Blockade des Nervus intercostalis

Die Interkostalnervenblockade ist relativ einfach und findet breite klinische Anwendung als zusätzliche Schmerzlinderungsmaßnahme in der postoperativen Phase und bei Rippenfrakturen. Sie erleichtert die Atemtherapie erheblich, fördert den Auswurf und reduziert die Häufigkeit postoperativer Komplikationen.

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Indikationen für eine Interkostalnervenblockade

Schmerzlinderung in der postoperativen Phase bei Operationen im oberen Bauchraum, wie z. B. Cholezystektomie mittels Kocher-Schnitt, Schmerzlinderung in der postoperativen Phase bei Thoraxoperationen, Schmerzlinderung bei Rippenfrakturen, Schmerzlinderung und Muskelentspannung bei Thoraxoperationen in Kombination mit einer Vollnarkose.

Volumen des Lokalanästhetikums – in der Regel wird eine Anästhesie mehrerer Interkostalnerven verwendet, wobei jedem Segment 2–3 ml Lösung in einer Gesamtdosis von bis zu 20–25 ml verabreicht werden.

Anatomie

Die Interkostalnerven werden aus den ventralen Wurzeln der Spinalnerven des entsprechenden Segments gebildet. Sie verlassen den paravertebralen Raum und verlaufen zum unteren Rand der darüber liegenden Rippe. Zunächst befinden sie sich zwischen der Pleura vorne und der Interkostalfaszie hinten, dringen dann in den Raum zwischen M. intercos talis internus und M. intercostalis intimus ein. Hier teilen sie sich in zwei oder mehr Äste, die in den Interkostalraum verlaufen und die Muskeln und die Haut der Brust- und Bauchdecke versorgen. Auf Höhe der mittleren Axillarlinie gibt jeder Interkostalnerv einen lateralen Hautast ab, der die Haut der posteriorlateralen Oberfläche des Rumpfes versorgt. Die oberen sechs Paare enden am Rand des Brustbeins, ihre Äste innervieren die Haut der vorderen Brustfläche. Die unteren sechs Paare reichen über den Rand der Rippe hinaus und versorgen die Muskeln und die Haut der vorderen Brustwand. Die lateralen Hautäste durchdringen die äußeren Interkostalmuskeln und teilen sich in vordere und hintere Äste, die jeweils die laterale Oberfläche des Bauches weit über die geraden Muskeln und den Rücken hinaus innervieren. Die Hautäste anastomosieren frei miteinander, wodurch eine breite Zone gekreuzter Innervation entsteht. Allerdings können die meisten Muskeln und die Hautoberfläche der Bauchdecke durch Blockade des VI. bis XII. Interkostalnervs betäubt werden. In jüngster Zeit wurde die Frage diskutiert, ob benachbarte Interkostalräume miteinander verbunden sind. An ihrem Ursprung befinden sie sich zwischen der Pleura und der hinteren Interkostalfaszie. Dort gibt es nichts, was die Ausbreitung der Lokalanästhesielösung extrapleural verhindern und mehrere benachbarte Nerven erfassen könnte. Sogar bei lateraler Injektion auf Höhe des Rippenwinkels kann die Lösung den extrapleuralen Raum erreichen. Rippenfrakturen erleichtern die Ausbreitung der Lösung, da sie dann sogar in die Pleurahöhle gelangen kann. Diese Überlegungen begründen die Injektion einer großen Menge Lokalanästhetikum an einer einzigen Stelle in der Hoffnung, dadurch mehrere benachbarte Interkostalnerven zu erreichen. Die Verteilung der Lösung ist jedoch unvorhersehbar. Um ein sicheres Ergebnis zu erzielen, ist es besser, kleine Mengen an mehreren Stellen zu injizieren.

Position des Patienten während der Interkostalnervenblockade

1. Auf dem Rücken, wenn die Interkostalnervenblockade in der mittleren Axillarlinie geplant ist. Dies ist die bequemste Position. Der Arm wird so angehoben, dass sich die Hand unter dem Kopf des Patienten befindet. Der Kopf wird in die entgegengesetzte Richtung gedreht.
2. Seitlich, wenn eine einseitige Blockade auf Höhe des Rippenwinkels geplant ist.
3. Am Bauch mit beidseitiger Blockade der Interkostalnerven auf Höhe des Rippenwinkels.

Sehenswürdigkeiten:

• Die Rippen werden beginnend bei der 12. von unten nach oben gezählt;
• Die Ecken der Rippen liegen 7–10 cm seitlich der Mittellinie am Rücken;
• Mittlere Axillarlinie.

Die Interkostalnervenblockade hängt von der klinischen Situation ab. Bei einer Rippenfraktur wird das Anästhetikum proximal in der Nähe der Frakturstelle verabreicht. Bei einer Interkostalnervenblockade in großen Mengen zur postoperativen Analgesie oder zusätzlich zur Allgemeinanästhesie erfolgt sie auf Höhe des Rippenwinkels. Dies setzt voraus, dass sich der Patient in Seiten- oder Bauchlage befindet, obwohl sich die Anästhesielösung problemlos mehrere Zentimeter weit in beide Richtungen im Interkostalraum verteilt. Daher können die Interkostalnerven, einschließlich ihrer Seitenäste, in Rückenlage des Patienten problemlos auf Höhe der mittleren Axillarlinie blockiert werden.

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Wie wird eine Interkostalnervenblockade durchgeführt?

Die Interkostalnervenblockade ist unabhängig von der Höhe, in der sie durchgeführt wird – ob in der mittleren Axillarlinie oder im Rippenwinkel. Um eine Punktion der Pleurahöhle zu vermeiden, sollte die Nadelspitze möglichst nahe an der Rippenoberfläche liegen. Die Rippe wird zwischen dem zweiten und dritten Finger der freien Hand gehalten. Die mit einer Spritze mit Lokalanästhetikum verbundene Nadel wird zwischen die Finger eingeführt und bis zum Kontakt mit der Rippe vorgeschoben. Die Nadel wird auf die Rippe gerichtet und weicht dabei in einem Winkel von ca. 20° zur Hautoberfläche nach cephalisch ab. Nach dem Kontakt mit der Rippe gleitet die Nadelspitze an der Rippenoberfläche entlang und umgeht deren Unterkante, sodass die Nadel den gleichen Neigungswinkel beibehält. Anschließend wird die Nadel etwa 3 mm in Richtung der Rippeninnenseite eingeführt. Beim Durchstoßen der äußeren Interkostalfaszie ist ein Druckpunkt oder ein „Klick“ zu spüren. Danach wird der Raum zwischen m. intercostalis und m. intercostalis vergrößert. Intercostalis interims und m. intercostalis intimus werden mit 3 ml Lokalanästhetikum injiziert. Eine alternative Blockade der Interkostalnerven zielt darauf ab, eine Punktion der Pleurahöhle zu verhindern. Dazu wird eine Nadel fast parallel zur Brustoberfläche eingeführt.

Die Wahl des Lokalanästhetikums hängt von den spezifischen Bedingungen ab. Eine Blockade der Interkostalnerven in großen Mengen führt zu einer hohen Konzentration des Anästhetikums im Blut, was zu einer systemischen toxischen Reaktion führen kann und eine sorgfältige Dosierung erfordert. Am häufigsten wird Lidocainlösung mit Adrenalinzusatz 1:200.000 oder 0,5% Bupivacainlösung, ebenfalls mit Adrenalinzusatz, verwendet, um Spitzenkonzentrationen im Blutplasma zu reduzieren. Die maximale Dosis sollte 25–30 ml nicht überschreiten.

Komplikationen und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung

Bei der Blockade des Interkostalnervs in großen Mengen ist eine systemische toxische Reaktion möglich. Die Vorbeugung besteht in der Berücksichtigung der verabreichten Gesamtdosis, der Verwendung adrenalinhaltiger Anästhetika sowie allgemeinen Maßnahmen, einschließlich Aspirationstests vor jeder Verabreichung der Lösung.

Ein Pneumothorax kann bei versehentlicher Punktion des inneren Pleurasegels auftreten und vor dem Hintergrund einer Rippenfraktur die Folge eines Traumas sein. Die Möglichkeit einer solchen Komplikation sollte bei der Blockade der Interkostalnerven stets berücksichtigt werden. In Zweifelsfällen basiert die Diagnose auf Röntgenaufnahmen des Brustkorbs. Die Behandlung hängt von der Menge und Geschwindigkeit der Luftzufuhr ab.

Eine Interkostalnervenblockade wird selten durch eine Infektion kompliziert, sofern aseptische Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden.

Hämatom: Vermeiden Sie mehrere Nadeleinstiche und verwenden Sie Nadeln mit kleinem Durchmesser (25 Gauge oder weniger).

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