Idiopathische fibrosierende Alveolitis - Diagnose

Labordaten

1. Allgemeine Blutanalyse - Die Anzahl der Erythrozyten und der Hämoglobinspiegel sind normalerweise normal. Bei der Entwicklung eines schweren Atemversagens tritt jedoch eine Erythrozytose auf und der Hämoglobinspiegel steigt an. Bei 25 % der Patienten ist eine leichte normochrome Anämie möglich. Die Anzahl der Leukozyten ist normal oder mäßig erhöht. Bei einem akuten Krankheitsverlauf wird eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links beobachtet. Ein Anstieg der ESR ist charakteristisch und am ausgeprägtesten bei hoher Aktivität des Entzündungsprozesses.
2. Die allgemeine Urinanalyse zeigt keine signifikanten Veränderungen. Bei der Entwicklung einer dekompensierten pulmonalen Herzerkrankung werden mäßige Proteinurie und Mikrohämaturie festgestellt.
3. Biochemischer Bluttest - Es wird ein Anstieg des Gehalts an Seromucoid, Haptoglobin, a2- und y-Globulinen im Blut festgestellt (diese Indikatoren spiegeln die Aktivität des pathologischen Prozesses wider). Charakteristisch ist auch ein Anstieg des LDH-Spiegels, dessen Quelle Alveolarmakrophagen und Alveolozyten vom Typ 2 sind. Der LDH-Spiegel korreliert mit der Aktivität des pathologischen Prozesses in der Lunge.

Ein wichtiger Marker für die Aktivität der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist ein Anstieg der Tensid-Glykoproteine A und D im Blutserum, der auf eine starke Zunahme der Permeabilität der Alveolarkapillarmembran zurückzuführen ist.

Bei der Entwicklung einer dekompensierten pulmonalen Herzerkrankung ist ein mäßiger Anstieg der Blutwerte von Bilirubin, Alanin-Aminotransferase und Gamma-Glutamyl-Transpeptidase möglich.

4. Immunologischer Bluttest - charakteristischerweise eine Abnahme der Anzahl von T-Suppressor-Lymphozyten und eine Zunahme von T-Helfern, eine Erhöhung des allgemeinen Immunglobulin- und Kryoglobulinspiegels, erhöhte Titer von Rheuma- und Antinuklearfaktoren, mögliches Auftreten von antipulmonalen Antikörpern, zirkulierende Immunkomplexe. Die angezeigten Veränderungen spiegeln die Intensität von Autoimmunprozessen und Entzündungen des Lungeninterstitiums wider.

In den letzten Jahren wurde der Bestimmung von Muzin-Antigenen im Blut große Bedeutung beigemessen, da diese sowohl die Intensität der Entzündung im Lungeninterstitium als auch den Schweregrad von Autoimmunprozessen widerspiegeln. Muzine sind Oberflächenglykoproteine, die für das „Verkleben“, die Vereinigung von Epithelzellen (einschließlich Alveolozyten) und die Bildung einer Monoschicht sorgen. Der Muzinspiegel im Blut spiegelt Hyperplasie und Hypertrophie von Alveolozyten vom Typ 2 und deren erhöhte Muzin-bildende Funktion wider. Darüber hinaus können Muzine von Becherzellen des Bronchialepithels und sekretorischen Zellen der Drüsen der submukösen Schicht produziert werden. Muzine sind Marker für die Aktivität des pathologischen Prozesses und den Schweregrad von Autoimmunreaktionen. Die Muzin-Antigene SSEA-1, KL-6 und 3EG5 werden bei idiopathischer fibrosierender Alveolitis im Blutserum nachgewiesen.

5. Eine Untersuchung der Bronchialspülflüssigkeit (die während der Bronchialspülung gewonnen wurde) zeigt eine signifikant erhöhte Anzahl von Neutrophilen, Eosinophilen, Lymphozyten, Alveolarmakrophagen, eine erhöhte Aktivität der proklitischen Enzyme Elastase und Kollagenase (in den späten Stadien der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist eine Abnahme der Proteolyseaktivität möglich) und der Gehalt an Immunkomplexen und IgG ist signifikant erhöht.

Eine Neutrophilen-Eosinophilen-Assoziation und eine ausgeprägte Lymphozytose sind charakteristisch für eine aktive Alveolitis. Eine ausgeprägte Eosinophilie der Bronchiallavageflüssigkeit wird bei Patienten mit ungünstiger Prognose und schlechtem Ansprechen auf eine Glukokortikoidbehandlung beobachtet. Rauchen beeinflusst die zytologische Zusammensetzung der Bronchiallavageflüssigkeit: Raucher haben im Vergleich zu Nichtrauchern eine signifikant höhere Anzahl an Alveolarmakrophagen, Neutrophilen und Eosinophilen.

Von großer Bedeutung ist die Bestimmung von Lipiden und einigen Proteinen in der Bronchialspülflüssigkeit, die die Synthese und Funktion von Surfactant widerspiegeln. Folgende Veränderungen wurden festgestellt:

• der Gesamtspiegel der Phospholipide sinkt (je niedriger der Spiegel, desto schlechter die Prognose);
• die fraktionale Zusammensetzung der Gesamtphospholipide ändert sich (das Verhältnis von Phosphatidylglykol zu Phosphatidylinositol nimmt ab);
• der Gehalt an Protein-Surfactant-A nimmt ab (dieses Zeichen korreliert mit der Aktivität der Alveolitis).

Die Aktivität des Entzündungsprozesses bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis wird auch durch die hohe Konzentration der folgenden Komponenten in der Bronchialspülflüssigkeit belegt:

• Mucin-Antigene KL-6 – Sekretionsprodukte von Alveolarzellen Typ 2;
• Prokollagen-3-Peptidase (von Fibroblasten abgesondert);
• Elastase (produziert von neutrophilen Zellen);
• Histamin und Tryptase (freigesetzt während der Degranulation von Mastzellen);
• Angiotensin-Converting-Enzym (produziert von Endothelzellen);
• Fibronektin und Vitronektin – Bestandteile der extrazellulären Matrix.

6. Sputumanalyse – keine signifikanten Veränderungen. Bei chronischer Bronchitis ist die Anzahl neutrophiler Leukozyten erhöht.

Instrumentelle Forschung

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist die wichtigste diagnostische Methode bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis. Es zeigen sich beidseitige Veränderungen, vor allem in den unteren Lungenabschnitten.

MM Ilkovich (1998) identifiziert drei Varianten radiologischer Veränderungen bei idiopathischer fibrosierender Alveolitis:

• vorwiegende Schädigung des interstitiellen Gewebes der Lunge (Muralvariante);
• vorwiegende Schädigung der Alveolen (desquamative Variante);
• Röntgenbild entsprechend der „Wabenlunge“.

Die Variante mit vorherrschender Schädigung des interstitiellen Gewebes ist in den Anfangsstadien der Erkrankung durch eine verminderte Lungentransparenz vom Typ "Milchglas", eine gewisse Volumenabnahme der Unterlappen der Lunge, eine verminderte Wurzelstruktur, eine retikuläre Deformation des Lungenmusters und peribronchial-perivaskuläre manschettenartige Veränderungen gekennzeichnet. Mit fortschreitender IFA tritt vor dem Hintergrund grober Fadenbildung und Umstrukturierung des Lungenmusters eine abgerundete zystische Erleuchtung mit einem Durchmesser von 0,5–2 cm ("Wabenlunge") auf. In den späten Stadien der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis sind Tracheomegalie und Trachealdeviation nach rechts möglich.

Die Variante mit überwiegender Schädigung der Alveolen (desquamative Variante) ist durch eine beidseitige infiltrative Verdunkelung unterschiedlicher Schwere und Ausdehnung gekennzeichnet.

Bei der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie kommt es zu einer Erweiterung der Hauptäste der Lungenarterie.

Johnson et al. (1997) betrachten die folgenden radiologischen Zeichen als die charakteristischsten für die idiopathische fibrosierende Alveolitis:

• abgegrenzte knotig-lineare Trübungen (51 %);
• Veränderungen vom Typ „Wabenlunge“ (15 %);
• Änderungen vom Typ „Milchglas“ (5 %).

Die Computertomographie der Lunge ist eine sehr aussagekräftige Methode zur Diagnose von Lungenschäden bei idiopathischer fibrosierender Alveolitis und ermöglicht die Erkennung von Veränderungen im Lungeninterstitium in einem Stadium der Erkrankung, in dem diese mit der konventionellen Röntgenaufnahme des Brustkorbs nicht erkannt werden.

Die charakteristischsten Anzeichen einer idiopathischen fibrosierenden Alveolitis in der Computertomographie der Lunge sind:

• ungleichmäßige Verdickung der interalveolären und interlobulären Septen (ein Muster der Lungennetzbildung, das in den subpleuralen und basalen Teilen der Lunge am ausgeprägtesten ist);
• verminderte Transparenz der Lungenfelder nach dem Typ „Milchglas“ (dieses Zeichen zeigt sich durch eine minimale Verdickung der Alveolarwände, des Interstitiums oder eine teilweise Füllung der Alveolen mit Zellen, Flüssigkeit, Detritus);
• Anzeichen einer „Wabenlunge“ (in 90 % der Fälle erkennbar) in Form von Luftzellen mit einer Größe von 2 bis 20 mm Durchmesser (deutlich früher erkennbar als bei Röntgenaufnahmen des Brustkorbs).

Angiopulmonographie – ermöglicht die Beurteilung des Lungenblutflusses bei Patienten mit idiopathischer fibrosierender Alveolitis. Sie zeigt eine Erweiterung der zentralen Äste der Pulmonalarterie, Verengungen und unklare Konturen in der Peripherie, eine Verlangsamung der arteriellen Blutflussphase, das Vorhandensein von Bereichen mit schnellem arteriovenösem Shunt und eine beschleunigte Kontrastierung des Venenbetts.

Die szintigraphische Untersuchung der Lunge mit radioaktivem Ga ermöglicht die Beurteilung der Aktivität einer Alveolitis, da sich dieses Isotop in entzündungsbedingt veränderten Geweben konzentriert. Gallium bindet an Transferrinrezeptoren, die nur auf den Membranen aktiver Alveolarmakrophagen exprimiert werden. Daher wird bei aktiver Alveolitis eine intensivere Galliumakkumulation beobachtet. Der Akkumulationskoeffizient des Isotops hängt vom Schweregrad der Alveolitis ab und ist unabhängig von ihrer Prävalenz.

Die Positronentomographie der Lunge nach Inhalation von mit Technetium-99 C-Tc-DTPA markiertem Diethylentriaminpentaacetat ermöglicht die Beurteilung der Durchlässigkeit der Alveolarkapillarmembran und die Erkennung diffuser Alveolarschäden. Bei einem ausgeprägten aktiven Entzündungsprozess ist die Halbwertszeit des Isotops (T1/2) deutlich reduziert.

Die Bronchoskopie spielt bei der Diagnose einer idiopathischen fibrosierenden Alveolitis keine bedeutende Rolle. Sie kann das Bild einer mittelschweren katarrhalischen Bronchitis zeigen.

Untersuchung der äußeren Atemfunktion. Die idiopathische fibrosierende Alveolitis ist durch einen Symptomkomplex von Störungen der Ventilationskapazität der Lunge gekennzeichnet:

• erhöhte Atemfrequenz;
• Abnahme des Inspirationsvolumens;
• Abnahme der Vitalkapazität, des Residuallungenvolumens, der totalen Lungenkapazität;
• Erhöhung des elastischen Widerstands der Lunge;
• verminderte Diffusionskapazität der Lunge;
• Fehlen einer Bronchialobstruktion oder geringfügige Veränderungen daran.

Es ist zu beachten, dass die Spirographiewerte in den frühen Stadien der Erkrankung normal sein können, gleichzeitig jedoch eine Abnahme der Werte der totalen Lungenkapazität, der funktionellen Residualkapazität und des Residualvolumens auftreten kann, die mittels Bodyplethysmographie oder der Gasverdünnungsmethode festgestellt wird. Eine Abnahme der totalen Lungenkapazität korreliert mit der Schwere der Entzündungsreaktion im Lungengewebe und leider mit einer ungünstigen Prognose.

Eine hochsensitive Methode im Frühstadium des ELISA ist die Analyse der Druck-Volumen-Kurve (durch Messung des Drucks im mittleren Drittel der Speiseröhre, der dem intrapleuralen Druck entspricht, und anschließende Aufzeichnung von Druck und Volumen der Lunge über den gesamten Bereich der Vitalkapazität). Diese Technik zeigt eine Abnahme der Lungencompliance und eine Abnahme des Lungenvolumens.

Von großer Bedeutung ist auch die Bestimmung der Diffusionskapazität der Lunge, die mit der Methode einer einmaligen Inhalation von Testgas (Kohlenmonoxid) mit angehaltenem Atem untersucht wird. In den letzten Jahren wurde die Methode einer einmaligen Inhalation von Kohlenmonoxid ohne Anhalten des Atems mit allmählicher, gleichmäßiger Ausatmung verwendet. Die idiopathische fibrosierende Alveolitis ist durch eine Abnahme der Diffusionskapazität der Lunge gekennzeichnet, die auf eine Abnahme des Lungenvolumens, eine Verdickung der Alveolarkapillarmembran und eine Abnahme des Kapillarnetzwerks zurückzuführen ist.

Bei ausgeprägtem Fortschreiten des Krankheitsprozesses bei der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis können sich obstruktive Störungen auf der Ebene der peripheren Atemwege bilden, die sich in einer Abnahme des forcierten Exspirationsvolumens in der ersten Sekunde äußern können.

Es ist zu beachten, dass die Untersuchung der funktionellen Kapazität der Lunge nicht nur in Ruhe, sondern auch bei körperlicher Anstrengung durchgeführt werden sollte, was besonders wichtig ist, um Störungen in einem frühen Stadium der Erkrankung zu erkennen.

Untersuchung der Gaszusammensetzung des arteriellen Blutes. In den frühen Stadien der Erkrankung ist eine Abnahme der partiellen Sauerstoffspannung nur bei körperlicher Anstrengung zu beobachten, mit fortschreitender Erkrankung tritt jedoch auch in Ruhe eine Hypoxämie auf. Im Endstadium der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis entwickelt sich eine Hyperkapnie (ein starker Anstieg der Kohlendioxidsättigung des Blutes).

Offene Lungenbiopsie – diese Methode gilt als „Goldstandard“ für die Diagnose der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis. Der Aussagewert der Methode liegt bei über 94 %. Die Biopsie wird aus verschiedenen Lungenbereichen durchgeführt – mit den größten und geringsten Veränderungen gemäß Röntgen- und CT-Untersuchung. Es wird empfohlen, 2-4 Proben aus den oberen und unteren Lungenlappen zu entnehmen. Die Biopsieproben werden morphologischen, bakteriologischen, virologischen, immunfluoreszierenden, immunogastochemischen und elektronenmikroskopischen Untersuchungen unterzogen. Diese Methoden zeigen Veränderungen, die für die idiopathische fibrosierende Alveolitis typisch sind.

In den letzten Jahren hat die fernsehgestützte Lungenbiopsie immer mehr Verbreitung gefunden.

Zur Diagnose der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis wurde auch eine perkutane Punktionsbiopsie der Lunge vorgeschlagen; ihr Informationsgehalt liegt bei etwa 90 %, die Zahl der Komplikationen (vor allem Pneumothorax) beträgt jedoch etwa 30 %.

Die transbronchiale Lungenbiopsie wird aufgrund ihres geringen Informationsgehalts bei der Diagnose einer idiopathischen fibrosierenden Alveolitis selten eingesetzt, ist jedoch für die Differentialdiagnose bei Sarkoidose, obliterierender Bronchiolitis und Bronchialkarzinom wichtig.

EKG – es werden Veränderungen festgestellt, die für eine chronische pulmonale Herzerkrankung charakteristisch sind (Anzeichen einer rechtsventrikulären Myokardhypertrophie, Abweichung der elektrischen Achse des Herzens nach rechts).

Diagnostische Kriterien für idiopathische fibrosierende Alveolitis

Die wichtigsten Kriterien, die die Diagnose einer idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ermöglichen, sind die folgenden:

• fortschreitende Kurzatmigkeit (nicht durch eine andere Krankheit verursacht);
• diffuse aschgraue Zyanose;
• Verkürzung der Ein- und Ausatmungsphasen;
• ständiges „sanftes“ Knistern in beiden Lungenflügeln;
• überwiegend interstitielle Veränderungen in beiden Lungenflügeln,
• bilaterale infiltrative Verdunkelung von unterschiedlicher Schwere und Ausdehnung, das Muster der „Wabenlunge“ bei der Röntgenuntersuchung der Lunge);
• restriktiver Typ von Atemversagen (gemäß Spirographiedaten);
• Hypoxie ohne Hyperkapnie in Ruhe oder nur bei körperlicher Anstrengung;
• charakteristisches morphologisches Bild von Lungenbiopsien;
• das Fehlen eines Zusammenhangs zwischen dem Auftreten der genannten Kriterien und einem zuverlässigen ätiologischen Faktor.

Differentialdiagnose

Am häufigsten muss die idiopathische fibrosierende Alveolitis von den folgenden Erkrankungen unterschieden werden.

1. Fibrosierendes Alveolitis-Syndrom bei diffusen Bindegewebserkrankungen. Die Anzeichen, die dieses Syndrom von der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis unterscheiden, sind:
   • das Vorhandensein ausgeprägter systemischer Manifestationen (Schäden an Haut, Nieren, Muskeln, Gelenken, Nervensystem); die klinischen Merkmale dieser Manifestationen sind charakteristisch für bestimmte nosologische Formen diffuser Bindegewebserkrankungen;
   • häufiges Auftreten eines Polyserositis-Syndroms (insbesondere bei systemischem Lupus erythematodes);
   • Gelenksyndrom;
   • Bestimmung von Autoantikörpern im Blut, die spezifisch für bestimmte nosologische Formen diffuser Bindegewebserkrankungen sind (antinukleäre Antikörper bei systemischem Lupus erythematodes, Rheumafaktor bei rheumatoider Arthritis usw.);
   • Fehlen einer stetig fortschreitenden Kurzatmigkeit.
2. Die Sarkoidose der Lunge unterscheidet sich von der idiopathischen fibrosierenden Alveolitis durch folgende charakteristische Merkmale:
   • systemische Natur der Läsion (am häufigsten sind Hiluslymphknoten, Lunge, Haut, Gelenke betroffen, seltener Leber, Milz, Herz, Nerven- und Hormonsystem);
   • das Vorhandensein des Löfgren-Syndroms (eine Kombination aus Lymphadenopathie, Erythema nodosum, Polyarthritis);
   • positive Kveim-Reaktion (siehe „ Sarkoidose ");
   • erhöhte Konzentrationen des Angiotensin-Converting-Enzyms im Blut;
   • Fehlen einer schweren progressiven Ateminsuffizienz vom restriktiven Typ (bei einigen Patienten sind mäßige Manifestationen möglich);
   • relativ gutartiger und asymptomatischer Verlauf;
   • das Vorhandensein spezifischer Sarkoid-Tuberkel auf der Bronchialschleimhaut (bei einer Bronchoskopie festgestellt);
   • Nachweis charakteristischer epitheloider Zellgranulome in Lungengewebebiopsien, die während einer transbronchialen Biopsie gewonnen wurden.
3. Disseminierte Lungentuberkulose. Im Gegensatz zur idiopathischen fibrosierenden Alveolitis ist die disseminierte Lungentuberkulose gekennzeichnet durch:
   • anamnestische Daten (Kontakt mit einem Patienten mit Tuberkulose, frühere Tuberkulose der Lunge oder anderer Organe);
   • wiederkehrende fibrinöse oder exsudative Pleuritis;
   • häufige Tuberkulose anderer Organe und Systeme (Nieren, Wirbelsäule usw.);
   • charakteristische radiologische Veränderungen (mehrere symmetrische kleine fokale Schatten in allen Lungenfeldern von 1–2 mm mit einer Zone perifokaler Entzündung, manchmal Bildung von Hohlräumen);
   • positive Tuberkulintests;
   • Nachweis von Tuberkulosebakterien im Sputum und Bronchialspülungen.
4. Exogene allergische Alveolitis. Ein charakteristisches Merkmal der exogenen allergischen Alveolitis ist ein klarer Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Krankheit und einem bekannten ätiologischen Faktor.
5. Pneumokoniose. Die wichtigsten Merkmale, die eine Pneumokoniose von einer idiopathischen fibrosierenden Alveolitis unterscheiden, sind:
   • Zusammenhang zwischen der Entstehung der Erkrankung und der Arbeit in einer staubigen Produktionsstätte;
   • vorherrschende Lokalisierung radiologischer Veränderungen in den mittleren lateralen Lungenfeldern und eine Tendenz zur Verschmelzung kleiner fokaler Schatten mit mittleren und großen;
   • Nachweis von silikotischen Granulomen in Lungengewebebiopsien.
6. Idiopathische Hämosiderose der Lunge. Das Hauptunterscheidungsmerkmal der Hämosiderose der Lunge ist eine Kombination aus Hämoptyse, Anämie und restriktiver Ateminsuffizienz.

Umfrageprogramm

1. Großes Blutbild.
2. Immunologische Untersuchungen: Bestimmung des Gehalts an B- und T-Lymphozyten, Subpopulationen von T-Lymphozyten, Immunglobulinen, zirkulierenden Immunkomplexen.
3. Biochemische Blutuntersuchung: Bestimmung von Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Haptoglobin, Seromucoid, Bilirubin, Alanin- und Aspartat-Aminotransferasen, Harnstoff, Kreatinin.
4. EKG.
5. Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Computertomographie der Lunge wird bevorzugt).
6. Bestimmung der Blutgaszusammensetzung.
7. Spirometrie.
8. Untersuchung der Bronchialspülflüssigkeit: Bestimmung der Zellzusammensetzung, Lipide und Tensidproteine, proteolytische Enzyme, Mucin-Antigene.
9. Offene Lungenbiopsie.

Beispiele für die Formulierung von Diagnosen

1. Idiopathische fibrosierende Alveolitis, akuter Verlauf, respiratorische Insuffizienz im Stadium II.
2. Idiopathische fibrosierende Alveolitis, chronischer Verlauf, langsam fortschreitende Variante, respiratorische Insuffizienz im Stadium II, chronisch kompensierte pulmonale Herzkrankheit.

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