Idiopathische fibrosierende Alveolitis: Diagnose

Labordaten

1. Ein allgemeiner Bluttest - die Anzahl der roten Blutkörperchen und die Hämoglobinwerte sind normalerweise normal, aber mit der Entwicklung eines schweren respiratorischen Versagens tritt Erythrozytose auf und der Hämoglobinspiegel steigt an. Bei 25% der Patienten ist eine leichte normochrome Anämie möglich. Die Anzahl der Leukozyten ist normal oder mäßig erhöht, bei einem akuten Verlauf der Erkrankung wird eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links beobachtet. Charakteristischer Anstieg der ESR, am ausgeprägtesten bei einer hohen Aktivität des Entzündungsprozesses.
2. Allgemeine Urinanalyse ohne signifikante Veränderungen. Bei der Entwicklung eines dekompensierten Lungenherzens kommt es zu einer mäßigen Proteinurie, einer Mikrohämaturie.
3. Biochemische Analyse von Blut - es gibt eine Erhöhung der Blutserumucoid, Haptoglobin, a2-und y-Globulin (diese Indikatoren spiegeln die Aktivität des pathologischen Prozesses). Charakteristisch ist auch eine Erhöhung des LDH-Spiegels, dessen Quelle Alveolarmakrophagen und Typ-2-Alveolozyten sind. LDH-Spiegel korrelieren mit der Aktivität des pathologischen Prozesses in der Lunge.

Ein wichtiger Marker für die Aktivität der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist ein Anstieg des Serumspiegels an Glykoproteinen von Surfaganga A und D, der durch einen starken Anstieg der Permeabilität der alveolar-kapillaren Membran verursacht wird.

Mit der Entwicklung eines dekompensierten Lungenherzens ist eine moderate Erhöhung des Gehalts an Bilirubin, Alanin-Aminotransferase, Gamma-Glutamyl-Transpeptidase im Blut möglich.

4. Immunoassay Blood - gekennzeichnet durch die Anzahl der T-Lymphozyten zu reduzieren und Suppressor-T-Helfer erhöht, erhöht die Gesamthöhe der Immunglobuline und Kryoglobuline, erhöhte Titer an Rheumafaktor und antinukleären kann Auftreten von Antikörpern protivolegochnyh, zirkulierende Immunkomplexe. Diese Veränderungen spiegeln die Intensität von Autoimmunprozessen und die Entzündung des Interstitiums der Lunge wider.

In den letzten Jahren wird der Bestimmung von Mucinantigenen im Blut, die sowohl die Intensität der Entzündung im Lungeninterstitium als auch die Schwere von Autoimmunprozessen widerspiegeln, große Bedeutung beigemessen. Muzine sind Oberflächen-Glykoproteine, die ein "Kleben", die Vereinigung von Epithelzellen (einschließlich Alveolozyten) und die Bildung einer Monoschicht bereitstellen. Die Menge an Mucinen im Blut spiegelt Hyperplasie und Hypertrophie von Typ-2-Alveolozyten und deren erhöhte Muzinogenesefunktion wider. Darüber hinaus können Muzine durch Becherzellen des Bronchialepithels und die Sekretionszellen der Drüsen der Submukosaschicht produziert werden. Muzine sind Marker der Aktivität des pathologischen Prozesses und der Expression von Autoimmunreaktionen. Im Blutserum mit idiopathischer fibrosierender Alveolitis werden Muzinantigene SSEA-1, KL-6, 3EG5 nachgewiesen.

5. Studie lavage die Bronchien (durch Spülung der Bronchien erhalten) - signifikant erhöhte Anzahl von Neutrophilen, Eosinophilen, Lymphozyten, alveolaren Makrophagen, eine erhöhte Aktivität proclitic Elastase und Kollagenase-Enzym (in den späteren Stadien der idiopathischen fibrosierende Alveolitis mögliche Reduzierung der Proteolyse-Aktivität) stark erhöhten Gehalt an Immunkomplexen, IgG .

Charakteristisch für die aktive Alveolitis ist die neutrophil-eosinophile Assoziation und ausgeprägte Lymphozytose. Bei Patienten mit ungünstiger Prognose und schlechtem Ansprechen auf die Behandlung mit Glukokortikoiden wird eine schwere Eosinophilie der bronchialen Lavageflüssigkeit beobachtet. Die zytologische Zusammensetzung der Bronchiallavage Flüssigkeit wird durch Rauchen beeinflusst: Rauchen Alveolarmakrophagen, Neutrophile, Eosinophile sind im Vergleich zu Nichtrauchern deutlich höher.

Von großer Bedeutung ist die Definition der Lavageflüssigkeit der Bronchialfette und bestimmter Proteine, die die Synthese und Funktion des Tensids widerspiegeln. Folgende Änderungen wurden vorgenommen:

• die Gesamtmenge an Phospholipiden nimmt ab (je niedriger ihr Spiegel, desto schlechter die Prognose);
• die fraktionelle Zusammensetzung der gesamten Phospholipide ändert sich (das Verhältnis von Phosphatidylglycol zu Phosphatidylinosit nimmt ab);
• der Gehalt an Protein-kontaminierendem Agens-A nimmt ab (dieses Zeichen korreliert mit der Aktivität der Alveolitis).

Die Aktivität des entzündlichen Prozesses bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis wird auch durch die hohe Konzentration in der Lavage-Bronchialflüssigkeit seiner folgenden Komponenten angezeigt:

• Muzin-Antigene KL-6 - Produkte der Sekretion von Alveolozyten des Typs 2;
• Prokollagen-3-Peptidase (sekretiert von Fibroblasten);
• Elastase (hergestellt durch neutrophile Zellen);
• Histamin und Tryptase (ausgeschieden während der Degranulation von Mastzellen);
• Angiotensin-Converting-Enzym (produziert von Endothelzellen);
• Fibronectin und Vitronectin - Komponenten der extrazellulären Matrix.

6. Sputum-Analyse - keine wesentlichen Änderungen. Mit der Hinzufügung von chronischer Bronchitis ist die Anzahl der neutrophilen Leukozyten erhöht.

Instrumentelle Forschung

Die Röntgenuntersuchung der Lunge ist die wichtigste diagnostische Methode für die idiopathische fibrosierende Alveolitis. Es gibt bilaterale Veränderungen hauptsächlich in den unteren Teilen der Lunge.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) gibt drei Varianten radiologischer Veränderungen bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis:

• primäre Läsion des interstitiellen Lungengewebes (Wandvariante);
• Primäre Alveolitis (Desquamativvariante);
• Röntgenbild entsprechend dem "Wabenlicht".

Variante mit primärer Läsion wird durch interstitielle Gewebe in den frühen Stadien der Lungenerkrankung abnehm Transparenz des Typ „matten“, irgendeine Abnahme des Volumens der unteren Lungenlappen, reduzierten strukturelle Wurzeln gekennzeichnet, Maschen Verformung pulmonale Muster, peribronchiale, perivaskuläre muftoobraznymi ändert. Als Hintergrund auf der ELISA Progression Grobeinstellung und pulmonale Muster tyazhistosti erscheinen zystischer Bleich Durchmesser von 0,5-2 cm ( „Wabenbildung“) abgerundet ist. In den späteren Stadien der idiopathischen fibrosierende Alveolitis möglich traheomegaliya Trachea und Abweichung nach rechts.

Die Variante mit der vorherrschenden Läsion der Alveolen (desquamative Variante) ist durch bilaterale infiltrative Verdunkelung unterschiedlicher Schwere und Ausmaß gekennzeichnet.

Bei der Entstehung der pulmonalen Hypertonie kommt es zu einer Erweiterung der Hauptäste der Lungenarterie.

Johnson et al. (1997) betrachten die folgenden radiographischen Zeichen als die charakteristischsten für die idiopathische fibrosierende Alveolitis:

• umrissenes knotenlineares Dimmen (51%);
• Veränderungen in der Art der "zellulären Lunge" (15%);
• Änderungen in der Art von "Milchglas" (5%).

Die Computertomographie ist leicht, sehr informativ Verfahren zur Diagnose von Lungenschäden bei idiopathischer fibrosierende Alveolitis und ermöglicht Änderungen der Lungeninterstitium im Stadium der Erkrankung zu erfassen, wenn die herkömmliche Radiographie sie nicht erkennen.

Die charakteristischsten Merkmale der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis mit Computertomographie der Lunge sind:

• ungleiche Verdickung der interalveolären und interlobulären Septen (Muster des Lungengeflechts, am ausgeprägtesten in subpleuralen und basalen Regionen der Lunge);
• Verringerung der Transparenz von Lungenfeldern durch die Art von "Milchglas" (dieses Zeichen zeigt sich mit minimaler Verdickung der Alveolarwände, Interstitium oder teilweise Füllung der Alveolen mit Zellen, Flüssigkeit, Detritus);
• Anzeichen von "zellulärer Lunge" (in 90% der Fälle aufgedeckt) in Form von Luftzellen mit einer Größe von 2 bis 20 mm Durchmesser (viel früher bestimmt als bei der Lungenradiographie).

Angiopulmonography - ermöglicht es, den Zustand der pulmonalen Durchblutung bei Patienten mit idiopathischer fibrosierender Alveolitis zu beurteilen. Identifizierte Ausdehnung der zentralen Zweige der Lungenarterien, sie und Fuzzy Konturen auf der Peripherie verengenden, arterielle Blutfluß verlangsamt Phase, das Vorhandensein von Bereichen des schnellen arteriovenösen Shunt, beschleunigt venöse Kontrastierung.

Die szintigraphische Untersuchung von Lungen mit einer radioaktiven Ga-Methode erlaubt es, die Aktivität der Alveolitis zu beurteilen, da dieses Isotop in entzündungsveränderten Geweben konzentriert ist. Gali bindet an Transferrinrezeptoren, die nur auf Membranen von aktiven Alveolarmakrophagen exprimiert werden und daher bei der aktiven Alveolitis eine intensivere Anreicherung von Gallium beobachtet wird. Der Koeffizient der Isotopenakkumulation hängt von der Schwere der Alveolitis ab und hängt nicht von der Prävalenz ab.

Positron tomographischen Scan der Lunge nach der Inhalation Diethylen triaminpentaatsetata, markiert mit Technetium-99-C-Tc-DTPA) - ermöglicht, die Permeabilität des Alveolarkapillarmembran zu bewerten und die DAD zu identifizieren. Bei einem ausgeprägten aktiven Entzündungsprozess ist die Eliminationshalbwertszeit des Isotops (T1 / 2) signifikant reduziert.

Bronchoskopie - spielt keine signifikante Rolle bei der Diagnose von idiopathischer fibrosierender Alveolitis. Eine Bronchoskopie kann ein Bild von moderater katarrhalischer Bronchitis zeigen.

Untersuchung der Funktion der äußeren Atmung. Für die idiopathische fibrosierende Alveolitis ist der symptomatische Komplex der Lungenventilation charakteristisch:

• erhöhte Atemfrequenz;
• eine Abnahme des Inspirationsvolumens;
• Reduktion des ZHEL, Restvolumen der Lunge, Gesamtkapazität der Lunge;
• erhöhter elastischer Widerstand der Lungen;
• Abnahme der Diffusivität der Lungen;
• Fehlen von Verletzungen der Durchgängigkeit der Bronchien oder wenig ausgedrückten Veränderungen in ihr.

Es sei darauf hingewiesen, dass die Figuren in den frühen Krankheits Spirographie kann normal sein, aber zur gleichen Zeit eine Verringerung Wert der Gesamtlungenkapazität, funktionalen Restkapazität und die Restvolumen haben kann, die durch Bodyplethysmographie Verfahren oder Gasverdünnung festgestellt wird. Die Reduktion der gesamten Lungenkapazität korreliert mit der Schwere der Entzündungsreaktion im Lungengewebe und leider mit einer ungünstigen Prognose.

Hochempfindliche Methode zur Analyse frühen Stadiums ELISA ist Druck-Volumen-Kurve (durch den Druck in dem mittleren Drittel der Speiseröhre zu messen, die zu intrapleuralen Druck entspricht, gefolgt von dem Druck-und Lungenvolumen im gesamten Bereich VC-Aufnahme). Mit dieser Technik wird eine Abnahme der Lungendehnung und eine Verringerung des Lungenvolumens aufgezeigt.

Von großer Bedeutung ist auch die Bestimmung der Diffusionsfähigkeit der Lunge, die mit der Einzelinhalationsmethode des Testgases (Kohlenmonoxid) mit Atemstillstand untersucht wird. In den letzten Jahren wurde die Technik einer einmaligen Inhalation von Kohlenmonoxid ohne Verzögerung der Atmung mit einer allmählichen glatten Ausatmung verwendet. Für idiopathische fibrosierende Alveolitis durch verminderte Diffusionskapazität der Lungen gekennzeichnet, dass durch eine Abnahme des Lungenvolumens, Verdickung des Alveolarkapillarmembran verursacht wird, Kapillarnetz abnimmt.

Bei einem ausgeprägten Verlauf des pathologischen Prozesses bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis können sich obstruktive Störungen auf der Ebene der peripheren Atemwege ausbilden, die sich in der ersten Sekunde durch eine Abnahme des Volumens der forcierten Exspiration manifestieren können.

Es ist anzumerken, dass die Untersuchung der funktionellen Kapazität der Lunge nicht nur in Ruhe, sondern auch während des Trainings durchgeführt werden sollte, was besonders wichtig ist, um Störungen in einem frühen Krankheitsstadium zu erkennen.

Untersuchung der Gaszusammensetzung von arteriellem Blut. In den frühen Stadien der Krankheit, nur mit körperlicher Anstrengung, wird eine Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks beobachtet, aber im Verlauf der Krankheit tritt auch eine Hypoxämie in Ruhe auf. Hyperkapnie entwickelt sich im Endstadium der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis (eine deutliche Erhöhung der Sättigung des Blutes mit Kohlendioxid).

Offene Lungenbiopsie - diese Methode gilt als "Goldstandard" für die Diagnose der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis. Die Aussagekraft der Methode übersteigt 94%. Die Biopsie wird von mehreren Stellen der Lungen durchgeführt - mit den größten und kleinsten Veränderungen nach der Radiographie und Computertomographie der Lunge. Es wird empfohlen, 2-4 Proben aus dem oberen und unteren Lungenlappen zu entnehmen. Bioptate werden morphologischen, bakteriologischen, virologischen, immunofluoreszenten, immunhastochemischen und elektronenmikroskopischen Studien unterzogen. Mit Hilfe dieser für die idiopathische fibrosierende Alveolitis typischen Methoden zeigen sich Veränderungen.

In den letzten Jahren hat sich die TV-begleitete Lungenbiopsie zunehmend verbreitet.

Um eine idiopathische fibrosierende Alveolitis zu diagnostizieren, wird auch eine perkutane Punktionsbiopsie der Lunge vorgeschlagen, die zu etwa 90% informativ ist, aber die Anzahl der Komplikationen (primär Pneumothorax) beträgt etwa 30%.

Transbronchialer Lungenbiopsie ist selten aufgrund seines geringen informativ bei der Diagnose des idiopathischen fibrosierende Alveolitis verwendet, hat aber einen Wert für die Differentialdiagnose von Sarkoidose, Bronchiolitis obliterans, Bronchialkarzinom.

EKG - die für das chronische Lungenherz charakteristischen Veränderungen (Zeichen der Myokardhypertrophie des rechten Ventrikels, Abweichung der elektrischen Achse des Herzens nach rechts) werden bestimmt.

Diagnostische Kriterien der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis

Die Hauptkriterien für die Diagnose der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis sind:

• progressive Dyspnoe (nicht auf irgendeine andere Krankheit zurückzuführen);
• diffuse Grau-Asche-Zyanose;
• Verkürzung der Phasen von Inspiration und Exspiration;
• ständige "sanfte" Krepitation, über beide Lungen hinweg gehört;
• vorwiegend interstitielle Veränderungen in beiden Lungen,
• bilaterale infiltrative Verdunkelung unterschiedlicher Schwere und Ausmaß, ein Bild der "zellulären Lunge" mit Röntgenuntersuchung der Lunge);
• restriktive Art des Atemversagens (nach Spirographie);
• Hypoxie ohne Hyperkapnie in Ruhe oder nur mit körperlicher Anstrengung;
• ein charakteristisches morphologisches Muster von Lungenbiopsieproben;
• das Fehlen einer Verbindung zwischen dem Auftreten dieser Kriterien und irgendeinem zuverlässigen ätiologischen Faktor.

Differenzialdiagnose

Am häufigsten ist die idiopathische fibrosierende Alveolitis mit folgenden Erkrankungen zu unterscheiden.

1. Syndrom der fibrosierenden Alveolitis bei diffusen Bindegewebserkrankungen. Die Zeichen, die dieses Syndrom von der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis unterscheiden, sind:
   • das Vorhandensein von schweren systemischen Manifestationen (Läsionen der Haut, Nieren, Muskeln, Gelenke, Nervensystem); die klinischen Merkmale dieser Manifestationen sind charakteristisch für bestimmte nosologische Formen diffuser Bindegewebserkrankungen;
   • das häufige Vorhandensein des Syndroms der Polyserositis (besonders beim systemischen Lupus erythematosus);
   • artikuläres Syndrom;
   • Bestimmung von Autoantikörpern, die spezifisch für definierte klinische Einheiten diffuse Bindegewebserkrankungen (antinukleäre Antikörper bei systemischem Lupus erythematosus, rheumatoide Faktor - rheumatoide Arthritis, etc.);
   • Fehlen einer stetig fortschreitenden Dyspnoe.
2. Die Sarkoidose der Lungen von der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist von den folgenden charakteristischen Merkmalen charakterisiert:
   • systemische Läsionen (am häufigsten betroffenen basalen Lymphknoten, Lunge, Haut, Gelenke, seltener - Leber, Milz, Herz, Nerven-und endokrine Systeme);
   • das Vorhandensein von Löfgren-Syndrom (Kombination von Lyfridka, Erythema nodosum, Polyarthritis);
   • eine positive Kveim-Reaktion (siehe " Sarkoidose ");
   • erhöhte Blutspiegel des Angiotensin-Converting-Enzyms;
   • Fehlen von schwerer progressiver respiratorischer Insuffizienz vom restriktiven Typ (bei einigen Patienten sind leichte Manifestationen möglich);
   • relativ gutartiger und malosymptomatischer Fluss;
   • das Vorhandensein von spezifischen sarkoiden Tuberkeln auf der Bronchialschleimhaut (durch Bronchoskopie aufgedeckt);
   • der Nachweis von charakteristischen epitheloidzelligen Granulomen in Biopsieproben von Lungengewebe, die durch transbronchiale Biopsie gewonnen wurden.
3. Disseminierte Tuberkulose der Lunge. Im Gegensatz zur idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist die disseminierte Lungentuberkulose charakterisiert durch:
   • anamnestische Daten (Kontakt mit einem Patienten mit Tuberkulose, vorangegangener Tuberkulose der Lunge oder anderer Organe);
   • rezidivierende fibrinöse oder exsudative Pleuritis;
   • häufige Tuberkulose-Läsion anderer Organe und Systeme (Nieren, Wirbelsäule etc.);
   • charakteristische radiologische Veränderungen (viele symmetrische kleine fokale Schatten in allen Lungenfeldern von 1-2 mm Größe mit einer Zone perifokaler Entzündung, manchmal die Bildung von Kavernen);
   • positive Tuberkulintests;
   • Nachweis von Tuberkelbazillen im Sputum, Bronchialspülwasser.
4. Exogene allergische Alveolitis. Ein charakteristisches Merkmal der exogenen allergischen Alveolitis ist ein eindeutiger Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Krankheit und einem bekannten ätiologischen Faktor.
5. Pneumozytose. Die wichtigsten Zeichen, die Pneumokoniose von idiopathischer fibrosierender Alveolitis unterscheiden, sind:
   • die Entwicklung der Krankheit mit der Arbeit in der staubigen Produktion verbinden;
   • die vorherrschende Lokalisation von radiologischen Veränderungen in den mittleren lateralen Lungenfeldern und die Tendenz, kleine fokale Schatten in mittlere und große zu verschmelzen;
   • der Nachweis von silikotischen Granulomen in Biopsien von Lungengewebe.
6. Idiopathische Hämosiderose. Das Hauptunterscheidungsmerkmal der Hämosiderose der Lungen ist eine Kombination von Bluthusten, Anämie, respiratorischem Versagen der restriktiven Art.

Umfrage-Programm

1. Allgemeiner Bluttest.
2. Immunologische Untersuchungen: Bestimmung des Gehalts an B- und T-Lymphozyten, Subpopulationen von T-Lymphozyten, Immunglobulinen, zirkulierenden Immunkomplexen.
3. Biochemischer Bluttest: Bestimmung von Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Haptoglobin, Seromucoid, Bilirubin, Alanin und Asparaginaminotransferasen, Harnstoff, Kreatinin.
4. EKG.
5. Röntgen der Lunge (vorzugsweise eine Computertomographie der Lunge).
6. Bestimmung der Gaszusammensetzung von Blut.
7. Spirographie.
8. Untersuchung der bronchialen Lavage-Flüssigkeit: Bestimmung der zellulären Zusammensetzung, Lipide und Proteine des Surfactants, proteolytische Enzyme, Mucin-Antigene.
9. Offene Lungenbiopsie.

Beispiele für die Formulierung der Diagnose

1. Idiopathische fibrosierende Alveolitis, akuter Verlauf, respiratorische Insuffizienz von II st.
2. Idiopathische fibrosierende Alveolitis, chronischer Verlauf, langsames Fortschreiten, respiratorische Insuffizienz II., Chronisch kompensiertes pulmonales Herz.

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