Hepatitis B: Diagnose

Die Diagnose einer Hepatitis B basiert auf der Analyse kombinierter klinischer und Labordaten.

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Klinische Diagnostik der Hepatitis B

Von den klinischen Symptomen sind folgende bedeutsam: schleichender Krankheitsbeginn bei normaler oder subfebriler Körpertemperatur, Prävalenz einer infektiösen Asthenie in Form von allgemeiner Lethargie, Schwäche, Muskel- oder Gelenkschmerzen sowie das Auftreten von Hautausschlägen. Bedeutsam sind eine relativ lange präikterische Phase und die fehlende Besserung oder sogar Verschlechterung des Wohlbefindens mit Auftreten einer Gelbsucht. Alle diese klinischen Symptome können als suggestiv eingestuft werden, da ihr Vorhandensein bei Hepatitis B nicht zwingend erforderlich ist und zusätzlich bei anderen Virushepatitisformen möglich ist. Zu den unterstützenden diagnostischen Zeichen zählen das Auftreten eines ausgeprägten hepatosplenischen Syndroms beim Patienten und der Nachweis einer schleichend fortschreitenden Gelbsucht. Nur bei Hepatitis B kommt es über 5–7 Tage oder länger zu einer verstärkten gelblichen Verfärbung der Haut und der sichtbaren Schleimhäute. Anschließend ist in der Regel ein sogenanntes „Gelbsuchtplateau“ zu beobachten, bei dem die Gelbsucht für weitere 1–2 Wochen intensiv bleibt und nicht schnell abklingt. Eine ähnliche Dynamik der Lebergröße ist zu beobachten, seltener auch der Milz. Die Intensität der Urinfärbung und der Stuhlverfärbung folgt exakt der Kurve des Ikterusschweregrads und steht in direktem Zusammenhang mit dem Gehalt der konjugierten Bilirubinfraktion im Blut.

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Epidemiologische Diagnostik der Hepatitis B

Von den epidemiologischen Daten zur Diagnose einer Hepatitis B sind Hinweise auf frühere Operationen, das Vorhandensein von Bluttransfusionen, Injektionen und anderen Manipulationen, die mit einer Verletzung der Integrität der Haut oder Schleimhäute verbunden sind, 3–6 Monate vor der Erkrankung sowie enger Kontakt mit einem Patienten mit chronischer Hepatitis B oder einem HBV-Träger wichtig.

Angesichts der großen Bedeutung anamnestischer Daten zum Vorhandensein parenteraler Manipulationen für die Diagnose von Hepatitis B muss vor ihrer Überbewertung gewarnt werden. Laut unserer Klinik können bei etwa einem Viertel der beobachteten Patienten mit Hepatitis B überhaupt keine parenteralen Manipulationen in der Anamnese festgestellt werden. In diesen Fällen erfolgt die Infektion bei engem Kontakt mit dem Virusträger durch versteckte Mikrotraumata. Dieser Übertragungsweg des Hepatitis-B-Virus ist besonders häufig in Familien oder geschlossenen Kinderheimen, und es können Herde von Hepatitis-B-Erkrankungen beobachtet werden. Bei oberflächlicher Untersuchung werden sie oft als Herde von Hepatitis A interpretiert, und nur die Ergebnisse der Untersuchung des Markerspektrums ermöglichen uns, eine korrekte Diagnose zu stellen.

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Biochemische Kriterien für die Diagnose von Hepatitis B

Die Art der biochemischen Veränderungen im Blut spiegelt im Allgemeinen die besondere Dynamik des klinischen Krankheitsverlaufs wider, die sich in einer ausgeprägten und anhaltenden Hyperbilirubinämie aufgrund eines Anstiegs des Gehalts an überwiegend konjugiertem Bilirubin im Blutserum, einer anhaltenden Erhöhung der Aktivität hepatozellulärer Enzyme (ALT, AST, F-1-FA usw.), Dysproteinämie aufgrund einer Abnahme der Albumine und einer Zunahme der Globulinfraktionen sowie einer Abnahme des Gehalts an Blutgerinnungsfaktoren (Prothrombin, Fibrinogen, Prokonvertin usw.) äußert. Diese Indikatoren sind jedoch nicht streng spezifisch. Ähnliche biochemische Indikatoren im Blutserum können auch bei anderen ätiologischen Formen der Virushepatitis vorhanden sein. Ihre Besonderheit bei Hepatitis B besteht lediglich darin, dass sie stark ausgeprägt sind und vor allem lange nachgewiesen werden, was für Hepatitis A nicht typisch ist. Die einzige Ausnahme bildet der Thymoltest, dessen Indikatoren bei Hepatitis B fast immer niedrig sind, während sie bei anderen Virushepatitis-Erkrankungen 3-4 mal höher als normal sind. Folglich sollten biochemische Indikatoren bei der Diagnose von Hepatitis B als suggestive Anzeichen betrachtet werden. Sie sind wichtig für die Gruppenmerkmale von Hepatitis B und können nicht zur Feststellung einer ätiologischen Diagnose verwendet werden.

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Spezifische Diagnosekriterien für Hepatitis B

Basierend auf der Bestimmung von Hepatitis-B-Virus-Antigenen (HBsAg, HBeAg) und Antikörpern dagegen (Anti-HBc, Anti-HBe, Anti-HBs) im Blutserum.

Das Hepatitis-B-Virus-Oberflächenantigen (HBsAg) ist der Hauptmarker der Hepatitis B. Es wird lange vor dem Auftreten klinischer Krankheitssymptome im Blut nachgewiesen und ist in der präikterischen und ikterischen Phase ständig nachweisbar. Im akuten Krankheitsverlauf verschwindet HBsAg bis zum Ende des ersten Monats nach Beginn der Gelbsucht aus dem Blut. Ein längerer Nachweis von HBsAg im Blutserum weist auf einen langwierigen oder chronischen Krankheitsverlauf hin. Die HBsAg-Konzentration im Blut unterliegt starken Schwankungen, es zeigt sich jedoch eine umgekehrte Beziehung zum Schweregrad der Erkrankung: Je schwerer der pathologische Prozess, desto geringer ist die Konzentration dieses Antigens im Blut.

HBeAg (Antigen, das mit dem nukleären Kernantigen assoziiert ist) wird üblicherweise mit hochempfindlichen Methoden nachgewiesen - Radioimmunoassay und ELISA. Es wird im Blutserum fast gleichzeitig mit dem Oberflächenantigen in der Mitte der Inkubationszeit nachgewiesen. Die maximale Konzentration wird am Ende der Inkubationszeit und in der präikterischen Phase bestimmt. Mit Einsetzen der Gelbsucht sinkt die HBeAg-Konzentration im Blut schnell und bei den meisten Patienten kann es in der 2.–3. Woche nach Ausbruch der Krankheit und in der Regel 1–3 Wochen vor dem Verschwinden von HBsAg nicht mehr im freien Kreislauf nachgewiesen werden. Der Nachweis von HBeAg im freien Kreislauf weist immer auf eine aktive Replikation des Hepatitis-B-Virus (Replikationsphase des Infektionsprozesses) hin und kann als Hinweis auf eine hohe Infektiosität des Blutes interpretiert werden. Es wurde festgestellt, dass das Infektionsrisiko durch HBeAg-haltige Blutprodukte um ein Vielfaches höher ist als bei Serokonversion und Auftreten von Anti-HBe, unabhängig von der Persistenz einer hohen HBsAg-Konzentration. Es ist auch bekannt, dass die transplazentare Übertragung des Hepatitis-B-Virus fast ausschließlich in Gegenwart von HBeAg im Blut der Mutter erfolgt. Der Langzeitnachweis von HBeAg im Blutserum weist auf die Entwicklung einer protrahierten oder chronischen Hepatitis B hin.

Anti-HBe werden bei akuter Hepatitis B in fast 100 % der Fälle im Blutserum nachgewiesen. Normalerweise treten Antikörper 1-2 Wochen nach dem Verschwinden von HBeAg auf. Studien zufolge treten sie in der ersten Krankheitswoche in 73 % der Fälle und nach 30-50 Tagen in 100 % der Fälle auf. Nach einer Hepatitis B werden Anti-HBe-Antikörper lange Zeit in niedrigen Titern im Blut nachgewiesen.

HBcAg im Blut im freien Kreislauf wird mit hochempfindlichen Methoden nicht nachgewiesen, was durch das extrem schnelle Auftreten von Antikörpern gegen das nukleäre Antigen im Blut aufgrund seiner hohen Immunogenität erklärt wird.

HBcAg wird in den Kernen von Hepatozyten bei der morphologischen Untersuchung von Leberbiopsien und bei der Autopsie mithilfe spezieller methodischer Techniken (Immunfluoreszenz usw.) nachgewiesen.

Anti-HBc-Antikörper werden im Blut aller Patienten mit akuter Hepatitis B nachgewiesen, der größte diagnostische Wert liegt jedoch im Nachweis von IgM-Antikörpern. Anti-HBcAg-IgM werden in der präikterischen und während der gesamten ikterischen Phase sowie in der Erholungsphase nachgewiesen. Der Titer von Anti-HBc-IgM beginnt mit dem Abschluss der aktiven Virusreplikation zu sinken. Das vollständige Verschwinden von Anti-HBcAg-IgM aus dem Kreislauf tritt in der Regel mehrere Monate nach Abschluss der akuten Phase der Erkrankung ein und weist auf eine vollständige klinische Genesung hin.

Forschungsergebnissen zufolge gilt der Nachweis von Anti-HBc als das beständigste und zuverlässigste Laborsymptom einer akuten Hepatitis B. Hohe Titer von Anti-HBc-IgM werden bei allen Patienten, unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung, in den Frühstadien und während der gesamten akuten Phase beobachtet, auch in Fällen, in denen HBsAg aufgrund eines Konzentrationsabfalls nicht nachgewiesen werden konnte, beispielsweise bei fulminanter Hepatitis oder verspäteter Krankenhauseinweisung. Der Nachweis von Anti-HBc-IgM war in diesen Fällen praktisch der einzige aussagekräftige Test zur Bestätigung einer Hepatitis B. Andererseits schließt das Fehlen von Anti-HBc-IgM bei Patienten mit klinischen Anzeichen einer akuten Hepatitis die virale HB-Ätiologie der Erkrankung zuverlässig aus.

Die Bestimmung von Anti-HBc-IgM ist besonders aufschlussreich bei Mischhepatitis oder Überlagerung von Hepatitis A und Hepatitis D auf chronische HBV-Belastung. Der Nachweis von HBsAg scheint in diesen Fällen das Vorhandensein von Hepatitis B zu bestätigen. Negative Ergebnisse der Anti-HBc-Analyse lassen jedoch eine eindeutige Interpretation solcher Fälle als Überlagerung einer anderen Virushepatitis auf chronische HB-Belastung zu. Umgekehrt weist der Nachweis von Anti-HBc-IgM, unabhängig vom Vorhandensein von HBsAg, auf eine aktive Hepatitis B hin.

Die Bestimmung von Anti-HBc oder Gesamt-Anti-HBc trägt nicht wesentlich zur diagnostischen Information bei, aber angesichts der Tatsache, dass Anti-HBc-IgG nach einer Hepatitis B offenbar lebenslang bestehen bleibt, kann ihre Bestimmung als zuverlässiger Test für die retrospektive Diagnose einer Hepatitis B oder den Nachweis der immunologischen Schicht, einschließlich der kollektiven Immunität, verwendet werden.

Der Nachweis viraler DNA im Blutserum erfolgt mittels PCR. Der Vorteil dieser Untersuchung besteht darin, dass sie den Nachweis des viralen Genoms selbst im Blut und nicht seiner einzelnen Antigene ermöglicht, weshalb sich diese Methode weit verbreitet hat. Virale DNA kann in 100 % der Fälle im Frühstadium einer Hepatitis B nachgewiesen werden, was diese Methode zur Diagnose einer akuten Hepatitis B und insbesondere zur Beurteilung der Wirksamkeit einer antiviralen Therapie empfiehlt.

Der Nachweis der viralen DIC-Polymerase weist auf eine aktive Replikation des Hepatitis-B-Virus hin, dieses zirkuliert jedoch für kurze Zeit im Blut, noch bevor die ersten Anzeichen der Krankheit auftreten, weshalb dieser Test für die Diagnose von Hepatitis B nicht empfohlen werden kann.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Bestimmung von HBsAg, Anti-HBc-IgM und HBV-DNA im Blutserum derzeit die aussagekräftigsten Methoden zur spezifischen Diagnostik einer akuten Hepatitis B sind. Die Bestimmung anderer viraler Antigene und Antikörper ist von untergeordneter Bedeutung.

Die charakteristischsten Markerspektren bei akuter Hepatitis B sind in der Tabelle dargestellt.

Akute zyklische Hepatitis

Serologischer Marker	Krankheitsdauer
	Höhepunkt (2-4 Wochen)	Frühe Rekonvaleszenz (1-3 Monate)	Späte Rekonvaleszenz (3-6 Monate)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc-IgM	+	+	-
Anti-HBc-IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Wie aus den vorgelegten Daten ersichtlich ist, ist jede Periode einer akuten Hepatitis B durch ein eigenes serologisches Markerspektrum gekennzeichnet, auf dessen Grundlage es möglich ist, diese Krankheit genau zu diagnostizieren, die Phase des pathologischen Prozesses zu bestimmen und den Ausgang vorherzusagen.

Differentialdiagnose der Hepatitis B

Die akute Hepatitis B muss zunächst von anderen Virushepatitisformen abgegrenzt werden: A, C, E, D.

Die in der Tabelle aufgeführten klinischen Kriterien für eine Virushepatitis sind als Richtwerte zu betrachten, da auf ihrer Grundlage die Merkmale einer Virushepatitis nur durch eine Gruppenanalyse ermittelt werden können, während eine endgültige ätiologische Diagnose nur durch die Bestimmung spezifischer Marker im Blutserum gestellt werden kann.

Objektive Schwierigkeiten treten häufig bei der Differenzialdiagnose von Hepatitis B und anderen Erkrankungen auf, deren Liste vom Alter des Patienten, der Schwere und der Phase des pathologischen Prozesses abhängt. Beispielsweise muss Hepatitis B in der präikterischen Phase am häufigsten von akuten Viruserkrankungen der Atemwege, Gallenwegsläsionen, Lebensmittelvergiftungen, akuten Darminfektionen, verschiedenen chirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane usw. unterschieden werden. Im Allgemeinen unterscheiden sich die Kriterien für die Differenzialdiagnose in diesen Fällen nicht wesentlich von denen bei Hepatitis A. Dasselbe gilt für die Differenzialdiagnose von Hepatitis B in der ikterischen Phase. Der Hauptkreis von Erkrankungen, von denen Hepatitis B auf dem Höhepunkt der Erkrankung am häufigsten unterschieden werden muss, ist fast derselbe wie bei Hepatitis A. Zu den sogenannten suprahepatischen Gelbsuchten gehören verschiedene langwierige Formen hereditärer und erworbener hämolytischer Anämien, die beim Cholestase-Syndrom auftreten. Zu den hepatischen oder parenchymatösen Gelbsuchten gehört eine große Gruppe erblicher Pigmenthepatosen (Gilbert-Syndrom, Dubin-Johnson-Syndrom, Rotor-Syndrom); verschiedene Infektionskrankheiten mit Schädigungen des Leberparenchyms (infektiöse Mononukleose, ikterische Formen der Leptospirose, intestinale Yersiniose und Pseudotuberkulose, viszerale Formen der Herpesinfektion, Opisthorchiasis usw.) sowie toxische und medikamenteninduzierte Leberschäden usw. Große Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnostik können auch bei der Abgrenzung zwischen Hepatitis B und subhepatischem Ikterus auftreten, der durch eine Verstopfung des Gallengangs durch einen Tumor, eine Zyste oder einen Stein bei Cholelithiasis verursacht wird. Die allgemeinen Prinzipien der Differentialdiagnostik in all diesen Fällen sind ebenfalls oben ausführlich beschrieben.

Angesichts der Ähnlichkeit der differenzialdiagnostischen Kriterien für Hepatitis A und B ist es dennoch notwendig, auf deren Einzigartigkeit zu achten, die hauptsächlich die Besonderheiten des pathologischen Verlaufs bei diesen Hepatitis-Erkrankungen widerspiegelt. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass es sich bei Hepatitis A immer um eine akute, zyklisch auftretende gutartige Infektion handelt und bei dieser Hepatitis keine Differenzialdiagnostik mit zahlreichen chronischen Lebererkrankungen erforderlich ist. Bei Hepatitis B ist es aufgrund des oft langwierigen Verlaufs des pathologischen Prozesses notwendig, andere langfristige Lebererkrankungen (Opisthorchiasis, Blutkrankheiten, erbliche angeborene Stoffwechselanomalien, medikamenteninduzierte Hepatitis usw.) auszuschließen.

Grundlage der Differentialdiagnostik sollten in solchen Fällen die Ergebnisse von Laboruntersuchungen und die sorgfältige Berücksichtigung der für diese Erkrankungen charakteristischen Allgemeinsymptome sein. In einigen Fällen lassen sich jedoch recht charakteristische klinische und biochemische Merkmale von Leberschäden in einzelnen nosologischen Formen identifizieren.

Beispielsweise äußern sich bei Erkrankungen des Blutsystems (akute Leukämie, Lymphogranulomatose) Leberschäden durch leukämische Infiltration vor allem in einer deutlichen Vergrößerung des Organs (der untere Rand der Leber ragt 3–5 cm unter den Rippenbogen), einem unregelmäßigen Anstieg der Aktivität von Leberenzymen (ALT, AST usw.) und des konjugierten Bilirubingehalts im Blutserum. Der Thymoltest liegt meist im Normbereich oder ist leicht erhöht, der Gehalt an Cholesterin, Beta-Lipoproteinen und Gammaglobulin steigt moderat an. Im Gegensatz zur Hepatitis B treten Leberschäden bei Erkrankungen des Blutsystems häufig vor dem Hintergrund einer anhaltenden Erhöhung der Körpertemperatur auf und gehen mit einer stark ausgeprägten Milzvergrößerung, einer Zunahme peripherer Lymphknoten, einer rasch fortschreitenden Anämie und charakteristischen hämatologischen Veränderungen einher. Wichtig ist auch, dass spezifische Leberschäden bei Erkrankungen des Blutsystems offenbar äußerst selten sind. Laut unserer Klinik wurden jedenfalls bei 84 von 233 Kindern mit Hämoblastosen (darunter 78 mit akuter Leukämie, 101 mit Lymphogranulomatose und 54 mit Lymphosarkom) Leberschäden festgestellt, bei allen wurde Hepatitis B oder C dokumentiert. Isolierte Leberschäden durch Leukämieinfiltration oder toxische Hepatitis im Zusammenhang mit der Behandlung mit Zytostatika wurden in keinem Fall beobachtet.

Die Unterscheidung zwischen einer akuten Hepatitis B und einer Verschlimmerung einer chronischen Hepatitis oder Leberzirrhose kann große Schwierigkeiten bereiten, insbesondere wenn letztere latent waren und nicht rechtzeitig diagnostiziert wurden. Die in unserer Abteilung durchgeführten Studien haben gezeigt, dass fast alle sogenannten ikterischen Exazerbationen einer chronischen Hepatitis nichts anderes sind als das Ergebnis einer Überlagerung einer akuten Hepatitis A oder D mit einer chronischen Hepatitis B. In diesen Fällen äußert sich die Krankheit normalerweise in einem Anstieg der Körpertemperatur, dem Auftreten von Vergiftungssymptomen, Gelbsucht, Hepatomegalie, einem Anstieg des konjugierten Bilirubins im Blutserum und der Aktivität hepatozellulärer Enzyme, was die Diagnose einer akuten Hepatitis B zu begründen scheint. Bei der dynamischen Beobachtung dieser Patienten stellt sich jedoch heraus, dass das Kind nach dem Verschwinden der klinischen Symptome der akuten Phase der Krankheit ein hepatosplenisches Syndrom und eine geringfügige anhaltende Hyperfermentämie aufweist und HBcAg nachgewiesen wird, während Antikörper gegen das Kuhkoma-Antigen der IgM-Klasse nicht oder nur in niedrigem Titer ohne signifikante Schwankungen nachgewiesen werden. Von entscheidender Bedeutung für die Diagnose ist der Nachweis spezifischer IgM-Antikörper gegen das Hepatitis A- oder D-Virus im Blutserum, der in diesen Fällen bei einem Patienten mit chronischer HBV-Infektion die Diagnose einer Virushepatitis A oder D ermöglicht.

Leberschäden, die bei Patienten mit angeborenen Stoffwechselanomalien (Tyrosinose, Glykogenose, Hämochromatose, Lipoidose usw.) auftreten, müssen häufig von einer chronischen, wenn nicht akuten Hepatitis B unterschieden werden.

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Leberschäden durch Helminthenbefall

Bei Opisthorchiasis und anderen Wurmbefall ähneln Leberschäden möglicherweise nur entfernt einer akuten Hepatitis B. Häufige Symptome dieser Erkrankungen sind Gelbsucht, Lebervergrößerung, Arthralgie, Fieber und dyspeptische Beschwerden. Anders als beispielsweise bei Hepatitis B bleiben bei Opisthorchiasis jedoch Körpertemperatur und Intoxikationssymptome lange bestehen und erreichen ihren Schweregrad nicht in der initialen präikterischen Phase, wie es bei Virushepatitis meist der Fall ist, sondern in der ikterischen Phase. Charakteristisch sind in diesem Fall starke Leberschmerzen beim Abtasten; die Enzymaktivität im Serum bleibt oft im Normbereich oder ist leicht erhöht. Das periphere Blutbild ist von entscheidender differenzialdiagnostischer Bedeutung. Bei Opisthorchiasis werden meist Leukozytose, Eosinophilie und ein mäßiger Anstieg der BSG beobachtet.

Bei Kindern im ersten Lebensjahr muss zwischen einer akuten Hepatitis B, einer septischen Leberschädigung, einer Gallengangsatresie, einer angeborenen Hepatitis durch Cygomegalieviren, Listerien sowie einem anhaltenden physiologischen Ikterus, Carotin-Ikterus, einer toxischen Hepatitis, einer angeborenen Leberfibrose, einem Alpha-1-Antitrypein-Mangel und vielen anderen angeborenen metabolischen Lebererkrankungen unterschieden werden.

Leberschäden bei Sepsis

Bei einer Sepsis treten Leberschäden meist sekundär auf, vor dem Hintergrund eines ausgeprägten septischen Prozesses und eines schweren Allgemeinzustands des Patienten. Die biochemische Analyse zeigt eine Diskrepanz zwischen dem hohen Gehalt an konjugiertem Bilirubin und der geringen Aktivität hepatozellulärer Enzyme. Das periphere Blutbild ist für die Diagnose von entscheidender Bedeutung: Leukozytose mit neutrophiler Verschiebung, erhöhte BSG bei septischer Hepatitis und ein normales Bild bei Hepatitis B.

Atresie der extrahepatischen Gallengänge

Die Hauptsymptome einer extrahepatischen Gangatresie sind verfärbter Stuhl, dunkler Urin und Gelbsucht, die unmittelbar nach der Geburt (komplette Atresie) oder im ersten Lebensmonat (partielle Atresie) auftreten. Unabhängig vom Zeitpunkt des Auftretens nimmt die Gelbsucht allmählich zu, und schließlich nimmt die Haut eine safranfarbene, später eine grünlich-schmutzige Farbe an, aufgrund der Umwandlung von Bilirubin in der Haut in Biliverdin. Der Kot ist ständig acholisch, Sterkobilin wird darin nicht nachgewiesen, der Urin ist aufgrund eines Anstiegs des Gallenfarbstoffs intensiv gefärbt, während die Reaktion auf Urobilin immer negativ ist. Die Leber vergrößert sich allmählich, ihre weiche Konsistenz bleibt während der ersten 1-2 Monate erhalten, dann wird eine allmähliche Verdichtung des Organs festgestellt, und im Alter von 4-6 Monaten wird die Leber aufgrund der sich entwickelnden Gallenzirrhose dicht und sogar hart. Normalerweise ist die Milz in den ersten Lebenswochen nicht vergrößert, aber mit der Entwicklung einer Leberzirrhose und der Ausbildung einer portalen Hypertonie tritt eine Splenomegalie auf. Der Allgemeinzustand der Kinder leidet in den ersten Lebensmonaten nicht. Später jedoch (normalerweise im 3.-4. Lebensmonat) werden die Kinder lethargisch, nehmen schlecht zu, ihre Symptome einer portalen Hypertonie nehmen zu (Krampfadern an der vorderen Bauchdecke, Aszites), das Bauchvolumen nimmt aufgrund von Hepatosplenomegalie und Flatulenz zu. In der Endphase der Erkrankung tritt ein hämorrhagisches Syndrom in Form von Blutungen in Haut und Schleimhäuten auf, blutiges Erbrechen und blutiger Stuhl sind möglich. Ohne chirurgischen Eingriff sterben die Kinder im 7.-9. Lebensmonat an fortschreitendem Leberversagen infolge einer sekundären biliären Leberzirrhose.

Im Blutserum von Patienten mit extrahepatischer Gallengangsatresie fällt ein hoher Gehalt an konjugiertem Bilirubin, Gesamtcholesterin, eine deutlich erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase, γ-Glutamyltranspeptidase, 5-Nukleotidase und anderer leberausgeschiedener Enzyme auf, während die Aktivität hepatozellulärer Enzyme (AJIT, ACT, F-1-FA, Glutamatdehydrogenase, Urocaninase usw.) in den ersten Lebensmonaten im Normbereich bleibt und im Endstadium der Erkrankung moderat erhöht ist. Bei Gallengangsatresie bleiben die Thymol-Testwerte und der Prothrombingehalt normal, es liegt keine Dysthyreoteinämie vor.

Weitere Untersuchungsmethoden zur Diagnose einer Atresie der extrahepatischen und intrahepatischen Gallengänge sind die retrograde Cholangiopankreatikographie, bei der die Gallengänge mit einer röntgendichten Substanz gefüllt und so ihre Durchgängigkeit bestimmt werden; die szintigraphische Untersuchung mit Bengalrosa, die das völlige Fehlen des Gallendurchgangs in den Zwölffingerdarm bei vollständiger Obstruktion oder Fehlen extrahepatischer Gallengänge feststellt; die direkte Laparoskopie, die die Betrachtung der Gallenblase und der extrahepatischen Gallengänge sowie die Beurteilung des Erscheinungsbilds der Leber ermöglicht. Weitere Informationen zum Zustand der Gallengänge können durch Ultraschall und CT der Leber gewonnen werden.

Um eine Atresie der intrahepatischen Gallenwege auszuschließen, ist die histologische Untersuchung des durch Punktion oder chirurgische Biopsie gewonnenen Lebergewebes von entscheidender Bedeutung. Dadurch können eine Verringerung oder das Fehlen interlobulärer Gallenwege sowie das Vorhandensein einer Pfortaderfibrose unterschiedlichen Schweregrades oder einer entzündlichen Infiltration der Pfortaderräume und Riesenzellen im Parenchym festgestellt werden.

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Gallenverdickungssyndrom

Das mechanische Ikterussyndrom kann aufgrund einer Verdickung der Galle bei Kindern mit anhaltendem physiologischem Ikterus oder hämolytischem Ikterus sowie aufgrund einer Kompression des Gallengangs durch vergrößerte Lymphknoten, einen Tumor oder eine Zyste des Gallengangs auftreten. In all diesen Fällen treten klinische Symptome auf, die mit einer Abnahme oder einem vollständigen Stopp des Gallenabflusses verbunden sind: fortschreitender Ikterus aufgrund eines Anstiegs des konjugierten Bilirubins, Verfärbung des Kots, dunkler Urin, juckende Haut, erhöhter Cholesterinspiegel, Gallensäuren, Beta-Lipoproteine im Blut, hohe Aktivität der alkalischen Phosphatase bei geringer Aktivität der Leberenzyme usw. Ultraschall sowie CT und negative Ergebnisse bei der Bestimmung von Markern einer HBV-Infektion können für die Diagnose von entscheidender Bedeutung sein.

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Toxische Leberschäden

Bei der Anwendung verschiedener Medikamente [Chlorpromazin (Chlorpromazin), Atofan, Metatestosteron, Halothan (Fluorthan) usw.] können klinische Symptome und biochemische Veränderungen im Serum auftreten, wie bei akuter Hepatitis B. Das Auftreten von Gelbsucht vor dem Hintergrund der Behandlung mit hepatotoxischen Medikamenten, das Fehlen einer präikterischen Phase, ein torpider Verlauf der Gelbsucht (Typ) Cholestase ohne ausgeprägte Hyperenzymämie, Dysproteinämie und das Verschwinden der Gelbsucht nach Absetzen des Medikaments deuten auf eine medikamenteninduzierte Leberschädigung hin. In diesen Fällen zeigt eine morphologische Untersuchung des durch intravitale Punktionsbiopsie gewonnenen Lebergewebes ein Bild einer Fetthepatose.

Angeborene oder neonatale Hepatitis

Zytomegalievirus, Listerellose und andere Hepatitis-Erkrankungen manifestieren sich in der Regel unmittelbar nach der Geburt des Kindes. Eine präikterische Phase tritt in diesen Fällen nicht auf. Der Zustand der Kinder ist schwerwiegend: Hypotrophie, fleckige Haut, allgemeine Zyanose; Gelbsucht ist mäßig, der Kot ist teilweise verfärbt, der Urin ist gesättigt. Die Körpertemperatur ist meist erhöht, kann aber auch normal sein. Charakteristisch sind ein ausgeprägtes hepatosplenisches Syndrom, hämorrhagische Manifestationen in Form von Hautausschlägen, subkutanen Blutungen und Magenblutungen. Der Krankheitsverlauf ist langwierig und träge. Kinder bleiben lange lethargisch, nehmen schlecht zu; Gelbsucht wird länger als einen Monat beobachtet. Leber und Milz bleiben über viele Monate vergrößert. Biochemische Untersuchungen sind für die Differentialdiagnose einer Hepatitis B mit angeborener Hepatitis von untergeordneter Bedeutung.

Eine angeborene Hepatitis wird durch eine ungünstige Geburtsgeschichte der Mutter sowie eine Kombination von Symptomen einer Leberschädigung mit anderen Manifestationen einer intrauterinen Infektion (Fehlbildungen des Zentralnervensystems, des Herzens, der Nieren, der Lunge, des Magen-Darm-Trakts usw.) angezeigt. Für die Diagnose einer angeborenen Hepatitis können bestimmte Untersuchungsmethoden von entscheidender Bedeutung sein: Nachweis von DNA und RNA von Krankheitserregern mittels PCR, Nachweis von IgM-Antikörpern gegen Cytomegalievirus, Listerellose-Erreger mittels Enzymimmunoassay oder Nachweis eines Anstiegs des Gesamttiters von Antikörpern in der Komplementfixierungsreaktion (CFR). PH GA usw.

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α1-Antitrypsin-Mangel

Die Krankheit manifestiert sich normalerweise in den ersten 2 Lebensmonaten mit Gelbsucht, verfärbtem Kot, dunklem Urin und einer vergrößerten Leber. Es gibt keine Symptome einer Vergiftung, und die Gelbsucht ist kongestiv, was auf eine Atresie der extrahepatischen Gallenwege hindeutet, nicht jedoch auf Hepatitis B. Im Blutserum mit a1-Antitrypsin-Mangel ist der Gehalt an ausschließlich konjugiertem Bilirubin und Gesamtcholesterin erhöht, die Aktivität der alkalischen Phosphatase und anderer von der Leber ausgeschiedener Enzyme kann hoch sein, während die Aktivität hepatozellulärer Enzyme lange Zeit im Normbereich bleibt. Die histologische Untersuchung einer Leberpunktion zeigt oft ein Bild einer Ductushypoplasie, manchmal einer verlängerten neonatalen Cholestase oder Leberzirrhose. Sehr charakteristisch ist der Nachweis von SHI-K-positiven Körpern in vielen Hepatozyten, bei denen es sich um Ansammlungen von a1-Antitrypsin handelt. Bei einem zirrhotischen Prozess werden eine portale Fibrose und eine feinknotige Regeneration in Kombination mit einer duktulären Hypoplasie nachgewiesen.

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Angeborene Leberfibrose

Hierbei handelt es sich um eine schwere angeborene Erkrankung, die durch eine Vermehrung des Bindegewebes entlang der Pfortader, das Vorhandensein multipler Gallenmikrozysten und eine Hypoplasie der intrahepatischen Äste der Pfortader gekennzeichnet ist. Klinisch äußert sich die Erkrankung in einer Volumenzunahme des Bauchraums, einer Vergrößerung des Venennetzes an Bauch- und Brustwand, einer starken Vergrößerung und Verdichtung von Leber und Milz sowie Blutungen aus Krampfadern in Speiseröhre und Magen. Die Kinder sind körperlich zurückgeblieben. Gleichzeitig sind die Leberfunktionswerte nahezu normal. Bei Kontrastierung der Gallengänge ist eine Vergrößerung ihres Kalibers erkennbar. Wird gleichzeitig eine polyzystische Nierenerkrankung festgestellt, vereinfacht sich die Diagnostik deutlich. Der Befund einer Leberpunktionsbiopsie ist entscheidend für die Diagnose einer angeborenen Leberfibrose. Die histologische Untersuchung zeigt eine starke Erweiterung der Pfortaderbahnen, die kräftige Schichten aus reifem Bindegewebe mit vielen kleinen zystisch erweiterten Gallengängen und Anzeichen einer Hypoplasie der Pfortaderäste enthalten.

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Carotin-Gelbsucht

Sie entsteht durch übermäßigen Konsum von Karottensaft, Mandarinen und anderem orangefarbenen Obst und Gemüse. Im Gegensatz zur Hepatitis B ist die Carotin-Gelbsucht durch eine ungleichmäßige Hautfärbung gekennzeichnet: intensiver an Handflächen, Füßen, Ohren, um den Mund und in der Nähe der Nase, und eine völlige Gelbfärbung der Lederhaut. Der Allgemeinzustand der Kinder ist nicht beeinträchtigt, die Leberwerte sind unverändert.

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Reye-Syndrom

Eine maligne Hepatitis B mit fulminantem Verlauf muss manchmal vom Reye-Syndrom unterschieden werden, bei dem aufgrund einer Leberverfettung ein komatöser Zustand auftritt, der zu schweren Störungen des Ammoniakstoffwechsels führt. Im Gegensatz zu Hepatitis B weist das Reye-Syndrom eine schwache oder fehlende Gelbsucht auf. Die Hauptsymptome sind Hepatomegalie, hämorrhagische Manifestationen, wiederholtes Erbrechen, Krämpfe, Bewusstlosigkeit und Koma. Von den biochemischen Veränderungen sind Hyperammonämie, Hypertransaminasämie und Hypoglykämie am charakteristischsten. Manchmal steigt der Gehalt an konjugiertem Bilirubin an, häufig werden eine metabolische Azidose oder eine respiratorische Alkalose festgestellt, und Störungen des Hämostasesystems sind charakteristisch. Die histologische Untersuchung des Lebergewebes zeigt ein Bild einer massiven Fetthepatose ohne Anzeichen einer entzündlichen Infiltration und ohne Phänomene einer Nekrose des Leberparenchyms.