Impfung von immungeschwächten Personen

Für alle Menschen mit Immunschwäche sind nur Lebendimpfstoffe gefährlich, die Krankheiten auslösen können. Die Diagnose einer Immunschwäche erfolgt klinisch, erfordert jedoch eine Laborbestätigung.

Nach der WHO-Klassifikation werden folgende Arten von Immundefekten unterschieden:

• primär (erblich);
• Immunschwäche im Zusammenhang mit schweren Erkrankungen (hauptsächlich lymphoproliferativ und onkologisch);
• medikamentöse und strahlenbedingte Immunsuppression;
• erworbene Immunschwächekrankheit (AIDS).

Bei Patienten mit schweren wiederkehrenden bakteriellen, pilzlichen oder opportunistischen Infektionen sollte ein Immundefekt vermutet werden. Bei Kindern ohne solche Manifestationen – nur aufgrund häufiger akuter Atemwegsinfektionen, allgemeiner Asthenie usw. – ist die Diagnose eines Immundefekts unbegründet, solche Kinder werden wie gewohnt geimpft. Die in Russland weit verbreiteten Begriffe „sekundärer Immundefekt“, „verminderte Reaktivität“ usw., die in der Regel Zustände nach einer Infektion implizieren, können nicht mit einem Immundefektzustand gleichgesetzt werden; eine solche „Diagnose“ kann nicht als Grund für eine Befreiung von der Impfung dienen.

Die labordiagnostische Bestätigung der Diagnose „Immunschwäche“ basiert auf der Identifizierung immunologischer Parameter außerhalb des (recht breiten) Normbereichs. Bei einem Kind ohne entsprechendes Krankheitsbild werden in der Regel Abweichungen der „Immunstatusparameter“ festgestellt, die die für einen bestimmten Immunschwächezustand charakteristischen Werte nicht erreichen. Solche Veränderungen allein können keinen Grund für eine Impfverweigerung darstellen. Schwankungen des Immunglobulinspiegels und der T-Zellzahl, Veränderungen des Verhältnisses der Lymphozytensubpopulationen, der Phagozytoseaktivität usw. treten natürlicherweise bei verschiedenen Erkrankungen und Zuständen auf, ohne Schwellenwerte zu erreichen und ohne klinische Manifestationen. Ihre pathologische Bedeutung ist fraglich; sie spiegeln meist zyklische Schwankungen sehr dynamischer immunologischer Parameter während einer Krankheit wider. Enorme Ausgaben für die Erstellung von Immunogrammen bei Kindern ohne klinische Manifestationen einer Immunschwäche sind nicht gerechtfertigt, und die darauf basierenden „tiefgreifenden“ Schlussfolgerungen ähneln den Horoskopen von Astrologen.

Allgemeine Regeln für die Impfung von Personen mit Immunschwäche

Bei Patienten mit Immunschwäche sind inaktivierte Impfstoffe völlig sicher. Lebendimpfstoffe sind grundsätzlich kontraindiziert, auch wenn sie HIV-infizierten Patienten verabreicht werden.

Primäre Immundefizienzzustände

Bei Lebendimpfstoffen wurde ein erhöhtes Komplikationsrisiko für diese Patienten nachgewiesen. Dies ist eine impfstoffassoziierte Poliomyelitis (VAP) bei Verwendung von OPV und eine Enzephalitis als Reaktion auf den Masernimpfstoff bei Personen mit a- und Hypogammaglobulinämie, generalisierter BCG-itis und BCG-Osteitis bei Kindern mit kombinierten Formen von Immunschwäche, mit chronischer Granulomatose und Defekten in den Interferon-y- und Interleukin-12-Systemen. Klinische Manifestationen einer Immunschwäche fehlen bei Neugeborenen, wenn BCG verabreicht wird, und am häufigsten im Alter von 3 Monaten, wenn OPV verabreicht wurde (dies liegt an der Kompensation des Mangels an mütterlichen Immunglobulinen durch mütterliches IgG). Aus diesem Grund ist eine universelle Untersuchung von Kindern in den ersten Monaten auf das Vorhandensein einer Immunschwäche nicht aussagekräftig und praktisch unrealistisch.

Immunisierung immungeschwächter Personen mit Lebendimpfstoffen

Art der Immunschwäche	Zeitpunkt der Verabreichung von Lebendimpfstoffen
Primäre Immundefekte	Es werden keine Lebendimpfstoffe verabreicht, OPV wird durch IPV ersetzt
Immunsuppressive Erkrankungen (Tumoren, Leukämie)	Lebendimpfstoffe werden in der Remission zu individuellen Zeitpunkten verabreicht
Immunsuppression, Strahlentherapie	Nicht früher als 3 Monate nach Therapieende
Kortikosteroide (Dosen werden für Prednisolon gegeben)
Oral >2 mg/kg/Tag (>20 mg/Tag bei einem Gewicht über 10 kg) für mehr als 14 Tage	1 Monat nach Abschluss des Kurses
Die gleiche Dosis für weniger als 14 Tage oder eine Dosis von weniger als 2 mg/kg/Tag (<20 mg/Tag)	Unmittelbar nach Abschluss der Behandlung
Unterstützende Pflege	Vor dem Hintergrund der durchgeführten Behandlung
Lokale Therapie (Augentropfen, Nasentropfen, Inhalationen, Sprays und Salben, im Gelenk)	Vor dem Hintergrund der durchgeführten Behandlung
HIV-Infektion
Asymptomatisch - ohne Laborzeichen einer Immunschwäche	Masern, Mumps, Röteln – mit Antikörperkontrolle nach 6 Monaten und Wiederholungsimpfung bei niedrigen Werten
Bei Anzeichen einer Immunschwäche	Schutz bieten Immunglobuline

Erkrankungen, die die Möglichkeit einer primären Immunschwäche (bei der zu impfenden Person oder einem Familienmitglied) begründen, sind:

• schwere, insbesondere wiederkehrende eitrige Erkrankung;
• Paraproktitis, anorektale Fistel;
• das Vorhandensein einer anhaltenden Candidose der Mundhöhle (Soor), anderer Schleimhäute und der Haut;
• Pneumocystis-Pneumonie;
• anhaltendes Ekzem, einschließlich seborrhoisches Ekzem;
• Thrombozytopenie;
• das Vorhandensein eines Patienten mit Immunschwäche in der Familie.

Bei Kindern mit solchen Erkrankungen ist es notwendig, den Gehalt von 3 Immunglobulinklassen zu bestimmen; eine Immunschwäche ist wahrscheinlich, wenn die Immunglobulinwerte mindestens einer Klasse unter der Normgrenze liegen. Ein Abfall des γ-Globulinanteils unter 10 % in den Eiweißfraktionen des Blutes lässt den Verdacht auf eine humorale Immunschwäche vermuten. Hauttests mit Tuberkulin (bei BCG-Geimpften) und Candidin werden verwendet, um den Zustand des T-Zell-Mangels zu beurteilen; der Verlust negativer Tests erfordert weitere Untersuchungen. Die Diagnose einer chronischen Granulomatose wird durch einen Test mit Tetrazoliumblau oder ähnlichem bestätigt.

BCG wird Neugeborenen in Familien nicht verabreicht, in denen es Kinder mit Anzeichen einer Immunschwäche gibt oder die an einer nicht diagnostizierten Krankheit gestorben sind.

Um Kinder mit primärer Immunschwäche bei Kontakt mit erkrankten Personen vor Masern zu schützen, wird menschliches Immunglobulin eingesetzt (diese Kinder erhalten in der Regel eine Ersatztherapie mit Immunglobulin, die sie vor einer Infektion schützt).

Kinder mit primärem Immundefekt werden mit allen inaktivierten Impfstoffen geimpft, einschließlich derjenigen, die eine Immunglobulinersatztherapie erhalten. Da viele von ihnen eine verminderte Immunantwort hervorrufen, ist es ratsam, nach der Grundimmunisierung die Antikörpertiter zu bestimmen und gegebenenfalls zusätzliche Dosen zu verabreichen. Die Reaktion auf Diphtherie- und Tetanustoxoide fehlt bei Kindern mit Hyper-IgE-Syndrom und Antikörpermangelsyndromen vollständig.

Einfluss der Immunsuppression auf den Antikörperspiegel

Infektion	Konservierung von Antikörpern
	Postinfektiös	Nach der Impfung
Tetanus		Gespeichert
Diphtherie		Gespeichert
Polio		Gespeichert
Masern		Reduziert
Pneumokokken		Konserviert (Lymphome)
Windpocken	Reduziert
Hepatitis B	Reduziert
Grippe	Reduziert

Vorübergehende Hypogammaglobulinämie

Dieser sogenannte „späte immunologische Start“ vergeht in der Regel nach 2–4 Jahren. Solche Kinder können mit Totimpfstoffen geimpft werden und nach Normalisierung der Immunglobuline gegen Masern, Röteln und Mumps geimpft werden. Diese Kinder vertragen in der Regel BCG.

Krankheitsassoziierte Immundefizienz und immunsuppressive Therapie

Die Immunantwort ist bei Leukämie, Lymphogranulomatose und anderen Lymphomen sowie in geringerem Maße bei einer Reihe solider Tumoren unterdrückt; dies stellt eine Kontraindikation für die Gabe von Lebendimpfstoffen dar, zumal diese Kinder in der Regel eine immunsuppressive Therapie erhalten. Obwohl die Gabe von Totimpfstoffen in der akuten Phase nicht kontraindiziert ist, ist die Immunantwort auf eine Reihe von Impfstoffen oft reduziert:

• Die Reaktion auf Diphtherie- und Tetanustoxoide ist gut (auf die Auffrischungsdosis), schlechter auf die Grundimmunisierung.
• Der Hib-Impfstoff führt normalerweise zu einer guten Reaktion.
• Die Reaktion auf Grippol lässt nicht nach, im Vorschulalter sind jedoch 2 Dosen erforderlich.
• Hepatitis B-Impfung – die Immunantwort ist äußerst schwach.

Aus diesem Grund wird empfohlen, eine Reihe von Impfstoffen frühestens 4 Wochen nach Therapieende (bei einer Lymphozytenzahl von mehr als 1000 in 1 μl) zu verabreichen. Lebendimpfstoffe werden individuell, frühestens 3 Monate nach Beendigung der Immunsuppression, verabreicht.

Bei Kindern mit akuter lymphatischer Leukämie ist es bei Kontakt mit Windpocken (oder Gürtelrose, die sich bei Stationsnachbarn, die Windpocken hatten, oft verschlimmert) notwendig, die Chemotherapie zu unterbrechen und prophylaktisch Aciclovir zu geben. Auch die intravenöse Gabe von menschlichem Immunglobulin ist möglich. Ein zuverlässigerer Schutz wird durch die von der WHO empfohlene und weltweit weit verbreitete Impfung erreicht: Sie beugt der Erkrankung bei 85 % der Patienten vor, während die übrigen eine milde Infektion aufweisen. Bei Vorerkrankungen reduziert die Impfung als Auffrischungsimpfung die Häufigkeit von Gürtelrose-Exazerbationen. Patienten mit Leukämie werden nach einem Jahr Remission im Rahmen einer Erhaltungstherapie mit einer Lymphozytenzahl von mindestens 700 in 1 μl und über 100.000 Thrombozyten in 1 μl geimpft. Die Impfung ist auch bei Empfängern von Knochenmark- und Organtransplantaten wirksam.

Patienten mit Leukämie haben aufgrund wiederholter Bluttransfusionen ein hohes Risiko für Hepatitis B. Derzeit werden diese Patienten durch die Gabe spezifischer Immunglobuline, meist in Kombination mit einer aktiven Immunisierung in einem späteren Behandlungsstadium, vor einer Hepatitis-B-Infektion geschützt.

Patienten mit Lymphogranulomatose werden nach den oben genannten Regeln geimpft. Aufgrund ihrer besonderen Anfälligkeit für Infektionen durch Kapselmikroorganismen wird ihnen zusätzlich eine Hib-Impfung empfohlen, ab einem Alter von 2 Jahren auch eine Impfung gegen Pneumokokken- und Meningokokken-A- und C-Infektionen. Die Impfung sollte 10-15 Tage vor Beginn der nächsten Therapie oder 3 Monate oder länger nach deren Abschluss erfolgen. Die gleiche Taktik wird bei Kindern mit Asplenie und Neutropenie angewendet, bei denen ein erhöhtes Risiko einer bakteriämischen Infektion mit Kapselmikroorganismen besteht.

Durch die Immunsuppression sinkt der Antikörperspiegel, daher ist nach einer Remission eine Impfung (oder Auffrischungsimpfung) gegen Diphtherie und Tetanus, Masern (auch nach 1 oder 2 Impfungen), Röteln und Mumps, Grippe, Hepatitis B und Windpocken angezeigt.

Kinder werden nach einer Knochenmarktransplantation mindestens 6 Monate später mit Totimpfstoffen und zweimal nach 2 Jahren (im Abstand von 1 Monat) mit Lebendimpfstoffen geimpft.

Immundefekte, die eine erhöhte Anfälligkeit für Infektionen durch Kapselpathogene (Pneumokokken, H. influenzae Typ b, Meningokokken) verursachen. Dazu gehören Patienten mit Asplenie (einem Defekt in der Bildung von IgM-Antikörpern), die ein hohes Risiko für eine Lungenentzündung (Inzidenz 226 pro 100.000 Patienten, OR 20,5) haben, die nach Entfernung der Milz jahrzehntelang anhält. Bei Sichelzellenanämie (funktioneller Asplenie) bei Patienten unter 5 Jahren ist die Inzidenz einer Pneumokokkeninfektion (6,9 pro 100 Personenjahre) 30- bis 100-mal höher als die Inzidenzraten der Allgemeinbevölkerung. Bei Patienten mit Diabetes mellitus tritt eine Pneumokokkeninfektion zwar nicht häufiger auf als bei Gesunden, verläuft aber schwerwiegend mit einer Sterblichkeitsrate von 17-42 %.

Rückfälle einer Meningokokkeninfektion kommen häufig bei Personen mit einem Mangel an Properdin, C3 und einer Reihe nachfolgender Komplementkomponenten vor; ihnen wird empfohlen, sich alle drei Jahre mit einem Polysaccharidimpfstoff impfen zu lassen.

Bei Personen mit Immunschwäche und Immunsuppression ist eine Überwachung des Impferfolgs durch Bestimmung der Titer der entsprechenden Antikörper zwingend erforderlich.

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Kortikosteroidtherapie

Steroide verursachen nur dann eine signifikante Immunsuppression, wenn sie länger als 14 Tage in hohen Dosen (Prednisolon > 2 mg/kg/Tag oder > 20 mg/Tag für ein Kind > 10 kg) angewendet werden. Inaktivierte Impfstoffe werden solchen Kindern zum üblichen Zeitpunkt nach der Genesung verabreicht, Lebendimpfstoffe frühestens einen Monat nach Behandlungsende. Lebend- und inaktivierte Impfstoffe werden in üblicher Weise an Personen verabreicht, die Steroidmedikamente in Form von:

• Kurzzeitkurse (bis zu 1 Woche) in beliebiger Dosierung;
• Kuren von bis zu 2 Wochen in niedrigen oder mittleren Dosen (bis zu 1 mg/kg/Tag Prednisolon);
• langfristig in Erhaltungsdosen (z. B. 10 mg Prednisolon jeden zweiten Tag);
• Substitutionstherapie in niedrigen (physiologischen) Dosen;
• lokal: auf der Haut, durch Inhalation, in Form von Augentropfen, im Gelenk.

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