Hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen

Die hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen ist eine Erkrankung von Kindern in der Neugeborenenperiode, die sich durch vermehrte Blutungen aufgrund eines Mangels an Blutgerinnungsfaktoren äußert, deren Aktivität vom Vitamin-K-Gehalt abhängt.

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Epidemiologie

Die Inzidenz der Erkrankung beträgt in unserem Land 0,25–1,5 %. Im Ausland, in Ländern, in denen die parenterale Verabreichung von Vitamin unmittelbar nach der Geburt in die klinische Praxis eingeführt wurde, ist die Inzidenz der hämorrhagischen Erkrankung stark zurückgegangen und liegt bei 0,01 % oder weniger.

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Was verursacht die hämorrhagische Krankheit des Neugeborenen?

Die biologische Rolle von Vitamin K besteht in der Aktivierung der Gamma-Carboxylierung von Glutaminsäureresten in Blutgerinnungsfaktoren: Prothrombin (Faktor II), Prokonvertin (Faktor VII), Antihämophilie-Globulin B (Faktor IX) und Stuart-Prower-Faktor (Faktor X); außerdem in den Plasmaproteinen C und S, die an gerinnungshemmenden Mechanismen beteiligt sind; Osteocalcin und einigen anderen Proteinen. Bei Vitamin-K-Mangel bilden sich in der Leber inaktive Acarboxyfaktoren II, VII, IX und X (Vitamin-K-Mangelproteine – PIVKA), die kein Calcium binden und nicht vollständig an der Blutgerinnung beteiligt sind.

Vitamin K dringt sehr schlecht in die Plazenta ein. Die primäre hämorrhagische Erkrankung ist darauf zurückzuführen, dass der Vitamin-K-Gehalt des Fötus niedrig ist (nicht mehr als 50 % des Erwachsenenspiegels). Nach der Geburt gelangt wenig Vitamin K mit der Muttermilch in den Körper, und seine aktive Produktion durch die Darmflora beginnt am 3.-5. Lebenstag des Kindes.

Faktoren, die zur primären K-Hypovitaminose bei Neugeborenen beitragen: Frühgeburt; Verabreichung indirekter Antikoagulanzien, Antikonvulsiva und Breitbandantibiotika an schwangere Frauen; Gestose; Hepato- und Enteropathien, Darmdysbakteriose.

Bei Frühgeburten ist die Synthese von Polypeptid-Vorstufen der Plasmafaktoren (PPPF) der Blutgerinnung in der Leber des Kindes reduziert.

Bei sekundären hämorrhagischen Erkrankungen kommt es bei Lebererkrankungen (Hepatitis, Gallengangsatresie usw.) zu einer Störung der Synthese der Blutgerinnung PPPF. Es gibt auch eine zweite Variante der Entwicklung einer sekundären hämorrhagischen Erkrankung - eine Störung der Vitamin-K-Synthese, die durch langfristige parenterale Ernährung, Malabsorptionssyndrom oder die Verabreichung von Vitamin-K-Antagonisten - Cumarin und Neodicumarin - verursacht wird.

Dabei werden Kinder mit sehr niedrigem Vitamin-K-Spiegel im Blut und Kinder mit erhöhtem PIVKA-Spiegel identifiziert.

Pathogenese

Eine Störung der Synthese von PPPF und/oder eine Störung der Carboxylierung von Glutaminsäureresten der Blutgerinnung PPPF führt zu einer Störung der Produktion der Faktoren II, VII, IX und X. Dies äußert sich in einer Verlängerung der Prothrombinzeit (PT) und der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT).

Symptome einer hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen

Die frühe Form der hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen ist durch das Auftreten von blutigem Erbrechen (Hämatemesis), Lungenblutungen, Blutungen in den Bauchorganen und im Retroperitonealraum, insbesondere in den Nebennieren, der Leber und der Milz, in den ersten Lebenstagen gekennzeichnet. Die hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen kann bereits im Mutterleib beginnen, und intrakraniale Blutungen (mit Neurosonographie) und Hautblutungen werden beim Kind bereits bei der Geburt festgestellt.

Die klassische Form der hämorrhagischen Erkrankung ist typisch für gestillte Kinder und manifestiert sich am 3.-5. Lebenstag mit blutigem Erbrechen, Meläna (Darmblutung), Hautblutungen (Ekchymose, Petechien), Blutungen beim Abfallen der Nabelschnur und Kephalhämatomen. Bei Kindern mit schwerer Hypoxie, Geburtsverletzungen und Vitamin-K-Mangel können sich intrakraniale Blutungen, Blutungen unter der Aponeurose sowie innere Hämatome und Blutungen äußern.

Kinder mit Meläna können aufgrund eines erhöhten Abbaus roter Blutkörperchen im Darm an Hyperbilirubinämie leiden. Meläna entsteht durch die Bildung kleiner Geschwüre auf der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut, bei deren Entstehung ein Überschuss an Glukokortikoiden beim Neugeborenen (aufgrund von Geburtsstress) sowie eine Ischämie des Magens und Darms eine Hauptrolle spielen. Gastroösophagealer Reflux und peptische Ösophagitis spielen eine gewisse Rolle bei der Entstehung von Meläna und blutigem Erbrechen.

Zu den klinischen Symptomen einer späten hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen können gehören: intrakraniale Blutungen (mehr als 50 %), ausgedehnte Hautekchymose, Meläna, Hämatemesis, Blutungen aus der Nabelwunde, Hämaturie, Kephalhämatom.

Zu den Komplikationen der hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen gehört ein hypovolämischer Schock, der sich in Schwäche, Blässe, häufig einem Abfall der Körpertemperatur unter den Normalwert und einem Blutdruckabfall äußert.

Einstufung

Es gibt primäre und sekundäre Formen der Erkrankung. Die primäre hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen ist darauf zurückzuführen, dass der Vitamin-K-Gehalt des Fötus niedrig ist und nach der Geburt die Aufnahme mit der Muttermilch unbedeutend ist. Die aktive Produktion durch die Darmflora beginnt am 3.-5. Lebenstag des Kindes. Bei der sekundären hämorrhagischen Erkrankung kommt es aufgrund einer Lebererkrankung, einer verlängerten parenteralen Ernährung oder eines Malabsorptionssyndroms beim Neugeborenen zu einer Verletzung der Synthese der Blutgerinnung PPPF.

Darüber hinaus gibt es eine frühe Form der Erkrankung, die durch das Auftreten von Blutungen am 1.–2. Lebenstag gekennzeichnet ist, eine klassische Form – Blutungen am 3.–5. Lebenstag und eine späte, oft sekundäre Form, bei der Blutungen an jedem Tag der Neugeborenenperiode auftreten können.

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Diagnose der hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen

Zur Diagnose einer hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen werden zunächst die Blutgerinnungszeit, die Blutungszeit und die Thrombozytenzahl untersucht. Später oder gleichzeitig werden PT, APTT, Thrombinzeit (TT), die Anzahl der roten Blutkörperchen, der Hämoglobinwert und der Hämatokritwert (zur Erkennung einer Anämie) bestimmt.

Die hämorrhagische Erkrankung ist durch eine Verlängerung der Blutgerinnungszeit bei normaler Blutungszeit und Thrombozytenzahl gekennzeichnet. Die Diagnose wird durch eine Verlängerung der PT und APTT bei normaler TT bestätigt.

Bei erheblichem Blutverlust wird eine Anämie beobachtet, die sich jedoch 2–3 Tage nach der Blutung vollständig manifestiert.

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Differentialdiagnostik

Hämatemesis und Meläna bei Säuglingen müssen vom „Maternal Blood Ingested Syndrome“ unterschieden werden, das bei jedem dritten Säugling auftritt, der am ersten Lebenstag Blut im Erbrochenen oder Stuhl hat. Hierzu wird der APT-Test verwendet: Blutiges Erbrochenes oder Stuhl wird mit Wasser verdünnt, um eine rosafarbene Lösung mit Hämoglobin zu erhalten. Nach der Zentrifugation werden 4 ml des Überstands mit 1 ml 1%iger Natronlauge vermischt. Eine Verfärbung der Flüssigkeit (Beurteilung nach 2 Minuten) nach Braun weist auf das Vorhandensein von Hämoglobin A (mütterliches Blut) hin, und die Erhaltung der rosa Farbe weist auf fetales (alkalenresistentes) Hämoglobin G, also das Blut des Kindes, hin.

Die Differentialdiagnostik erfolgt auch bei anderen Koagulopathien (hereditär), der neonatalen thrombozytopenischen Purpura und dem disseminierten intravaskulären Gerinnungssyndrom (DIC-Syndrom). Hierzu werden ein detailliertes Koagulogramm und gegebenenfalls ein Thrombelastogramm durchgeführt.

Labordaten zu den häufigsten hämorrhagischen Syndromen bei Neugeborenen

Indikatoren	Norm für voll ausgetragene Babys	Hämorrhagische Erkrankung	Hämophilie	Thrombozytopenie	DIC- Syndrom
Gerinnungszeit (nach Burker)	Beginn - 4 Min. Ende - 4 Min.	Erweitert	Erweitert	Norm	Erweitert
Blutungszeit	2-4 Minuten	Norm	Norm	Erweitert	Erweitert
Thrombozytenzahl	150-400x10 9 /l	Norm	Norm	Reduziert	Reduziert
PV	13-16 Sek.	Erweitert	Norm	Norm	Erweitert
Fernseher	10-16 Sek.	Norm	Norm	Norm	Erweitert
APTT	45-60 Sekunden	Erweitert	Erweitert	Norm	Erweitert
Fibrinogen	1,5-3,0 g/l	Norm	Norm	Norm	Reduziert
Fibrinogen/ Fibrinabbauprodukte (FDP)	0-7 mg/ml	Norm	Norm	Norm	Erhöht

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Behandlung der hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen

Vitamin K3 (Vicasol) wird zur Behandlung der hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen eingesetzt. Die intramuskuläre Verabreichung einer 1%igen Lösung mit einer Rate von 0,1–0,15 ml/kg einmal täglich über 2–3 Tage ist angezeigt.

Bei schweren, lebensbedrohlichen Blutungen werden gleichzeitig 10–15 ml/kg gefrorenes Frischplasma oder 15–30 U/kg eines konzentrierten Prothrombinkomplexpräparats (PP5B) als intravenöse Bolusgabe verabreicht.

Wenn sich ein hypovolämischer Schock entwickelt, wird zunächst eine Infusionstherapie durchgeführt (nach Transfusion von gefrorenem Frischplasma in einer Dosis von 20 ml/kg) und bei Bedarf wird Erythrozytenmasse in einer Rate von 5-10 ml/kg transfundiert.

Wie kann einer hämorrhagischen Erkrankung des Neugeborenen vorgebeugt werden?

Die Prävention wird nicht bei allen Neugeborenen durchgeführt, sondern nur bei denjenigen aus der Hochrisikogruppe. Dazu gehören Frühgeborene, insbesondere sehr Frühgeborene; Kinder, die nicht gestillt werden, parenteral ernährt werden und Antibiotika erhalten. Darüber hinaus Kinder, die an schwerer perinataler Hypoxie und Asphyxie, einem Geburtstrauma, Kindern nach einem Kaiserschnitt, Kindern aus Schwangerschaften mit Gestose vor dem Hintergrund einer geringen Östrogensynthese sowie Kindern aus Schwangerschaften mit Hepatopathie, Enteropathie, Dysbiose und Darmdysbakteriose bei der Mutter leiden.

Zu den Risikofaktoren zählt auch die Einnahme verschiedener Medikamente durch die Mutter in der letzten Phase der Schwangerschaft (Antikonvulsiva, indirekte Antikoagulanzien, Breitbandantibiotika und Tuberkulosemittel).

Zur Prophylaxe wird eine 1%ige Vikasol-Lösung mit einer Rate von 0,1 ml/kg einmalig für 1–3 Tage intramuskulär verschrieben.

In den Vereinigten Staaten wird auf Empfehlung der American Academy of Pediatrics seit 1960 allen Neugeborenen Vitamin K (Phytomenadion) (1 mg) intramuskulär verabreicht.