Hepatitis A - Symptome

Die Symptome der Hepatitis A sind durch ein breites Spektrum klinischer Symptome gekennzeichnet: von inapparenten subklinischen Formen, die ohne klinische Symptome auftreten, bis hin zu klinisch ausgeprägten Formen mit ausgeprägten Vergiftungssymptomen und eher schweren Stoffwechselstörungen.

Im typischen Krankheitsverlauf gibt es eine ausgeprägte Zyklizität mit einem sequentiellen Wechsel von vier Perioden: Inkubation, Präikterus, Ikterus und Postikterus. In Anbetracht der häufigen Häufigkeit anikterischer Formen ist es richtiger, die folgenden Krankheitsperioden zu unterscheiden: Inkubation, Prodromalphase oder Initialphase (Präikterus), Spitzenphase (volle Entwicklung der Krankheit) und Erholungsphase. Die Einteilung in Perioden ist gewissermaßen schematisch, da die Abgrenzung nicht immer klar ist. In einigen Fällen kann die initiale (Prodromal-)Phase unausgeprägt sein und die Krankheit beginnt quasi sofort mit Gelbsucht. Die Einteilung der Inkubationszeit ist sehr wichtig, da ihre genaue Abgrenzung eine vorläufige Differenzierung zwischen Hepatitis A und Hepatitis B ermöglicht; die Untersuchung der Initialphase ermöglicht eine frühzeitige Diagnose der Krankheit, gerade zu dem Zeitpunkt, an dem der Patient am ansteckendsten ist.

Die Rekonvaleszenzphase kann ihrem Wesen nach auch als restaurativ oder reparativ bezeichnet werden. Dies unterstreicht ihre große klinische Bedeutung, da die Genesung von Hepatitis A zwar unvermeidlich ist, aber dennoch in mehreren Stadien erfolgt und mehrere Optionen bietet.

Aus pathogenetischer Sicht entspricht die Inkubationszeit der Phase der Virusverbreitung und der Replikation des Virus in der Leber; die Anfangsphase (Prodromalphase) der Phase der Generalisierung der Infektion (Virämie); die Spitzenphase der Infektion der Phase der Stoffwechselstörungen (Leberschäden); die Rekonvaleszenzphase der Phase der anhaltenden Regeneration und Eliminierung des Virus.

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Die ersten Anzeichen einer Hepatitis A

Die Inkubationszeit für Hepatitis A beträgt 10 bis 45 Tage. Offenbar kann sie nur in seltenen Fällen auf 8 Tage verkürzt oder auf 50 Tage verlängert werden. Während dieser Zeit treten keine klinischen Manifestationen der Krankheit auf. Allerdings steigt die Aktivität von Leberenzymen (ALT, ACT, F-1-FA usw.) im Blut an, und das Hepatitis-A-Virus wird im freien Kreislauf nachgewiesen. Diese Daten sind von großer praktischer Bedeutung, da sie die Durchführung von Serumuntersuchungen dieser Enzyme in Hepatitis-A-Herden bei Verdacht auf diese Erkrankung belegen.

Die Erkrankung beginnt meist akut mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38–39 °C, seltener auf höhere Werte, und dem Auftreten von Vergiftungssymptomen (Unwohlsein, Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen). Ab den ersten Krankheitstagen klagen die Patienten über Müdigkeit, Kopfschmerzen, bitteren Geschmack und Mundgeruch, Schweregefühl oder Schmerzen im rechten Hypochondrium, Epigastrium oder ohne konkrete Lokalisation. Der Schmerz ist meist dumpf oder kolikartig. Er kann stark sein und den Eindruck einer Blinddarmentzündung, akuten Cholezystitis oder sogar Cholelithiasis erwecken. Charakteristisch für die Prodromalphase ist eine spürbare Stimmungsänderung, die sich in Reizbarkeit, erhöhter Nervosität, Launenhaftigkeit und Schlafstörungen äußert. Bei 2/3 der Patienten kommt es in der präikterischen Phase der Erkrankung zu wiederholtem Erbrechen, das nicht mit der Aufnahme von Nahrung, Wasser und Medikamenten zusammenhängt, seltener ist das Erbrechen multiples Erbrechen. Häufig treten vorübergehende dyspeptische Störungen auf: Blähungen, Verstopfung und seltener Durchfall.

In seltenen Fällen (10-15%) werden in der Anfangsphase katarrhalische Symptome wie verstopfte Nase, Hyperämie der Mund-Rachen-Schleimhäute und leichter Husten beobachtet. Diese Patienten reagieren in der Regel mit hohem Fieber. Bis vor kurzem wurden katarrhalische Symptome bei Hepatitis A der Grunderkrankung zugeschrieben, was einige Autoren dazu veranlasste, eine grippeähnliche Variante der präikterischen Phase zu unterscheiden. Nach modernen Konzepten befällt das Hepatitis-A-Virus die Schleimhäute des Mund-Rachen-Raums und der Atemwege nicht. Das Auftreten katarrhalischer Symptome bei einigen Patienten in der Anfangsphase der Hepatitis A sollte als Manifestation einer akuten respiratorischen Viruserkrankung angesehen werden.

1–2, seltener 3 Tage nach Ausbruch der Krankheit normalisiert sich die Körpertemperatur und die Vergiftungssymptome lassen etwas nach, aber allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und meist verstärkte Bauchschmerzen bleiben bestehen.

Die wichtigsten objektiven Symptome in dieser Krankheitsphase sind eine Vergrößerung der Leber, ihre Empfindlichkeit und Schmerzen beim Abtasten. Bei mehr als der Hälfte der Patienten wird eine Vergrößerung der Leber beobachtet, und ab den ersten Krankheitstagen wird in Einzelfällen der Milzrand abgetastet. Die Leber ragt in der Regel 1,5–2 cm unter dem Rand des Rippenbogens hervor und weist eine mäßige Dichte auf.

Am Ende der präikterischen Phase wird in der Regel eine Verdunkelung des Urins beobachtet (die Farbe von Bier bei 68 % der Patienten), seltener eine teilweise Verfärbung des Kots (die Farbe von Ton bei 33 %). Bei einigen Patienten sind die klinischen Manifestationen der Anfangsphase schwach ausgeprägt oder fehlen ganz, und die Krankheit beginnt sozusagen sofort mit einer Veränderung der Farbe von Urin und Kot. Diese Variante des Ausbruchs der Hepatitis A tritt bei 10-15% der Patienten auf, üblicherweise bei leichten oder milden Formen der Erkrankung.

Der beschriebene typische Symptomkomplex der initialen (präikterischen) Phase der Hepatitis A entspricht voll und ganz den Besonderheiten der Pathogenese der Erkrankung. Die während dieser Zeit auftretende Generalisierung der Infektion (Virämie) spiegelt sich in den Manifestationen einer infektiösen Toxikose in den ersten Krankheitstagen mit einem hinsichtlich der Spezifität uncharakteristischen Krankheitsbild wider, wonach bereits am 3.-4. Krankheitstag zusammen mit dem Abklingen des infektiös-toxischen Syndroms Symptome einer Hepatitis A auftreten und allmählich zunehmen, was auf eine immer stärkere Störung des Funktionszustands der Leber hinweist.

Die Vergiftungssymptome der Anfangsphase stehen in korrelativer Abhängigkeit von der Viruskonzentration im Blut. Die höchste Konzentration des viralen Antigens wird in den ersten Tagen der Anfangsphase nachgewiesen, wenn die Vergiftungssymptome am ausgeprägtesten sind. Am Ende der Prodromalperiode beginnt die Viruskonzentration im Blut zu sinken, und bereits 3-5 Tage nach Beginn der Gelbsucht wird das virale Antigen im Blut in der Regel nicht mehr nachgewiesen.

Die Manifestationen der initialen (präikterischen) Phase der Hepatitis A sind polymorph, können jedoch nicht als Grundlage für die Unterscheidung einzelner klinischer Syndrome (astenovegetativ, dyspeptisch, katarrhalisch etc.) dienen, wie es viele Autoren tun. Bei Kindern erscheint eine solche Unterscheidung zwischen Syndromen ungeeignet, da diese meist kombiniert auftreten und es schwierig ist, die jeweilige Hauptbedeutung zu unterscheiden.

Trotz der Heterogenität der klinischen Manifestationen und des Fehlens pathognomonischer Symptome einer Hepatitis A in der präikterischen Phase kann in dieser Zeit aufgrund der charakteristischen Kombination von Intoxikationssymptomen mit Anzeichen einer beginnenden Leberschädigung (Vergrößerung, Verdichtung und Wundsein) eine Hepatitis A vermutet werden. Die Diagnose wird durch das Vorhandensein von dunklem Urin und verfärbtem Kot sowie eine epidemische Situation erheblich vereinfacht und kann durch Laboruntersuchungen gestützt werden. Die wichtigste davon in dieser Phase der Krankheit ist die Hyperenzymämie. Die Aktivität fast aller Leberenzyme (ALT, AST, F-1-FA, Sorbitoldehydrogenase, Glutamatdehydrogenase, Urocaninase usw.) ist in den ersten Krankheitstagen bei allen Patienten stark erhöht. Der Thymoltest und die Beta-Lyloproteine nehmen ebenfalls zu.

Die Bestimmung von Bilirubin im Blutserum hat in dieser Krankheitsphase im Vergleich zu enzymatischen Tests und Sedimentationstests einen geringeren diagnostischen Wert. Die Gesamtmenge an Bilirubin ist zu Beginn der Erkrankung noch nicht erhöht, dennoch ist häufig ein erhöhter Gehalt seiner gebundenen Fraktion nachweisbar. Ab den ersten Krankheitstagen steigt die Urobilinmenge im Urin an, und am Ende der präikterischen Phase werden Gallenfarbstoffe mit großer Regelmäßigkeit nachgewiesen.

Veränderungen im peripheren Blut sind nicht typisch. Das rote Blut ist nicht verändert, die BSG ist nicht erhöht, manchmal wird eine schnell vorübergehende leichte Leukozytose festgestellt.

Die Dauer der Prodromalperiode variiert nach Angaben verschiedener Autoren in recht erheblichen Grenzen: von mehreren Tagen bis zu 2 oder sogar 3 Wochen. Bei Kindern dauert sie in der Regel nicht länger als 5-8 Tage, nur bei 13 % der Patienten beträgt die präikterische Periode 8 bis 12 Tage.

Die meisten Autoren glauben, dass die Dauer der Prodromalperiode vom Schweregrad der Erkrankung abhängt. Bei Erwachsenen verläuft die Erkrankung umso milder, je kürzer die Prodromalperiode ist. Nach unseren Daten, die mit denen der meisten Kinderärzte übereinstimmen, ist der Schweregrad der Virushepatitis umso größer, je kürzer die präikterische Periode ist. Bei leichten Formen der Hepatitis A tritt Gelbsucht normalerweise am 4.-7. Tag auf, bei mittelschweren Formen am 3.-5. Tag. Gleichzeitig beginnt die Krankheit bei leichten Formen sofort mit dem Auftreten von Gelbsucht, und zwar 2-mal häufiger als bei mittelschweren Formen. Dies erklärt sich offenbar dadurch, dass bei leichten Formen die Vergiftungssymptome in der präikterischen Phase so schwach ausgeprägt sind, dass sie unbemerkt bleiben können.

Symptome einer Hepatitis A in der ikterischen Phase

Der Übergang zur Spitzenperiode (ikterische Periode) erfolgt üblicherweise mit dem Einsetzen einer deutlichen Verbesserung des Allgemeinzustands und einer Abnahme der Beschwerden. Mit dem Auftreten von Gelbsucht kann der Allgemeinzustand von 42 % der Patienten mit Hepatitis A als zufriedenstellend und im Übrigen für weitere 2-3 Tage der ikterischen Periode als mittelschwer beurteilt werden. Auch in den folgenden Tagen zeigen diese Patienten praktisch keine oder nur schwach ausgeprägte Vergiftungssymptome, und der Allgemeinzustand kann als zufriedenstellend beurteilt werden.

Zuerst tritt eine Gelbfärbung der Lederhaut, des harten und weichen Gaumens auf, dann der Gesichts- und Körperhaut und später der Extremitäten. Die Gelbsucht nimmt innerhalb von 1-2 Tagen schnell zu, oft verfärbt sich der Patient wie „über Nacht“ gelb.

Gelbsucht bei Hepatitis A kann leicht oder mittelschwer ausgeprägt sein. Nach Erreichen des Höhepunktes beginnt die Gelbsucht bei Hepatitis A innerhalb von 2-3 Tagen abzunehmen und verschwindet nach 7-10 Tagen. In manchen Fällen kann sie 2-3 Wochen anhalten. Am längsten hält die Gelbsucht in den Hautfalten, an den Ohrmuscheln, der Schleimhaut des weichen Gaumens, insbesondere unter der Zunge und an der Lederhaut an – in Form eines „Randikterus mit Rändern“. Juckreiz der Haut ist bei Hepatitis A nicht typisch, kann aber in manchen Fällen auf dem Höhepunkt der Gelbsucht auftreten, insbesondere bei Kindern in der präpubertären oder pubertären Phase sowie bei Erwachsenen.

Hautausschläge sind bei Hepatitis A nicht typisch, nur wenige Patienten entwickeln einen urtikariellem Ausschlag, der immer mit einer Nahrungsmittelallergie einhergehen kann.

Mit dem Auftreten von Gelbsucht nimmt die Lebergröße weiter zu, ihr Rand wird dichter, abgerundet (seltener scharf) und beim Abtasten schmerzhaft. Die Zunahme der Lebergröße entspricht hauptsächlich der Schwere der Hepatitis: Bei einer leichten Form der Erkrankung ragt die Leber normalerweise 2-3 cm unter dem Rand des Rippenbogens hervor, bei einer mittelschweren Form 3-5 cm.

Die Vergrößerung der Leber ist meist gleichmäßig, oft ist jedoch überwiegend ein, meist der linke Lappen betroffen.

Eine vergrößerte Milz bei Hepatitis A wird relativ selten beobachtet - nicht mehr als bei 15-20% der Patienten. Dennoch kann dieses Symptom der Hepatitis A auf typische oder sogar pathognomonische Anzeichen der Krankheit zurückgeführt werden. Normalerweise ragt die Milz nicht mehr als 1-1,5 cm unter dem Rand des Rippenbogens hervor, ihr Rand ist abgerundet, mäßig verdichtet und beim Abtasten schmerzlos. Eine vergrößerte Milz wird normalerweise auf dem Höhepunkt der akuten Phase festgestellt: Mit dem Verschwinden der Gelbsucht wird die Milz nur bei einzelnen Patienten abgetastet. Die meisten Autoren erkennen keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen einer vergrößerten Milz und der Schwere der Erkrankung sowie der Intensität der Gelbsucht.

Veränderungen in anderen Organen bei Hepatitis A sind schwach ausgeprägt. Man kann nur eine mäßige Bradykardie, einen gewissen Abfall des arteriellen Blutdrucks, eine Abschwächung der Herztöne, eine Unreinheit des ersten Tons oder ein leichtes systolisches Geräusch an der Herzspitze, eine leichte Betonung des zweiten Tons in der linken Herzkammerarterie und kurzfristige Extrasystolen feststellen.

Kardiovaskuläre Veränderungen bei Hepatitis A spielen im Krankheitsverlauf nie eine nennenswerte Rolle. Elektrokardiographische Veränderungen, die sich hauptsächlich in einer Abflachung und Absenkung der T-Welle, einer leichten Beschleunigung des QRS-Komplexes und manchmal einer gewissen Abnahme des ST-Intervalls äußern, sollten als Folge extrakardialer Einflüsse, d. h. als „infektiöses Herz“, und nicht als Indikator für eine Myokardschädigung interpretiert werden.

Veränderungen des Nervensystems im Krankheitsbild der Hepatitis A sind nicht von signifikanter Bedeutung. Zu Beginn der Krankheit kann jedoch eine allgemeine Depression des Zentralnervensystems festgestellt werden, die sich in Stimmungsschwankungen, verminderter Aktivität, Lethargie und Dynamik, Schlafstörungen und anderen Manifestationen äußert.

Bei typischen Fällen von Hepatitis A ist der Urin intensiv dunkel gefärbt (insbesondere schaumig) und seine Menge ist reduziert. Auf dem Höhepunkt der klinischen Manifestationen finden sich häufig Spuren von Protein, einzelnen Erythrozyten, hyalinen und körnigen Zylindern im Urin.

Die Ausscheidung von Bilirubin im Urin ist eines der charakteristischen Symptome aller Hepatitis. Klinisch äußert sich dies durch das Auftreten von dunklem Urin. Bei Hepatitis A korreliert die Intensität der Bilirubinausscheidung im Urin eng mit dem Gehalt an konjugiertem (direktem) Bilirubin im Blut – je höher der direkte Bilirubinspiegel im Blut, desto dunkler die Farbe des Urins. In dieser Phase der Erkrankung werden funktionelle Lebertests maximal verändert. Der Bilirubingehalt im Blutserum ist erhöht, hauptsächlich aufgrund der konjugierten Fraktion, die Aktivität von Leberzellenzymen ist immer erhöht, Veränderungen in anderen Stoffwechselarten nehmen zu.

Hämatologische Veränderungen bei Hepatitis A sind nicht eindeutig und hängen vom Stadium der Erkrankung, dem Alter des Patienten und der Schwere des pathologischen Prozesses ab.

Auf dem Höhepunkt der Erkrankung kommt es zu einer Verdickung des Blutes bei gleichzeitiger Zunahme der intrazellulären Flüssigkeit. Der Hämatokritindex steigt an. Das Erythrozytenvolumen nimmt bei nahezu unverändertem durchschnittlichen Hämoglobingehalt zu. Die Anzahl der Erythrozyten ändert sich nicht signifikant. Der Anteil der Retikulozyten ist auf dem Höhepunkt der Erkrankung häufig erhöht. Bei der Punktion des Sternums finden sich eine Zunahme der Erythroblastenelemente, Erythropenie des Knochenmarks, leichte Eosinophilie und eine (in geringem Maße) Reifung der Granuloblastenelemente. Außerdem werden eine gewisse Zunahme der Anzahl differenzierter Zellelemente und eine ausgeprägte Plasmazellreaktion beobachtet. Alle diese Veränderungen lassen sich durch die Reizung des Erythropoeseapparats des Knochenmarks durch das verursachende Virus erklären.

Die BSG bei Hepatitis A ist normal oder leicht verlangsamt. Ein Anstieg ist bei Hinzukommen einer bakteriellen Infektion zu beobachten. Bei Leukozyten kommt es am häufigsten zu Normozytose oder mäßiger Leukopenie mit relativer und absoluter Neutropenie, Monozytose und Lymphozytose. Nur in Einzelfällen kommt es zu einer leichten Leukozytose. In Einzelfällen ist ein Anstieg der Plasmazellen zu beobachten.

Für die anfängliche (präikterische) Phase ist eine leichte Leukozytose mit einer Verschiebung nach links typisch; beim Auftreten einer Gelbsucht ist die Anzahl der Leukozyten normal oder unter dem Normalwert; während der Rekonvaleszenzphase ist die Anzahl der Leukozyten normal.

Die Phase der umgekehrten Entwicklung tritt am 7.-14. Tag nach Ausbruch der Krankheit auf und ist gekennzeichnet durch das vollständige Verschwinden der Vergiftungssymptome, verbesserten Appetit, Verringerung und Verschwinden der Gelbsucht, eine deutliche Zunahme der Diurese (Polyurie), das Fehlen von Gallenfarbstoffen im Urin und das Auftreten von Urobilinkörpern sowie die Färbung des Kots.

Im normalen Krankheitsverlauf hält der Rückgang der klinischen Manifestationen 7–10 Tage an. Ab diesem Zeitpunkt fühlen sich die Patienten zwar recht gesund, zeigen aber neben einer Vergrößerung der Leber und manchmal auch der Milz weiterhin pathologisch veränderte Leberfunktionswerte.

Die Erholungs- oder Rekonvaleszenzphase (präikterisch) ist durch die Normalisierung der Lebergröße und die Wiederherstellung ihres Funktionszustandes gekennzeichnet. In einigen Fällen klagen Patienten weiterhin über schnelle Ermüdung nach körperlicher Anstrengung, Bauchschmerzen, Lebervergrößerung, Dysproteinämie und episodische oder anhaltende Aktivitätssteigerungen der Leberenzyme. Diese Symptome der Hepatitis A treten isoliert oder in verschiedenen Kombinationen auf. Die Rekonvaleszenz dauert etwa 2-3 Monate.

Der Verlauf der Hepatitis A

Der Verlauf einer Hepatitis A kann akut und langwierig sein, aber auch glatt, ohne Exazerbationen, mit Exazerbationen sowie mit Komplikationen der Gallenwege und mit der Schichtung interkurrenter Erkrankungen.

Die Unterscheidung zwischen akutem und protrahiertem Verlauf basiert auf dem Zeitfaktor. Bei akutem Verlauf erfolgt die vollständige Wiederherstellung der Leberstruktur und -funktion innerhalb von 2–3 Monaten, bei protrahiertem Verlauf innerhalb von 5–6 Monaten nach Krankheitsbeginn.

Akuter Verlauf

Ein akuter Verlauf wird bei 90-95 % der Patienten mit nachgewiesener Hepatitis A beobachtet. Im akuten Verlauf können die klinischen Symptome der Hepatitis A sehr schnell verschwinden, und am Ende der 2.-3. Krankheitswoche tritt eine vollständige klinische Genesung mit Normalisierung des Leberfunktionszustands ein, es kann jedoch auch eine langsamere umgekehrte Dynamik der klinischen Manifestationen mit einer langsamen, dunklen Erholung der Leberfunktionen geben. Bei diesen Patienten entspricht die Gesamtdauer der Erkrankung dem Zeitrahmen einer akuten Hepatitis (2-3 Monate), jedoch können 6-8 Wochen nach Abklingen der Gelbsucht bestimmte Beschwerden (Appetitlosigkeit, Leberbeschwerden usw.) sowie eine Vergrößerung, Verhärtung oder Schmerzen in der Leber bestehen bleiben, selten eine Vergrößerung der Milz, eine unvollständige Normalisierung der Leberfunktionen (basierend auf den Ergebnissen von Funktionstests) usw.

Von den 1158 von uns untersuchten Kindern mit Hepatitis A hatten zwei Drittel zum Zeitpunkt ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus (25.-30. Krankheitstag) überhaupt keine klinischen Symptome einer Hepatitis A, und die meisten Leberfunktionstests hatten sich normalisiert. Bei 73 % der Kinder waren die Vergiftungssymptome bis zum 10. Krankheitstag verschwunden. Die Gelbfärbung der Haut war bis zum 15. Krankheitstag bei 70 % der Kinder verschwunden, während sie bei den restlichen 30 % als leichter Ikterus der Sklera bis zu 25 Tage anhielt. Eine vollständige Normalisierung der Pigmentstoffwechsel-Indizes war bei zwei Dritteln der Kinder bis zum 20. Krankheitstag eingetreten, bei den übrigen bis zum 25.-30. Krankheitstag. Die Aktivität der Leberenzyme hatte zu diesem Zeitpunkt bei 54 % der Patienten normale Werte erreicht; Bei 41 % der Kinder hatte sich die Lebergröße zu diesem Zeitpunkt normalisiert, bei den restlichen 59 % ragte der Leberrand unter dem Rippenbogen hervor (um nicht mehr als 2 – 3 cm), aber bei den meisten von ihnen könnte diese Zunahme altersbedingt sein. Zwei Monate nach Ausbruch der Krankheit hatten nur 14,2 % der Kinder mit Hepatitis A eine leichte Hyperenzymämie (die ALT-Aktivität überschritt die Norm um nicht mehr als das 2-3-Fache) in Kombination mit einer leichten Vergrößerung der Leber (der Leberrand ragte 1 – 2 cm unter dem Rippenbogen hervor), einem Anstieg des Thymol-Tests und Dysproteinämie. Wir bewerteten den pathologischen Prozess in diesen Fällen als langwierige Rekonvaleszenz. Der weitere Krankheitsverlauf war bei den meisten dieser Patienten ebenfalls gutartig.

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Langwieriger Verlauf

Nach modernen Konzepten sollte unter protrahierter Hepatitis ein pathologischer Prozess verstanden werden, der durch anhaltende klinische, biochemische und morphologische Anzeichen einer aktiven Hepatitis gekennzeichnet ist und 3 bis 6–9 Monate andauert. Bei Hepatitis A ist eine protrahierte Hepatitis relativ selten. SN Sorinsoy beobachtete einen protrahierten Verlauf von Hepatitis A bei 2,7 % der Patienten, IV Shakhgildyan bei 5,1 und PA Daminov bei 10 %. Die relativ große Schwankungsbreite in der Häufigkeit einer protrahierten Hepatitis A lässt sich nicht nur durch die unterschiedliche Zusammensetzung der Patienten erklären, sondern vor allem durch die unterschiedlichen Diagnoseansätze. Als protrahierte Hepatitis gelten im Allgemeinen alle Krankheitsfälle, die 3 bis 9 Monate andauern. Bei Hepatitis A sollte eine protrahierte Hepatitis diagnostiziert werden, wenn die Krankheitsdauer mehr als 2 Monate beträgt.

Bei den beobachteten Patienten mit protrahierter Hepatitis A unterschieden sich die ersten Manifestationen der Krankheit wenig von denen einer akuten Hepatitis. Die Krankheit begann in der Regel akut mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38 – 39 ° C und dem Auftreten von Vergiftungssymptomen. Die Dauer der präikterischen Phase betrug durchschnittlich 5 + 2 Tage. Mit dem Auftreten von Gelbsucht schwächten sich die Vergiftungssymptome normalerweise ab. Die Gelbsucht erreicht ihren Schweregrad am 2.–3. Tag der ikterischen Phase. In den meisten Fällen verschwanden die Vergiftungssymptome und die Gelbsucht innerhalb des dem akuten Krankheitsverlauf entsprechenden Zeitrahmens. Eine Verletzung der Zyklizität wurde nur in der Phase der frühen Rekonvaleszenz festgestellt. Gleichzeitig blieb die Lebergröße lange Zeit vergrößert, selten die Milz. Im Blutserum zeigte die Aktivität der Leberzellenzyme keine Tendenz zur Normalisierung, und die Thymol-Testwerte blieben hoch. Bei einem Viertel der Patienten mit einer anfänglich deutlich positiven Dynamik der klinischen und biochemischen Parameter kam es während der Rekonvaleszenz zu einem erneuten Anstieg der ALT- und F-1-FA-Aktivität und zu einer Verbesserung der Thymol-Testergebnisse, während nur in Einzelfällen eine leichte (der Bilirubinwert lag nicht über 35 μmol/l) und kurzzeitige Gelbsucht auftrat.

Es ist wichtig zu betonen, dass eine langwierige Hepatitis A immer mit einer Genesung endet.

Morphologische Daten, die während einer Leberpunktionsbiopsie 4–6 Monate nach Ausbruch der Krankheit gewonnen wurden, wiesen auf eine Fortsetzung des akuten Prozesses hin, ohne dass Anzeichen einer chronischen Hepatitis vorlagen.

Die präsentierten Fakten zeigen, dass der Genesungsprozess bei protrahierter Hepatitis A deutlich verzögert sein und länger als sechs Monate dauern kann. Dies berechtigt jedoch nicht dazu, diese Formen als chronische Hepatitis zu betrachten. Der Ursprung der protrahierten Hepatitis A beruht auf den Besonderheiten der immunologischen Reaktion. Die Indizes der zellulären Immunität bei solchen Patienten während der akuten Phase sind durch eine leichte Abnahme der T-Lymphozytenzahl und das nahezu vollständige Fehlen von Verschiebungen der immunregulatorischen Subpopulationen gekennzeichnet. Gleichzeitig weicht das Verhältnis T-Helferzellen/T-Suppressoren nicht von den Normalwerten ab. Das Ausbleiben einer Umverteilung der immunregulatorischen Subpopulationen trägt vermutlich nicht zur Globulinproduktion bei. Bei Patienten mit protrahierter Hepatitis A liegen die Anzahl der B-Lymphozyten und die Konzentration von Serum-IgG und -IgM auf dem Höhepunkt der akuten Phase üblicherweise im Normbereich, und der Spiegel des spezifischen Anti-HAV-IgM ist zwar ansteigend, aber unbedeutend. Erst am Ende des zweiten Monats nach Krankheitsbeginn nimmt die Anzahl der T-Suppressoren leicht ab, was letztendlich zu einem Anstieg der B-Lymphozytenzahl, einer 1,5- bis 2-fachen Erhöhung der Serum-Immunglobulinkonzentration und einem Anstieg des spezifischen Anti-HAV-IgM-Spiegels führt. Solche immunologischen Veränderungen führten zu einer verzögerten, aber dennoch vollständigen Eliminierung des Virus und zur Genesung.

Somit ähnelt die protrahierte Hepatitis A hinsichtlich der Art der immunologischen Reaktion der akuten Hepatitis, mit dem einzigen Unterschied, dass sie durch eine langsame spezifische Immunogenese und die Bildung eines verlängerten Zyklus des Infektionsprozesses gekennzeichnet ist.

Strom mit Exazerbation

Eine Exazerbation ist eine Zunahme der klinischen Anzeichen einer Hepatitis und eine Verschlechterung der Indizes der funktionellen Lebertests vor dem Hintergrund eines anhaltenden pathologischen Prozesses in der Leber. Exazerbationen sollten von Rezidiven unterschieden werden - dem wiederholten Auftreten (nachdem über einen Zeitraum hinweg keine sichtbaren Manifestationen der Krankheit aufgetreten sind) des Hauptsyndroms der Krankheit in Form einer Vergrößerung der Leber, oft der Milz, des Auftretens von Gelbsucht, einer Erhöhung der Körpertemperatur usw. Rezidive können auch in Form einer anikterischen Variante auftreten. Sowohl Exazerbationen als auch Rezidive gehen immer mit einer erhöhten Aktivität hepatozellulärer Enzyme einher. Entsprechende Veränderungen werden in Sedimentproteintests und anderen Labortests festgestellt. In einigen Fällen wird lediglich eine Abweichung von der Norm in den Lebertests festgestellt, ohne dass klinische Manifestationen der Krankheit vorliegen. Dies sind die sogenannten biochemischen Exazerbationen.

Die Ursachen für Exazerbationen und Rückfälle sind derzeit nicht genau geklärt. Da Rückfälle in den meisten Fällen 2–4 Monate nach Ausbruch der Hepatitis A auftreten, kann von einer Superinfektion mit Viren eines anderen Hepatitistyps ausgegangen werden. Laut Literatur wird in der Hälfte der Fälle während eines Rückfalls eine vorübergehende HBs-Antigenämie nachgewiesen, die auf eine überlagerte Hepatitis B hinweist. Es wurde gezeigt, dass bei einer Überlagerung von Hepatitis B der Verlauf der Hepatitis A aufgrund enzymatischer Exazerbationen wellenförmig sein kann oder Rückfälle auftreten, die mit einem typischen Krankheitsbild der Hepatitis B einhergehen. In unserer Klinik durchgeführte Studien bestätigen die führende Rolle der Superinfektion beim Auftreten von Rückfällen bei Hepatitis A. Bei fast allen Patienten mit dem sogenannten Rückfall der Hepatitis A haben wir eine Superinfektion mit dem HB-Virus dokumentiert oder konnten die Überlagerung einer Virushepatitis „weder A noch B“ nicht ausschließen.

Wenn jedoch die Frage der Entstehung von Hepatitis-A-Rückfällen von den meisten Forschern eindeutig geklärt wird - Überlagerung einer anderen Art von Hepatitis -, ist es nicht immer einfach, die Ursache der Exazerbationen zu verstehen. Sehr häufig treten Exazerbationen der Hepatitis A bei Patienten mit sogenannter protrahierter Rekonvaleszenz auf, d. h. vor dem Hintergrund noch erhaltener Aktivität von Leberenzymen und Abweichungen von der Norm anderer Leberwerte. Die Zunahme der Aktivität des pathologischen Prozesses in der Leber erfolgt in solchen Fällen ohne ersichtlichen Grund und in der Regel vor dem Hintergrund der Zirkulation von spezifischem Anti-HAV-Klasse-IgM im Blut. Natürlich kann man davon ausgehen, dass in diesen Fällen eine Infektion mit einer anderen antigenen Variante des Hepatitis-A-Virus vorliegt, aber es gibt noch mehr Gründe zu der Annahme, dass die Hauptursache der Exazerbation die Aktivierung des Virus bei einem Patienten mit funktioneller Insuffizienz des Immunsystems und einer Verzögerung einer vollwertigen immunologischen Reaktion ist, was zu einem niedrigen Spiegel spezifischer Antikörper der Genese und einem erneuten Durchbruch des Virus in den freien Verkehr führen kann. In einer Reihe von Fällen beobachteten wir in der Zeit vor der Exazerbation eine Abnahme des Titers von Anti-HAV-Klasse IgA im Blutserum.

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Verlauf bei Schädigung der Gallenwege

Bei Hepatitis A gehen Gallenwegsschäden meist mit dyskinetischen Erscheinungen einher, die in jedem Stadium der Erkrankung diagnostiziert werden können. Die vorherrschende Form der Dyskinesie ist die hypertone, gekennzeichnet durch Hypertonie des Depressormuskels, erhöhten Tonus des Gallenblasengangs und der Gallenblase. Diese Veränderungen treten bei jeder Form von Hepatitis A auf, sind jedoch bei der mittelschweren Form, insbesondere bei Patienten mit cholestatischem Syndrom, ausgeprägter.

Bei den meisten Patienten mit Hepatitis A verschwinden die kinetischen Phänomene in den Gallenwegen ohne Behandlung, da die Symptome der viralen Leberschädigung verschwinden. Ihr Auftreten in der akuten Phase der Erkrankung kann daher direkt mit einer HAV-Infektion in Verbindung gebracht werden. Gallenwegsschädigungen in der akuten Phase der Hepatitis A haben keinen signifikanten Einfluss auf den Verlauf des pathologischen Prozesses in der Leber. Die Gesamtdauer der Erkrankung liegt meist im Rahmen einer akuten Hepatitis. Nur selten gehen Gallenwegsschädigungen mit einem cholestatischen Syndrom einher. Gallenwegsschädigungen werden häufig in der Erholungsphase festgestellt. In diesem Fall klagen die Patienten über periodische Bauchschmerzen, Übelkeit und manchmal Erbrechen. Sie rülpsen oft auf nüchternen Magen. Eine objektive Untersuchung kann Leberschmerzen, hauptsächlich in der Projektion der Gallenblase, feststellen. In einigen Fällen werden positive „Blasen“-Symptome einer Hepatitis A und einer Hepatomegalie ohne ausgeprägte subjektive Beschwerden festgestellt.

Verlauf mit überlappenden interkurrenten Erkrankungen

Es ist allgemein anerkannt, dass die Kombination zweier Infektionskrankheiten immer deren klinischen Verlauf beeinflusst. Viele betrachten auch interkurrente Erkrankungen als eine der möglichen Ursachen für Exazerbationen, Rückfälle und einen langwierigen Verlauf der Hepatitis A.

In der Literatur wird die Meinung geäußert, dass interkurrente Infektionen wie Ruhr, Lungenentzündung, Typhus, akute Virusinfektionen der Atemwege, Masern, Keuchhusten sowie Helmintheninfekte, Gastroduodenitis, Colitis ulcerosa und viele andere den Krankheitsverlauf verschlimmern.

Es ist jedoch anzumerken, dass die meisten Literaturdaten zum Problem der gemischten Hepatitis nicht überzeugend sind, da die Beobachtungen an einer nachgewiesenen Hepatitis A durchgeführt wurden und daher Hepatitis B, C und „weder A noch B“ bei dieser Patientengruppe nicht ausgeschlossen werden konnten.

Bei den von uns beobachteten 987 Patienten mit nachgewiesener Hepatitis A trat die Erkrankung in 33 % der Fälle in Kombination mit anderen Infektionen auf, davon in 23 % mit akuten Virusinfektionen der Atemwege und in 4 % mit Harnwegsinfektionen.

Interkurrente Erkrankungen haben keinen signifikanten Einfluss auf den Schweregrad der klinischen Manifestationen, den Grad der Funktionsstörungen sowie den Verlauf und die unmittelbaren und späteren Folgen der Hepatitis A. Nur bei einzelnen Patienten mit einer interkurrenten Begleiterkrankung wurden erneut eine vergrößerte Leber, eine erhöhte Aktivität hepatisch-pulmonaler Enzyme, erhöhte Thymolwerte und sogar eine verlangsamte funktionelle Erholung der Leber beobachtet. Doch auch bei diesen Patienten war es nicht möglich, die festgestellten Veränderungen ausschließlich mit der interkurrenten Infektion in Verbindung zu bringen. Offensichtlich kann die Frage der gegenseitigen Beeinflussung von Hepatitis A und Begleiterkrankungen nicht als vollständig geklärt angesehen werden; unserer Meinung nach gibt es keinen ausreichenden Grund, die Bedeutung interkurrenter Erkrankungen für Schweregrad, Verlauf und Folgen der Hepatitis A zu überschätzen.

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Klassifizierung der Hepatitis A

Hepatitis A wird nach Typ, Schweregrad und Verlauf klassifiziert.

Schweregradindikatoren:

• klinisch - erhöhte Körpertemperatur, Erbrechen, verminderter Appetit, hämorrhagische Manifestationen, starke Gelbsucht, vergrößerte Leber;
• Labor - Bilirubingehalt, Prothrombin, Sublimattiter usw.

Typ	Bilden	Fließen
		Nach Dauer	Von Natur aus
Typisch	Leicht Mittel Schwer	Akut Protrahiert	Ohne Exazerbationen Mit Exazerbationen Mit Komplikationen der Gallenwege Mit interkurrenten Erkrankungen
Atypisch	Anikterisch gelöschte subklinische

Typische Formen umfassen alle Fälle, die mit einer Gelbfärbung der Haut und sichtbaren Schleimhäute einhergehen. Zu den atypischen Formen zählen nichtikterische, ausgelöschte und subklinische Formen. Eine typische Hepatitis A kann leicht, mittelschwer oder schwer verlaufen. Atypische Fälle verlaufen in der Regel mild.

Wie bei anderen Infektionskrankheiten kann der Schweregrad der Hepatitis A erst auf dem Höhepunkt der Krankheit beurteilt werden, wenn alle Symptome der Hepatitis A ihre maximale Entwicklung erreicht haben, wobei der Schweregrad der präikterischen Phase berücksichtigt werden muss.

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Klinische Formen der Hepatitis A

Die Symptome einer allgemeinen Intoxikation (erhöhte Körpertemperatur, Erbrechen, Adynamie, verminderter Appetit) in der anfänglichen, präikterischen Phase sind umso ausgeprägter, je schwerer die Form der Erkrankung ist. Eine kurze präikterische Phase ist typisch für schwerere Formen. Unterschiede in der Intoxikation in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung zeigen sich besonders deutlich in der ikterischen Phase. Bei leichten und mittelschweren Formen der Erkrankung schwächen sich die Intoxikationssymptome mit Auftreten einer Gelbsucht deutlich ab oder verschwinden sogar vollständig. Bei schweren Formen hingegen verschlechtert sich der Zustand der Patienten mit Auftreten einer Gelbsucht aufgrund des Auftretens einer „metabolischen“ oder sekundären Toxikose. Die Patienten klagen über Kopfschmerzen, Schwindel, allgemeine Schwäche und Appetitlosigkeit.

Objektive Kriterien für den Schweregrad einer Virushepatitis bei Patienten sind unter anderem der Grad der Lebervergrößerung und die Intensität der Gelbsucht.

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Mittelschwere Hepatitis A

Tritt bei 30 % der Patienten auf. Gekennzeichnet durch mäßige Vergiftungssymptome. In der präikterischen Phase steigt die Körpertemperatur 2–3 Tage lang auf 38–39 °C. Gekennzeichnet durch Lethargie, Stimmungsschwankungen, dyspeptische Symptome (Übelkeit, Erbrechen), Bauchschmerzen, manchmal Darmerkrankungen. Die Dauer der präikterischen Phase beträgt durchschnittlich 3,3 ± 1,4 Tage und ist damit kürzer als bei leichten Formen der Erkrankung. Beim Auftreten einer Gelbsucht bleiben die Vergiftungssymptome, obwohl sie schwächer werden, bestehen; Lethargie und Appetitlosigkeit – bei allen, Übelkeit, manchmal Erbrechen – bei einem Drittel, subfebrile Körpertemperatur – bei der Hälfte der Patienten. Gelbsucht von mäßig bis stark, in Einzelfällen ist Juckreiz der Haut möglich. Die Leber ist schmerzhaft, ihr Rand ist dicht, ragt 2–5 cm unter dem Rippenbogen hervor. Bei 6–10 % der Patienten ist die Milz vergrößert und am Rand des Rippenbogens palpierbar. Häufig kommt es zu Bradykardie und häufig zu Hypotonie. Die Urinmenge ist reduziert.

Im Blutserum beträgt der Gesamtbilirubinspiegel 85 bis 150 μmol/l, selten bis zu 200 μmol/l, einschließlich freiem (indirektem) Bilirubin bis zu 50 μmol/l. Eine Abnahme des Prothrombinindex (bis zu 70 %) und des Sublimattiter (bis zu 1,7 U) ist möglich. Die Aktivität organspezifischer Enzyme übersteigt die Normalwerte um das 15- bis 25-fache.

Der Krankheitsverlauf ist in der Regel zyklisch und gutartig. Vergiftungssymptome halten in der Regel bis zum 10.–14. Krankheitstag an, Gelbsucht – 2–3 Wochen. Die vollständige Wiederherstellung der Leberstruktur und -funktion erfolgt am 40.–60. Krankheitstag. Ein langwieriger Verlauf wird nur bei 3 % der Patienten beobachtet.

Schwere Form der Hepatitis A

Bei Hepatitis A ist sie äußerst selten und tritt bei höchstens 5 % der Patienten auf. Schwere Formen der Hepatitis A scheinen bei durch Wasser übertragenen Infektionen deutlich häufiger aufzutreten.

Kennzeichnend für eine schwere Form sind Intoxikation und ausgeprägte biochemische Veränderungen im Blutserum. Die Erkrankung beginnt immer akut mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 39–40 °C. Charakteristisch ab den ersten Tagen sind Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, wiederholtes Erbrechen, Bauchschmerzen, Schwindel und Magenverstimmung möglich. Die präikterische Phase ist oft kurz – 2–3 Tage. Mit Auftreten einer Gelbsucht bleibt der Zustand der Patienten ernst. Die Patienten klagen über allgemeine Schwäche, Kopfschmerzen, Schwindel und völligen Appetitverlust. Die Gelbsucht verschlimmert sich schnell, innerhalb von 24 Stunden, ist meist hell, aber es tritt kein Juckreiz auf. Hämorrhagische Hautausschläge sind möglich, sie treten meist am Hals oder an den Schultern nach dem Anlegen einer Aderpresse infolge intravenöser Manipulationen auf. Die Herztöne sind gedämpft, der Puls ist beschleunigt, der Blutdruck neigt zum Abfall. Die Leber ist stark vergrößert, ihre Palpation ist schmerzhaft, die Milz ist vergrößert.

Der Gesamtbilirubingehalt im Blutserum beträgt über 170 μmol/l. Der konjugierte Bilirubinspiegel ist überwiegend erhöht, 1/3 des Gesamtbilirubins ist jedoch die freie Fraktion. Der Prothrombinindex sinkt auf 40 %, der Sublimattiter auf 1,4 BD. Die Aktivität organspezifischer Leberenzyme ist stark erhöht, insbesondere in der präikterischen Phase und in den ersten Tagen der Gelbsucht. Die Erkrankung verläuft unauffällig. Ein langwieriger Verlauf kommt fast nie vor.

Anikterische Form der Hepatitis A

Das charakteristische Merkmal dieser Krankheitsform ist das völlige Fehlen einer Hysterie der Haut und der Sklera während der gesamten Krankheit. Bei gezielter Untersuchung von Gruppen in epidemischen Herden der Hepatitis A werden anikterische Formen 3-5 mal häufiger diagnostiziert als ikterische.

Die klinischen Manifestationen der anikterischen Form unterscheiden sich praktisch nicht von denen leichter typischer Formen.

Anikterische Formen der Hepatitis A sind durch eine Kombination dyspeptischer und asthenovegetativer Symptome mit einer Vergrößerung der Leber sowie einer Veränderung der Urinfarbe aufgrund einer Erhöhung der Urobilin- und Gallenfarbstoffkonzentration gekennzeichnet. Im Blutserum wird stets eine erhöhte Aktivität von Leberzellenzymen (ALT, AST, F-1-FA usw.) nachgewiesen, die Thymolwerte sind signifikant erhöht, der Gehalt an konjugiertem Bilirubin steigt häufig an, der Gesamtbilirubinspiegel überschreitet jedoch nicht 35 μmol / l. Der Prothrombinindex und der Sublimattiter liegen stets im Normbereich. Die klinischen Symptome der Hepatitis A, mit Ausnahme einer Vergrößerung der Leber sowie Verletzungen biochemischer Parameter, halten bei anikterischen Formen nur kurz an. Der Allgemeinzustand des Patienten ist praktisch nicht gestört, sodass er bei unzureichender Beobachtung die Krankheit im Team ertragen kann.

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Gelöschtes Formular

Die latente Form umfasst Fälle von Virushepatitis mit schwach ausgeprägten Hauptsymptomen der Krankheit. Ein charakteristisches Merkmal der latenten Form ist eine kaum wahrnehmbare Gelbfärbung der Haut, der sichtbaren Schleimhäute und der Sklera, die nach 2-3 Tagen verschwindet. Bei der latenten Form sind die Symptome der Hepatitis A der initialen (prodromalen) Phase nur geringfügig ausgeprägt oder fehlen ganz. Ein kurzfristiger (1-2 Tage) Anstieg der Körpertemperatur, Lethargie, Schwäche und Appetitlosigkeit sind möglich; eine Vergrößerung der Leber ist unbedeutend. Dunkler Urin und verfärbter Kot werden mit großer Konstanz, aber nur für kurze Zeit beobachtet. Im Blut wird eine mäßig erhöhte Aktivität von Leberzellenzymen nachgewiesen. Der Gesamtbilirubingehalt ist aufgrund der konjugierten (direkten) Fraktion leicht erhöht. Die Thymol-Testwerte sind um das 1,5- bis 2-fache erhöht. Die latente Form lässt sich klinisch und biochemisch als eine leichte, rudimentäre Variante der milden typischen Form mit abortivem Verlauf charakterisieren. Ihre Bedeutung liegt, wie bei der anikterischen Form, in der Schwierigkeit der Erkennung mit den daraus resultierenden epidemiologischen Konsequenzen.

Subklinische (inapparente) Form

Bei dieser Form gibt es im Gegensatz zur anikterischen und gelöschten Form überhaupt keine klinischen Manifestationen. Die Diagnose wird nur durch Laboruntersuchungen von Personen gestellt, die mit Patienten mit Virushepatitis in Kontakt stehen. Von den biochemischen Tests sind die wichtigsten für die Diagnose solcher Formen die Indizes der enzymatischen Aktivität und vor allem eine erhöhte Aktivität von ALT und F-1-FA im Blutserum; seltener erhöht sich die Aktivität von AST und ein positiver Thymoltest wird festgestellt. Bei allen Patienten mit der subklinischen Form der Hepatitis A finden sich spezifische Antikörper im Blut - Anti-HAV-Klasse IgM, die für die Diagnose von entscheidender Bedeutung sind. Es wird allgemein angenommen, dass sich im Herd der Hepatitis A die meisten Patienten infizieren und hauptsächlich an der inapparenten Form der Krankheit leiden. In den Herden der Hepatitis A werden bei einer klinisch und mithilfe biochemischer Tests diagnostizierten Erkrankung durchschnittlich 5-10 Patienten mit dem Vorhandensein des Hepatitis-A-Virus im Stuhl nachgewiesen. Es hat sich gezeigt, dass bei der Untersuchung von Kontaktpersonen in Hepatitis-A-Herden ausschließlich mit biochemischen Tests die Krankheit bei durchschnittlich 15 % nachgewiesen wird, während sie bei der Verwendung virologischer Methoden bei 56 bzw. sogar 83 % der Kontakte nachgewiesen wird.

Die hohe Prävalenz subklinischer Formen der Hepatitis A wird durch die Tatsache belegt, dass unter Patienten mit Anti-HAV-Klasse IgM nur 10-15 % an der ikterischen Form der Erkrankung leiden. Die Bedeutung inapparenter subklinischer Formen der Hepatitis A liegt darin, dass sie, unerkannt, wie anikterische Formen als unsichtbares Bindeglied dienen und die Kette des epidemischen Prozesses ständig unterstützen.

Virushepatitis A mit cholestatischem Syndrom

Bei dieser Variante der Virushepatitis stehen die Symptome einer mechanischen Gelbsucht im Vordergrund des Krankheitsbildes. Es gibt Grund zu der Annahme, dass diese Form der Erkrankung keine klinische Unabhängigkeit besitzt. Das Cholestase-Syndrom kann sowohl bei leichten als auch bei schwereren Formen der Erkrankung auftreten. Seine Entwicklung beruht auf einer Gallenretention in den intrahepatischen Gallengängen. Es wird vermutet, dass die Gallenretention durch eine Schädigung der Cholangioli direkt durch das Virus selbst entsteht. Viele Autoren weisen auf eine Beteiligung der intrahepatischen Gallengänge am pathologischen Prozess bei Virushepatitis hin. Dabei kommen Schwellungen, Körnigkeit des Zytoplasmas des Epithels, Schädigungen der Plasmamembranen der Gallenkapillaren und Karyolyse der Kerne der Gangepithelzellen vor. Entzündliche Veränderungen der intrahepatischen Gallengänge, ihre erhöhte Durchlässigkeit, Gallendiapedese und eine Erhöhung ihrer Viskosität führen zur Bildung von Blutgerinnseln und großen Bilirubinkristallen. Schwierigkeiten treten bei der Bewegung der Galle durch die Gallenkapillaren und Cholangiolen auf. In gewissem Maße ist die intrakanalikuläre Gallenretention mit einer pericholangiolytischen und periportalen Infiltration verbunden, die als Folge hypererger Störungen auftritt. Es ist auch nicht auszuschließen, dass die Hepatozyten selbst an diesem Prozess beteiligt sind, nämlich eine Erhöhung der Permeabilität der Zellmembranen mit der Entwicklung direkter Verbindungen zwischen den Gallenkapillaren und dem Disse-Raum, was vermutlich das Auftreten von überschüssigem Protein in der Galle, deren Verdickung und die Bildung von Thromben mit sich bringt.

In Bezug auf die cholestatische Form der Virushepatitis ist der Standpunkt der Autoren der Vergangenheit nicht unbegründet. Demnach ist die Hauptursache der Cholestase eine mechanische Obstruktion, die auf der Ebene der Gallengänge, der Gallenblase und sogar des Muskelkonstriktors des gemeinsamen Gallengangs auftritt.

In der Literatur werden diese Krankheitsformen unter verschiedenen Namen beschrieben: „akute ikterische Form mit cholestatischem Syndrom“, „cholestatische oder cholangiolytische Hepatitis“, „Hepatitis mit intrahepatischer Cholezystitis“, „cholangiolytische Hepatitis“, „Virushepatitis mit verlängerter Gallenretention“ usw.

Die Angaben in der Literatur zur Häufigkeit der cholestatischen Form der Virushepatitis sind recht widersprüchlich: Sie liegen zwischen 2,5 und 10 %.

Das führende klinische Symptom einer Hepatitis A mit cholestatischem Syndrom ist eine mehr oder weniger ausgeprägte Stauungsgelbsucht über einen langen Zeitraum (bis zu 30–40 Tage oder länger) und Juckreiz der Haut. Oft hat die Gelbsucht eine grünliche oder safranfarbene Tönung, manchmal kann die Gelbsucht der Haut jedoch nur schwach ausgeprägt sein und das klinische Bild wird von Juckreiz der Haut dominiert. Bei der cholestatischen Form treten keine oder nur schwache Vergiftungssymptome auf. Die Lebergröße nimmt leicht zu. Der Urin ist normalerweise dunkel und der Deckel verfärbt. Der Bilirubingehalt im Blutserum ist üblicherweise erhöht, was ausschließlich auf die konjugierte Fraktion zurückzuführen ist. Die Aktivität der Leberzellenzyme steigt von den ersten Tagen an moderat an und sinkt dann trotz des hohen Bilirubingehalts im Blutserum auf nahezu normale Werte. Charakteristisch für die cholestatische Form sind ein hoher Gehalt an Beta-Lipoproteinen, Gesamtcholesterin sowie eine signifikante Erhöhung der Aktivität der alkalischen Phosphatase und Leucin-Aminopeptidase im Blutserum. Die Indikatoren anderer Funktionstests (Sublimattest, Gerinnungsfaktorspiegel, Thymoltest usw.) ändern sich unwesentlich oder bleiben im Normbereich.

Der Verlauf einer Hepatitis A mit cholestatischem Syndrom ist zwar langwierig, aber immer günstig, und es kommt zu einer vollständigen Wiederherstellung des Funktionszustands der Leber. Eine chronische Hepatitis entwickelt sich nicht.

Ergebnisse bei Hepatitis A

Die Folgen einer Hepatitis A sind eine Genesung mit vollständiger Wiederherstellung der Struktur und Funktion der Leber, eine Genesung mit einem anatomischen Defekt (Restfibrose) oder die Ausbildung verschiedener Komplikationen im Gallentrakt und im Gastroduodenalbereich.

Genesung mit vollständiger Wiederherstellung der Leberstruktur und -funktion

Laut einer der Kliniken wurden bei 1158 Kindern mit Hepatitis A zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus (25.-30. Krankheitstag) in 50 % der Fälle eine klinische Genesung und eine Normalisierung der biochemischen Tests festgestellt, nach 2 Monaten - in 67,6 %, nach 3 Monaten - in 76 %, nach 6 Monaten - in 88,4 %; Bei den restlichen 11,6 % der Kinder wurden 6 Monate nach Ausbruch der Krankheit verschiedene Folgen der Hepatitis A festgestellt, darunter 4,4 % - Vergrößerung und Verhärtung der Leber unter vollständiger Erhaltung ihrer Funktionen, 7,2 % - Bauchschmerzen aufgrund von Gallendyskinesie (3 %), Cholezystitis oder Cholangitis (0,5 %), Gastroduodenitis (2,5 %), Pankreatopathie (0,2 %). In keinem Fall wurde die Entstehung einer chronischen Hepatitis beobachtet.

Genesung mit anatomischem Defekt, Hepatomegalie nach Hepatitis (Restfibrose).

Eine langfristige oder lebenslange anhaltende Lebervergrößerung nach Hepatitis A ohne klinische Symptome und Laborveränderungen ist möglich. Die morphologische Grundlage der Hepatomegalie ist eine residuale Leberfibrose. In diesem Fall fehlen dystrophische Veränderungen der Hepatozyten vollständig, jedoch sind eine Proliferation von Kupffer-Zellen und eine Vergröberung des Stromas möglich. Es ist jedoch zu beachten, dass nicht jede Lebervergrößerung nach akuter Hepatitis als residuale Fibrose angesehen werden kann. Eine Vergrößerung und Verdichtung der Leber wird 1 Monat nach der Entlassung aus dem Krankenhaus bei 32,4 % der Kinder festgestellt, 3 Monate - bei 24 und 6 Monate - bei 11,6 % der Patienten. Bei all diesen Patienten ragte die Leber 1,5–2,5 cm unter dem Rand des Rippenbogens hervor und war schmerzlos, und biochemische Tests zeigten eine vollständige Wiederherstellung ihrer funktionellen Aktivität. Formalen Anzeichen zufolge könnte eine solche Vergrößerung der Leber als eine verbleibende Leberfibrose infolge einer Hepatitis A interpretiert werden. Nach sorgfältiger Untersuchung der Anamnese und gezielter Untersuchung (Ultraschall, immunologische Tests usw.) wurde bei den meisten dieser Patienten jedoch eine Vergrößerung der Leber als konstitutionelles Merkmal oder als Folge anderer früherer Erkrankungen beurteilt. Nur bei 4,5 % der Patienten wurde eine verbleibende Fibrose infolge einer Hepatitis A dokumentiert.

Gallengangserkrankung

Es ist richtiger, die Gallenwegsschädigung nicht als Folge, sondern als Komplikation der Hepatitis A zu interpretieren, die als Folge einer kombinierten Schädigung der Gallenwege durch das Virus und die sekundäre mikrobielle Flora auftritt. Es handelt sich naturgemäß um einen diekinetischen oder entzündlichen Prozess. Häufig tritt er in Kombination mit Schädigungen anderer Teile des Gastrointestinaltrakts, Gastroduodenitis, Pankreatitis und Enterokolitis auf.

Klinisch manifestiert sich eine Gallengangsschädigung durch Beschwerden unterschiedlicher Art (Schmerzen im rechten Hypochondrium oder Epigastrium, oft periodisch oder paroxysmal, verbunden mit der Nahrungsaufnahme, manchmal ein Schwere- oder Druckgefühl im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Erbrechen). Bauchschmerzen treten in der Regel 2-3 Monate nach einer Hepatitis A auf.

Bei 84 der 1158 beobachteten Patienten mit Hepatitis A traten 6 Monate nach Krankheitsbeginn Bauchschmerzen auf, das sind 7,2 %. Alle diese Patienten klagten neben einer mittelschweren Hepatomegalie über Bauchschmerzen, Übelkeit, gelegentlich Erbrechen, Aufstoßen auf nüchternen Magen oder im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme. Die Palpation ergab Schmerzen im Oberbauch. Einige Patienten zeigten positive „Blasensymptome“ und eine Hepatomegalie ohne ausgeprägte subjektive Beschwerden. Eine umfassende klinische und Laboruntersuchung ermöglichte es uns, die Entwicklung einer chronischen Hepatitis bei all diesen Patienten auszuschließen. Zur Abklärung der Diagnose wurden sie in einem gastroenterologischen Zentrum mit modernen Forschungsmethoden (Fibrogastraduodenoskopie, Koloskopie, Irrigoskonie, fraktionierte Magensaftuntersuchung, Duodenalintubation usw.) eingehend untersucht.

Die Analyse der anamnestischen Daten ergab, dass die Hälfte der Patienten vor der Hepatitis-A-Erkrankung über Bauchschmerzen und dyspeptische Störungen klagte. Einige Patienten wurden in somatischen Krankenhäusern wegen chronischer Gastroduodenitis, Gallendyskinesie, chronischer Kolitis usw. behandelt. Die Dauer dieser Erkrankungen vor der Hepatitis A betrug 1–7 Jahre. In den frühen Stadien der Genesung (2–4 Wochen nach der Entlassung aus dem Hepatitis-Krankenhaus) entwickelten alle diese Patienten erneut Bauchschmerzen und dyspeptische Symptome einer Hepatitis A. Während der Untersuchung wurde bei den meisten eine Verschlimmerung der chronischen Gastroduodenitis diagnostiziert. Die FGDS zeigte in 82 % der Fälle Veränderungen der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut. In einigen Fällen wurden ohne endoskopische Schädigungszeichen Funktionsstörungen der säure- und sekretbildenden Funktion des Magens festgestellt. Häufig wurde eine kombinierte Pathologie des Gastroduodenalsystems, des Darms und der Gallenwege festgestellt.

Eine retrospektive Analyse der anamnestischen Daten zeigte, dass die Mehrheit dieser Patienten (62 %) eine erbliche Belastung für gastroenterologische Erkrankungen aufwies, die sich in Nahrungsmittel- oder polyvalenten Allergien, Asthma bronchiale, Neurodermitis usw. manifestierte.

38 % der Patienten hatten vor der Hepatitis-A-Erkrankung weder über Bauchschmerzen noch über dyspeptische Beschwerden geklagt. Die Schmerzen traten 2–3 Monate nach Ausbruch der Hepatitis auf und waren unterschiedlicher Natur, häufiger kurz nach dem Essen, seltener spät oder dauerhaft. In der Regel traten die Schmerzen bei körperlicher Anstrengung auf und waren paroxysmal oder stechend. Zu den dyspeptischen Symptomen gehörten meist Übelkeit, seltener Erbrechen, instabiler Stuhlgang, Aufstoßen, Sodbrennen und Verstopfung.

Die klinische Untersuchung ergab Palpationsschmerzen im Oberbauch und Pyloroduodenalbereich, im rechten Hypochondrium und an der Stelle der Gallenblase. Alle diese Patienten wiesen eine Vergrößerung der Leber auf (der untere Rand ragte 2 – 3 cm unter dem Rippenbogen hervor) und wiesen positive „Blasen“-Symptome einer Hepatitis A auf. Bei 76,7 % der Patienten ergab die Endoskopie Anzeichen einer Schädigung der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut. Bei 63 % war die Erkrankung kombiniert (Gastroduodenitis) und bei 16,9 % isoliert (Gastritis oder Duodenitis). Nur bei 17,8 % der Patienten waren optisch keine Veränderungen der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut erkennbar. Allerdings ergab die fraktionierte Untersuchung des Magensaftes bei einigen von ihnen Störungen der säure- und sekretbildenden Funktion des Magens.

In der überwiegenden Mehrheit der Fälle (85,7 %) wurden neben einer Schädigung des Magen-Darm-Bereichs auch dyskinetische Störungen der Gallenblase festgestellt. Bei einigen Patienten gingen sie mit einer Anomalie in der Entwicklung der Gallenblase oder mit dem Phänomen einer trägen Cholezystitis einher.

So werden die sogenannten Residualeffekte oder Fernfolgen, die bei Rekonvaleszenten von Hepatitis A in Form von Langzeitsymptomen wie allgemeiner Asthenie, unbestimmten Bauchschmerzen, Lebervergrößerung, dyspeptischen Beschwerden und anderen Erscheinungen festgestellt werden und in der Praxis üblicherweise als „Posthepatitis-Syndrom“ interpretiert werden, bei einer gründlichen gezielten Untersuchung in den meisten Fällen als chronische gastroduodenale oder hepatobiliäre Pathologie entschlüsselt, die im Zusammenhang mit Hepatitis A festgestellt wurde oder sich entwickelt hat. Deshalb ist bei Beschwerden über Bauchschmerzen, Sodbrennen, Übelkeit oder Erbrechen während der Rekonvaleszenz von Hepatitis A eine eingehende Untersuchung des Patienten erforderlich, um Pathologien des Magen-Darm- und Gallensystems zu identifizieren. Solche Rekonvaleszenten sollten von einem Gastroenterologen beobachtet werden und eine entsprechende Therapie erhalten.

Posthepatitis-Hyperbilirubinämie

Eine Hyperbilirubinämie nach Hepatitis kann nur bedingt mit einer Virushepatitis assoziiert sein. Nach modernen Konzepten wird dieses Syndrom durch einen erblichen Defekt im Bilirubinstoffwechsel verursacht, der zu einer Verletzung der Umwandlung von unkonjugiertem Bilirubin oder einer Verletzung der Ausscheidung von konjugiertem Bilirubin und infolgedessen zur Ansammlung einer indirekten Bilirubinfraktion (Gilbert-Syndrom) oder einer direkten Fraktion (Rotor-, Dubin-Johnson-Syndrom usw.) im Blut führt. Dies ist eine Erbkrankheit, und Virushepatitis ist in solchen Fällen ein provozierender Faktor, der diese Pathologie aufdeckt, sowie beispielsweise körperlicher oder emotionaler Stress, akute Virusinfektionen der Atemwege usw.

Als Folge einer Hepatitis A entwickelt sich bei 1–5 % der Patienten das Gilbert-Syndrom, in der Regel innerhalb des ersten Jahres nach der akuten Krankheitsphase. Am häufigsten tritt es bei Jungen während der Pubertät auf. Das führende klinische Symptom der Hepatitis A ist eine leichte Gelbsucht aufgrund eines mäßigen Anstiegs des unkonjugierten Bilirubins im Blut (normalerweise nicht mehr als 80 μmol/l), ohne dass die für eine hämolytische Gelbsucht und Virushepatitis charakteristischen Symptome auftreten. Dasselbe gilt für das Rotor- und das Dubin-Johnson-Syndrom, mit dem einzigen Unterschied, dass das Blut in diesen Fällen einen erhöhten Gehalt an ausschließlich konjugiertem Bilirubin aufweist.

Eine chronische Hepatitis entsteht nicht durch eine Hepatitis A.

Die Gutartigkeit des Prozesses und das Fehlen einer Chronizität bei Hepatitis A werden auch durch die Ergebnisse klinischer und morphologischer Studien anderer Autoren bestätigt.