Komplikationen nach einer Kataraktoperation

Intraoperative Komplikationen nach einer Kataraktoperation sind wie folgt:

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Ruptur der hinteren Kapsel

Dies ist eine schwerwiegende Komplikation, da sie mit Glaskörperverlust, einer posterioren Migration der Linsenmassen und seltener mit einer expulsiven Blutung einhergehen kann. Bei unsachgemäßer Behandlung können langfristige Folgen des Glaskörperverlusts zu einer nach oben gezogenen Pupille, Uveitis, Glaskörpertrübungen, einem Wick-Syndrom, einem sekundären Glaukom, einer posterioren Dislokation der Kunstlinse, einer Netzhautablösung und einem chronisch-zystischen Makulaödem führen.

Anzeichen einer Ruptur der hinteren Kapsel

• Plötzliche Vertiefung der Vorderkammer und sofortige Erweiterung der Pupille.
• Versagen des Kerns, Unfähigkeit, ihn zur Spitze der Sonde zu ziehen.
• Möglichkeit einer Glaskörperaspiration.
• Die geplatzte Kapsel bzw. der Glaskörper ist deutlich sichtbar.

Die Vorgehensweise hängt vom Operationsstadium, in dem der Riss aufgetreten ist, von seiner Größe und vom Vorhandensein oder Fehlen eines Glaskörperprolaps ab. Zu den Grundregeln gehören:

• Einführung eines viskoelastischen Mittels hinter die Kernmassen, um diese in die Vorderkammer zu entfernen und einen Glaskörperbruch zu verhindern;
• Einsetzen einer speziellen Drüse hinter die Linsenmassen, um den Defekt in der Kapsel zu schließen;
• Entfernung von Linsenfragmenten durch Einführen von Viskoelastika oder deren Entfernung mittels Phako;
• vollständige Entfernung des Glaskörpers aus der Vorderkammer und dem Inzisionsbereich mit einem Vitreotom;
• Die Entscheidung zur Implantation einer Kunstlinse sollte unter Berücksichtigung folgender Kriterien getroffen werden:

Wenn große Mengen Linsenmaterial in den Glaskörperraum eingedrungen sind, sollte keine Kunstlinse implantiert werden, da dies die Fundussichtbarkeit und den Erfolg einer Pars-plana-Vitrektomie beeinträchtigen kann. Die Implantation einer Kunstlinse kann mit einer Vitrektomie kombiniert werden.

Bei einem kleinen Riss der Hinterkapsel ist eine vorsichtige Implantation der ZK-IOL in den Kapselsack möglich.

Bei einem großen Riss und insbesondere bei intakter vorderer Kapsulorhexis ist eine Fixierung der ZK-IOL im Sulcus ciliaris mit Platzierung des optischen Teils im Kapselsack möglich.

Eine unzureichende Kapselunterstützung kann das Einnähen einer Intraokularlinse im Sulcus oder die Implantation einer PC-IOL mit Gleitstück erforderlich machen. PC-IOLs sind jedoch mit mehr Komplikationen verbunden, darunter bullöse Keratopathie, Hyphäma, Irisfalten und Pupillenunregelmäßigkeiten.

Dislokation von Linsenfragmenten

Die Dislokation von Linsenfragmenten in den Glaskörper nach Ruptur der Zonulafasern oder der Hinterkapsel ist selten, aber gefährlich, da sie zu Glaukom, chronischer Uveitis, Netzhautablösung und chronischem Makulaödem führen kann. Diese Komplikationen treten häufiger bei der Phako- als bei der EEC auf. Uveitis und Glaukom sollten zuerst behandelt werden, und der Patient sollte zur Vitrektomie und Entfernung der Linsenfragmente an einen vitreoretinalen Chirurgen überwiesen werden.

Hinweis: Es kann vorkommen, dass selbst mit einer PC-IOL die korrekte Position nicht erreicht werden kann. In solchen Fällen ist es sicherer, auf die Implantation zu verzichten und sich zu einem späteren Zeitpunkt für die Korrektur der Aphakie mit einer Kontaktlinse oder die Implantation einer Intraokularlinse zu entscheiden.

Der Zeitpunkt der Operation ist umstritten. Einige schlagen vor, die Reste innerhalb einer Woche zu entfernen, da eine spätere Entfernung die Wiederherstellung der Sehfunktionen beeinträchtigt. Andere empfehlen, die Operation um 2-3 Wochen zu verschieben und eine Behandlung gegen Uveitis und erhöhten Augeninnendruck durchzuführen. Die Hydratisierung und Erweichung der Linsenmassen während der Behandlung erleichtert deren Entfernung mittels Vitreotom.

Die Operationstechnik umfasst eine Pars-plana-Vitrektomie und die Entfernung weicher Fragmente mit einem Vitreotom. Dichtere Kernfragmente werden durch Injektion viskoser Flüssigkeiten (z. B. Perfluorcarbon) und anschließende Emulgierung mit einem Fragmatom im Zentrum des Glaskörperraums verbunden oder durch eine Hornhautinzision oder Skleratasche entfernt. Eine alternative Methode zur Entfernung dichter Kernmassen ist deren Zerkleinerung mit anschließender Aspiration.

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Dislokation der ZK-IOL in den Glaskörperraum

Die Dislokation der ZK-IOL in den Glaskörperraum ist ein seltenes und komplexes Phänomen, das auf eine fehlerhafte Implantation hindeutet. Das Belassen der Intraokularlinse kann zu Glaskörperblutungen, Netzhautablösung, Uveitis und chronischem zystoiden Makulaödem führen. Die Behandlung besteht in einer Vitrektomie mit Entfernung, Reposition oder Ersatz der Intraokularlinse.

Bei ausreichender Kapselunterstützung ist eine Reposition der gleichen Intraokularlinse in den Sulcus ciliaris möglich. Bei unzureichender Kapselunterstützung sind folgende Optionen möglich: Entfernung der Intraokularlinse und Aphakie, Entfernung der Intraokularlinse und deren Ersatz durch eine PC-IOL, sklerale Fixierung der gleichen Intraokularlinse mit einem nicht resorbierbaren Faden, Implantation einer Iris-Clip-Linse.

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Blutung in den suprachoroidalen Raum

Eine Blutung in den suprachoroidalen Raum kann durch expulsive Blutung entstehen, manchmal begleitet von einem Prolaps des Bulbusinhalts. Dies ist eine schwerwiegende, aber seltene Komplikation, die bei einer Phakoemulsifikation unwahrscheinlich ist. Ursache der Blutung ist eine Ruptur der langen oder hinteren kurzen Ziliararterien. Zu den beitragenden Faktoren zählen hohes Alter, Glaukom, Vergrößerung des anterior-posterioren Augenabschnitts, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Glaskörperverlust, wobei die genaue Ursache unbekannt ist.

Anzeichen einer suprachoroidalen Blutung

• Zunehmende Verengung der Vorderkammer, erhöhter Augeninnendruck, Prolaps der Regenbogenhaut.
• Undichtigkeit des Glaskörpers, Verschwinden des Reflexes und Auftreten eines dunklen Tuberkels im Pupillenbereich.
• In schweren Fällen kann der gesamte Inhalt des Augapfels durch den Einschnittbereich austreten.

Zu den Sofortmaßnahmen gehört das Verschließen der Inzision. Eine posteriore Sklerotomie wird zwar empfohlen, kann aber die Blutung verstärken und zum Verlust des Auges führen. Nach der Operation erhält der Patient topische und systemische Steroide zur Kontrolle der intraokularen Entzündung.

Folgetaktiken

• Mittels Ultraschalluntersuchung wird der Schweregrad der aufgetretenen Veränderungen beurteilt;
• Die Operation ist 7–14 Tage nach der Auflösung der Blutgerinnsel indiziert. Das Blut wird abgelassen, eine Vitrektomie mit Luft-/Flüssigkeitsersatz wird durchgeführt. Trotz der ungünstigen Prognose für das Sehvermögen ist es in einigen Fällen möglich, das Restsehvermögen zu erhalten.

Ödem

Ödeme sind in der Regel reversibel und werden meist durch den chirurgischen Eingriff selbst und durch ein Trauma des Endothels durch den Kontakt mit Instrumenten und der Intraokularlinse verursacht. Patienten mit Fuchs-Endotheldystrophie haben ein erhöhtes Risiko. Weitere Ursachen für Ödeme sind die Anwendung übermäßiger Kraft während der Phakoemulsifikation, komplizierte oder langwierige Operationen und postoperativer Bluthochdruck.

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Prolaps der Iris

Ein Irisprolaps ist eine seltene Komplikation bei Operationen mit kleinen Schnitten, kann aber bei EEC auftreten.

Ursachen für Irisverlust

• Die Schnittführung bei der Phakoemulsifikation erfolgt näher an der Peripherie.
• Durch den Schnitt sickert Feuchtigkeit.
• Schlechte Nahtplatzierung nach EEC.
• Patientenbezogene Faktoren (Husten oder andere Belastungen).

Symptome eines Irisprolaps

• Auf der Oberfläche des Augapfels, im Bereich des Einschnitts, ist abgefallenes Irisgewebe zu erkennen.
• Die Vorderkammer im Einschnittbereich kann flach sein.

Komplikationen: ungleichmäßige Wundheilung, schwerer Astigmatismus, Epitheleinwuchs, chronische Uveitis anterior, Makulaödem und Endophthalmitis.

Die Behandlung hängt vom Zeitraum zwischen der Operation und der Entdeckung des Prolaps ab. Kommt es innerhalb der ersten zwei Tage zum Prolaps der Iris und liegt keine Infektion vor, ist eine Reposition mit wiederholtem Nähen angezeigt. Liegt der Prolaps schon länger zurück, wird aufgrund des hohen Infektionsrisikos eine Exzision der prolabierten Iris durchgeführt.

Verschiebung der Intraokularlinse

Eine Verschiebung der Intraokularlinse ist selten, kann aber sowohl mit optischen Defekten als auch mit strukturellen Störungen des Auges einhergehen. Wenn der Rand der Intraokularlinse in den Pupillenbereich verlagert ist, leiden die Patienten unter Sehstörungen, Blendung und monokularer Diplopie.

Gründe

• Eine Verschiebung der Intraokularlinse tritt vor allem während chirurgischer Eingriffe auf. Sie kann durch eine Zonule-Dialyse oder einen Kapselriss verursacht werden, kann aber auch nach einer konventionellen Phakoemulsifikation auftreten, wenn ein haptischer Teil im Kapselsack und der andere im Ziliarsulcus platziert wird.
• Postoperative Ursachen sind unter anderem Traumata, Reizungen des Augapfels und eine Kontraktion der Kapsel.

Bei geringfügigen Verschiebungen ist eine Miotikbehandlung hilfreich. Bei erheblichen Verschiebungen der Intraokularlinse kann deren Austausch erforderlich sein.

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Rheumatogene Netzhautablösung

Eine rheumatoide Netzhautablösung kommt nach CE oder Phakoemulsifikation zwar selten vor, kann aber mit den folgenden Risikofaktoren verbunden sein.

Vor der Operation

• Gitterdegeneration oder Netzhautbrüche erfordern eine Vorbehandlung vor der Katarakt-Operation oder Laserkapsulotomie, wenn eine Ophthalmoskopie möglich ist (oder sobald dies möglich wird).
• Starke Kurzsichtigkeit.

Während der Operation

• Glaskörperverlust, insbesondere bei falscher nachfolgender Behandlungstaktik. Das Risiko einer Glaskörperablösung liegt bei ca. 7 %. Bei Myopie > 6 dpt steigt das Risiko auf 1,5 %.

Nach der Operation

• Durchführung einer YAG-Laserkapsulotomie im Frühstadium (innerhalb eines Jahres nach der Operation).

Zystoides Netzhautödem

Am häufigsten tritt es nach einer komplizierten Operation auf, die mit einem Riss der hinteren Kapsel und einem Prolaps sowie manchmal einer Strangulation des Glaskörpers einherging, obwohl es auch nach einer erfolgreichen Operation beobachtet werden kann. Tritt normalerweise 2-6 Monate nach der Operation auf.

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