnisse sensitiver Tests auf C. trachomatis und N. gonorrhoeae, wie z. B. DNA-Amplifikationstests, ermittelt werden, es sei denn, es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Infektion mit beiden Organismen oder es ist unwahrscheinlich, dass der Patient zur Behandlung zurückkehrt. Eine empirische Behandlung von Gonorrhoe und Chlamydien sollte empfohlen werden, wenn

• in medizinischen Einrichtungen des gleichen geografischen Gebiets unterscheiden sich die Morbiditätsdaten um mehr als 15 % und
• die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient zur Behandlung wiederkommt, ist gering.

Es gibt keine Behandlungsstrategien für Patientinnen mit persistierender mukopurulenter Zervizitis, es sei denn, die Ursache ist ein Rückfall oder eine Reinfektion. In diesen Fällen bringt eine zusätzliche antimikrobielle Behandlung wenig Nutzen.

Nachbeobachtung

Es wird empfohlen, die Infektionen, gegen die die Patientin behandelt wird, zu überwachen. Wenn die Symptome anhalten, sollten Frauen angewiesen werden, zur erneuten Untersuchung wiederzukommen und auf Geschlechtsverkehr zu verzichten, auch wenn sie die Behandlung abgeschlossen haben.

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Management von Sexualpartnern

Die Behandlung der Sexualpartner von Frauen mit mukopurulenter Zervizitis sollte sich an den bei ihnen festgestellten oder vermuteten sexuell übertragbaren Krankheiten orientieren. Sexualpartner sollten informiert und auf bei der Patientin festgestellte oder vermutete sexuell übertragbare Krankheiten untersucht und behandelt werden.

Patienten sollten angewiesen werden, auf Geschlechtsverkehr zu verzichten, bis sowohl sie als auch ihr Partner geheilt sind. Da eine Überprüfung der Heilung im Allgemeinen nicht empfohlen wird, sollten Patienten bis zum Abschluss der Therapie (d. h. 7 Tage nach Einnahme einer Einzeldosis des Medikaments oder nach Abschluss einer 7-tägigen Behandlung) abstinent bleiben.

Besondere Hinweise

HIV-Infektion

Personen mit HIV-Infektion und SGC sollten die gleiche Behandlung erhalten wie Patienten ohne HIV-Infektion.