Hepatitis-B-Impfung

Die Zahl der Fälle akuter Hepatitis B in Russland, die bis zum Beginn dieses Jahrhunderts anstieg, ist von 42 Fällen pro 100.000 Einwohner im Jahr 2001 auf 5,26 im Jahr 2007 gesunken. Im Kindesalter war ein noch stärkerer Rückgang der Fälle zu beobachten.

Der rapide Rückgang der Inzidenz ist eine Folge der hohen Hepatitis-B-Impfraten bei Neugeborenen und Jugendlichen. Die hohe Inzidenz der Vergangenheit wird sich jedoch noch lange bemerkbar machen: Die Zahl der Neudiagnosen chronischer Hepatitis ist deutlich höher als die der akuten Hepatitis B: 2004 lag sie bei etwa 75.000, davon 15.000 akute Fälle, 2006 bei 20.000 bzw. 10.000. Hinzu kommen 68.000 neu diagnostizierte Träger des Hepatitis-B-Virus. Im Jahr 2006 wurden bei Kindern 417 Fälle chronischer Hepatitis und 1.700 HBsAg- Träger festgestellt.

Die Gesamtzahl der Hepatitis-B-Träger in Russland liegt bei über 3 Millionen. Etwa 90 % der Neugeborenen von Müttern mit HBeAg-Trägern infizieren sich während der Geburt. Ist die Mutter nur HBsAg-Trägerin, ist das Risiko einer vertikalen Übertragung des Virus auf das Neugeborene geringer. Allerdings besteht bei allen ein hohes Infektionsrisiko beim Stillen und bei engem Kontakt mit der Mutter. Bei Neugeborenen verläuft Hepatitis B in 90 % der Fälle chronisch, bei einer Infektion im ersten Lebensjahr in 50 % und bei Erwachsenen in 5–10 % der Fälle. Daher ist es wichtig, die vertikale Übertragung von Hepatitis B durch eine Impfung von Kindern ab dem ersten Lebenstag zu verhindern. Dies steht im Einklang mit der WHO-Strategie.

Die Impfung gegen Hepatitis B am ersten Lebenstag wurde bis 2005 in 80 % der Länder eingeführt, darunter auch in Ländern mit geringer HBV-Endemie (USA, Schweiz, Italien, Spanien, Portugal). Sich auf die Ergebnisse von HBsAg-Tests schwangerer Frauen zu verlassen und nur Kinder von Trägerinnen zu impfen, ist unzuverlässig: Wie in Russland durchgeführte Studien gezeigt haben, wurden etwa 40 % der Trägerinnen bei Routinetests nicht erkannt (landesweit sind das 8.000 bis 10.000 Kinder) – und dies bei einer sehr hohen Testqualität (nur 0,5 % Fehlerquote). Daher ist es völlig legitim, die erste Hepatitis-B-Impfung in den ersten 12 Lebensstunden eines Kindes durchzuführen, wie es der Nationale Kalender von 2007 vorsieht. Dieselbe Maßnahme wurde 2006 in den Vereinigten Staaten eingeführt, da dort jedes Jahr etwa 2.000 Kinder von Müttern geboren werden, die HBsAg-Trägerinnen sind und deren Impfung in der pränatalen Phase nicht identifiziert wurde.

Einwände gegen die Impfung am ersten Lebenstag bezogen sich auf die Komplexität ihrer Organisation sowie auf die mögliche Verringerung der Durchimpfung durch andere Impfungen. Studien haben im Gegenteil gezeigt, dass eine Impfung gegen Hepatitis B bei der Geburt die Rate der rechtzeitigen Beendigung sowohl dieser Impfung als auch anderer Kalenderimpfstoffe erhöht. Die Wechselwirkung von BCG und HBV, die in der Neugeborenenperiode verabreicht wurden, wurde weder durch die Größe des Mantoux-Tests, die Größe der Impfnarbe, den Antikörperspiegel gegen HBsAg noch die Anzahl der Komplikationen bestätigt. Fälle von Blutungen an der Verabreichungsstelle der 2. Dosis der Virushepatitis B in einer der Regionen wurden durch eine hämorrhagische Erkrankung von Neugeborenen verursacht, die kein Vitamin K prophylaktisch erhielten.

Eine Impfung gegen Hepatitis B am ersten Lebenstag eines Kindes erhöht die Impflast nicht, da gemäß dem Impfschema für 0-3-6 Monate die Verwendung von Kombinationsimpfstoffen möglich ist.

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Ziele von Hepatitis-B-Impfprogrammen

Das Ziel des Europäischen Hepatitis-B-Büros der WHO, „bis 2005 oder früher eine 90-prozentige Impfdichte in der Zielbevölkerung zu erreichen“, wurde in Russland erreicht. Der Rückgang der Inzidenz durch Massenimpfungen ist beeindruckend. Die Erfahrungen aus Taiwan und Südkorea zeigen, dass Massenimpfungen von Neugeborenen die Leberkrebsrate bei Kindern drastisch senken. Die Massenimpfung aller Personen bis 55 Jahre schafft die Voraussetzungen, um die Übertragung der Infektion zu stoppen, deren Reservoir eine große Zahl von HBsAg-Trägern und Patienten mit chronischer Hepatitis B ist.

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Hepatitis-B-Impfung: Impfstoffpräparate

Gentechnisch hergestellte Impfstoffe sind inaktiviert und enthalten nur Impfstoffprotein. Sie sind an Aluminiumhydroxid gebunden, das Konservierungsmittel Thimerosal wird in vielen Impfstoffen nicht verwendet, und Neugeborene sollten mit ihnen geimpft werden. Kombinationsimpfstoffe HBV+DPT sind im Alter von 3 und 6 Monaten vorzuziehen. Der HBV+ADS-M-Impfstoff für Erwachsene ermöglicht die Kombination der Impfung gegen Hepatitis B mit der routinemäßigen Auffrischungsimpfung gegen Diphtherie. Die Impfstoffe werden bei 2–8 °C gelagert.

Hepatitis-B-Impfstoffe sind hoch immunogen. 95–99 % der Geimpften bilden schützende Antikörpertiter, und der Schutz hält 8 Jahre oder länger an. Frühgeborene mit einem Gewicht von weniger als 2 kg können eine geschwächte Immunantwort aufweisen und werden ab einem Alter von 2 Monaten geimpft. Wenn die Mutter Trägerin des Virus ist, wird die Impfung am ersten Lebenstag zusammen mit 100 IE spezifischem Immunglobulin verabreicht. Immunglobulin wird auch zur Postexpositionsprophylaxe verwendet. Die Serokonversion zum Hepatitis-A-Virus mit Twinrix erreicht 1 Monat nach der ersten Dosis 89 % und nach der zweiten 100 % sowie zum Hepatitis-B-Virus 93,4 % nach 2 Monaten und 97,7 % nach 6 Monaten.

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Methoden und Zeitpläne für die Hepatitis-B-Impfung

Alle Impfstoffe sind sowohl für Kinder als auch für Erwachsene, einschließlich Risikogruppen, bestimmt und werden in altersgerechten Dosen intramuskulär verabreicht. Alle Impfstoffe sind austauschbar. Seit 2008 werden 1-jährige Kinder nach dem Impfschema 0-3-6 Monate geimpft, während Kinder der Risikogruppe nach dem Impfschema 0-1-2-12 Monate geimpft werden. Ungeimpfte Kinder, Jugendliche und Erwachsene werden nach dem Impfschema 0-1-6 geimpft. Eine Notfallimpfung (z. B. vor einer Operation mit massiver Bluttransfusion) mit Engerix B erfolgt nach dem Impfschema 0-7-21 Tage mit Auffrischungsimpfung nach 12 Monaten. Der Abstand bis zur zweiten Dosis kann auf 8-12 Wochen verlängert werden, bei Risikogruppen ist es jedoch besser, ihn auf 4-6 Wochen zu begrenzen. Der Zeitpunkt der dritten Dosis kann noch stärker variieren – bis zu 12-18 Monate nach der ersten Dosis. Bei Kombinationsimpfstoffen sind die Impfschemata 0-2-6 Monate gerechtfertigt. und 0-3-6 Monate, sie werden in Spanien, den USA und Kasachstan verwendet.

Monovalente Hepatitis-B-Impfstoffe in Russland registriert

Impfstoff	Inhaltsstoffe, Konservierungsmittel	Dosierung
Rekombinante Hefe ZAO Combiotech, Russland	20 µg in 1 ml. Erhältlich mit oder ohne Thimerosal.	Personen über 18 Jahren erhalten 20 µg (1 ml), unter 18 Jahren 10 µg (0,5 ml). Personen unter Hämodialyse erhalten die doppelte Erwachsenendosis – 2,0 ml.
Regevak, ZAO MTX, Russland	20 µg pro 1 ml, Konservierungsmittel: Merthiolat 0,005 %.
Biovac-V, Wockhard Ltd.,	20 mcg pro 1 ml, Konservierungsmittel - Merthiolat 0,025 mg
Eberbiovac NV, Zentrum für Gentechnik, Kuba	20 mcg in 1 ml, enthält 0,005 % Thimerosal
„Engerix V“ Russland; SmithKline Beecham-Biomed,	Partikel (20 nm) beschichtet mit einer Lipidmatrix - 20	Das gleiche, aber ab 16 Jahren
Rekombinanter Hepatitis-B-Impfstoff (rDNA) Serum Institute Ltd, Indien	20 mcg pro 1 ml, Konservierungsmittel - Merthiolat	Es wird Personen über 10 Jahren in einer Dosis von 20 µg (1 ml) verabreicht, Personen unter 10 Jahren in einer Dosis von 10 µg (0,5 ml).
Shanvak-V, Shanta Biotechnics PTV Ltd, Indien	20 mcg pro 1 ml, Konservierungsmittel - Merthiolat 0,005 %
Euvax B, LG Life Sciences, Südkorea unter der Kontrolle von Sanofi Pasteur	20 mcg in 1,0 ml, Thimerosal nicht mehr als 0,0046 %	Bei Personen über 16 Jahren werden 20 µg (1,0 ml) verabreicht, die Kinderdosis beträgt 10 µg (0,5 ml)
NB-Wax® II, Merck Sharp Dome, Niederlande	5 µg in 0,5 ml, 10 µg/ml – 1 und 3 ml, 40 µg/ml – 1,0 ml (für Personen unter Hämodialyse). Ohne Konservierungsmittel	Erwachsene 10 µg, Jugendliche von 11-19 Jahren – 5 µg, Kinder unter 10 Jahren – 2,5 µg. Kinder von Müttern-Trägerinnen – 5 µg

HEP-A+B-in-VAC wird zur gleichzeitigen Impfung gegen Hepatitis A und B bei Kindern über 3 Jahren und Erwachsenen nach dem Impfschema 0-1-6 Monate verwendet, Twinrix – ab einem Alter von 1 Jahr nach dem gleichen Impfschema oder dringend (0-7-21 Tage + Vierteldosis nach 1 Jahr).

In einer Reihe von Ländern wird Kindern von HBsAg-positiven Müttern empfohlen, gleichzeitig mit der Impfung (an einer anderen Stelle) ein spezifisches Immunglobulin in einer Dosis von 100 IE zu erhalten, was die Wirksamkeit um 1-2 % erhöht; dieses Schema sollte bei Kindern im Auge behalten werden, deren Mütter neben HBsAg auch HBeAg haben.

Wiederholungsimpfung. Nach der Impfung können Antikörper bis zu 20 Jahre bestehen bleiben, und das immunologische Gedächtnis bietet auch bei fehlenden Antikörpern Schutz. Daher empfiehlt die WHO keine Wiederholungsimpfung, zumindest nicht für die nächsten 10–15 Jahre. Sie ist nur für medizinisches Personal (alle 7 Jahre) und Risikopersonen (Hämodialyse, Immunschwäche) angezeigt.

Ein serologisches Screening vor der Impfung ist nicht erforderlich, da die Verabreichung des Impfstoffs an HBsAg-Träger ungefährlich ist und die Impfung bei Personen mit Antikörpern gegen das Hepatitis-B-Virus als Auffrischung wirken kann. Ein Test auf Antikörper ist bei Risikogruppen (Immunschwäche, Kinder von Trägermüttern) 1 und 3 Monate nach der letzten Dosis gerechtfertigt; liegt der Anti-HBs-Spiegel unter 10 mIU/ml, wird eine weitere Impfdosis verabreicht.

In Russland registrierte Kombinationsimpfstoffe

Impfstoff	Inhaltsstoffe, Konservierungsmittel	Dosierung
Bubo-M – Diphtherie-Tetanus-Hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Russland	In 1 Dosis (0,5 ml) 10 µg HBsAg, 5 LF Diphtherie- und 5 EU Tetanustoxoide, Konservierungsmittel - 2-Phenoxyethanol, 0,005 % Thimerosal	Wird zur Impfung von Personen über 6 Jahren verwendet
Bubo-Kok – Pertussis-Diphtherie-Tetanus-Hepatitis B, ZAO Kombiotekh, Russland	In 1 Dosis (0,5 ml) 5 µg HBsAg, 10 Milliarden Keuchhustenmikroben, 15 LF-Diphtherie- und 5 EU-Tetanustoxoide, Konservierungsmittel - Merthiolat 50 µg	Anwendung bei Kindern unter 5 Jahren
Twinrix – Hepatitis A- und B-Impfstoff, Gpaxo SmithKline, England	20 µg HBsAg +720 UHV Ag in 1,0 ml (Impfstoff für Erwachsene) Konservierungsmittel – 2-Phenoxyethanol, Formaldehyd weniger als 0,015 %	Personen über 16 Jahren erhalten eine Erwachsenendosis (1,0 ml), Kinder von 1 bis 15 Jahren eine Kinderdosis (0,5 ml) des Impfstoffs.
Hep-A+B-in-VAC - Hepatitis A+B-Impfstoff, Russland	1 ml enthält 80 Einheiten ELISA AG HAV und 20 μg HesAg (in der Registrierungsphase)	1,0 ml wird Personen über 17 Jahren verabreicht, 0,5 ml - an Kinder von 3-17 Jahren

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Impfreaktionen und Komplikationen

Hepatitis-B-Impfstoffe sind wenig reaktogen. Bei einigen Geimpften (bis zu 17 %) kann es zu Hyperämie und Verhärtung an der Injektionsstelle sowie zu einer kurzfristigen Verschlechterung des Gesundheitszustands kommen. Bei 1–6 % ist ein Temperaturanstieg zu beobachten. Es wurden keine Unterschiede in der Reaktionshäufigkeit, der interkurrenten Morbidität und der körperlichen Entwicklung festgestellt, wenn DPT + OPV + HBV und nur DPT + OPV im ersten Lebensjahr verabreicht wurden.

Seit 1980 wurden mehr als eine Milliarde Dosen Hepatitis-B-Impfstoff verabreicht. Vereinzelt wurden Fälle von anaphylaktischem Schock (1:600.000), Urtikaria (1:100.000), Hautausschlag (1:30.000), Gelenkschmerzen, Myalgie und Erythema nodosum berichtet. Gelegentlich wurde bei einem Kind mit Hefe-Unverträglichkeit (Brotallergie) eine anaphylaktoide Reaktion beobachtet. Ein Fall einer mesangial-proliferativen IgA-Glomerulonephritis mit HBsAg-Ablagerungen in Glomerulus und Tubuli, die 2 Wochen nach der 2. HBV-Dosis mit Hämaturie begann, wurde beschrieben.

Die bisher publizierten Publikationen zum Zusammenhang zwischen Hepatitis B-Immunprophylaxe und der Entstehung von Multipler Sklerose sowie anderen demyelinisierenden Erkrankungen wurden nach mehrmaliger sorgfältiger Prüfung verworfen; am wahrscheinlichsten ist die Hypothese eines zeitlichen Zusammentreffens von Multipler Sklerose und Impfung.

Bubo-Kok ist in seiner Reaktogenität mit DPT vergleichbar, Twinrix ist ebenfalls wenig reaktogen. Die Einführung eines spezifischen Immunglobulins kann zu Rötungen an der Injektionsstelle und einer Temperatur von bis zu 37,5 führen.

Kontraindikationen für die Hepatitis-B-Impfung

Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Hefe und anderen Bestandteilen des Arzneimittels, dekompensierte Formen von Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen. Personen mit akuten Infektionskrankheiten werden nach der Genesung geimpft.

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Postexpositionsprophylaxe von Hepatitis B

Eine Hepatitis-B-Impfung verhindert eine Infektion, wenn sie frühzeitig nach der Exposition verabreicht wird. Nicht geimpfte Mitarbeiter des Gesundheitswesens und andere Personen, die Kontakt mit Blut oder Sekreten eines Patienten, Trägers oder einer Person mit unbekanntem Status (die immer als HBsAg-Träger gilt) hatten oder gehabt haben könnten, sollten am ersten Tag geimpft werden, vorzugsweise mit der gleichzeitigen Verabreichung von spezifischem Immunglobulin (spätestens 48 Stunden) in verschiedene Körperteile in einer Dosis von 0,12 ml (mindestens 6 IE) pro 1 kg Körpergewicht. Der Impfplan umfasst 0-1-2-6 Monate, vorzugsweise mit Überwachung der Hepatitis-Marker (frühestens 3-4 Monate nach der Verabreichung des Immunglobulins). Bei einem bereits geimpften Mitarbeiter des Gesundheitswesens sollte der Antikörperspiegel unmittelbar nach der Exposition bestimmt werden. Bei Titern von 10 mIU/ml und mehr wird keine Prophylaxe durchgeführt. Wenn keine Prophylaxe durchgeführt wird, wird 1 Dosis des Impfstoffs und Immunglobulins verabreicht (oder 2 Dosen Immunglobulin im Abstand von 1 Monat).

Der Sexualpartner eines Patienten mit akuter Hepatitis B sollte, sofern er keine Hepatitismarker aufweist, eine Dosis spezifisches Immunglobulin erhalten (die Wirkung hält wahrscheinlich nicht länger als 2 Wochen an) und sofort mit der Impfung beginnen. Die Wirksamkeit dieser Maßnahme wird auf 75 % geschätzt.

Teilgeimpfte Säuglinge aus familiären Kontakten mit akuter Hepatitis B sollten den Impfplan fortsetzen. Ungeimpfte Personen erhalten 100 IE spezifisches Immunglobulin und den Impfstoff. Die übrigen Kontaktpersonen werden geimpft. Personen, die Kontakt mit dem Blut des Patienten hatten, werden jedoch die gleichen Maßnahmen empfohlen wie medizinisches Personal.

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Impfung gegen Hepatitis B bei Personen mit chronischen und onkohämatologischen Erkrankungen

Menschen mit chronischen Erkrankungen können während der Remissionsphase geimpft werden; es gibt Erfahrungen mit der Impfung von Kindern mit chronischer Glomerulonephritis, chronischen bronchopulmonalen Erkrankungen etc. gegen Hepatitis B. Eine besondere Indikation ist die chronische Hepatitis C.

Bei onkohämatologischen Erkrankungen, die wiederholte Bluttransfusionen erfordern, verursacht die Einführung des Hepatitis-B-Impfstoffs in der akuten Phase nicht die erforderliche Immunantwort, obwohl wiederholte Impfungen gegen Hepatitis B in über 60 % der Fälle letztendlich zur Serokonversion führen. Daher ist es notwendig, mit einem passiven Schutz mit spezifischem Immunglobulin zu beginnen und in der Remissionsphase zu impfen.

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