Extensorenverletzungen der Halswirbel III-VII: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der Behandlung von Opfern von Verletzungen der Halswirbelsäule begegnen wir häufig Patienten mit schweren Wirbelsäulenerkrankungen bis hin zur vollständigen physiologischen Zerstörung des Rückenmarks auf Höhe der Verletzung, die mit geringfügigen, minimalen Verrenkungen der Wirbel einhergehen, die sich oft auf eine leichte Verschiebung des Körpers des darüber liegenden Wirbels nach vorne beschränken.

Das Ungewöhnliche des beobachteten klinischen Bildes wird noch dadurch verschlimmert, dass viele Opfer mit Verletzungen der Halswirbelsäule, bei denen radiologisch viel schwerere Verschiebungen nach vorne von bis zu 1/2 oder 3/4 des anteroposterioren Körperdurchmessers festgestellt werden, nur minimale oder keine neurologischen Störungen aufweisen. Diese schweren Rückenmarksverletzungen mit scheinbar harmlosen Verletzungen und minimalen radiologischen Veränderungen blieben lange Zeit ein Rätsel und fanden keine Erklärung. Die Symptome des Rückenmarks bei diesen Opfern wurden durch isolierte Verletzungen, Hämatomyelie usw. erklärt. Der Vorhang des Mysteriums um den Ursprung dieser schweren zervikalen Rückenmarksverletzungen wurde von Taylor und Blackwood (1948) gelüftet, die den Mechanismus der Verschiebung der Halswirbel nach hinten beschrieben, und von Forsyth (1964), der detailliert die Veränderungen beschrieb, die bei Extensionsverletzungen der Halswirbelsäule auftreten.

Es ist allgemein anerkannt, dass Extensionsverletzungen der Wirbelsäule, einschließlich der mittleren und unteren Halswirbelsäule, selten sind.

Forsyth berichtete 1964 in einer retrospektiven Analyse von 159 Patienten mit Halswirbelsäulenverletzungen, die über einen Zeitraum von 12 Jahren beobachtet wurden, dass in der Hälfte der Fälle ein Extensionsmechanismus durch Gewalteinwirkung auftrat. Extensionsverletzungen der Halswirbelsäule sind daher häufig und gehen oft mit schweren Rückenmarksverletzungen einher.

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Ursachen für Extensionsverletzungen der III-VII Halswirbel

Extensionsverletzungen der Halswirbel treten auf, wenn eine auf Kinn, Gesicht oder Stirn des Opfers ausgeübte Kraft die nicht unterstützte Halswirbelsäule plötzlich und steil streckt. Der Extensionsmechanismus von Halswirbelverletzungen wurde in letzter Zeit zunehmend bei Autofahrern beobachtet, die bei plötzlichen, starken Bremsungen aus hoher Geschwindigkeit auftreten, wenn der Kopf steil nach hinten geschleudert wird. Die Bruchkraft wirkt nach hinten und unten auf die Wirbelsäule. Kopf und Hals werden gleichzeitig und steil gestreckt, was zu einer erzwungenen Konvergenz der Gelenk- und Dornfortsätze führt. Der Kopf und der darüber liegende Halsabschnitt rotieren weiter nach hinten um die durch diese Gelenkfortsätze verlaufende Frontalachse, was zu einem Riss des vorderen Längsbandes führt. Dann reißt entweder die Bandscheibe oder es kommt zu einer Fraktur des Körpers des darüber liegenden Wirbels oberhalb seiner kaudalen Endplatte. Der darüberliegende Wirbelsäulenabschnitt, der sich oberhalb der Bruchstelle befindet, wird nach hinten verlagert, wodurch das intakte hintere Längsband von der Rückseite des darunterliegenden Wirbelkörpers abgerissen wird. Auf der Verletzungsebene wird das Rückenmark bei einem Bandscheibenvorfall zwischen den Bögen und dem hinteren Winkel der kaudalen Endplatte des nach hinten verlagerten Wirbelkörpers eingeklemmt. Bei einem Bruch der schwammigen Knochensubstanz nahe und parallel zur kaudalen Endplatte wird das Rückenmark zwischen dem hinteren unteren Winkel des Körpers eingeklemmt. Das gerissene hintere Längsband trägt zusätzlich zur Kompression und sogar Quetschung des Rückenmarks bei.

Auf diese Weise kommt es zu einer Extensions-„Luxation“ oder Fraktur-Luxation der Halswirbel.

Wie lässt sich die Verschiebung des Wirbels oberhalb der Verletzungsstelle nach vorne bei Extensionsgewalt erklären? Schließlich ist eine solche Verschiebung üblicherweise charakteristisch für Flexionsgewalt. Forsyth (1964) erklärt dies mit der Richtung und Art der Bruchkraft. Extensionsgewalt auf die Wirbelsäule wirkt nicht streng nach hinten, sondern nach hinten und unten. Ihre unmittelbare Auswirkung verursacht die oben beschriebenen Verletzungen. Bei anhaltender Gewalteinwirkung bewegen sich Kopf und oberer Halsabschnitt weiter entlang einer elliptischen Kurve, wodurch Kopf und oberer Wirbelsäulenabschnitt zurückgeführt werden.

Dies erklärt die Situation, in der eine schwere Rückenmarksverletzung mit minimalen Röntgenbefunden einhergeht, da die Spondylographie nach dem Ende der Gewalteinwirkung durchgeführt wird und die Rückenmarksverletzung zum Zeitpunkt ihrer maximalen Auswirkung auftrat.

Bei maximaler Streckkrafteinwirkung und ausreichend starker vorderer Längsbande kann es zu Frakturen im Bereich der Bogenwurzeln, Gelenkfortsätze, Bögen und Dornfortsätze kommen. Bei anhaltender Krafteinwirkung, die die Festigkeit des vorderen Längsbandes übersteigt, kommt es neben einer Schädigung der hinteren Wirbelelemente zu den zuvor beschriebenen Schäden und Verschiebungen. In diesen Fällen treten sowohl an den vorderen als auch an den hinteren Wirbelelementen die schwersten Schäden in Form einer komplexen Fraktur-Dislokation auf, deren Schweregrad durch die vollständige Instabilität im Schädigungsbereich noch verstärkt wird, während Streckverletzungen ohne Fraktur der hinteren Wirbelelemente in der Beugestellung stabil bleiben.

Wenn die Streckkraft schließlich nicht ausreicht, die Stärke des vorderen Längsbandes zu überwinden, beschränkt sich der Schaden auf einen Bruch der oben genannten hinteren Wirbelelemente.

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Symptome von Extensionsverletzungen der III-VII Halswirbel

Die Symptome von Extensionsverletzungen der Halswirbelsäule sind durch das Auftreten neurologischer Störungen unterschiedlicher Intensität gekennzeichnet. Die Symptome einer Rückenmarksverletzung können minimal sein, häufiger jedoch extrem schwerwiegend sein und bis zur unmittelbaren Entwicklung einer Tetraplegie führen. Extensionsverletzungen ohne neurologische Störungen kommen ebenfalls vor.

Die korrekte Erkennung von Extensionsverletzungen wird durch die Feststellung der Verletzungsumstände, des Vorhandenseins von Prellungen, Abschürfungen und Prellungen am Kinn, im Gesicht und im Stirnbereich unterstützt. Die Art der Verletzung wird abschließend durch ein Profilspondylogramm geklärt.

Eine Extensionsverletzung der Halswirbelsäule lässt sich erkennen an: Blutergüssen, Abschürfungen und anderen Quetschungen im Gesichts-, Kinn- und Stirnbereich, die durch einen Sturz auf den Kopf oder einen auf den Kopf des Opfers fallenden schweren Gegenstand entstanden sind; Schmerzen im Nackenbereich, lokale Schmerzen und Schwellungen im posterior-lateralen Bereich des Halses; eingeschränkter Beweglichkeit von Hals und Kopf, verstärkten Schmerzen bei Bewegung und unterschiedlich starker Instabilität der Halswirbelsäule.

Bei Verletzungen der Halswirbelsäule unterscheidet Kienbock drei Grade der Instabilität: schwere, mittelschwere und leichte.

Der schwere Grad ist durch das Vorhandensein des „Guillotine“-Symptoms gekennzeichnet, das sich in der Unfähigkeit äußert, den Kopf zu halten und ihn fallen zu lassen, ähnlich dem Fall des Kopfes einer guillotinierten Person. Dieses Symptom tritt bei schweren Verletzungen der Halswirbelsäule mit extremer Instabilität und schweren Rückenmarksschäden auf.

Der durchschnittliche Grad der Instabilität drückt sich darin aus, dass das Opfer seinen Kopf nur mit zusätzlicher äußerer Unterstützung halten kann – es hält seinen Kopf mit den Händen in einer vertikalen Position.

Leichte Instabilität äußert sich darin, dass das Opfer seinen Kopf ohne zusätzliche äußere Unterstützung nur in einer bestimmten, genau festgelegten Position hält. Beim Versuch, die Kopfposition zu ändern, wird die Stabilität gestört. Wenn eine Veränderung der Kopfposition notwendig ist, selbst eine leichte Drehung zur Seite, dreht er den Kopf nicht in die gewünschte Richtung, wie es gesunde Menschen normalerweise tun, sondern dreht seinen gesamten Körper. Wagner und Stolper nannten diesen Zustand des Opfers bildlich „den Kopf einer Statue“.

Das Vorhandensein von radikulären und insbesondere spinalen Symptomen, oft schwerwiegend, in Kombination mit den oben beschriebenen radiologischen Veränderungen, von denen die wichtigsten eine leichte vordere, manchmal kaum wahrnehmbare Verschiebung und Ruptur eines kleinen Bereichs des Knochengewebes an der Rupturstelle des vorderen Längsbandes sind, machen die Diagnose einer Streckverletzung der Halswirbelsäule zuverlässig.

Diagnostik von Extensionsverletzungen der III-VII Halswirbel

Die oben beschriebenen Veränderungen bei Streckverletzungen der Halswirbel erklären die minimalen Befunde, die mit der Spondylographie festgestellt werden können. Ein laterales Spondylogramm zeigt in der Regel eine leichte Verschiebung des Wirbelkörpers oberhalb des Verletzungsbereichs nach vorne. Manchmal kann diese Verschiebung nach vorne ausgeprägter sein. Typisch ist der Bruch eines kleinen Knochengewebestücks aus dem anterior-inferioren Winkel des nach vorne verschobenen Wirbels, der der Ruptur des vorderen Längsbandes entspricht. In den hinteren Wirbelelementen kann eine Fraktur der Bogenwurzeln, des Bogens selbst oder des Dornfortsatzes festgestellt werden. Die typischste Verletzung der hinteren Wirbelelemente ist eine Luxation oder Frakturluxation des posterior-inferioren Gelenkfortsatzes des darüber liegenden Wirbels. Bei Beugeverletzungen hingegen sind Frakturen des anterior-superioren Gelenkfortsatzes des darunter liegenden Wirbels häufiger.

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Behandlung von Extensionsverletzungen der III-VII Halswirbel

Die Wahl der Behandlung bei Extensionsverletzungen der Halswirbelsäule hängt vom Schweregrad der klinischen Manifestationen ab und spiegelt die durch die Verletzung verursachten anatomischen und physiologischen Veränderungen wider. Es ist hervorzuheben, dass Extensionsverletzungen, mit Ausnahme von Fällen mit schweren Schäden an den hinteren Stützstrukturen, die seltener vorkommen, in der Regel stabil sind, wenn die Halswirbelsäule in einer gebeugten Position gehalten wird. Dies bestimmt maßgeblich die Wahl der Behandlungsmethode.

Bei geringfügiger anteriorer Verschiebung des darüberliegenden Wirbelkörpers, geringfügiger Manifestation neurologischer Symptome oder deren vollständigem Fehlen beschränkt sich die Behandlung auf die Ruhigstellung mit einem kraniothorakalen Verband oder einer Gipsmanschette vom Typ Shantz für 3–6 Monate. Die Prognose ist in diesen Fällen in der Regel günstig. In der Regel wird nach 4–6 Monaten aufgrund einer Verkalkung des vorderen Längsbandes röntgenologisch ein spontaner anteriorer Knochenblock festgestellt.

Bei einer ausgeprägteren vorderen Verschiebung erfolgt die Reposition entweder gleichzeitig manuell durch die notwendige Streckung, durch Zug mittels Glisson-Schleife oder durch Skelettzug an den Schädelknochen. Der Zug erfolgt entlang der Wirbelsäulenlängsachse und etwas nach hinten. Nach Erreichen der Reposition erfolgt die Ruhigstellung mit einer der oben genannten Methoden.

Bei ausgeprägter Instabilität ist eine Traktion kontraindiziert. In diesen Fällen sollte eine externe oder interne Ruhigstellung erfolgen.

Bei schwerer Instabilität der Wirbelsäule mit neurologischen Störungen sind eine Revision des Wirbelkanalinhalts und eine interne Ruhigstellung angezeigt. Dies wird durch einen chirurgischen Eingriff erreicht. Die Notwendigkeit einer zuverlässigen internen Ruhigstellung bei instabilen Verletzungen ist offensichtlich und verständlich. Bei relativ stabilen Extensionsverletzungen der Halswirbel, die eine Revision des Wirbelkanalinhalts und damit eine Laminektomie erfordern, ergibt sich die Notwendigkeit einer primären frühen internen Ruhigstellung aus der Tatsache, dass bei der Laminektomie die hinteren Stützstrukturen der Wirbel, die der Wirbelsäule Stabilität verleihen, entfernt werden und die Verletzung instabil wird. Versuche einer geschlossenen Reposition verschobener Wirbel halten wir in diesen Fällen für riskant. Die geschlossene Reposition kann durch das Vorhandensein freier Knochenfragmente im Bereich der Bogenwurzeln oder Gelenkfortsätze erschwert werden und bietet vor allem keine Möglichkeit zur Revision des Wirbelkanalinhalts. Bei einer geschlossenen Reposition kann die Möglichkeit zusätzlicher sekundärer Rückenmarksschäden nicht ausgeschlossen werden.

Die präoperative Vorbereitung, die Anästhesie und die Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch entsprechen denen der Okzipitospondylodese. Eine vorherige Anwendung von Skeletttraktion an den Schädelknochen ist unbedingt erforderlich.

Über den posterioren medianen Zugang entlang der Verbindungslinie der Dornfortsatzspitzen werden die Weichteile schichtweise streng entlang der Mittellinie im erforderlichen Umfang präpariert. Der Schadbereich wird freigelegt. Die Dornfortsätze und Bögen werden skelettiert, sodass mindestens zwei Bögen ober- und unterhalb der Schadstelle freigelegt werden. Eine Lampektomie wird im erforderlichen Umfang durchgeführt.

Die Technik der Laminektomie ist wohlbekannt, wir beachten nur die folgenden Punkte. Die Länge des Hautschnitts wird durch die Höhe der Laminektomie und den Expressionsgrad des subkutanen Fettgewebes und der darunter liegenden Muskeln bestimmt. Da die Spitzen der Gelenkfortsätze im Halsbereich ziemlich tief liegen und von kräftigen Halsmuskeln bedeckt sind, sollte der Schnitt streng entlang der Mittellinie durch das gefäßarme Nackenband erfolgen. Die Skelettierung der Dornfortsätze der Halswirbel ist aufgrund der Gabelung ihrer Spitzen mit einigen Schwierigkeiten verbunden. Nicht weniger schwierig ist die Skelettierung der Bögen der Halswirbel aufgrund ihrer Beweglichkeit und relativ geringen Festigkeit. Die Skelettierung sollte subperiostal mit minimalem Einsatz eines Skalpells durchgeführt werden. Nach der Präparation des Periosts werden mit einem ausreichend breiten Raspatorium oder besser einem Meißel Weichteile von den Seitenflächen der Dornfortsätze und Bögen gelöst. IS Babchin empfiehlt die stumpfe Ablösung durch einen Mulltupfer. Die kleinen Sehnen und Muskeln, die an den nicht abgelösten Dornfortsätzen und Bögen ansetzen, werden mit einer Schere durchtrennt. Weichteilgewebe wird beidseitig abgelöst. Um die Blutung zu stoppen, wird der Raum zwischen den Dornfortsätzen und Bögen einerseits und dem abgelösten Weichteilgewebe andererseits mit in heißer Kochsalzlösung getränkten Mulltupfern fest ausgestopft. Blutungen aus größeren, meist venösen Gefäßen werden durch Elektrokoagulation gestillt.

Die Dornfortsätze werden an ihrer Basis mit einer gebogenen oder bajonettförmigen Zange abgebissen und nach Durchtrennung der sie haltenden Bänder entfernt. Mit einer Knochenzange mit großen, abgerundeten Backen wird zusätzliches Knochengewebe im Bereich der Dornfortsatzbasis entfernt. An einer Stelle wird das Knochengewebe mit der Zange so weit verdünnt und entfernt, dass ein Knochendefekt entsteht. Durch diesen Defekt werden die Bögen mittels Laminektomie schrittweise abgebissen. Vorsicht ist geboten beim Entfernen der seitlichen Abschnitte der Bögen in der Nähe ihrer Wurzeln, wo sich nicht kollabierende Venenstämme befinden. Alle diese Eingriffe erfordern besondere Sorgfalt bei einer Wirbelsäulenschädigung. Das freiliegende Epiduralgewebe ist meist durchblutet und weist nicht die ihm normalerweise innewohnende gelbliche Farbe auf. Das Gewebe wird mit einem schmalen Markscapula abgetrennt und auseinandergezogen. Die Dura mater wird freigelegt. Beim Schneiden ist darauf zu achten, die darunterliegende Arachnoidea nicht zu beschädigen. Der Duralsack wird geöffnet, wenn eine Untersuchung des Rückenmarks erforderlich ist.

Nach der Eröffnung des Wirbelkanals erfolgt eine gründliche Untersuchung des geschädigten Bereichs. Freie kleine Knochenfragmente und Bänderrisse werden entfernt. Besonderes Augenmerk gilt der Revision der vorderen Wand des Wirbelkanals und der Beseitigung der Ursachen für die Kompression der vorderen Rückenmarksabschnitte. Ist dies über den posterioren Zugang nicht möglich, sollte nach zuverlässiger innerer Ruhigstellung des geschädigten Wirbelsäulenabschnitts eine vordere Dekompression durchgeführt werden.

Die seitlichen Oberflächen der Dornfortsätze und die Bögen der Wirbel, an denen die Transplantate befestigt werden, werden im Voraus sorgfältig und gründlich skelettiert. Wie oben erwähnt, sollten nach der Laminektomie zwei Bögen oberhalb und unterhalb der Verletzungs- oder Defektstelle freigelegt werden. Kompakter Knochen wird vorsichtig von den freigelegten Bögen entlang ihrer hinteren Oberfläche entfernt und der darunter liegende schwammartige Knochen wird freigelegt. Ausreichend starke kortikale Knochentransplantate aus der Tibiakante werden an den Seiten der Bögen platziert und mit einer Drahtnaht an den Bögen befestigt, von denen, wie oben erwähnt, zuvor die gelben Bänder getrennt wurden. Dazu wird ein dünner Elevator zwischen der Vorderseite jedes Bogens und der Rückseite des Duralsacks eingesetzt und der Duralsack weit genug nach vorne geschoben, um das Durchführen des Drahtes zu ermöglichen. Eine dünne Drahtwickelnaht, die die Vorderseite jedes Bogens und die Rückseite des Transplantats in geeigneter Höhe rechts und links der Dornfortsatzlinie bedeckt, hält und fixiert die Halswirbel fest und zuverlässig und gibt der Wirbelsäule so die verlorene Stabilität zurück. Die Wunde wird Schicht für Schicht vernäht. Abhängig vom Zustand des Opfers und dem Vorhandensein oder Fehlen von Begleitverletzungen wird die Skeletttraktion durch die Knochen des Schädelgewölbes in den nächsten Tagen fortgesetzt, und anschließend wird ein gut modellierter kraniothorakaler Gipsverband angelegt oder sofort angelegt. Liegen aufgrund des Allgemeinzustands des Opfers keine Kontraindikationen vor, kann es mit dem Abklingen der neurologischen Symptome auf die Beine gestellt werden.

In der postoperativen Phase wird eine symptomatische medikamentöse Behandlung durchgeführt und Antibiotika verabreicht. Je nach Indikation wird bei Bedarf eine Dehydrationstherapie verordnet.

Die Dauer der externen Ruhigstellung hängt von den Merkmalen der vorherigen Streckverletzung, dem Ausmaß und der Häufigkeit der Laminektomie sowie dem Grad der Zuverlässigkeit und Stärke der internen Fixierung ab.

Die Dauer der Behinderung und die Prognose der Verletzung hängen maßgeblich von der Art der Rückenmarksverletzung und dem Ausmaß der verbleibenden neurologischen Symptome ab. Bei diesen Verletzungen, bei denen eine Rückenmarksbeteiligung eine Komplikation darstellt, ist die Prognose häufiger ungünstiger.