Kranioplastik

Kranioplastie ist ein Betrieb, um den Schädel aufgrund von Dekompressionsinterventionen, depressiven Frakturen, durchdringenden Wunden und anderen traumatischen und pathologischen Prozessen zu reparieren.

Die Kranioplastik wurde erstmals im 16. Jahrhundert beschrieben: Es war eine Methode, um einen knöchernen Schädelfehler durch eine Goldplatte zu ersetzen. Im Laufe der Zeit entwickelte sich die Technik und Gold wurde zuerst durch Celluloid und Aluminium, dann durch Platin, Silber und Vitallium (Cobalt-Chrom-Legierung), Tantal, Edelstahl und Polyethylen ersetzt. Derzeit wird die Entwicklung von Cranioplasty-Technologien fortgesetzt: Die Auswahl der Materialien und Techniken zur Durchführung des Betriebs wird verbessert. [1]

Hinweise für das Verfahren

Die Hauptanzeige für Kranioplastik ist das Vorhandensein eines Defekts im Schädel. Es gibt keine Einschränkungen der Grenzen der Läsion, für die chirurgische Eingriffe angezeigt werden. Für jeden spezifischen Fall werden die Lage des fehlerhaften Bereichs, der kosmetischen und ästhetischen Faktoren, des psychologischen Zustands des Opfers, des Vorhandenseins und der Merkmale kombinierter neurologischer Störungen berücksichtigt.

Abhängig vom Zeitpunkt der Intervention kann die Kranioplastik primär, primär verzögert sein (ca. 7 Wochen nach der Verletzung) und verzögert (mehr als 3 Monate). Die primäre Kranioplastik wird bevorzugt, da sie gleichzeitig mit Intervention für die sofortige Hirnverletzung oder das Trauma durchgeführt werden kann. Oft wird die Kranioplastik in Verbindung mit der Hauttransplantation Dura Mater durchgeführt.

Eine rekonstruktive Hautreparaturoperation wird durch Verschieben von Narbengewebe, Umgeschwenden und Austausch von Hautbereichen durchgeführt. Wenn es sich um eine umfassende Läsion handelt, kann vorläufige subkutane Expansionsimplantation erforderlich sein.

Wenn knöcherne und schädliche Defekte mit einer Beschädigung der Dura Mater kombiniert werden, wird die rekonstruktive kranioplastische Kunststoff unter Verwendung von Autotransplantaten, Allotransplantaten und Xenotransplantaten durchgeführt. Teile von Periost und Aponeurose werden als Autotransplantate verwendet, und synthetische Membranen sind häufiger die Xenotransplantate der Wahl. [2]

Vorbereitung

Wenn ein Patient in eine neurochirurgische oder neuroresusziitierende Einheit aufgenommen wird, führt der Arzt eine gründliche klinische und neurologische Untersuchung durch, wobei die Glasgow-Koma-Skala gegebenenfalls verwendet wird (Sprache, Reaktion auf Schmerz, Augenöffnung in akuten kraniocerebralen Verletzungen bewertet). Abhängig von den Indikationen findet der Spezialist den Mechanismus des Erscheinungsbilds des Schädelfehlers, das Ausmaß der Läsion, die Verteilung. Die Verwendung von Computervisualisierungsmethoden trägt dazu bei, die pathophysiologischen Merkmale des Defekts besser zu verstehen, primäre und sekundäre Hirnschäden zu identifizieren und die Besonderheiten der Kranioplastik vorläufig zu bewerten. [3]

Die Röntgen-Diagnosemethode wird verwendet, um die Schäden an knöchernen Strukturen, durchdringende Wunden und die Erkennung von intrakraniellen radiologischen Fremdkörpern zu bewerten. In dieser Situation wird jedoch ein CT-Scan bevorzugt. CT-Scans werden verwendet, um zu bestimmen:

• Anwesenheit, Ort und Blutungsvolumen;
• Das Vorhandensein und die Ausbreitung des Gehirnödems;
• Vorhandensein, Ort und Struktur von Läsionen der Gehirnmasse;
• Mögliche Vertreibung der medialen Strukturen des Gehirns;
• Der Zustand des Spirituosensystems und die Zisternen, Sulci und Sitter des Gehirns;
• Zustand der Knochen der Schädelgewölbe und der Schädelbasis, Arten von Frakturen;
• Der Zustand und der innere Inhalt der Nebenhöhlen;
• Weichgewebezustand.

Wiederholte CT-Scans werden geordnet, wenn sich neurologische Probleme verschlimmern oder der intrakranielle Druck steigt.

Die Magnetresonanztomographie wird bevorzugt, wenn es um Schäden an Hirnstrukturen neben den Knochen des Schädelgewölbe und der Schädelbasis geht. Die MRT kann akute hypoxische oder ischämische Gehirnläsionen, subakute und chronische Blutungen nachweisen und zwischen verschiedenen Arten von Hirnödemen unterscheiden.

Die Modellierung der fehlenden Teile des Schädels basiert auf Informationen, die während präoperativer Diagnosestudien erhalten wurden - insbesondere in der Computertomographie, Craniographie. Das Implantat kann durch flüssige Monomer-Photopolymerisation unter Verwendung der Laser-Stereolithographie hergestellt werden (wenn die Kranioplastikoperation kein Notfall ist). Diese Methode wird besonders empfohlen, wenn komplexe oder mehrere Knochenschäden vorhanden sind. Die hergestellten Implantate sind während des Kranioplastikprozesses direkt abgeschlossen und "angepasst".

Technik Kranioplastik

Vor der Aufnahme in den Operationssaal wird der Patient aus dem Verband entfernt, der Blutdruck wird gemessen und untersucht. Position auf dem Operationstisch: Liegen, mit einer speziellen Zervixrolle im Liegen.

Kranioplastik wird unter Endotrachealanästhesie oder infiltration regionaler Anästhesie mit Prämedikation mit Ataralgesie oder Neuroleptanalgesie und 0,5% Novocainhydrochlorid (40 ml) durchgeführt.

Die Kranioplastie-Operation selbst beginnt mit der Exzision der Scheidekrebsnarbe mit minimaler Traumatisierung des zugrunde liegenden Gehirngewebes. Der Chirurgen seziert den Fusionsbereich der Narbe mit den Grenzen des Knochendefekts. Wenn Allotransplantate oder Autotransplantate verwendet werden oder wenn Hydroxylapatitzusammensetzungen verwendet werden, müssen die Kanten der defekten Bereiche freigelegt werden. Dies wird eine optimale Verschmelzung des Implantats mit den Schädelknochen gewährleisten.

Während der kranioplastischen Modellierung versucht der Neurochirurg, die Form des fehlenden Segments so genau wie möglich zu reproduzieren. Das gebildete Element sollte keine hervorstehenden Kanten oder scharfen Kanten haben. Die Installation wird deutlich an die angrenzenden Knochen durchgeführt. [4]

Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass der gleichnamige Muskel, wenn die zeitliche Region beschädigt ist, allmählich atrophiert. Daher verhindert selbst ein vollständiger Zufall des eingefügten temporalen Knochenelements die Bildung eines kosmetischen Fehlers, der durch Deformation des Weichgewebes verursacht wird. Dieses Problem kann durch nachfolgende Weichgewebekonturkontur-Plastik gelöst werden: Im Bereich der atrophierten Muskeln wird das Implantat etwas dicker, so dass es über der Oberfläche des Schädelgewölbe ragt, wobei ein weicher Übergang des Haftortes des eingelassenen Elements zum Knochen ist.

Die hergestellten und modellierten Implantate werden entlang der Grenzen der Läsion platziert und fixiert. Die Fixierung des Elements ist obligatorisch, andernfalls besteht das Risiko einer anschließenden Verschiebung.

Die moderne Neurochirurgie hat Zugang zu einer Reihe von Materialien, Techniken und Methoden zur Kranioplastik, die ermöglicht, kraniale Läsionen praktisch jeglicher Konfiguration und Größe zu verbergen, wobei ein zufriedenstellendes Ästhetik und funktionales Ergebnis folgt.

Am Ende der Operation werden Abflüsse in die postoperative Wundzone im interstitiellen Raum eingeführt. Sie werden am 2. Tag nach der Intervention entfernt. Ein Verband wird angewendet.

Die Dauer der operativen Kranioplastik variiert innerhalb von 3-4 Stunden. Der postoperative Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus beträgt ungefähr 7-10 Tage. Die Nähte werden am 8. bis 10. Tag entfernt.

Kranioplastie eines Schädelfehlers

Heute besteht die Möglichkeit, eine Vielzahl von Materialien für Kranioplastik zu verwenden. Dies sind Autotransplantate, Allotransplantate, Xenotransplantate. Die Auswahl des entsprechenden Materials wird von einem Arzt für jeden Fall einzeln durchgeführt. [5], [6]

In der modernen Transplantologie wird berücksichtigt, dass das verwendete Material notwendigerweise eine Reihe von Anforderungen erfüllen muss, darunter:

• Biokompatibilität;
• Mangel an Karzinogenität;
• Sterilisationsfähigkeiten;
• Plastizität;
• Die Möglichkeit, sich mit Stereolithographie zu kombinieren;
• Möglichkeit einer Osteointegration - Fusion mit angrenzendem Knochengewebe ohne Bildung von Bindegewebenarben;
• Neuroimaging-Fähigkeit;
• Mechanischer Widerstand;
• Niedrige elektrische und thermische Leitfähigkeit;
• Angemessene Produktionskosten;
• Infektionsresistenz.

Bisher gibt es kein Transplantat, das alle diese Anforderungen erfüllt. Die einzige Ausnahme ist der autologe Knochen - das native Knochengewebe des Patienten. Daher ist es wichtig, alle Elemente des knöchernen Schädels zu bewahren, was eine weitere rekonstruktive Intervention (Rekonstruktion des Schädels) ermöglicht. Dies wird oft bei der Reparatur einer depressiven Fraktur geübt.

Die Kranioplastie des Schädels mit einer Titanplatte ist für die Korrektur von depressiven Verletzungen mit Knochennähten vernünftig. Eine Kontraindikation wird als Gehirn angesehen, die sich durch das Trenationsfenster und eine intensive Infektion von Geweben im Verletzungsbereich beeinflussen. [7]

Autotransplantate (aus dem griechischen "Autos" - eigene) sind am meisten bevorzugt. Das Autotransplantat kann während der primären Intervention (Dekompression Trepanation) erhalten werden. Die entfernten Knochenfragmente werden in das subkutane Fettgewebe der vorderen Bauchwand oder in die anterointerne Oberfläche des Oberschenkels transplantiert. Wenn das Material während der primären Intervention oder im Fall eines kleinen Knochendefekts nicht gespeichert wurde, wird ein Autotransplantat durch Spalten von Knochenfragmenten verwendet (Spalten des Knochens des Schädelgewölbes mit einer weiteren Implantation in den defekten Bereich).

Eine Autoimplantat kann aus einem Teil der Rippe oder des Iliakalknochens hergestellt werden. Zu den Nachteilen dieser Technik gehören: Das Erscheinen eines kosmetischen Defekts im Bereich der Materialgewinnung, Schwierigkeiten bei der Bildung des erforderlichen Bereichs des Implantats und ein hohes Risiko der Resorption. Diese Methode wird jedoch in der pädiatrischen Praxis eher empfohlen, was auf die maximale Annäherung der chemischen und plastischen Eigenschaften des Knochens zurückzuführen ist.

Ästhetische Kranioplastik unter Verwendung von Alloimplantaten (aus den griechischen "Allos" - ein anderer - dh von einer anderen Person) hat eine Reihe von Vorteilen:

• Unkomplizierte Verarbeitung des Materials;
• Geringes Risiko lokaler Komplikationen;
• Akzeptable ästhetische Wirkung.

Unter den Nachteilen dieser Methode befinden sich rechtliche Probleme der Biomaterialerhebung, das Risiko einer Übertragung einer spezifischen Infektion.

Derzeit gilt die häufigste Kranioplastik mit einem künstlichen Knochenersatz - sogenannte Xenotransplantation (aus dem griechischen "Xenos" Alien) als die häufigste. Zu den beliebtesten Xenotransplantaten gehören:

• Methylmethacrylate;
• Hydroxyapatitimplantate;
• Metallimplantate.

Methylmethacrylatkranioplastie

Methylmethacrylate werden in mehr als 70% der Kranioplastikfälle verwendet. [8] Diese Implantate bieten eine Reihe von Vorteilen:

• Leicht zu modellieren;
• Kann leicht auf jede Größe eingestellt werden;
• Relativ erschwinglich.

Es gibt jedoch auch "Minus": relativ hohe Risiken postoperativer Komplikationen. Der lokale entzündliche Prozess kann sich aufgrund von Allergen- und toxischen Wirkungen der aktiven Zusammensetzung von Methylmethacrylaten entwickeln, sodass sie bei Personen mit einer belasteten immungischen Anamnese mit besonderer Vorsicht für Kranioplastie verwendet werden. [9], [10]

Kranioplastie mit Hydroxyapatit

Die Verwendung von Hydroxylapatit-Implantaten ist in Form von reinem Hydroxyapatitzement möglich, wenn die Defektgröße 30 cm² nicht überschreitet. Wenn die Größe größer ist, wird eine zusätzliche Verstärkung mit Titannetz durchgeführt. [11]

Kranioplastie mit Hydroxylapatit nimmt nahezu vollständig Biokompatibilität an, Implantate provozieren keine Antikörperreaktionen oder entzündlich-toxische Reaktionen, sie sind nicht krebserregend und beeinflussen die Immunantwort nicht. Mit Hydroxylapatit bedeckte kleine Knochendefekte werden innerhalb von anderthalb Jahren vollständig resorbiert und durch Knochengewebe ersetzt. Wenn der Defekt signifikant ist, ist die Peripherie des Implantats eng mit dem Gewebe verschmolzen und teilweise resorbiert, wobei die zentrale implantierte Fläche stabil ist. [12]

Infektiöse postoperative Komplikationen sind äußerst selten (weniger als 3% der Fälle). Unter den Nachteilen:

• Hohe Produktionskosten;
• Häufiges Bedürfnis nach zusätzlicher Verstärkung;
• Mangel an Kranioplastik mit diesem Material in den Bereichen des Schädels, die eine funktionale Belastung tragen.

Heute gibt es Hydroxyapatit-Bioceramic-Materialien, die durch Stereolithographie hergestellt werden. Sie sind so konzipiert, dass sie große Schädelfehler bedecken und eine Makro- und mikroporöse Struktur aufweisen, die der Struktur des menschlichen Knochens ähneln. [13]

Kranioplastik mit Metall und anderen Implantaten

Die Verwendung von Metallsystemen in Kranioplastik wird immer häufiger. Edelstahl, Chrom, Titan- und Kobaltlegierungen sowie reines Titan werden aktiv eingesetzt. Die letzte Option ist die optimalste, da sie eine hohe biologische Kompatibilität, Korrosionsbeständigkeit, Plastizität aufweist und die Computer- oder Magnetresonanztomographie nicht beeinträchtigt. [14]

Konturkranioplastik kann auch mit Implantaten durchgeführt werden, die von der 3D-Technologie produziert werden, insbesondere durch Stereolithographie. Das zum Abdeckung des Schädeldefekts erforderliche Element wird durch die depressive Härtung des flüssigen Photomonomers unter Verwendung von Photopolymerisation durch Schicht durch Schicht reproduziert.

• Das Implantat kann basierend auf einem Plastikmodell des menschlichen Schädels hergestellt werden. Dies wird verwendet, um den erforderlichen Bereich von Hand zu formen.
• Es ist möglich, eine Form zu erstellen: Zuerst wird das fehlende Element auf Scheiben und Konturen basiert, dann werden die erhaltenen Informationen in ein volumetrisches Modell umgewandelt.

3D-Modelle können nicht immer verwendet werden. Beispielsweise muss bei einer Reihe akuter Hirnverletzungen eine Kranioplastikoperation dringend durchgeführt werden, während die Produktion eines stereolithografischen Elements relativ lange dauert. [15]

Kontraindikationen für das Verfahren

Kranioplastie ist kontraindiziert:

• Bei akuten kombinierten kraniocerebralen Verletzungen und Kranio-Maxillofazialen Verletzungen schwerer Natur;
• In dekompensierten kardiovaskulären Pathologien;
• In Blutkrankheiten hyperkoagulierbares Syndrom;
• Krankheiten oder pathologische Erkrankungen, bei denen die Verwendung bestimmter Medikamente oder medizinischer Materialien in Kranioplastik kontraindiziert ist.

Unter anderem Kontraindikationen: anhaltende Zunahme des intrakraniellen Drucks, infektiöse Prozesse im Weichteil des Kopfes, Fremdkörper sowie der allgemeine schwerwiegende Zustand des Patienten (wenn es Risiken gibt, dass der Patient die Operation nicht überlebt).

Temporäre Kontraindikationen gelten als aktive eitrige Entzündungsprozesse, Lungenentzündung und Harninfektion. In einer solchen Situation ist es notwendig, Entzündungen zu beseitigen, wonach es keine Hindernisse für die Kranioplastie gibt.

Konsequenzen nach dem Eingriff

Kranioplastie besteht darin, die Entwicklung nachteiliger Auswirkungen zu verhindern, die durch Schäden am Schädel verursacht werden. Die Intervention kann nicht nur kosmetische Unvollkommenheiten beseitigen, sondern auch das Risiko schwerer neurologischer Komplikationen verringern.

In der Zwischenzeit ist die Kranioplastie-Operation selbst eine schwerwiegende chirurgische Intervention, die einen besonderen Ansatz und eine Qualifikation von Neurochirurgen erfordert.

Mögliche Komplikationen nach dem Verfahren:

• Sekundäre Infektion;
• Implantatablehnung;
• Blutung.

Wenn die Empfehlungen zur Sicherheit der Infektionen verletzt wurden, können sich in den ersten Tagen nach der Kranioplastik infektiöse und entzündliche Prozesse entwickeln. Diese Entwicklung kann durch die Beachtung der antiseptischen Behandlung verhindern und die Sterilität von verwendeten Geweben und Materialien gewährleistet werden.

Eine frühe postoperative Periode kann mit einer Ansammlung des reaktiven Ergusss im Bereich der Haut-Aponeurotischen Klappe einhergehen. In dieser Situation werden Punktion und Saug von Exsudat durchgeführt.

Selten, aber selten kann eine Implantatverschiebung auftreten, wenn das Implantat nicht ordnungsgemäß gesichert ist. [16]

Wenn sich infektiöse entzündungshemmende Komplikationen entwickeln, kann die Platte vor dem Hintergrund der Bildung des astrammenden Fokus abgelehnt werden. In diesem Fall wird eine zweite Intervention mit der Entfernung der implantierten Struktur und der intensiven Antibiotikatherapie durchgeführt.

Die Wahrscheinlichkeit, entfernte Folgen nach Kranioplastie zu entwickeln, hängt von vielen Faktoren ab, wie z. B.:

• Aus den Merkmalen der Verletzung (Größe, Schweregrad, kombinierte Läsionen usw.);
• Die individuellen Merkmale des Patienten (Alter, allgemeiner Gesundheitszustand, vergangene Schädelverletzungen oder Operationen usw.);
• Auf dem Verlauf der frühen postoperativen Zeit, der Dauer des Komas und der Anwesenheit von Anfällen;
• Über die Qualität der Rehabilitationsmaßnahmen.

Je milder die Verletzung und je jünger der Patient, desto weniger häufig werden Komplikationen und desto weniger schwerwiegend die Folgen nach Kranioplastik.

Unter den langfristigen Folgen einer Operation bei schweren Schädelverletzungen sind chronische progressive Erkrankungen, die mit neurologischen Symptomen (Parese, Lähmung, Koordination und Sprachstörungen), geistigen und kognitiven Störungen, Problemen mit dem Zirkulation von Alkohol und Versagen interner Organe begleitet werden.

Die häufigsten psychiatrischen Störungen nach Kranioplastik gelten als Depression, asthenische und neurotische Störungen, die eine aktive psychotherapeutische Unterstützung erfordern. Die Verhinderung der Entwicklung solcher Konsequenzen liegt in der rechtzeitigen Erkennung und Behandlung der anfänglichen Anzeichen einer Pathologie. Mit Hilfe spezieller Tests wird die Qualität der kognitiven Funktionen (Aufmerksamkeit, Denkaktivität, Gedächtnis) bestimmt und gegebenenfalls die Behandlung durchgeführt. Auf diese Weise ist es möglich, die Entwicklung von Demenz zu verhindern, was im aktiven Stadium praktisch unbehandelbar ist (es ist nur möglich, das Fortschreiten zu verlangsamen und einige Symptome der Krankheit zu lindern). [17]

Pflege nach dem Eingriff

Nach der Stabilisierung der lebenswichtigen Funktionen des Organismus im Stadium der Intensivversorgung werden frühzeitige Rehabilitationsmaßnahmen begonnen, deren Zweck darin besteht, die Entwicklung von Komplikationen nach der Kranioplastik zu verhindern und den Organismus auf aktivere Wiederherstellungsmaßnahmen vorzubereiten.

Die Hauptrehabilitation wird begonnen, nachdem die akute postoperative Periode beendet ist (d. H. Mindestens 14 Tage nach der Operation). Der Beginn solcher Aktivitäten wird vom ansprechenden Arzt festgelegt. Fahren Sie die Rehabilitationsmaßnahmen fort, solange die positive Dynamik verfolgt werden kann.

Die Rehabilitation wird in Kursen von ca. 3 Wochen vorgeschrieben. Die Häufigkeit und Anzahl solcher Kurse hängen vom Zustand des Patienten ab. Die wichtigsten Ergebnisse sind diejenigen, die in den ersten 6 bis 12 Monaten nach der Kranioplastik erhalten wurden.

Um das Erholungspotential angemessen zu bewerten, werden zusätzliche Studien routinemäßig durchgeführt:

• Blutuntersuchungen;
• EKG, Holter-Überwachung;
• Eine MRT des Gehirns;
• Elektroenzephalographie;
• Echokardiographie, Ultraschalluntersuchung von internen Organen, Ultraschalldoppler;
• Bewertung evozierter Potentiale, Elektroneuromyographie.

Bei Bedarf werden Konsultationen mit einem Psychotherapeuten, Psychiater, Sprachtherapeut usw. durchgeführt.

Empfehlungen für Patienten, die sich einer Kranioplastik unterziehen:

• Patienten, die sich einer Kranioplastikoperation unterzogen haben, haben häufig eine Reihe von körperlichen, kognitiven, psychologischen und psychosozialen Problemen, die bei der Planung von Erholungsinterventionen berücksichtigt werden müssen.
• Das erste Mal nach einer Kranioplastikoperation wird der Patient nicht empfohlen, mit dem Flugzeug zu reisen, und ermöglichen eine erhebliche körperliche Anstrengung und Druckschwankungen.

Wenn ein Patient neurologische Defizite hat, benötigt er mehr Zeit, um sich zu erholen. Die Kranioplastik beinhaltet normalerweise eine langfristige Follow-up durch ein Team von Rehabilitations- und neurologischen Spezialisten sowie Ärzte anderer Spezialitäten.