Fulminante (maligne) Hepatitis

Fulminante Hepatitis - eine spezielle Form der akuten klinischer Hepatitis, die von submassiver oder massiver Lebernekrose durch das ätiologische Agens induziert werden, und durch ein komplexes klinischen und biochemische Symptome der progressiven Leberinsuffizienz gekennzeichnet.

Bösartige HCV-Infektion wird durch verschiedene Namen beschrieben: akute Nekrose der Leber, giftige Leber, massiv oder submassiver Lebernekrose hepatodystrophy, akute gelbe Atrophie der Leber und etc. Alle bestehenden Titel kann nicht vollständig erfolgreich betrachtet werden, da sie entweder morphologische Veränderungen reflektieren (Lebernekrose). , oder überhaupt nicht decken das pathogenetische Wesen der Veränderungen in der Leber (die toxische Dystrophie der Leber) ab. In der ausländischen Literatur zu solchen Formen der Begriffs „fulminanten Hepatitis“, dh mit einem fulminanten Hepatitis zu beziehen. Im Prinzip ist diese Terminologie nicht zu beanstanden, aber der Begriff „fulminant“ oder „Blitz“ klingt zu fatal, vor allem wenn man bedenkt, dass die Krankheit oft Erholung in der letzten Jahren endet.

Nicht erfüllen, Kliniker und Begriffe wie „hepatodystrophy“, „Leberversagen“, „Portal Enzephalopathie“, „hepatische Enzephalopathie“, „gepatargiya“ gepatonekroz „et al.

Nach Meinung der meisten Kliniker, zum Beispiel, Virushepatitis, begleitet von massiven oder unterwürfigen Lebernekrose und progressivem Leberversagen, wird richtiger maligne genannt, angesichts der Schwere der klinischen Manifestationen und der hohen Sterblichkeit. Bösartige Form kann nicht mit einer schweren Form der Krankheit identifiziert werden. Dies sind zwei qualitativ unterschiedliche Zustände - sowohl in klinischen Manifestationen (mit maligner Form, Symptome, die bei anderen Formen der Hepatitis fehlen) als auch morphologisch (massive, manchmal totale, Lebernekrose findet sich nur in maligner Form). Auf der anderen Seite kann die maligne Form nicht mit dem Begriff "Leberversagen" oder "Leberkoma" identifiziert werden. Der Begriff "maligne Form" bezieht sich auf eine separate klinische Form der viralen Hepatitis, während der Begriff "Leberversagen" eine Verletzung der Leberfunktion widerspiegelt. Es ist anerkannt, zwischen Leberinsuffizienz von I, II, III, sowie kompensierten, subkompensierten und dekompensierten Formen der malignen Hepatitis zu unterscheiden. In Fällen, in denen Leberversagen von ZNS-Schäden begleitet wird, ist es üblich, über ein Leberkoma zu sprechen. Folglich ist das hepatische Koma eine extrem schwere Manifestation der Leberinsuffizienz, ihr Endstadium.

Bösartige Form kann nicht als eine Komplikation der viralen Hepatitis interpretiert werden. Noch S.P. Botkin vertrat die These, dass die akute gelbe Atrophie in den Begriff der "katarrhalischen Gelbsucht" als die schwerste Form passt, die mit ihr in Ätiologie und Essenz vereinigt ist. Nach den modernen Ideen sterben in jedem, sogar im einfachsten Fall der Virushepatitis, Leberzellen, dh es gibt "Leberatrophie in Miniatur". Angesichts dessen sollte die maligne Form als die schwerste Form der viralen Hepatitis angesehen werden.

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Ursachen für maligne Hepatitis

Unter den Faktoren, die den Entwicklungsprozess in fulminantem Leber primär hepatotropen Viren sezer führen können - Aktivator Hepatitis A, B, C, D und E, mit ihrem Anteil in dem Auftreten von malignen Hepatitis 60-70% liegt.

Herpesviren 1, 2, 4, 5 und 6 Typen können als Erreger der fulminanten Hepatitis isoliert werden.

Fulminante Hepatitis kann mit toxischen Leberschäden aufgrund von Vergiftungen mit Alkohol, Pilzen, Industriegiften, sowie Drogen (Antidepressiva, Antituberkulosemittel, Paracetamol, etc.) auftreten. Einige Stoffwechselkrankheiten wie Wilson-Konovalov-Krankheit, Steatohepatitis, in einigen Fällen werden die Ursache für fulminante Hepatitis. Es ist anzumerken, dass nach verschiedenen Autoren in 20-40% der Fälle die Ätiologie der fulminaten Hepatitis ungeklärt bleibt.

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Patomorphologie

In Bezug auf die Schwere und Prävalenz kann Leber Nekrose in bösartigen Formen der Hepatitis massiv oder unterwürfig sein. Bei massiver Nekrose verschwindet fast das gesamte Epithel oder ein unbedeutender Zellrand um die Läppchen herum. Bei submissiver Nekrose werden die meisten Hepatozyten zerstört. Hauptsächlich in der Mitte der Lobuli.

Nekrose der Leber kann akut oder subakut sein. Bei viraler Hepatitis wird sie üblicherweise auf dem Höhepunkt der klinischen Manifestation vom 5. Bis zum 14. Tag der Erkrankung beobachtet. Selten tritt eine massive Nekrose der Leber zu Beginn der Erkrankung auf, noch vor dem Auftreten von Gelbsucht (blitzschnelle Formen) oder in der Spätphase - in der 3-4. Woche nach Ausbruch der Krankheit (subakute Form).

Als die pathoanatomische Untersuchung eine akute Nekrose der Leber ergab, fast zweimal eine Abnahme der Masse, wird eine faltige Kapsel von schlaffem Charakter bemerkt; die Leber scheint auf dem Tisch zu verschwimmen, der Stoff reißt leicht. Auf einem Schnitt werden ausgedehnte ockergelbe oder dunkelrote Bereiche durch Imprägnieren des Gewebes mit Gallenflüssigkeit und störende Blutzirkulation (unterstrichener Muskat) bestimmt. Die histologische Untersuchung zeigt ausgedehnte Felder des zerstörten, schlafenden Stroma mit der Beibehaltung nur eines kleinen Randes des Leberepithels entlang der Peripherie der Lappen; Regenerative Prozesse sind nicht vorhanden oder unbedeutend. Stroma und Retikuloendothelium werden normalerweise nicht nekrotisch. Nekrotische Veränderungen sind so groß, dass die Droge einem Bild der vollständigen Autolyse der Leber ähnelt.

Solch ein Bild wird normalerweise in Fällen von tödlichem Ausgang am 6.-8. Tag der Krankheit beobachtet. Zu einem späteren Einsetzen des Todes der Leber ist ebenfalls in der Grße verringert und lost, aber etwas elastischeren Textur und erscheint auf dem Schnitt gefleckt, indem eine Vielzahl von kleinen sink rotem und gelben vybuhayushih mehr Abschnitte abwechseln. Histologisch bestimmt weite Bereiche Grade Prävalenz von dystrophischen Veränderungen im Leberparenchym bei Beseitigung von Zelltrümmern, bis zur vollständigen Entleerung des Parenchyms variiert.

Bei subakuter Nekrose ist die Leber meist dicht, ohne eine signifikante Abnahme des Organgewichts. Mikroskopisch Heterogenität von morphologischen Veränderungen beobachteten davon in verschiedenen Regionen aufgrund der allmählichen Eingriffs Keulen im nekrotischen Prozess: zusätzlich zu massiver und submassivnsh Nekrose in bestimmten Läppchen sichtbare aktive Regeneration der Hepatozyten mit Lokalisierung von regenerativer Zellen vorzugsweise um Portal-Darm-Trakt s, mit der Proliferation von Bindegewebs- und beeinträchtigte architektonischen Parenchym überlebenden . Die Regenerationszonen-Zelle gibt es eine Art von Zerstäubung von Fettleibigkeit Hepatozyten mit einer Zunahme in ihrer Größe und Persistenz in der Mitte des Kerns. Die Prozesse in verschiedenen Teilen der Leber verlaufen unterschiedlich. Die zentrale, prigilyusnth vor allem der Nähe der großen Gefäßes Entwicklung von pathologischen Veränderungen im Prozess vor den peripheren Teilen des Organs. Außerdem ist der linke Leberlappen in der Regel stärker von der rechten betroffen. Wenn eine akute Lebernekrose hat für eine lange Zeit (5-6 Monate oder mehr), dann wird das Bild von postnecrotic Zirrhose verzögert.

Bei bösartigen Formen der Hepatitis finden sich dystrophische Veränderungen nicht nur in der Leber, sondern auch in den Nieren, der Milz, dem Gehirn und anderen Organen. Patienten, die von Leberkoma, Niere zeigen starben Schweregrade Fett und Protein-Dystrophie, bis weit verbreitete Nekrose des Nierenepithels variiert; in Milz - Spülung und Hyperplasie der retikulären Myelose Zellstoff: im Gehirn - schwere degenerative Veränderungen der Nervenzellen, Gliazellen Gefäßwände in der Hirnrinde, subkortikalen Regionen des Hirnstamms und des Kleinhirns bevorzugt lokalisiert. In einigen Fällen ist die histologische Untersuchung des Gehirns von Kindern, die von Leberkoma starb, ergab perivaskuläre Zellinfiltraten um den Basalganglien in der Pia mater und subkortikalen weißen Substanz. Gewöhnlich gibt es Durchblutungsstörungen, Stase, perivaskuläre Ödeme, schwere dystrophische Veränderungen in Makroglia, die zu seinem Tod führen, sowie Mikroglia. Bei subakuter Dystrophie werden proliferative Veränderungen der Makroglia registriert. Morphologische Veränderungen im Gehirn sind gewöhnlich mit toxischen Effekten verbunden, die sich im Zusammenhang mit der schnellen Auflösung des Lebergewebes ergeben.

Warum verläuft die individuelle Hepatitis bösartig?

Die Frage ist sehr kompliziert. Da die fulminante Hepatitis bei kleinen Kindern fast ausschließlich entwickelt, und sehr oft -. Preterm 2-6 Monate alt sind, kann davon ausgegangen werden, dass die bestimmenden Faktoren sind unzureichend Immunsystem und besondere Empfindlichkeit von Stoffwechselprozessen auftretenden Nieder differenzierte Leberparenchym

Dabei ist zu berücksichtigen, dass im Alter von 1 Jahr ein besonders rasches Wachstum des Kindes und eine Zunahme der Lebermasse stattfindet, die wiederum die Intensität der Stoffwechselprozesse und damit ihre erhöhte Vulnerabilität bestimmt.

Faktor, der den Verlauf der Virushepatitis beeinträchtigt, kann auch eine hohe Infektiosität des Erregers sein. Es ist wichtig zu betonen, dass alle Kinder, die an massiver Lebernekrose gestorben sind, mit Hepatitis B oder Hepatitis B und D diagnostiziert werden; Infektion in ihnen trat mit intravenöser Transfusion von Plasma oder Blut, manchmal multiple, das heißt, die Infektion war massiv.

Paradox auf den ersten Blick scheint die Abwesenheit von HBsAg im Serum von Kindern mit bösartigen Formen der Hepatitis zu sein. Von den 36 Patienten mit schwerer Leber-Nekrose wurde HBsAg bei 9 Kindern nachgewiesen. Und das Antigen bei diesen Patienten wurde nur für die ersten Krankheitstage bestimmt; während nachfolgender Studien in präkomatösen und komatösen Perioden wurde nicht mehr festgestellt. Diese Daten können durch die vollständige Zerstörung des Leberparenchyms erklärt werden, das als morphologisches Substrat für die Virusreplikation dient.

Offenbar mit fulminanter Hepatitis aufgrund der schlechten HBsAg-Synthese in Hepatozyten und tief beschädigt unzureichender Aufnahme in seinem Blut anstelle von überschüssigem Antigen (wie es der Fall mit Licht und moderaten Formen) gibt es einen Überschuss von geeigneten Antikörpern (anti-NVE,, anti-HBs und Anti-HBV).

Unsere Studien haben es uns somit ermöglicht, unser Verständnis der Immunpathogenese der Virushepatitis zu vertiefen. Sie erlaubten uns zu einem gewissen Grad zu glauben, dass der hyperimmune Angriff auf die infizierte Leber eine Rolle bei der Entwicklung der malignen Form der Krankheit spielt. Es gibt auch Gründe, die Wirkung des Virus und seiner Komplexe mit Antikörpern als bestimmenden Faktor für die Entwicklung von massiven Lebernekrosen zu betrachten. Im intimen Mechanismus der Interaktion des Virus mit Hepatozyten sind die aktivierten Prozesse der Lipidperoxidation und die Wirkung lysosomaler Hydrolasen von großer Bedeutung.

Die von uns vorgeschlagene Hypothese kann als Grundlage für die Konstruktion einer pathogenetischen Therapie für schwere Formen der Virushepatitis dienen und ein Ausgangspunkt für eine weitergehende Erforschung der Pathogenese der Krankheit werden.

Wie entwickelt sich eine maligne Hepatitis?

Die Rolle von hepatotropen Viren

Die Pathogenese maligner Formen bleibt schwierig und schlecht verstanden. Zunächst einmal ist nicht leicht, die Frage zu beantworten, die im Herzen der Lawine von unkontrolliertem Zusammenbruch des Leberparenchyms liegt, was ist die Rolle von Viren und Autoimmun Aggression Faktoren, welche die Antriebsmechanismen von Zytolyse und Autolyse sind.

Um diese Fragen zu beantworten, die wir auf der Grundlage einer umfassenden Studie über die Persistenz von Viren hepatotropic versucht haben, die Studie der Lipidperoxidation, Aktivität von lysosomalen Hydrolasen, Befestigungs spezifische Antikörper und Antikörpern gegen Lebergewebe.

In lzolyatah die HBV, die von Patienten mit fulminanter Form von Hepatitis-B erhalten wurde, signifikant häufiger als bei Patienten mit gutartiger Variante der Krankheit wird durch mehrfache und einzigartige Mutationen in den RRE-Kern und Kernregionen des P-Gens sowie in der Polymerase-Gen nachgewiesen werden. Darüber hinaus kommt es bei einer hohen Frequenz mit fulminanter Hepatitis B im HBV-Genom zu einer Verletzung der Synthese der gesamten Region von p-e-82.

Es gibt Hinweise auf einen vorherrschenden Nachweis bei Patienten mit fulminanter Hepatitis B eines mutierten Stammes von HBVe-minus.

Bei der Entstehung der malignen Form bei der akuten Virushepatitis wird neben den Mutantenstämmen der Erreger auch der Mischinfektion große Bedeutung beigemessen. Beispielsweise Co-Infektion mit Hepatitis-Viren B und D, sowie Hepatitis D superinfekniya chronischen HBV-Trägern oder chronischer Hepatitis kann eine hohe Frequenz sein, um die Bildung von fulminanten Hepatitis Formen verursacht.

Wie Studien gezeigt haben, wurde bei einer Koinfektion mit Hepatitis B und D die milde Form der Erkrankung bei 14%, mäßig - bei 18, schwer - bei 30 und bösartig - bei 52% der Patienten registriert.

In 42% der Fälle wurde eine Superinfektion der Hepatitis D bei chronischen HBV-Virusträgern in fulminanter Form festgestellt.

Angeblich hepatologists, detektiert fulminanter Hepatitis entwickelt sich hauptsächlich in hepatitis B & D, aber es gibt sporadische Auftreten von bösartigen Formen der Kommunikation und Hepatitis C. Dennoch Schüssel mit fulminanter Hepatitis HCV-Genom gleichzeitig mit Hepatitis B-Virus

Enterale Hepatitis A und E können sich in der fulminanten Form relativ selten entwickeln.

Mit dem Hepatitis-E-Virus ist eine hohe Inzidenz von fulminanter Hepatitis bei Schwangeren in endemischen Hepatitis-E-Regionen assoziiert und erreicht 20-40%.

Hepatitis A im Hinblick auf die mögliche Entwicklung von bösartigen Formen ist am gefährlichsten für ältere Menschen.

Der Mechanismus der akuten oder subakuten oder submassiver massiver Lebernekrose ist einer der schwierigsten und am wenigsten in Hepatology verstanden. Die meisten modernen Aussehen Hepatologists massiv mit zytolytischen Syndrom Lebernekrose, durch die als die Menge aller Veränderungen in Hepatozyten verstanden reflektiert histologische, biochemische und humoralen Störungen in der Leber als Reaktion entstehenden aggressiven Faktoren der Leberzellen zu schädigen (preimushestvenno hepatotropic Viren).

In dieser Tasche wird versucht, die Pathogenese der Lebernekrose auf der Grundlage der Untersuchung der Lipidperoxidation, der Rolle der lysosomalen Proteinasen, des immunologischen Status und der Autoimmunprozesse darzustellen.

Peroxid Oxidation von Lipiden und Zytolyse-Syndrom

Es ist bekannt, dass das primäre und das früheste Anzeichen für verschiedene zelluläre Verletzungen Veränderungen in Zellmembranen sind, und unter den Ursachen, die diese Störungen verursachen, ist eine der ersten Stellen die Peroxidoxidation von Lipiden.

Peroxidoxidation tritt in jeder Zelle und in verschiedenen Membranstrukturen auf. Dieser Prozess ist von einer Kette, freie Radikale Natur in pathologischen Bedingungen. Unter physiologischen Bedingungen geschieht dies nicht, da ein ganzes System die Peroxidation reguliert. Dauerhaft niedrige endogenen Prozess normalerweise hauptsächlich Gewebe Antioxidantien (Tocopherol, Glucocorticoide, usw.) geregelt., Das Vorhandensein von Peroxidase glugation zersetzt Lipidhydroperoxiden ohne die Bildung von freien Radikalen Zellen streng geordnete Struktur. Bei verschiedenen pathologischen Zuständen, wenn die inhibierende Wirkung von Antioxidantien abnimmt oder sich die strukturelle Organisation der Zelle ändert, kann jedoch die Peroxidoxidation dramatisch beschleunigt werden und einen "explosiven", gefährlichen Charakter annehmen.

Für die Untersuchung der Lipidperoxidation wurde eine kinetische Methode verwendet, um die Chemilumineszenz von Blutserum zu messen, dh eine ultraschwache Lumineszenz, die durch Eisenionen ausgelöst wurde. Nach Ansicht von Yu A. Vladimirov et al. (1969) ist diese Emission auf die Rekombination von Peroxidradikalen zurückzuführen, und daher charakterisiert ihre Intensität die Geschwindigkeit des Prozesses der Lipidperoxidation. Letzteres wurde auch entsprechend der Menge des Endprodukts, Malondialdehyd (MDA), bewertet. Das Lipidspektrum von Blutserum wurde durch Dünnschichtchromatographie auf einem fixierten Gel in Yu.A. Boryshkova et al. (1966); Yu.E. Veltisheva ssoavt. (1974). Diese Technik macht es möglich, Phospholipide, freies Cholesterin, Mono-, Di- und Triglyceride, Cholesterolester sowie NFA zu identifizieren. Mit einer einfachen Addition können Sie das Niveau des Gesamtcholesterins und der Gesamtlipide berechnen und auch den Cholesterinveresterungsfaktor ableiten.

Es stellte sich heraus, dass in der akuten Phase der viralen Hepatitis im Blutserum die Anzahl der signifikant erhöhten Lipidperoxidationsraten stark ansteigt und die superschwache Lumineszenz des Blutserums zunimmt. Der Grad der Schwere der aufgedeckten Störungen hängt direkt von der Schwere der Erkrankung ab.

Hohe Lipidperoxidationsraten werden auch während der Entwicklung der Hepatodystrophie in der Zeit der akuten Reduktion der Lebergröße beobachtet. Mit der Entwicklung von Leberkoma zeigen diese Indikatoren bei einigen Patienten einen Abwärtstrend. In der Zeit der Intensität Leberkoma tief Chemilumineszenz deutlich zurückgegangen (um 3 mal zu, dass in precoma verglichen) und MDA-Gehalte nach einem gewissen Abnahme wieder erhöht, um die Werte näher bei schweren Formen markierten zunächst Lebernekrosen. Diese Veränderungen in der terminalen Phase der Lebernekrose sind offenbar mit dem vollständigen Zerfall und der Verwüstung des Parenchyms dieses Organs verbunden. Die Prozesse der Lipidperoxidation bei viraler Hepatitis intensivieren sich vor dem Hintergrund signifikanter Veränderungen im Lipidspektrum des Blutserums. In der akuten Phase der Erkrankung in allen Formen erhöht Triglyceride, Phospholipide, NEFA, beta-Lipoprotein, freie Cholesterin, während Cholesterinveresterungs Rate zu senken.

Der Grad der Expression dieser Störungen sowie die Parameter der Peroxidation stehen in direktem Zusammenhang mit der Schwere der Erkrankung. Wenn die milde Form von Triglyceriden, Phospholipiden, Mono- und diglitteridov wird freie Cholesterin und Gesamtlipide von 44-62% erhöht, dann mit mittelschweren und schweren Formen - von 70-135% im Vergleich mit der Norm. Noch deutlicher erhöht sich der Inhalt von PEGC. Bei einer milden Form übersteigt ihre Menge das Normale um das 2,8-fache und bei einer schweren Form das 4,3-fache. Eine andere Beziehung charakterisiert die Dynamik von Cholesterinestern; mit einer milden Form ist ihr Inhalt innerhalb der Norm, mit einem strengen - unter der Norm von 40,2%. Der Gesamtcholesterinspiegel korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung. In allen Formen steigt sie auf 16 bis 21%, hauptsächlich aufgrund der Zunahme der freien Fraktion, deren Gehalt in milden erhöht das 1,6-fache, und wenn schwere - 2,2-mal gegen die Norm. Der Veresterungskoeffizient von Cholesterin nimmt um so mehr ab, je schwerer die Form der Krankheit ist.

Mit der Entwicklung von massiven Lebernekrose stark reduzierten Gehalt an Beta-Lipoprotein-Cholesterinester und Triglyceride, während eine moderate Abnahme der anderen Lipidfraktionen neben den Phospholipiden und PEZHK, deren Inhalt sich mit der Entwicklung von Leberkoma steigt sogar noch mehr.

Wenn die Peroxidation von Lipiden aus dem Serumlipidspektrum im Verlauf der Erkrankung zu vergleichen angegeben direkte Korrelation zwischen der Intensität der Lipidperoxidation, einerseits und NEFA Gehalt an Mono- und Diglyceride, Phospholipide, Triglyceride, - der Netzwerkleistung dieser Lipidfraktionen auf der anderen, dann Je höher die Lichtstärke von Blutserum und höheren MDA-Gehalt.

Zu den Faktoren, die die Prozesse der Lipidperoxidation verstärken, schreiben viele Autoren das Phänomen der Hypoxie an.

Unter Hypoxie tritt eine partielle Störung der Membranstruktur auf, das reduzierte Eisen akkumuliert und Bedingungen werden geschaffen, um die Lipidperoxidation zu erhöhen.

Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit Virushepatitis eine Hypoxie vorliegt. Die Art der Hypoxie ist nicht endgültig festgelegt. Es wird vermutet, dass die Entwicklung einer zirkulären Hypoxie mit lokalen Durchblutungsstörungen in der Leber- und Gewebehypoxie mit einer Abnahme der Aktivität von Oxidations- und Reduktionsprozessen einhergeht. M.V. Melk stellte eine direkte Beziehung zwischen dem Grad der Intoxikation und der Schwere der Hypoxie her.

Die Hypoxiephänomene, die Anhäufung von Eisen, ungesättigten Fettsäuren und ausgeprägte Veränderungen im Lipidspektrum schaffen die notwendigen Voraussetzungen, um die Lipidperoxidation bei viraler Hepatitis zu verstärken.

Nicht weniger signifikant in der Verbesserung der Lipidperoxidation kann eine Verletzung der antioxidativen Systeme sein - die Absorber des Prozesses. Unter physiologischen Bedingungen reduzieren Antioxidantien die Intensität der Lipidperoxidation. Einige Forscher assoziieren antioxidative Eigenschaften mit bestimmten Substanzen, zum Beispiel mit Tocopherol, Steroidhormonen. Andere glauben, dass die antioxidativen Eigenschaften in der Summe der Lipidkomponenten enthalten sind, deren gegenseitige Beeinflussung zu einer Veränderung der antioxidativen Eigenschaften führt.

Es wurde gezeigt, dass Substanzen, die reich an Sulfhydryl (SH) -Gruppen sind, die schädigende Wirkung von Lipidperoxidationsprodukten dämpfen können. Dieser Mechanismus der Neutralisierung von toxischen Peroxiden kann jedoch bei Virushepatitis nicht auftreten, da der Gehalt an Sulfhydrylgruppen bei dieser Erkrankung stark reduziert ist. Ein besonders niedriges Niveau von SH-Gruppen im Blutserum wird bei massiver Nekrose der Leber mit letalem Ausgang beobachtet. Folglich sind die Verstärkung der Lipidperoxidation und die Anhäufung von toxischen Peroxiden, die eine Schädigung der Zellmembranen bei viraler Hepatitis verursachen, mit einer Abnahme der Aktivität der Antioxidans-Systeme verbunden.

So ist unsere Studien erhebliche Störungen im Fettstoffwechsel bei der viralen Hepatitis ergaben, das Wesen, von denen im Serum NEFA-Gehalt zu erhöhen, Mono-, Di- und Triglyceriden und freie Cholesterin, Lipidperoxidation zu verbessern. Diese Störungen sind proportional zur Schwere des pathologischen Prozesses in der Leber. Es wird angenommen, dass als Ergebnis des Eindringens des Virus in den Epithelzellen der Leber und die anschließenden Wechselwirkung mit Substraten Zellen Kettenradikalreaktionen entstehen, die als Initiatoren der Lipidperoxidation - essentieller Bestandteil der Zellmembranen. Die resultierenden Hydroxylgruppen verursachen das Auftreten von "Löchern" in der hydrophoben Barriere der biologischen Membran. Zuallererst erhöht sich die Durchlässigkeit der Membranen für die Ionen von Wasserstoff, Kalium, Natrium und Kalzium. Zellen verlieren biologisch aktive Substanzen, einschließlich Enzyme. Das biologische Potential der Hepatozyten sinkt. Lysosomale Proteinasen werden aktiviert, was das letzte Stadium des Todes des Leberparenchyms werden kann.

Lysosomale proteolytische Enzyme und Autolyse-Syndrom

Lysosomen enthalten mehr als 60 hydrolytische Enzyme (einschließlich Cathepsin A, B, D, C), die in der Lage sind, die biologisch aktiven Verbindungen aller Hauptklassen zu spalten und somit als Ursache für den Zelltod zu dienen. Heute jedoch dominiert die Idee der Lysosomen als "Tasche", die alles enthält, was für das Zellleben notwendig ist.

Die intrazelluläre Proteolyse spielt eine wichtige Rolle bei den Reaktionen der Immunität, der Synthese und Desintegration von physiologisch aktiven Substanzen. Es zeigt sich beispielsweise die Beteiligung saurer Hydrolasen an der Bildung von Isoformen bestimmter Enzyme sowie hormoneller Substanzen proteinischer Natur (Thyroxin, Insulin etc.). Die Reaktionen, die in Lysosomen unter physiologischen Bedingungen stattfinden, können als begrenzte Autolyse charakterisiert werden, die ein wesentlicher Bestandteil des kontinuierlichen Prozesses der Zellerneuerung ist. Viele Daten wurden über die Rolle von Lysosomen und lysosomalen Enzymen bei der Beschleunigung der Prozesse der Ablösung und Lyse von funktionell ungeeigneten Zellen erhalten. Das gleichzeitig freigesetzte Energie- und Kunststoffmaterial wird für den Aufbau neuer zellulärer Strukturen genutzt. Die Lysosomen machen somit den Weg frei für die intrazelluläre Regeneration und befreien die Zelle von den Zerfallsprodukten. Die strukturelle Isolierung saurer Hydrolasen innerhalb von Lysosomen ist von großer biologischer Bedeutung, da sie einen intrazellulären Schutz der intrazellulären Proteine vor der zerstörerischen Wirkung ihrer eigenen Enzyme bietet. Ein zusätzlicher Schutz ist das Vorhandensein von Inhibitoren der Proteolyse in der Zelle. Gegenwärtig sind Inhibitoren von Cathepsin B, C, D und anderen proteolytischen Enzymen bekannt.

Eine große Rolle kann der pH-Wert des Mediums, die Konzentration von Calcium- und Natriumionen, spielen. Lysosomalen Hydrolasen, besonders leicht durch pH-Verschiebung auf sauren Seite aktiviert, da in einer sauren Umgebung, nicht nur Hydrolase aktiviert werden, sondern es fördert die Denaturierung und Proteinsubstraten, wodurch ihre Lysosomen spaltende Enzyme zu erleichtern. Besonders wichtig für die Aktivierung von lysosomalen Hydrolasen ist der Zustand von lysosomalen Membranen. Mit erhöhter Permeabilität der letzteren oder im Falle ihres Bruches ist es besonders einfach, die Enzyme mit Substraten in Kontakt zu bringen. In diesem Fall können saure Hydrolasen in das Zytoplasma diffundieren und einen hydrolytischen Zerfall der Zellen verursachen. Es kann angenommen werden, dass ähnliche Bedingungen bei der viralen Hepatitis geschaffen werden, insbesondere in Fällen, die von einer massiven Nekrose der Leber begleitet sind

Studien haben einige sehr wichtige Änderungen im System und antiproteoliticheskoy proteolytischen Aktivität von Blutserum in Virushepatitis bei Kindern aufgedeckt. Das Wesen dieser Verschiebungen ist, dass die akute Phase der Erkrankung regelmäßige Zunahme der Säure RNAse, Leucin-Aminopeptidase, Cathepsin D, C, und in geringerem Maße markiert - In diesem Fall ist die Aktivität des Inhibitors Cathepsin B. - a2-Makroglobulin - ausgeprägte Tendenz erkennt Reduktion.

Die beobachteten Veränderungen sind bei schweren Formen der Krankheit ausgeprägter als in der Lunge. Die klinischen Manifestationen der Lebererkrankung und die Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der Aktivität der lysosomalen Enzyme, senkt Aktivität als a2-Makroglobulin zunimmt, nähert sich die Normalwerte während der Rekonvaleszenzperiode, sondern nur in milden Formen der Krankheit durch Verringerung.

Eine Erhöhung der Aktivität von lysosomalen Enzymen zeigt einen starken Anstieg der Permeabilität von Lysosom-Membranen - den "Lagern" proteolytischer Enzyme. Es entstehen Bedingungen für die destruktive Wirkung von Enzymen auf das vom Virus betroffene Parenchym der Leber. In Fällen jedoch, ohne massive Nekrose auftreten, die zerstörerische Wirkung von lysosomalen Hydrolasen begrenzten struktureller Zellorganisation konserviert und anscheinend fehlt optimale Umgebungsbedingungen (pH-Wert, Konzentration von K +, Ca2 +, Na 2 +, etc.), und die hemmenden Wirkung der Inhibierung Systeme .

Wenn die sperrig und submassiver Nekrose aufgrund tiefen degenerative Prozesse im Leberparenchym besonders scharf Synthese Inhibitor von lysosomaler Proteinasen reduziert - a2-Makroglobulin und Verschiebung des pH-Wert auf der sauren Seite markiert, gibt es optimale Bedingungen für die Aktivierung und Freisetzung von lysosomalen Hydrolasen sauren Vakuolen. Die letzte Phase ihrer Wirkung kann die Autolyse des Leberparenchyms sein.

In den frühen Stadien einer Periode necrobiosis „lebende Zelle“ - „tote Zelle“ autoliticheekih Intensivierung Prozesse entsteht durch „angegriffen“ Protein-Enzyme zu erhöhen, und als Ergebnis die Aktivität von proteolytischen Enzymen zu erhöhen. Auf einer tieferen necrobiosis (vor allem in der Zeit „tote Zelle“ - „nekrotische Zellen“) -Aktivität proteolytischen Enzyms verringert aufgrund ihrer eigenen Zerfall Weiterhin drastisch reduziert Möglichkeit der Exposition gegenüber Proteasen Proteine, wie Gerinnungsproteinen auftritt und kann stabil produzieren schwerlösliche Verbindungen. Es ist offensichtlich, dass es bei der viralen Hepatitis komplexe Wechselwirkungen zwischen den Prozessen von Necrobiose, Koagulation und Proteolyse gibt. Necrobiose und Proteolyse in Zellen scheinen sich gleichzeitig zu entwickeln und verstärken sich gegenseitig. In diesem Fall können proteolytische Enzyme wahrscheinlich den physikochemischen Zustand von Zellstrukturen verändern, was ihre Degeneration verursacht, und dies wiederum trägt zur Verstärkung der Proteolyse bei. Es entsteht eine geschlossene Krut - die Hepatozyte wird zum "Opfer" ihrer eigenen proteolytischen Systeme.

Wichtige Schlussfolgerungen ergeben sich aus der Analyse der Ergebnisse der Bestimmung der Aktivität von Trypsin-ähnlichen Proteinasen von Blut,

Bei viraler Hepatitis in einer akuten Phase der Krankheit ist die Aktivität von Trypsin-ähnlichen Proteinasen niedriger als normal und im Falle einer schweren Erkrankung wird sie überhaupt nicht bestimmt. Verminderte Aktivität von Trypsin-ähnlichen Proteasen kann durch einen starken Anstieg des Serumgehalt ihres Inhibitors, insbesondere erläutert - 1-Antitrypsin, deren Aktivität in milden Formen übersteigt die Norm von 0,5-2-mal, während schwerer - bei 2-3.

Als stihanija klinischen Manifestationen der viralen Hepatitis und Leberfunktionstests Normalisieren Aktivität von Trypsin-Inhibitor-Protein Az abnimmt, wohingegen die Serum proteolitichesygh Enzymaktivität zunimmt, nähert sich normal. Die vollständige Normalisierung der Trypsin-ähnlichen Proteinasen tritt am 15.-20. Tag der Erkrankung unabhängig vom Schweregrad und ihrem Inhibitor auf - am 25.-30. Tag der Erkrankung und nur in leichter Form.

Bei Patienten mit fulminanter Hepatitis im präkomatösen und insbesondere im komatösen Zeitraum beginnt die Aktivität von Trypsin-ähnlichen Proteinasen dramatisch anzusteigen, während die Inhibitoraktivität rasch abnimmt.

Erhöhte Aktivität von a1-Antitrypsin mit einem günstigen Verlauf der viralen Hepatitis, neigen wir dazu, als eine defensive Reaktion auf der Unterdrückung der Aktivität von Trypsin-ähnlichen Proteasen gerichtet zu betrachten -. Trypsin, Kallikrein, Plasmin etc. Diese Position wird durch die geringen Mengen an Serum-Proteasen in mild, mittelschwerer und schweren Formen von nicht begleitet wird bestätigt Nekrose der Leber.

Ein anderes Bild wird bei Patienten mit massiver Nekrose der Leber, der Entwicklung des Leberkoma und dem anschließenden Tod beobachtet. In diesen Fällen wird ein starker Rückgang der Aktivität des Inhibitors durch zumindest einen starken Anstieg der Trypsin-ähnliche Protease-Aktivität von Blut schafft für ihre pathologische Wirkung optimale Bedingungen begleitet. Es ist bekannt, dass die Aktivität von Trypsin-ähnlichen Proteasen Erhöhung zu einem erhöhten Bildung von Vorläufern führt - bioaktive Substanzen Kinine (Bradykinin, kalidina), die dramatisch die vaskuläre Permeabilität, niedrigen Blutdruck erhöhen, und Harnausscheidung, Ursache Schmerzsyndrom, Würgen und Palpitationen. Es gibt allen Grund zu glauben, dass in der Pathogenese der Leberkoma, vor allem bei der Entstehung des hämorrhagischen Syndroms bei Virushepatitis Kinine, durch proteolytischen Enzymen von Blut aktiviert werden, eine wichtige Rolle spielen. Somit wird durch die lysosomale Membranpermeabilität in acute viral hepatitis Serum erhöht drastisch die Aktivität der sauren Proteasen Gewebezucht - RNAse. Leucin-Aminopeptidase (LAP), Cathepsine B und C. In einem günstigen Verlauf der Virushepatitis zerstörerischen Wirkung von Proteinasen strukturelle Organisation von Hepatozyten ausreichender Produkt und 1-Antitrypsin und a2-Makroglobulin und möglicherweise einen Mangel an optimalen Umgebungsbedingungen (pH, Ionenkonzentration konservierten begrenzt, und andere).

Wenn eine bösartige Art und Weise aufgrund der tiefen destruktiven Prozesse im Parenchym der Leber, Störungen der Organisation subzellulärer Strukturen, sind starke Reduktion von Proteolysehemmstoffen optimale Bedingungen für die Freisetzung von lysosomalen Hydrolasen sauren Vakuolen und ihre schädlichen Auswirkungen auf Proteinsubstraten in Hepatozyten. Dies ist zu einem gewissen Grad zur sauren Seite pH-Verschiebung bei, die Ansammlung von Natrium- und Calciumionen in Hepatozyten. Lysosomalen Hydrolasen Endphase der Aktion bei Patienten mit fulminanter Hepatitis wird Autolyse Leberparenchym mit dem Zusammenbruch seiner eigenen Proteine in einfachere Substanzen - Aminosäuren und Peptide. Klinisch manifestiert eine Abnahme der Leber Größe und Masse des Leberparenchyms, die raschen Zunahme von Vergiftungserscheinungen, die Entwicklung von Leberkoma. Die Verringerung der Aktivität der lysosomalen Enzyme auf null nach einer starken Reduzierung der Größe der Leber in einer Zeitspanne von tiefer hepatischen Koma bezieht sich auf die vollständige Zerstörung der Hepatocyten lysosomalen Vorrichtung nach Beendigung seiner funktionellen Aktivität folgte.

Dies ist die hauptsächliche pathogenetische Bedeutung von lysosomalen Hydrolasen bei viraler Hepatitis, begleitet von massiver oder unterwürfiger Lebernekrose.

Die Rolle der zellulären Immunität in der Pathogenese der massiven Lebernekrose

Es ist bekannt, dass zelluläre Immunantworten für die Bestimmung des Verlaufs der viralen Hepatitis essentiell sind. Es wird vorgeschlagen, dass die resultierende Virus Zerstörung von Leberzellen, und die Einstellung des letzteren auf der Synthese von viralen Proteinen eine Autoimmunreaktion gegen Leberzellen, wobei das Krankheitsgeschehen als verzögerte Überempfindlichkeits mit einer Dominanz der zellulären Autoimmunreaktionen entwickelt. Das Wesen letzterer liegt in der Tatsache, dass aufgrund der Wechselwirkung des Virus und der Hepatozyten virusinduzierte Antigene auf der Oberfläche des letzteren erscheinen; T-Zellen, die diese neuen Determinanten erkennen, zerstören infizierte Hepatozyten. Das Virus wird von den Zellen freigesetzt und infiziert wiederum andere Hepatozyten. Folglich werden die Leberzellen auf Kosten ihres eigenen Todes aus dem Virus freigesetzt. Als Folge der Stimulation von T-Zellen durch geschädigte Hepatozyten tritt zusätzlich die Aktivierung von B-Zellen auf, die auf die Oberflächenantigene von Hepatozyten, einschließlich des Leber-spezifischen Lipoproteins, reagieren. Es gibt eine Synthese von Antikörpern gegen dieses Makrolipoprotein, das als normaler Bestandteil von Membranen intakter Hepatozyten angesehen wird. Diese Antikörper, die die Leber erreichen, binden an die Oberfläche der Hepatozyten. Da der wahrscheinlichste Mechanismus, der zur Nekrose führt, Komplementfixierung ist, wird auch eine Aktivierung von K-Zellen angenommen. Nach diesem Konzept wird das Krankheitsgeschehen bei schweren Formen der viralen Hepatitis verursacht nicht so viel Replikation und zytotoxische Wirkung des Virus, sondern eine Reaktion der Immunzellen Antigen-Determinanten.

H. M. Wexleret al. Die zytotoxische Funktion der Lymphozyten auf dem Modell der regenerierenden Hepatozyten eines kultivierten Explantats von Biopsie Lebergewebe von Patienten mit Hepatitis B wurde untersucht (1973). Die Studien haben es ermöglicht, bei 55% der Patienten mit akuter Virushepatitis und bei 67% der Patienten mit Zirrhose die unterschiedliche zytotoxische Wirkung von Lymphozyten auf Leberzellen nachzuweisen. Zusammen damit stimulierten Blutserum, reich an HBsAg, und gereinigtes HBsAg-Präparat die Proliferation von Zellen von Biopsiegewebekulturen der Leber und der Gallengänge.

Basierend auf den Ergebnissen dieser Studien begann hepatologists den wichtigsten, wenn nicht entscheidend, Faktor bei der Entwicklung von massiver Nekrose der Leberaktivität und mmunokompetentnyh Zellen immunogene Epitope des Virus zu glauben. Folglich kann virale Hepatitis, einschließlich ihrer schweren Formen, als eine immunologische Erkrankung angesehen werden, die durch die Reaktion von immunkompetenten Zellen verursacht wird. Es ist davon auszugehen, dass bei Patienten mit massiver Nekrose der Leber in Hepatozyten vor allem aktive vollwertige Viruspartikel überwiegen. Nach diesem Standpunkt ist der Hauptmechanismus für die Entwicklung von Lebernekrose die Immunzytolyse, die den Tod der Leberparenchymmasse verursacht. Da die Zeichen auf die spezifische Sensibilisierung für Leber-Lipoprotein in der Mehrzahl der Patienten mit Hepatitis gefunden, ein Mechanismus der Sensibilisierung Membranen der Leberzellen Antigen wurde als wichtigen Autoimmunprozess gesehen, die für alle Sorten von Krankheiten üblich ist, und vor allem wird es eine Ursache für verlängerte Leberschäden.

Trotz dieser Daten zeigen viele Hepatologen Zurückhaltung bei der Interpretation der Ergebnisse in Bezug auf Zytotoxizität. Tatsache ist, dass das Phänomen der Zytotoxizität von Lymphozyten ein allgemein verbreiteter Prozess ist und nicht als ein führendes Glied in der Pathogenese der Krankheit angesehen werden muss. Wir müssen auch berücksichtigen, dass bei toten Patienten mit fulminantem Verlauf der massiven Nekrose der Leber bei der Sektion und bei der morphologischen Untersuchung keine massive lymphozytäre Infiltration nachweisbar ist; Zur gleichen Zeit werden feste Felder von nekrotisiertem Leberepithel ohne die Phänomene der Resorption und der lymphomonozytären Aggression gezeigt.

Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass in der akuten Phase der Hepatitis B sowohl das Oberflächen-HBs-Antigen als auch das E-Antigen im Zusammenhang mit der inneren Hülle des Virus im Blut nachgewiesen werden. Die Zirkulation des E-Antigens ist kurzlebig (während der ersten 2 Wochen der Krankheit) und später Antikörper - Anti-HBE. Im Allgemeinen wurden die Komponenten des e-Systems, dh HBeAg und Anti-HBe, in 33,3% der untersuchten gefunden. Die Zirkulation von HBsAg im Blut war länger (durchschnittlich 31 Tage); während HBsAg-Titer bei Patienten mit moderater bis schwerer Form höher waren als bei Patienten mit leichter Form. Antikörper gegen HBsAg wurden nicht nachgewiesen. Bei malignen Variante des Hepatitis B in den meist per E-System am Anfang der Krankheit befragte markierte das Erscheinen im Blut zusammen mit NVeAg und HBsAg, aber da der precoma und Koma - Virus - Antigene im Blut nicht mehr erkannt wird . Vor dem Hintergrund der Zirkulation viraler Komponenten in der Dynamik der Hepatitis B werden Veränderungen der quantitativen Verhältnisse der Lymphozyten-Subpopulationen beobachtet. In der ersten und zweiten Dekade der Krankheit, also auf dem Höhepunkt der Krankheit, ist der E-ROC-Spiegel in allen Formen der Krankheit sowohl in Prozent als auch in absoluten Werten signifikant verringert. In der vierten Dekade mit milden Formen von der Anzahl der E-ROCK steigt auf ihren normalen Wert, in schwerem Krankheits ROCK-E - Gehalt in dieser Periode zu moderieren ist noch nicht normal ist , bildet 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 Cl / mm ³ ). Der Gehalt an B-Zellen steigt in der Mitte der Hepatitis nur in milden Formen signifikant an und schwankt innerhalb normaler Grenzen für mäßige bis schwere Formen. Durch frühe Rekonvaleszenz von Patienten mit schwerer B - Zell - Gehalt erhöht sich auf 525,4 ± 98,9 Zellen / mm ³ gegenüber 383,9 + 33,2 Zellen / mm ³ in der Höhe der Erkrankung (p <0,05 Im Allgemein wird die Dynamik des Inhalts B durch den zyklischen Verlauf der Krankheit in kleinen Schwankungen im Vergleich mit der Dynamik bei gesunden Kindern. Der Gehalt an Lymphocyten ohne T - Rezeptor und B - Zellen (null - Zellen) gekennzeichnet Zellen, übersteigt die Höhe der Hepatitis , die Norm von mehr als 2 Zeiten für alle Formen der Krankheit.In der Zeit der frühen Rekonvaleszenz bleibt das Niveau der Null-Zellen signifikant höher mit leichten und schweren Formen der Krankheit.

Der Gehalt an T-Lymphozyten, die eine regulierende Rolle in der Beziehung von T-T-Zellen, T- und B-Zellen (TM- und TG-Zellen) haben, hängt wenig von der Schwere der Erkrankung ab. Typisch war eine Abnahme der Anzahl der TM-Zellen in leichten und mittelschweren Formen, im Durchschnitt 1,5-mal gegenüber der Norm, die bei 22,7 + 3,1% lag (Norm 36,8 ± 1,2%). Die TG-Zellfraktion bleibt während der Krankheit unverändert: das Niveau bei der Höhe der Krankheit beträgt 10,8 ± 1,8% (Norm 10,7 + 0,8%).

Die Antwort der Lymphozyten zum universellen mitogenen Stimulator der PHA bei den Patienten mit dem scharfen Zyklus der Hepatitis B bleibt fast normal; die Anzahl der reifen T-Lymphozyten beträgt 57,2 ± 3,6% zum Zeitpunkt der Erkrankung bei einer Norm von 62,0 ± 2%.

Die spezifische Reaktivität von T-Zellen gegenüber HBsAg-Stimulation steigt mit der Erholung: Die Inzidenz von positiven RTML-Ergebnissen steigt von 42% in den ersten beiden Wochen der Krankheit auf 60% in der 4. Woche. Der Mittelwert des Migrationsindex liegt bei 0,75 ± 0,05 (Norm 0,99 + 0,03), so dass bei 86% der Patienten eine spezifische Sensibilisierung gegen das Oberflächenantigen von Hepatitis B nachgewiesen wird. Bei der Nachuntersuchung im 3.-9. Monat nach akuter Hepatitis B bleibt die Hemmung der Leukozytenmigration während der In-vitro-Stimulation von HBsAg bei der Hälfte der Rekonvaleszenten bestehen.

Im Vergleich mit gutartigen Formen der Krankheit bösartiger Formen der zellvermittelten und humoralen Immunität bei Patienten haben eine Reihe von Besonderheiten. Somit wird der Inhalt von E-ROCK. Ganz niedrig in precoma. Durch einen stetigen Rückgang der Periode des Komas ist fast 2-mal niedriger als die Norm, während die Anzahl der B-Zellen in 2-mal höher als normal. Der quantitative Gehalt von Subpopulationen von aktivem E-ROCK und ROK stabil E variiert in der Dynamik der Krankheit wenig und im Vergleich mit der Menge an gesunden Patienten. Parallel erhöhte eine Abnahme der T-Zellzahl von null Zellen 3-fach gegenüber dem Standard. Bei malignen Hepatitis in einer Zeit der massiven Lebernekrose und insbesondere Leberkoma zeigte eine vollständige Explosion Unfähigkeit Lymphozytentransformations unter dem Einfluss von Phytohämagglutinin, Staphylococcus Endotoxin und HBsAg ihre funktionelle Behinderung kann gefolgert werden, dass die virale Hepatitis, insbesondere in bösartige Form, eine grobe Beschädigung Lymphozyten hat.

Die präsentierten Daten zeigen signifikante Störungen der zellulären Immunität bei Patienten mit viraler Hepatitis, durch massive Nekrose der Leber begleitet. Die Art der offenbarten Verstöße bleibt unklar. Sie können einen Mangel an zellulären Immunität bei Patienten mit bösartigen Formen der viralen Hepatitis zeigen, aber wahrscheinlicher, dass diese Veränderungen ergeben sich aus der Zerstörung von Immunzellen des peripheren Blutes sind toxischen Metaboliten. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage: wie degenerative modifizierte Lymphozyten mit abnormen Membranen sind nicht in der Lage Umwandlung zu sprengen, und Migration, mit so einem starken Rückgang in ihrer Menge eine verheerende Wirkung auf das Leberparenchym haben, bis zur vollständigen Nekrose und Lyse. Aus diesem Grund erfordert die Hypothese der Autoimmunaggression mit immunkompetenten Zellen eine weitere eingehende Untersuchung.

Die Rolle von Autoantikörpern bei der Pathogenese der Lebernekrose bei Virushepatitis

Moderne Vorstellungen über die Autoimmunität von Leberschäden beruhen auf dem sehr häufigen Nachweis von Antikörper-Antikörpern bei Virushepatitiden. Viele Autoren glauben, dass Autoantikörper häufiger in schweren Formen der Krankheit gefunden werden.

Der einfache Nachweis von im Blut zirkulierenden Anti-Organ-Antikörpern bestimmt jedoch noch nicht deren eigentliche Rolle in der Pathogenese der Erkrankung. Vielversprechender in dieser Hinsicht sind die Methoden zur Untersuchung immunomorphologischer Veränderungen direkt im Lebergewebe. In einer der ersten Arbeiten zur immunpathochemischen Untersuchung von Lebergewebe bei Hepatitis wurden fluoreszenzmarkierte Antikörper gegen humanes y-Globulin verwendet. Es wurde gezeigt, dass bei akuter Virushepatitis im Lebergewebe ständig Y-Globulin-haltige Zellen vorzufinden sind, die hauptsächlich in den Portalbahnen und Sinusoiden innerhalb der Läppchen lokalisiert sind. Laut F, Paronetto (1970) sind Zellen, die Y-Globuline synthetisieren, nicht mit dem Virus verwandt; ihre Anzahl hängt mit dem Grad der Zerstörung des Lebergewebes zusammen. Die Ergebnisse dieser Studien wurden weitgehend durch neuere Studien bestätigt, die markierte monovalente Seren mit Antikörpern gegen IgA, IgG, IgM verwendeten.

Um festzustellen, die Rolle Autoaggressions Entwicklung massiv Lebernekrosen bei Kindern durchgeführt histochemische und Immunofluoreszenz-Studien Gewebe 12 Kinder Leber Todesfälle mit Symptomen einer Leberkoma (davon 8 hatte eine massive Lebernekrose, in 2 - submassiver Nekrose, in 2 - subakute aktiven Riesen cholestatische Hepatitis ). Zusätzlich zu den herkömmlichen Methoden der morphologischen und histochemischen Untersuchung verwendet eine direkte Variante Koons.

Humoral Immunitätsfaktoren (Immunglobuline und Autoantikörper) wurden bei 153 Patienten mit Virushepatitis untersucht. Schwere Form der Krankheit war in 12, moderat - in 48, mild - in 80; 13 Kinder waren von einer viralen Hepatitis mit gelöschter oder anämiefreier Form betroffen.

Die Bestimmung von zirkulierenden anti-Organ-Antikörpern wurde im Verlauf der Erkrankung wiederholt durchgeführt. In den gleichen Seren wurden die IgA- und IgM-Spiegel untersucht.

Organ-Antikörper gegen die Leber und glatte Darmmuskeln wurden in der PGA-Reaktion nach Boyden, dem Gehalt an Immunglobulinen - nach der Methode der einfachen radialen Diffusion in Agar bestimmt. Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte mit einem Mehrkanal-System für einzelne und mehrere serologische Reaktionen unter Berücksichtigung der negativen Ergebnisse.

Die von uns verwendete statistische Behandlungsmethode basiert auf der logarithmisch normalen Verteilung der Antikörpertiter; Die Seriennummern der Verdünnungen in der Rohrreihe sind nach dem normalen Gesetz verteilt. Die Mittelung über die Serie wurde durchgeführt, nachdem die Position des Röhrchens mit der Bewertung der Reaktion von 2+ in jeder Reihe bestimmt wurde und die negativen Ergebnisse berücksichtigt wurden, dank derer das gesamte Material an der Behandlung teilnahm.

Die Zuverlässigkeit der Differenz zwischen der Höhe der Antikörpertiter in verschiedenen Patientengruppen wurde durch den Student-Test berechnet. Die Korrelation zwischen den Titern der Antitumor-Antikörper und dem Gehalt an Immunglobulinen in Molke wurde auf einem Computer durch das Standardprogramm bestimmt.

Die Ergebnisse der Studien zeigten, dass bei gesunden Menschen anti-Organ-Antikörper in einem Titer von 1:16 und höher selten gefunden werden; In 2 von 20 untersuchten Fällen wurden Antikörper gegen Lebergewebe nachgewiesen, in 2 - Nierengewebe und in 1 - glatten Darmmuskeln. Von den Patienten mit viralen Hepatitis-Antikörpern gegen Lebergewebe in einem diagnostischen Titer (1,16) und höher wurde in 101 (66%) der 153 Untersuchten zu Nierengeweben gefunden - in 13 (21,7%) von 60, und Darm glatte Muskulatur - in 39 (26,4%) der 144 untersuchten. Antikörper gegen Lebergewebe bei Patienten mit moderaten und milden Formen der Krankheit wurden etwa bei der gleichen Häufigkeit (bei 36 von 48 und 52 von 80), bei Patienten mit schweren Formen - viel weniger (bei 4 von 12) angetroffen.

Bei zyklischem Verlauf der viralen Hepatitis hatte die Kurve der Titer pro-hepatischer Antikörper bei leichten und moderaten Formen der Krankheit einen deutlichen Anstieg der klinischen und biochemischen Manifestationen der Krankheit. Die Kurve der Titer von Antikörpern der glatten Muskulatur wiederholte die vorherige Kurve, jedoch auf einem niedrigeren Niveau. Die Figur zeigt, dass mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung die Titer von Organantikörpern signifikant abnehmen, wobei die niedrigsten Antikörpertiter in schwerer Form von Virushepatitis waren. Bei Patienten mit maligner Form waren die Antikörpertiter gegen Lebergewebe besonders niedrig, und es wurden keine Autoantikörper in der Periode von tiefem Leberkoma nachgewiesen.

Wenn das Niveau der Immunglobuline im Blutserum gleichzeitig untersucht wurde, wurden die folgenden Ergebnisse erhalten.

Bei schweren Formen der Erkrankung wurde ein moderater Anstieg (in der 1,5- bis 1,8-fachen der Norm) in der Konzentration von Immunglobulinen aller Klassen auf dem Höhepunkt der klinischen Manifestationen festgestellt, während der IgM-Gehalt 1,72 ± 0,15 g / l betrug. 87 ± 0,77 g / l, IgA - 1,35 ± 0,12 g / l. In der frühen Rekonvaleszenz war das IgM-Niveau statistisch signifikant. Eine erhöhte Konzentration von IgA und IgG blieb bestehen.

Bei Patienten mit maligner Form in der Periode von tiefem Leberkoma tendierte der Immunglobulingehalt dazu, abzunehmen und betrug im Vorkomazeitraum 1,58 gegenüber 2,25 g / l.

Die Ergebnisse der Korrelationsanalyse der Titer von Anti-Hepatitis-Antikörpern und Immunglobulinen erlaubten eine hohe Korrelation zwischen hepatischen Antikörpern und IgM (Korrelationskoeffizienten 0,9 und 0,8).

Da Autoantikörper bei viraler Hepatitis (Anti-Gewebe, Antikörper gegen Zellbestandteile, Rheumafaktor, etc.) nachgewiesen werden, kann der Gesamtpool von Immunglobulinen Antikörper gegen die Gewebe und Zellen des Wirtes bilden. Es ist auch bekannt, dass während eines akuten viralen Hepatitis-Antikörper erzeugte Muskel sind IgM-Antikörper zu glätten, aber es ist möglich, daß ein niedrigeres Niveau an IgM bei Patienten mit Hepatitis B wegen des geringen Gehalt an Serum-Antikörper protivoorgannyh. Bei Patienten mit maligner Form, bei denen keine Autoantikörper gefunden wurden oder bei niedrigen Titern nachgewiesen wurden, nahm der Gehalt mit der Entwicklung von tiefem Leberkoma ab.

Somit bestätigen die Daten der Studien die Möglichkeit von Autoimmunreaktionen bei viraler Hepatitis bei Kindern. Die Beteiligung von Autoantikörpern in der Pathogenese der Lebernekrose wird indirekt durch eine Abnahme des Titer zirkulierender Autoantikörper bei schwereren Formen der Erkrankung, insbesondere bei Patienten mit maligner Form, bestätigt. Offensichtlich korreliert die Tiefe des Leberschadens bei viraler Hepatitis mit dem Grad der Antikörperfixierung auf dem Organ. Höhere Tigers von hepatischen und glatten Muskelantikörpern in milden Formen der Virushepatitis können einen geringen Grad ihrer Fixierung widerspiegeln.

Studien, die mit der Methode der fluoreszierenden Antikörper durchgeführt wurden, zeigen ebenfalls den Einschluss der Leber in die virale Hepatitis im immunpathologischen Prozess. Zellinhalt - Alle Patienten, die von einem massiven und submasivnogo Lebernekrosen in der Leber, Milz und Lymphknoten starben, wurden Immunglobulin nachgewiesen. Diese Zellen befanden sich sowohl einzeln oder in Gruppen um die überlebenden Hepatozyten und in Leberzellen zerstört durch die zentralen und yn germediarnoy Zonen dolyut Eigenschaft, dass Zellen, enthaltend IgA, IgG und IgM in etwa gleich waren. Gruppen leuchtender Hepatozyten mit auf ihrer Oberfläche fixierten Immunglobulinen wurden ebenfalls identifiziert.

Auf der Grundlage von Literaturdaten anzeigt, daß die Leber in der postnatalen Zeit unter normalen Bedingungen nicht in immunogenesis beteiligt ist, und es spielt keine Plasmazellen enthält und nicht produzierte Immunglobuline kann, dass, wenn eine bösartige Form von Leber betrachtet werden im immunopathologischen einbezogen und dass spezifische Lumineszenz Gruppen Hepatozyten offenbar aufgrund der Bildung von Antigen-Antikörper-Komplexen. Es ist bekannt, dass Komplement oder einige seiner Komponenten während der Fixierung auf die Antigen-Antikörper-Komplex Ursache einer Reihe von pathologischen Prozessen, die zur Nekrose beitragen (intravasaler Blutgerinnung, Aggregation von Leukozyten in Verletzung der Integrität der Membranen und die anschließende Freisetzung von hydrolytischen Enzymen Lysosomen, die Histaminfreisetzung et al.) Nicht Die Möglichkeit einer direkten schädigenden Wirkung von fixierten Antikörpern auf Hepatozyten ist ebenfalls ausgeschlossen.

So schlägt eine umfassende Studie über immunologische Prozesse bei Patienten mit viraler Hepatitis, dass als Reaktion auf mehrere Antigene aus der autolytisches Zersetzung führen, protivoorgannye Antikörper im Blutserum von Patienten akkumuliert, der IgM wahrscheinlich sind. Da Antikörpertiter protivoorgannyh mit dem Wachstum von der Schwere der Erkrankung ab und Leberschnitten behandelt einwertiges anti-IgM, Ig-IgA- und fluoreszierende sera Antigen-Antikörper-Komplexe nachgewiesen, so können wir annehmen, dass die virale Hepatitis die Fixationsautoantikörpern in Lebergewebe. Besonders intensiv ist, geht dieser Prozess bei schweren Formen der Krankheit. Feste autoantigela der Lage, den pathologischen Prozess in der Leber zu vertiefen. Dies ist wahrscheinlich Organ und manifestiert Rolle von Antikörpern in der Pathogenese der Leber Nekrose bei der viralen Hepatitis.

Hypothese der Pathogenese der massiven Lebernekrose bei Virushepatitis

Die Ergebnisse einer komplexen Studie der Prozesse der Lipidperoxidation, Marker, lysosomalen Hydrolasen in Kombination mit ihren Inhibitoren, Immunstatus und Autoimmunverschiebungen erlauben es, die Pathogenese der Lebernekrose folgendermaßen darzustellen.

Hepatitis-Viren aufgrund Tropismus an die Epithelzellen der Leber Hepatozyten durchdringt, wo die Wechselwirkung mit biologischen Makromolekülen (eventuell mit Membranbestandteilen des endoplasmatischen Retikulums, in der Lage in Entgiftungsprozessen teilnehmen, in Analogie mit anderen schädigenden Mitteln, wie sie in Bezug auf die Tetra gezeigt wurde Kohlenstoff, freie Radikale sind, die wirken als Initiatoren Peroxidation von Zellmembran-Lipiden gebildet. Einen starken Anstieg in der Zuhaltung Oxidations ob Lipide führt in der strukturellen Organisation der Lipidkomponenten der Membranen aufgrund der Bildung gidroperekicnyh Gruppen an Veränderungen, die das Aussehen von „Löchern“ in der hydrophoben Barriere von biologischen Membranen verursacht und deren Permeabilität somit erhöht wird. Es wird möglich, die Bewegung von biologisch aktiven Substanzen durch den Konzentrationsgradienten. Da die Enzymkonzentration in den Zellen Dutzende oder sogar bend tausendmal größer ist als in dem extrazellulären Raum, die Erhöhung der Serum-Enzymaktivität eines zytoplasmatischen, mit hondrialnoy und andere lysosomale Lokalisierung, die indirekt die Verminderung ihrer Konzentration anzeigt, in den intrazellulären Strukturen und damit zu einem reduzierten bioenergetischen Behandlung chemischer Umwandlungen. Substitution von intrazellulärem Kalium-Natrium-und Calciumionen verbessert den Durchbruch in oxidativen Phosphorylierung intrazellulärer Azidose und fördert (Akkumulation von H-Ionen).

Das veränderte Reaktionsmedium in Hepatozyten und die Störung der strukturellen Organisation subzellulären Membranen führen zu einer Aktivierung und Ausgang lysosomalen Vakuolen sauren Hydrolasen (PHK-ase, DNA-ase und Cathepsine al.). Dies wird bis zu einem gewissen Grad durch eine Verringerung der Aktivität von Proteinase-a2-Makroglobulin und a1-Antitrypsin-Inhibitoren erleichtert. Die Wirkung proteolytischer Enzyme führt schließlich zum Zerfall der Leberzellen unter Freisetzung von Proteinkomponenten. Sie können als Autoantigene wirken und zusammen mit dem hepatotropen Virus die Bildung spezifischer anti-hepatischer Antikörper stimulieren, die das Leberparenchym angreifen können. Dies kann das letzte Stadium des Auftretens irreversibler Veränderungen im Leberparenchym sein. Die Frage der Sensibilisierung von T- und B-Lymphozyten und deren Beteiligung an der Pathogenese von massiven Lebernekrosen bedarf weiterer Untersuchungen.

Die Produkte der Lipidperoxidation, die, wie jetzt bewiesen, die Durchlässigkeit der Zellmembranen kontrollieren, lösen den pathologischen Prozess aus. Die Ergebnisse der Studien zeigten einen starken Anstieg der Peroxidationsprozesse von den ersten Krankheitstagen bis zur Virushepatitis.

Eine Hypothese über die Rolle der Lipidperoxidation und des Zelltods wurde von Yu A. Vladimirov und A.I. Archakov (1972). Nach dieser Hypothese, unter Bedingungen von ausreichender Sauerstoffzufuhr beinhaltet jede Art von Gewebeschädigung in einem bestimmten Stadium Radikalketten Oxidation von Lipiden und es schädigt die Zelle aufgrund der starken Störung der Permeabilität von Zellmembranen und Inaktivierung essentieller Enzyme und Verfahren. Unter den Folgen der übermäßigen Bildung von Lipid-Peroxide, nach Ansicht der Autoren kann das Wesen die Akkumulation von Ca2 + wird in der Zelle, frühe Entkopplung der oxidativen Phosphorylierung und Aktivierung von lysosomalen Hydrolasen.

Studien haben gezeigt, dass bei viraler Hepatitis eine starke Zunahme der Aktivität von sauren Hydrolasen beobachtet wird und die Bewegung von Elektrolyten entlang des Konzentrationsgradienten regelmäßig bemerkt wird.

In der vorgeschlagenen Hypothese der Pathogenese der Lebernekrose als direkte Todesursache von Hepatozyten im Frühstadium der Erkrankung wirken isolierte Reaktionen der oxidativen Phosphorylierung. Dieser Prozess beinhaltet die Beteiligung von lysosomalen Hydrolasen und ist wahrscheinlich im Anfangsstadium mit dem autolytischen Zerfall einzelner Hepatozyten und der Freisetzung antigener Komplexe limitiert. In Zukunft wird der Prozess jedoch zur Lawine. Für diesen Mechanismus der Entwicklung des Prozesses gibt es mehrere Gründe.

Erstens hat die Peroxidoxidation von Lipiden von Natur aus einen Kettenlawinencharakter, so dass auf der Höhe der Krankheit eine ausreichende Menge an toxischen Peroxidprodukten anfällt. Sie bewirken die Polymerisation von Proteinen, zerstören die Sulfhydrylgruppen von Enzymen, stören die strukturelle Organisation von Zellmembranen, was letztlich zu einer vollständigen Dissoziation der oxidativen Phosphorylierung führt. Zweitens ist die Aktivität lysosomaler Hydrolasen auf dem Höhepunkt der Krankheit besonders hoch: ihre pathologische Wirkung wird durch vollständige strukturelle Desorganisation der Zelle und einen starken Abfall der Aktivität von Proteolyseinhibitoren erleichtert. Und schließlich, im Blut zu dieser Zeit, akkumulieren ausreichend hohe Titer von anti-hepatischen Antikörpern, die das Leberparenchym schädigen.

Die Entstehung einer massiven Lebernekrose geht die intensive Produktion des Virus, wie durch die Anwesenheit von HBsAg und HBeAg im Blut in den frühesten Stadien der Entwicklung maligner Formen der Hepatitis belegt. Gleichzeitig stetig abnehmende Anzahl von T-Lymphozyten in der scheinbaren Erhöhung des Gehalts von B-Zellen und in den Blutstrom Ausstoß von hohen Konzentrationen von Immunoglobulinen, hauptsächlich IgM beobachtet. Diese Daten korrelieren gut mit den Daten, dass bei vielen Patienten mit bösartigem Verlauf der Hepatitis B überschüssiges anti-HBg-IgM im Überschuss gefunden wird, während im günstigen Verlauf der anti-HBe-Krankheit in einer akuten Periode extrem selten sind.

Unzureichende und Transientenerkennung HBV-Antigene im Blut in einer fulminanten Hepatitis ist schwierig, die plötzliche Beendigung ihrer Produkte zu erklären; Höchstwahrscheinlich werden sie im Überfluss produziert, aber im Blut und in der Leber durch einen Überschuss an Antikörpern blockiert sind, wie durch den Nachweis der Komplexe von HBsAg-anti-HBs im Bluttropfens humoralen Titer von Autoantikörpern und Immunglobulin-Fixierung auf Hepatozyten gestorben sind aus massiven Lebernekrose angegeben. Man erkennt, dass (in der Regel Patienten Transfusionen von Blut und Blutkomponenten empfangen) als Folge des massiven Befall infekta angenommen werden, im Körper eine hochfeste Immunantwort von IgM-Antwort-Typ ist, die wenig durch den Einfluss von T-Zellen beeinflusste und führt zu einer Blockade des Virus in situ-Schutz, und somit den Tod der infizierten Zelle. Da es eine massive Invasion des Virus auftritt und massive Zerstörung durch Epithelgewebe in Schema Mechanismen gezeigt.

Fallzahl von T-Zellen, insbesondere bei Patienten im Koma, und Parese Funktionsfähigkeit von Lymphozyten (Rosetting auf Toast RBTL und RTML, keine Umverteilung subpotgulyatsiyah T-Lymphozyten und erhöhte Durchlässigkeit der Lymphozytenmembranen worden Erscheinungen aufgrund der toxischen Wirkungen auf immunokompetente Metaboliten Zellen und unvollständige intermediären Stoffwechsel Radikale.

Abschließend sei darauf hingewiesen, dass die obige Hypothese der Pathogenese der schweren Formen der Krankheit auf die Fälle der Virushepatitis mit einem günstigen Verlauf verlängert werden kann, bleiben nur verfügen, dass alle Links in der Pathogenese somit ein qualitativ anderes Niveau realisiert. Anders als bösartige Form, mit einem günstigen Verlauf der viralen Hepatitis Lipidperoxidation ist verstärkt nicht so bedeutend: Aktivierung des sauren Hydrolasen führt nur zu begrenzten Autolyse mit irrelevanter Antigen-Komplex Freisetzung daher ohne massiven Autoaggressions. Das heißt, alle Links in der Pathogenese zu einem günstigen Ergebnis werden im Rahmen der laufenden strukturellen Organisation des Leberparenchyms und die Angemessenheit der Schutzsysteme durchgeführt, und dieser Prozess nicht über eine solche Zerstörungskraft, wie in fulminante Hepatitis.

Symptome einer malignen Hepatitis

Die klinischen Symptome der bösartigen Form der Hepatitis hängen von der Erweitertheit der massiven Lebernekrose, ihrer Rate ihrer Entwicklung, dem Stadium des pathologischen Prozesses ab. Um die Anfangsperiode der Krankheit zu unterscheiden, oder Vorstufen Zeit, die Zeit der massiven Lebernekrosen (die in der Regel in einen Zustand precoma entspricht), und die Zeit der schnell fortschreitende Leberdekompensation Funktionen klinisch manifestiert Koma und Koma I II.

Die Krankheit beginnt oft scharf - die Körpertemperatur steigt auf 38-39 ° C, Lethargie, Adynamie, manchmal Schläfrigkeit, gefolgt von Angstzuständen oder motorischer Erregung. Dyspeptische Störungen werden ausgedrückt: Übelkeit, Erbrechen (oft wiederholt), manchmal Durchfall. Jedoch treten nicht alle diese Symptome am ersten Tag der Krankheit auf. Unter den Patienten, die wir beobachteten, war der akute Beginn fast 70%, wiederholte Erbrechen wurde in zwei Hälften, Angst mit Schläfrigkeit - in 40%, Durchfall - in 15% der Patienten festgestellt. In einigen Fällen fehlten zunächst die Vergiftungssymptome und der Beginn der Gelbsucht wurde als Beginn der Krankheit angesehen. Die Dauer der prä-Ikterus-Periode mit maligner Form ist gering: bis zu 3 Tage - in 50%, bis zu 5 Tagen - in 75% der Patienten.

Mit dem Auftreten von Gelbsucht verschlechtert sich der Zustand der Patienten schnell: die Vergiftungssymptome nehmen zu, das Erbrechen wird häufig und mit einer Beimischung von Blut. Gelbsucht wird von einem schnell fortschreitenden hämorrhagischen Syndrom begleitet, die Größe der Leber nimmt ab und Symptome einer kardiovaskulären Insuffizienz treten auf.

Neuropsychiatrische Störungen. Das wichtigste und früheste klinische Anzeichen für die Entwicklung einer bösartigen Form bei kleinen Kindern ist die psychomotorische Agitation, in der es eine starke Besorgnis gibt, unverursachtes Schreien. Angriffe dauern Stunden, treten normalerweise nachts auf. Das Kind eilt, bittet um seine Hände, sucht nach der Brust der Mutter, versucht mit Gier zu saugen, aber sofort mit einem Schrei lehnt er seine Brust ab, klopft, dreht den Kopf. Die Ursache dieser Erregung ist höchstwahrscheinlich die Niederlage der subkortikalen Zentren, die sich in den frühen Stadien der Krankheit durch die Enthemmung der subkortikalen und basalen Ganglien manifestiert. Bei der Entwicklung und Vertiefung des Leberversagens und der Entwicklung des Leberkoma entwickelt sich ein Bremsvorgang, der sich auf die subkortikalen Knoten, den Hirnstamm und die Großhirnrinde ausbreitet.

Die Häufigkeit der klinischen Symptome zu verschiedenen Zeiten der bösartigen Form der viralen Hepatitis (%)

Klinisches Symptom	Zeitraum
	Beginn der Krankheit	überholen	Koma
Lethargie	100	100	100
Beeinträchtigung des Appetits, Anshexia	42.2	100	100
Wiederholtes oder wiederholtes Erbrechen	44.4	66.6	97.7
Erbrechen mit einer Beimischung von Blut	17.7	66.6	86.6
Angst	64.4	86.6	95.5
Inversion des Schlafes	26.6	42.2	64.4
Schreien	26.6	44.4	66.6
Konvulsives Syndrom	22,22	53.3	84.6
Erhöhte Körpertemperatur	48.8	31.3	46.6
Tachykardie	45.4	81.5	85.2
Toxische Atmung	13 3	55.5	86.6
Hämorrhagische Eruptionen	40	62.2	66.6
Pulverisierende Gewebe	17.7	33.3	41.5
Blähungen	26.6	64.4	91.5
Aszites	-	4.4	8.8
Lebergeruch	-	28.8	40.0
Symptom des leeren Hypochondriums	-	6.8	60.4
Anurie	-	_	31.1
Melena	-	-	15.5
Lungenödem	-	-	13.5

Bei älteren Kindern und Erwachsenen, unter den Symptomen, die auf eine ZNS-Beteiligung hindeuten, sollte man die Instabilität der Psyche, Reizbarkeit, Desorientierung in Zeit und Raum beachten. Ältere Kinder können sich über Sehnsüchte, Gedächtnisschwäche, Handschriftstörung beschweren. Das weitere Fortschreiten dieser Symptome kann von akuter Psychose und Delirium mit motorischer Erregung, Delirium, Halluzinationen begleitet sein. Im Endstadium der Krankheit werden ein Erregungszustand und Krämpfe beobachtet.

Untersuchungen zufolge Kinder von den ersten Monaten des Lebens, Veränderungen im zentralen durch das Auftreten von Symptomen des Nervensystems wie Angst, Aufschreie, Schläfrigkeit, Zittern Kinn, tonisch-klonische Anfälle, und in fortgeschrittenen Fällen otmechatis Abnahme der Sehnenreflexe, Bewusstseinsstörungen und oft - die Entstehung der verschiedenen pathologische Reflexe (Rüssel, Babinski, Klonus Haltestelle).

Charakteristisch für die maligne Form des "Schlagzitterns" bei Erwachsenen, die viele Autoren an das für die Diagnose von drohendem Leberkoma entscheidende Kriterium bei Kleinkindern ansetzen, wird nicht beobachtet. Sie haben normalerweise unwillkürliche chaotische Zuckungen der Finger, seltener Bürsten. Viele dieser Symptome, die auf eine Schädigung des Zentralnervensystems hindeuten, treten bereits vor dem Auftreten des präkomatösen Zustandes auf, treten aber meistens und am vollständigsten in der Koma-Periode auf.

Erbrechen ist ein charakteristisches Zeichen für eine bösartige Form der Hepatitis. Wenn in den viralen Formen der Virushepatitis das Erbrechen in pre-scheltuschnom die Periode geschieht, so wird sich bei den Patientinnen mit der bösartigen Form, während der ganzen Erkrankung wiederholen. Bei kleinen Kindern kommt es außerdem häufig zu Regurgitationen. Zu Beginn der Erkrankung tritt Erbrechen meist nach Nahrungsaufnahme, Wasser oder Medikamenteneinnahme auf, dann spontan, nimmt oft die Farbe des Kaffeesatzes an. Die Beimischung von Blut in Erbrochenenmassen wird nur bei Patienten mit maligner Form beobachtet. Dieses Symptom weist auf das Auftreten von schweren Störungen im Blutgerinnungssystem hin. Eine Beimischung von Blut kann anfangs unbedeutend sein, eine dunkelbraune Farbe wird nur in einzelnen Teilen des Erbrechens bemerkt, so dass dieses wichtige Symptom manchmal nicht aufgezeichnet wird. Mit reichlich Magen-und Darmblutungen, in der Regel auf dem Höhepunkt der klinischen Manifestationen der bösartigen Form auftritt, werden Erbrochenen Flecken intensiver und erwerben eine dunkelbraune Farbe. Auch dunkler Teer-ähnlicher Stuhlgang. Unter den Kindern, die wir beobachteten, wurde das nochmalige Erbrechen in allen bemerkt, das Erbrechen mit der Beimischung des Blutes - in 77%, des Teers (melena) - in 15%.

Außerdem traten Nasenbluten, leichte Blutungen und sogar Ekchymosen an der Halshaut, am Rumpf, seltener an den Gliedmaßen auf.

Es kann Blutungen in der Schleimhaut der Oropharynxhöhle und Gebärmutterblutungen geben. Im Herzen des hämorrhagischen Syndroms liegt eine scharfe Verletzung der Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber und toxische Schädigung der Blutgefäße. Der Koagulopathie des Konsums (intravaskuläre Koagulation) wird große Bedeutung beigemessen, und zwar vor dem Hintergrund einer erhöhten Aktivität der Faktoren der Prokoagulation. Es wird angenommen, dass der Prozess der Koagulopathie hauptsächlich durch Thromboplastin, das von nekrotischen Hepatozyten freigesetzt wird, und möglicherweise durch die Wirkung des Virus auf Endothelzellen und Thrombozyten durchgeführt wird.

Hämorrhagisches Syndrom kann als ein typisches Zeichen für eine bösartige Form von Hepatitis B. Nach der Forschung, hämorrhagischer Ausschlag auf der Haut und sichtbar Schleimhäute zu betrachten waren in 66,6% der Patienten und wurde in allen Fällen mit dem Recht Ergebnis der morphologischen Untersuchung von Blutungen in den inneren Organen gefunden: oft - unter der Pleura, im Epikard, die Substanz des Gehirns, der Lunge, der Leber, Magen und Darm, zumindest - in der Niere, Milz, Thymus, und manchmal in den Nebennieren, Bauchspeicheldrüse, Herzmuskel und Gekröse.

Lebergeruch (Foetor Peach) kann auch als pathognomonische Zeichen einer bösartigen Form der Krankheit angesehen werden. Normalerweise ähnelt es dem Geruch von frischer roher Leber. Es ist am besten zu fangen, wenn der Patient atmet, aber etwa den gleichen Geruch wie Urin, Erbrochenes, kontaminierte Wäsche. Es wird angenommen, dass dieses Zeichen auf eine Verletzung des Methionin-Metabolismus zurückzuführen ist, wodurch Methylmercaptan, das sich im Blut ansammelt, einen charakteristischen Geruch ergibt. Das Auftreten eines Geruchs deutet fast immer auf einen schweren Leberschaden hin, aber nicht bei allen malignen Formen der Hepatitis. Dieses Symptom wird nur bei einem Drittel der Patienten beobachtet.

Fieber tritt gewöhnlich in der terminalen Phase der malignen Formen auf, tritt aber manchmal zum Zeitpunkt der akuten Reduktion der Lebergröße auf, was uns erlaubt, über den Zusammenhang zwischen einem Anstieg der Körpertemperatur und dem Zerfall des Leberparenchyms nachzudenken. Bei unseren Patienten mit malignen Erkrankungen wurde in 46,6% der Fälle Fieber festgestellt. Körpertemperatur erreicht 40 ° C und darüber. In der Endphase war das Fieber persistent und reagierte nicht auf Antipyretika. Wir können davon ausgehen, dass die Hyperthermie bei diesen Patienten das Ergebnis einer schweren Schädigung der Dienzephalie mit einer Verletzung der Funktion des thermoregulatorischen Zentrums war.

Bei einigen Patienten kann die Krankheit bei normaler Körpertemperatur auftreten. Manchmal ist das Auftreten von Fieber mit der Schichtung von interkurrenten Erkrankungen verbunden - akute Atemwegserkrankungen, Lungenentzündung usw.

Naturgemäß hat Fieber in bösartiger Form keine spezifischen Merkmale. Meistens steigt die Körpertemperatur allmählich oder schrittweise an. Es gibt Fälle, in denen es schnell zu hohen Werten ansteigt.

Das Schmerzsyndrom kann auf die frühen Anzeichen einer malignen Erkrankung zurückgeführt werden. Erwachsene klagen gewöhnlich über dumpfe, schmerzende Schmerzen im rechten Hypochondrium. Manchmal treten scharfe Schmerzen auf, die in manchen Fällen einem Cholelithiasisangriff oder einer akuten Appendizitis ähneln können. Das Auftreten von Schmerzen bei Kleinkindern ist in erster Linie ein Hinweis auf akute Angstzustände und periodisches Schreien, wenn man versucht, die Leber zu tasten, gibt es motorische Angst und ein Schrei steigt.

Die Ursachen des Schmerzes sind höchstwahrscheinlich Nekrose und autolytischer Zerfall des Leberparenchyms. Weniger wichtig ist offenbar die Niederlage der Gallenwege, der Kapsel und der Bauchspeicheldrüse.

Die akute Reduktion der Lebergröße ist eines der charakteristischsten Merkmale einer sich entwickelnden malignen Form. Bei dem Verstorbenen wird eine Gewichtsabnahme des Organs von 1,5 bis 2 oder sogar 3 Mal festgestellt. Es ist wichtig, auf die Verringerung der Lebergröße und deren Konsistenz zu achten. In den frühesten Stadien der Entwicklung der Krankheit ist die Leber gewöhnlich noch vergrößert, aber sie wird sogar im Teig in der Konsistenz weniger dicht. Darüber hinaus beginnt eine rasche Abnahme der Leber, und ihre Rate spiegelt die Dynamik der Entwicklung von massiven Nekrose des Leberparenchyms, deren Zerfall und Autolyse wider. Bei akuten malignen Formen schrumpft die Leber gewöhnlich recht schnell, wörtlich innerhalb von 12-24 Stunden, mit einem hohlen Donner des Krankheitsverlaufs - allmählich, ruckartig, mit jeder nachfolgenden Abnahme des Organs einhergehend mit einer Zunahme der Intoxikationssymptome. Manchmal, bei einer akuten Erkrankung, ist die Abnahme der Lebergröße nicht so schnell - innerhalb von 2-3 Tagen; in einigen Fällen mit Blitzströmung ist es unmöglich, diesen Vorgang zu erkennen, da bereits bei der Aufnahme die Abmessungen der Leber klein sind (ihre Kante ist am Rippenbogen spürbar und hat eine testische Konsistenz). Die Verringerung der Lebergröße wird gewöhnlich in Fällen von Leberkoma bei chronischer Hepatitis beobachtet. Dieser Umstand muss bei der Diagnose maligner Formen berücksichtigt werden.

Die Gelbsucht beim Auftreten der malignen Form der Krankheit nimmt schnell zu und erreicht ein Maximum in der komatösen Periode. Maligne Formen treten jedoch auch bei relativ schlecht exprimiertem Ikterismus auf. Gewöhnlich geschieht dies mit dem blitzschnellen Verlauf der Krankheit, wenn massive Nekrosen in der ersten, vor dem Ikterus liegenden Periode der Krankheit auftreten, aber manchmal kann leichte Gelbsucht in subakuten und malignen Formen auftreten. Jedoch ist bei solchen Patienten zu Beginn der Krankheit die Gelbsucht deutlich ausgeprägt, dann beginnt sie vor dem Einsetzen des Komas zuzunehmen und kann in der Koma-Periode bereits schwach sein. In seltenen Fällen kann bei malignen Formen auch die rezidive Natur der Gelbsucht festgestellt werden.

Bei der Beurteilung der Gelbsucht als Schweregrad ist zu betonen, dass bei Kindern des ersten Lebensjahres der durchschnittliche Bilirubingehalt im Blut bei malignen Formen signifikant geringer ist als bei älteren Kindern mit ähnlichen Krankheitsformen. Unseren Daten zufolge befand sich dieser Indikator bei jungen Kindern auf der Höhe der malignen Form innerhalb der Grenzen von 137-222 μmol / l, während er bei älteren Kindern bei gleichen Formen über 250 μmol / l lag.

Veränderungen im kardiovaskulären System werden bei allen Patienten mit malignen Erkrankungen beobachtet. Gewöhnlich sind sie vom Erscheinen der Tachykardie und der Senkung des arteriellen Blutdrucks charakterisiert - seltener systolisch, öfter diastolisch. Im Koma kann die Herz-Kreislauf-Aktivität durch die Art des Kollapses sinken. Auf dem Höhepunkt der klinischen Manifestationen kommt es manchmal zu einer Störung des Rhythmus des Pulses in Form von Extrasystolen in Kombination mit Tachykardie. Es wird angenommen, dass das vorzeitige Auftreten von II-Tonus aufgrund einer beschleunigten Entleerung des Herzens ("Klopfspecht") typisch für bösartige Formen ist. Dieses Phänomen erscheint als Folge schwerer Verletzungen des kontraktilen Prozesses im Herzmuskel.

Mit dem Fortschreiten der bösartigen Form im Endstadium gehen Veränderungen des kardiovaskulären Systems häufig mit einem kardiopulmonalen Versagen einher, wie die wachsende Blässe, Zyanose, Lungenödeme zeigen.

Englisch: www.kco.unibe.ch/daten_e/suchen/page.php?id=868 Veränderungen des Herz - Kreislauf - Systems bei Patienten mit malignen Formen lassen sich einerseits durch extrakardiale Effekte im Zusammenhang mit Deutsch: bio-pro.de/de/region/freiburg/magaz...1/index.html. Niederlage des Zentralnervensystems (mittleres und längliches Gehirn) sowie des vegetativen Nervensystems; und auf der anderen Seite - mit der Entwicklung von Leberversagen gepatokardialnogo sogenannte Syndrom durch Stoffwechselstörungen im Myokard (die Energie dynamische Herzinsuffizienz verursacht durch Verletzung der ATP-Metabolismus).

Unabhängig vom Mechanismus der kardiovaskulären Schädigung in der Praxis ist es jedoch wichtig zu wissen, dass das Auftreten von Tachykardie bei viraler Hepatitis ein prognostisch ungünstiges Zeichen ist.

Elektrokardiographische Veränderungen in der malignen Form äußern sich in Abflachung und Absenkung der T-Welle, Verlängerung des QT inte- griert und häufig im Wegfall des ST-Intervalls.

Pathologische Veränderungen im Herzen sind durch Dilatation seiner Hohlräume und grobe dystrophische Prozesse im Myokard gekennzeichnet.

Veränderungen in der Seite der Atmungsorgane bei Patienten mit maligner Form bestehen in dem Auftreten von Dyspnoe (toxisches lautes Atmen); Wenn die Koma tiefer wird, wird die Atmung intermittierend, wie Kussmaul oder Cheyne-Stokes. Im Endstadium kann die Atmung stark reduziert werden. Erscheint und entwickelt schnell Lungenödem. Bei diesen Patienten wird eine große Anzahl unterschiedlich feuchter, feuchter Rasselgeräusche beobachtet, eine schaumige Flüssigkeit wird aus dem Mund und der Nase abgegeben, manchmal mit einer Beimischung von Blut (hämorrhagisches Lungenödem).

Für die Diagnostik ist es besonders wichtig, dass Veränderungen der Atmungsorgane bei Patienten mit maligner Form in Form von toxischer Dyspnoe oft in den frühesten Stadien der Entwicklung der Lebernekrose auftreten.

Veränderungen der Nieren werden bei allen Patienten mit maligner Form beobachtet. Die tägliche Menge an ausgeschiedenem Urin ist bereits in den frühen Stadien der Krankheit signifikant reduziert, was von diagnostischer Bedeutung ist. Manchmal mit Progression des Prozesses kann Anurie auftreten. In diesen Fällen hat die Krankheit in der Regel eine schlechte Prognose. Und umgekehrt kann eine Zunahme der Diurese, besonders der Polyurie, als ein günstiges prognostisches Zeichen, eine eigentümliche Krise, angesehen werden, nach der eine allmähliche Besserung beginnt.

Zusammen mit einer verminderten Diurese kann die maligne Form mit einem moderaten Anstieg des Reststickstoffgehalts bei gleichzeitiger Abnahme von Inulin und Kreatinin, der Progression von Hyponatriämie und Hypokaliämie einhergehen. Verringerte Nierenplasmotok und insbesondere glomeruläre Filtration. Diese Veränderungen können als hepatorenales Syndrom interpretiert werden. Große Bedeutung bei der Verletzung des Funktionszustandes der Nieren hat die hormonelle Regulation, insbesondere das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Der Forschung zufolge sind bei Patienten mit maligner Form die Synthese, Spaltung und Inaktivierung bestimmter Hormone stark beeinträchtigt.

Von der Seite der Nebennierenrinde ist eine ausgeprägte Promineralkortikoid-Orientierung mit Anzeichen von Hyperaldosteronismus zu bemerken. Die Anhäufung von Aldosteron im Blut führt zur Zurückhaltung von Natrium und Kalium, was zu einer Erhöhung der Reabsorption von Wasser in den Nieren führt, was seine Retention im Körper bewirkt. Klinisch manifestiert sich dies in der Gewebepastiosität und sogar Aszites. Das ödematös-aszitische Syndrom wurde jedoch nur im subakuten Verlauf der malignen Form beobachtet. In Fällen mit akutem Verlauf der Erkrankung war auch eine Nierenfunktionsstörung ausgeprägt, aber kein ödematös-aszitisches Syndrom.

Es ist davon auszugehen, dass Verletzungen der Nierenfunktion bei Patienten mit malignen Formen auf viele Faktoren zurückzuführen sind. Unter ihnen gehört ein wichtiger Ort für die morphologischen Veränderungen im Parenchym nochek, die offenbar von beiden verursacht mit immunologischen Reaktionen, die durch einen Virus ausgelöst und toxische Wirkungen vieler Produkte gestörter Stoffwechsel. Wichtige und funktionelle (meist extrarenale) Erkrankungen, die mit der Akkumulation von Aldosteron und antidiuretischem Hormon der Hypophyse im Blut verbunden sind. Eine wichtige Rolle spielen metabolische Azidose und Störungen des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts sowie eine rasch fortschreitende Hypoproteinämie.

So Patienten mit bösartiger Form von klinischen Symptomen beständigste - Bewegung wiederholt gemischt Erbrechen mit Blut, Tachykardie, giftigem Atem, Blähungen, markierte hämorrhagisches Syndrom, Fieber und Reduktion der Harnausscheidung wichtig zu betonen, dass Symptome wie Erbrechen Typ Gründe Kaffee, Schlaf Inversion, krampfhaftes Syndrom, Hyperthermie, Tachykardie, toxischer Atemgeruch Leber, Lebergrößenreduktion nur bei malignen Formen der Krankheit beobachtet. Nach dieser Symptome oder gleichzeitig mit Blackout tritt mit einem typischen Krankheitsbild der Leberkoma.

Diagnose von maligner Hepatitis

Für die frühe Diagnose einer malignen Form sind die Rate der Gelbsucht und der Serumspiegel von Bilirubin wichtig. Bei bösartiger Form nimmt der Gehalt an Bilirubin im Blut sehr schnell zu und erreicht bereits am 3-5. Tag nach Beginn der Gelbsucht seine Maximalwerte. Von besonderer Bedeutung ist der rasche Anstieg der Serumspiegel von nicht-konjugiertem Bilirubin. Als Ergebnis nähert sich das Verhältnis der Menge an freiem Bilirubin zum Gehalt der konjugierten Fraktion der Einheit, manchmal mehr als eins, während bei Patienten mit schwerer Form ohne die Entwicklung einer massiven Lebernekrose dieser Index immer kleiner als 1 ist. Seine Größe ist jedoch nur bei hohem Gehalt an Gesamtbilirubin im Blutserum von prognostischem Wert; und die Schwere des klinischen Bildes muss berücksichtigt werden.

Für maligne Formen charakteristisch für Bilirubin-enzymatische Dissoziation - mit hohen Serum-Bilirubin gibt es eine Abnahme der zytoplasmatischen Aktivität, mitochondrialen, lysosomale Enzyme und andere. Dieser Prozess ist mit dem Zerfall von Leberparenchym verbunden ist, und deshalb durch die Aktivität von Enzymen mit verschiedenen subkletochnoylokalizatsiey Bestimmung kann nicht nur die Lage der Primärstruktur von Hepatozyten Verletzung gesetzt werden, sondern auch den Schritt, bei dem die Zellen Funktionsstörungen unumkehrbar.

Studien zufolge ist die Aktivität aller cytoplasmatischen, mitochondriale und lysosomale Enzyme früh am höchsten in den bösartigen Formen der Krankheit in der Zukunft, mit dem Wachstum von toxischen Symptomen und zur Verringerung der Größe der Leber, ihre Aktivität rasch abnimmt. Die Dynamik Aktivität fällt signifikant unterschiedlich in den Gruppen von Enzymen, was den Status der verschiedenen subzellulärer Strukturen. Das Wesen dieses Unterschiedes ist, dass die Aktivität der lysosomalen Enzyme als Reduzierungen in Lebergröße besonders schnell in einem Zeitraum von profundem hepatischem Koma fällt im allgemeinen nicht erkannt, während die Aktivität der mitochondrialen und zytoplasmatische Enzyme nimmt langsam ab, und selbst unmittelbar vor dem Serum des Todes bestimmt erhöhte Aktivität dieser Enzyme. Unsere Daten legen nahe, dass der Tod von Hepatozyten in maligner Formen, aufgrund der Abreicherung von lysosomalen Enzymsystemen auftritt, und später vollständig desorganisiert mitochondriale Enzymsystem, die längsten erhaltenen Funktionsfähigkeit der cytoplasmatischen Matrix.

Sehr informative und Lipogra-Indizes. Bei Patienten mit einer bösartigen Form des Gehalts an Beta-Lipoprotein-Cholesterin, Triglyceride, cholesterinfrei und efirosvyazannogo stark reduziert. Das Veresterungsverhältnis von Cholesterin nimmt ab. Besonders bedeutsam Beta lipoptroteidy dessen Inhalt beginnt bereits in einem sehr frühen Stadium einer massiven Lebernekrosen zu sinken, wenn klinische Manifestationen und normale biochemische Parameter noch nicht die besondere Schwere der Lebererkrankung hinweisen.

Ein Hilfswert für die Diagnose einer malignen Form der Hepatitis kann Veränderungen im peripheren Blut haben. Bei den bösartigen Formen ist schon im frühen Stadium oft die gemässigte Anämie mikroskopitscheskogo des Charakters, die genaue Tendenz der Senkung der Zahl des Hämoglobins und der Blutplättchen bestimmt. Von der Seite des weißen Blutes ist die Leukozytose öfter bemerkt, in der Periode der Voruntersuchung ausgeprägter; gekennzeichnet durch Neutrophilie mit einer Stabverschiebung (manchmal zu jungen Formen und Myelozyten), Lymphopenie und Eosinopenie; ESR ist in der Regel reduziert.

Für die frühe Diagnose maligner Formen ist auch der Nachweis von freien Antikörpern gegen das Oberflächenantigen, Anti-HBs, wichtig. Der Forschung zufolge wurden Anti-HBs häufig bereits in frühen Stadien bösartiger Formen nachgewiesen, während sie bei gutartigen Erkrankungen frühestens 2-3 Monate nach Ausbruch der Hepatitis nachgewiesen wurden.

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Behandlung von malignen Formen der Virushepatitis und Leberkoma

Patienten mit fulminanter Hepatitis und Leberkoma sollten in der Intensivstation der Klinik für Infektionskrankheiten oder in einem spezialisierten Hepatologiezentrum behandelt werden.

In der Ernährung von Patienten ist der Proteingehalt signifikant begrenzt - bis zu 0,5 g / kg pro Tag, gefolgt von einem Anstieg, wenn sich der Zustand auf 1,5 g / kg verbessert. Mit der Entwicklung des Leberkoma werden Proteine und Fette vollständig aus der Nahrung ausgeschlossen. Nachdem der Patient den komatösen Zustand verlassen hat, wird der Proteingehalt in den Diäten allmählich auf 20 g und weiter auf 40 bis 50 g erhöht, hauptsächlich aufgrund von Milchprodukten. Der Energiewert einer täglichen Diät beträgt 900-1200 kcal. Obst- und Gemüsesäfte, Brühe von Wildrosen, Gelee, Gelee, Honig, Schleim-Suppen, wiped Hüttenkäse, cremige ungesalzene Butter werden empfohlen. Füttere den Patienten alle 2 Stunden; Essen wird gerieben serviert.

Ein Tag, der den Energiebedarf des Körpers für Koma deckt, ist die parenterale Verabreichung von 10% Glucoselösung. Während der Schluckakt aufrechterhalten wird, werden dem Patienten 20-40% Glukoselösung, Frucht- und Gemüsesäfte zum Trinken verschrieben.

Für die enterale Ernährung werden Formulierungen verwendet, die Arginin, Purinnukleotide, Omega-3-Fettsäuren enthalten. Die enterale Ernährung trägt zur Erhaltung der Schutzbarriere der Darmschleimhaut bei, die die Translokation pathogener Mikroben in das Gefäßbett verhindert.

Dekontamination des Darms durchgeführt wird. Zu diesem Zweck tun Patienten hohe Reinigungs Einläufe, Magenspülung und wiederholte enteral Antibakterika verabreicht :. Halbsynthetische Penicilline, Aminoglykoside, Metronidazol usw. Darm Dekontamination fulminanter Hepatitis-Patienten reduziert die Häufigkeit von Komplikationen zu 20% infekggionnyh.

Es gibt keine etiotrope Therapie für fulminante Virushepatitis. Die Verwendung von rekombinanten Interferon-alpha-Präparaten in der Shibu-Immunpathogenese von akuter submissiver und massiver Lebernekrose ist unwirksam.

Entgiftung ist in erster Linie bei der Behandlung von Patienten mit hepatischer Enzephalopathie und Koma. In diesem Fall wird die parenterale Verabreichung von Lösungen mit niedriger Konzentration von Glucose und polyionischen kristalloiden Lösungen kombiniert. Effektive Kombinationen von Hämodesis, Glukoselösung und polyionischen kristalloiden Lösungen. Die Schwellen in einer spitzen massiven Nekrose der Lebermikrozirkulationsstörungen gegeben, Erythrozyten, welche die Bedingungen für die Entwicklung des „Schlamms“ zu schaffen nachfolgende Thrombose und disseminierter Autolyse in der Therapie von Patienten mit Leberkoma verbessern wird hinzugefügt, indem eine Lösung von niedermolekularem dskstrana Einführung - reopodiglyukina. Laut AA Mikhaylenko und V.I. Pokrowsky (1997), in dem Programm der Behandlung von Patienten mit Leberkoma enthielt beigetragen reopodiglyukina Ausgang von Koma 4 von 5 Patienten behandelt wurden, im Vergleich zu 3 von 14, hat das Medikament nicht erhalten.

Die Bekämpfung des Hirnödems erfolgt durch intravenöse Injektion von 20% iger Mannitol-Lösung - bei Patienten mit Leberkoma erhöhte sich der Anteil der überlebenden Patienten von 5,9 auf 47,1%.

Unter Berücksichtigung von Wasser-Elektrogrolith-Störungen bei fulminanter Insuffizienz ist es notwendig, den Kaliumspiegel zu kontrollieren und die Hypokaliämie zu korrigieren.

Es muß, daß mit einer bösartigen Form der Hepatitis die Infusionstherapie sollte unter der strengen Kontrolle der Diurese durchgeführt werden, bei Patienten daran erinnert werden, da ein übermäßige Einführung von Flüssigkeit eine der Ursachen des Hirnödems wird, die, wenn sie komatogennoy Leberversagen auftritt.

In Verbindung mit dem Abfall der Entgiftungsfunktion der Leber muss diese mit Medikamenten kompensiert werden. Einer von ihnen ist die heimische Droge Reamberin. Diese intravenöse Infusionslösung ist eine ausgewogene isotonische entgiftende Infusionslösung auf der Basis von Bernsteinsäure. Es hat antihypoxische und antioxidative Wirkungen. Reamberin aktiviert das antioxidative System von Enzymen und hemmt die Prozesse der Lipidperoxidation in ischämischen Organen, was eine membranstabilisierende Wirkung auf Zellen des Gehirns, der Leber und der Nieren bewirkt; außerdem hat es eine moderate diuretische Wirkung.

Einer der strittigen Momente der intensiven Therapie bei komatösen Erkrankungen ist der Einsatz von Glukokortikoiden. Seit der Veröffentlichung des Werkes von H. Ducci und k. Catz im Jahr 1952 wurde die Ernennung von Glukokortikoiden bei komatogenem Leberversagen verpflichtend. Viele Forscher sehen ein hohes Risiko für Nebenwirkungen von Glucocorticoiden - die Stimulation des Proteinkatabolismus mit dem Wachstum von Azotämie, die Entwicklung von septischen Komplikationen und Magen-Darm-Geschwüren.

K. Mayer (2000) glaubt, dass Glukokortikoide bei fulminanter Hepatitis kontraindiziert sind.

Klinische Beobachtungen zeigen, dass in der pädiatrischen Praxis die Ernennung von Glucocorticoiden bei Patienten mit bösartiger Form der Virushepatitis, insbesondere vor der Entwicklung des Komas, ein positives Ergebnis liefert und zum Überleben der Patienten beiträgt. Es ist ratsam, einen kurzen (7-10 Tage) Verlauf der Hormontherapie durchzuführen, wobei die maximale Dosis von Glukokortikoiden für 1 bis 2 Tage verschrieben wird, gefolgt von einer signifikanten Reduktion der Dosis des Medikaments für 4-7 Tage.

Im Hinblick auf die pathogenetische Rolle von proteolytischen Enzymen, in der Entwicklung von fulminanter Hepatitis Autolyse während der Therapie in malignen Formen viraler Hepatitis umfassen Proteolyse-Inhibitoren: Aprotinin (trasilol, gordoks, contrycal) in dem Dosierungsschema, altersgerechte.

Eine der Methoden der Therapie für Leberkoma ist die Anästhesie des zentralen Nervensystems, basierend auf der Verwendung von Natriumoxybutyrat. Dieses Medikament beseitigt nicht nur psychomotorische Unruhe, sondern verlangsamt auch die Progression des Komas. Im Herzen des Narkoseschutzes des Zentralnervensystems ist es wahrscheinlich, dass ein Anästhetikum den Teufelskreis der pathologischen Impulse vom Zentrum zur Peripherie durchbricht, der sich mit einer komatogenen Leberinsuffizienz entwickelt.

In komatösen Zuständen wird die Hämostase mit Heparin, Fibrinogen, Aminocapronsäure sowie Transfusion von frisch gefrorenem Plasma korrigiert. Der Mechanismus der therapeutischen Wirkung des Plasmas ist mit der entgiftenden Wirkung, der Korrektur des Mangels der Plasmaproteine verbunden, was zur Bereitstellung des Transportes, der onkotischen Funktion des Blutes und der Normalisierung der metabolischen Prozesse beiträgt. Sie können auch konzentrierte Lösungen von Albumin und Protein (ein Komplex aller Proteinfraktionen von Plasma) verwenden. Durch ihre hämodynamische Wirkung übersteigen sie das native Plasma, was ihre Verwendung bei der Korrektur von hämodynamischen Störungen, Hirnödemen, Lungenödemen bevorzugt.

Extrakorporale Methoden der Entgiftung, wie Dialyse und Sorbens Hämoperfusion (Hämosorption), wurden verwendet, um Patienten mit fulminanter Leberinsuffizienz zu behandeln. Diese Verfahren verringern signifikant die Manifestation der Enzephalopathie bei chronischen Lebererkrankungen, sind jedoch bei Patienten mit fulminanter Hepatitis ineffektiv.

Anwendung von hohem Volumen Plasmapherese mit Ersatz von 1 Liter / Stunde für 3 Tage Plasma verbessert die hämodynamischen Parameter und die zerebrale Durchblutung, reduziert Symptome von Enzephalopathie, Serum Bilirubin und Prothrombinzeit bei Patienten mit fulminantem Leberversagen normalisieren. Es gibt jedoch keine Verringerung der Mortalität.

Künstliche Leber mit maligner Hepatitis

Als künstliche Leber werden humane Hepatoblastomzellen und Schweinehepatozyten verwendet. Das Plasma oder Blut eines Patienten mit fulminanter Leberinsuffizienz wird durch ein Netzwerk von dünnen permeablen Kapillarröhren geleitet, die in einer Kammer angeordnet sind, die eine Hepatozytenkultur enthält. Der Zweck der Verwendung einer künstlichen Leber besteht darin, Bedingungen für die Wiederherstellung der Leberfunktion des Patienten zu schaffen oder diese bei der Vorbereitung einer Spenderorgantransplantation zu ersetzen.

Die Verwendung von künstlicher Leber wurde kürzlich begonnen, und viele technische Aspekte und Parameter müssen ausgearbeitet werden. Es wird berichtet, dass bei Verwendung eines Systems mit Schweinehepatozyten bei Patienten mit fulminanter Leberinsuffizienz eine Abnahme des intrakraniellen Drucks und des Stadiums der Enzephalopathie auftritt.

Es ist zu bestimmen, ob eine künstliche Leber zur Wiederherstellung der Leberfunktion des Patienten verwendet werden kann, oder es wird nur eine palliative Methode sein, die Zeit für die Vorbereitung und Durchführung einer Lebertransplantation ermöglicht.

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Lebertransplantation mit fulminanter Hepatitis

Lebertransplantation wird bei Patienten mit fulminanter Hepatitis mit sich entwickelndem Koma durchgeführt, das nicht auf therapeutische Behandlung ansprach. Der Zweck der Transplantation ist der vorübergehende Ersatz der Leberfunktionen des Patienten für den Zeitraum der Organregeneration und -regeneration.

Die erste Lebertransplantation wurde 1963 von T. Starzl durchgeführt. Derzeit wird die Lebertransplantation regelmäßig in vielen medizinischen Fachzentren im Ausland und in unserem Land durchgeführt.

Praktisch handelt es sich in allen Fällen um eine orthotope Transplantation, dh um eine Spenderlebertransplantation an die Stelle der entfernten Leber des Empfängers.

Die heterotope Lebertransplantation, bei der die Spenderleber als zusätzliches Organ in die linke Ilea Fossa gelegt wird, wird derzeit nur in einigen Zentren zur Behandlung von fulminantem Leberversagen eingesetzt.

Entwickelte Indikationen für die Lebertransplantation, Kontraindikationen, Kriterien für die Dringlichkeit der Operation, die Kriterien für die Auswahl von Spendern für die Leber. Nachdem die Lebertransplantation abgeschlossen ist, betritt der Patient die chirurgische Transplantationsstation, wo der durchschnittliche Aufenthalt in der unkomplizierten postoperativen Phase 3 Wochen beträgt. Nach der Entlassung aus der chirurgischen Abteilung geht der Patient zu einer ambulanten Beobachtung des Hepatologie-Therapeuten über.

Die Basis der Therapie in der posttransplantierten Phase ist eine adäquate Immunsuppression, die eine Abstoßung der transplantierten Leber verhindert.

Laut S.V. Gaultier et al. (2007) wurden seit der ersten Lebertransplantation in Russland (14. Februar 1990) mehr als 200 solcher Operationen durchgeführt, darunter 123 Kinder im Alter von 6 Monaten bis 17 Jahren. Bei Patienten mit fulminanter Virushepatitis wurden mehrere Lebertransplantationen dringend durchgeführt. Die Autoren weisen auf eine hohe Überlebensrate von Patienten nach Lebertransplantation hin und erreichten 96,8%.

Es sollte betont werden, dass die Lebertransplantation ein technisch komplexer chirurgischer Eingriff ist, der die einzige reale Möglichkeit darstellt, das Leben eines Patienten mit fulminanter Leberinsuffizienz zu retten, wenn keine Reaktion des Patienten auf therapeutische Maßnahmen erfolgt.

Die Verwendung von hepatoprotektiven Präparaten, die Phospholipide enthalten, erscheint vielversprechend in der komplexen Behandlung von Patienten mit maligner viraler Hepatitis. Es ist notwendig, dass diese Medikamente eine hohe Bioverfügbarkeit aufweisen, das heißt, sie wurden auf der Basis von Nanotechnologie hergestellt. Ein Beispiel für ein solches Medikament ist Nanophospholip, das im Labor für Nanodrogen des Forschungsinstituts für Biomedizinische Chemie geschaffen wurde. V.N. Orechowitsch. In einem Nanophospholip sind Phospholipidmoleküle in winzigen Körnchen von 20 nm Größe, während alle existierenden Analoga des Präparats (zum Beispiel das Wesentliche) aus makroskopischen Partikeln bestehen, die mehrere Größenordnungen größer sind. Es kann als pathogenetisch gerechtfertigt angesehen werden, ein Nanophospholip als "Membrankleber" zu verwenden, um die Zellmembranen zu stärken und eine Endotoxämie auf zellulärer Ebene bei fulminanter Hepatitis zu verhindern.