Entzündliche Myopathien - Diagnose

Diagnose entzündlicher Myopathien

Die BSG kann bei Dermatomyositis und Polymyositis erhöht sein (nicht jedoch bei Einschlusskörpermyositis). Bei fast 50 % der Patienten mit Dermatomyositis und Polymyositis bleibt die BSG jedoch normal. Im Allgemeinen korreliert die BSG nicht mit dem Schweregrad der Muskelschwäche und kann nicht als Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung verwendet werden. Die Kreatinphosphokinase (CPK) ist ein sensitiver Indikator für Muskelschäden bei Dermatomyositis und Polymyositis. Die skelettmuskelspezifische CPK ist üblicherweise erhöht. Allerdings können auch die Werte ZNS-spezifischer (CB) Isoenzyme erhöht sein, was mit dem laufenden Muskelregenerationsprozess zusammenhängt. Andere Enzyme wie Aldolase und Laktatdehydrogenase sind bei Dermatomyositis und Polymyositis ebenfalls erhöht, aber CPK ist ein sensitiverer Marker für Muskeldegeneration und Muskelmembranschäden und daher ein zuverlässigerer Indikator für Krankheitsverlauf und Behandlungserfolg. Serummyoglobin ist auch bei Dermatomyositis und Polymyositis erhöht und kann zur Messung des Krankheitsverlaufs und zur Steuerung der Behandlung herangezogen werden. Wenn die Serumenzymwerte nicht mit dem klinischen Status korrelieren, insbesondere nach immunsuppressiver Therapie und Plasmapherese, sind klinische Merkmale wie die Muskelkraft zuverlässigere Indikatoren für Krankheitsverlauf und Behandlungserfolg. Bei Einschlusskörpermyositis liegt die Serum-CPK meist im Normbereich und ist daher kein guter Indikator für das Behandlungserfolg. Bei 20 % der Patienten mit Polymyositis lassen sich Antikörper gegen ctRNA-Synthetase, vor allem gegen Histidyl-tRNA-Synthetase (Jo-1-Antikörper), im Serum nachweisen. Sie werden besonders häufig in Kombination mit Polymyositis und entzündlicher Arthritis sowie in geringerem Maße mit dem Raynaud-Syndrom nachgewiesen. Andere Antikörper, wie Mi2-Antikörper (gegen nukleäre Helikase) oder SRP (Signal Recognition Particle – Antikörper, die gegen einen Bestandteil des Zytoplasmas gerichtet sind), können mit der Krankheitsprogression korrelieren, ihre pathogenetische Bedeutung bleibt jedoch unklar.

EMG-Befunde bei entzündlichen Myopathien sind wichtig, aber nicht immer spezifisch. Bei Polymyositis und Dermatomyositis sind Amplitude und Dauer der motorischen Einheitspotentiale reduziert und es sind üblicherweise kurzzeitige polyphasische motorische Einheitspotentiale vorhanden, insbesondere in den proximalen Muskeln. Außerdem können diese Erkrankungen eine erhöhte Nadelstichreaktion, Fibrillationspotentiale und positive scharfe Wellen aufweisen. Ähnliche Veränderungen in Form von kurzzeitigen polyphasigen motorischen Einheitspotentialen, Fibrillationspotentialen, positiven scharfen Wellen und erhöhter elektrischer Erregbarkeit werden auch bei Einschlusskörpermyositis in proximalen und distalen Muskeln beobachtet und diese Anzeichen sind oft asymmetrisch. Ein gemischtes Veränderungsmuster, gekennzeichnet durch eine Kombination aus kurzzeitigen motorischen Einheitspotentialen mit niedriger Amplitude, die charakteristisch für Myopathie sind, und lang anhaltenden motorischen Einheitspotentialen mit hoher Amplitude, die charakteristisch für neurogene Erkrankungen sind, ist charakteristisch für die Einschlusskörpermyositis. In manchen Muskeln kann das EMG Anzeichen zeigen, die typisch für Myopathie sind, während in anderen Anzeichen typisch für neurogene Schäden sind. Allerdings erlauben EMG-Veränderungen allein keine zuverlässige Unterscheidung der Einschlusskörpermyositis von einer Polymyositis und Dermatomyositis.

Die Muskelbiopsie ist von großer diagnostischer Bedeutung und erlaubt es, die Art und das Ausmaß des Entzündungsprozesses zu klären. Bei allen drei Krankheiten zeigen sich für Myopathie charakteristische Anzeichen wie Variationen des Muskelfaserdurchmessers, das Vorhandensein nekrotischer und regenerierender Fasern und eine Proliferation des Bindegewebes. Bei der Dermatomyositis ist die perivaskuläre Entzündung mit diffus verstreuten Entzündungszellen im Perimysium besonders ausgeprägt, während entzündliche Veränderungen im Endomysium weniger ausgeprägt sind. Die Konzentration entzündlicher Lymphozyten (B- und CD4+-Lymphozyten) ist in den perivaskulären Zonen am höchsten und im Endomysium am geringsten. Eines der charakteristischen Merkmale der Dermatomyositis besteht darin, dass sich in den Endothelzellen der intramuskulären Gefäße Anzeichen von Degeneration und Regeneration zeigen und bei der ultrastrukturellen Untersuchung charakteristische mikrotubuläre Einschlüsse sichtbar werden. Bei der Dermatomyositis, nicht jedoch bei der Polymyositis und der Einschlusskörpermyositis, wird häufig eine perifaszikuläre Atrophie der Fasern vom Typ 1 und 2 festgestellt.

Bei der Polymyositis sind Entzündungszellen ebenfalls perivaskulär, im Perimysium und Endomysium lokalisiert, wobei das Endomysium stärker betroffen ist. Makrophagen und CD8+-Lymphozyten dominieren das Infiltrat, und nur wenige B-Lymphozyten umgeben die nicht-nekrotischen Muskelfasern. Daher finden sich bei der Polymyositis weniger B-Lymphozyten und T-Helferzellen im Perimysium und Endomysium als bei der Dermatomyositis, und es finden sich keine ausgeprägten Anzeichen einer Vaskulopathie, Endothelzellschädigung oder perifaszikulären Atrophie. Bei Polymyositis sprechen Patienten oft nicht auf eine immunsuppressive Therapie an, und wiederholte Muskelbiopsien zeigen häufig histologische Anzeichen einer Myositis mit Einschlüssen.

Bei einer Einschlusskörpermyositis können sich kantige Fasern und Variationen im Muskelfaserdurchmesser zeigen; auch das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen kann unterschiedlich sein. Die Infiltrate im Endomysium ähneln denen bei einer Polymyositis mit aktivierten CD8+-Lymphozyten und Makrophagen, jedoch ohne B-Lymphozyten. Allerdings unterscheiden sich die Veränderungen der Muskelfasern bei einer Einschlusskörpermyositis von denen bei einer Polymyositis. Bei einer Einschlusskörpermyositis sind in den Fasern von basophilem Material umgebene zytoplasmatische Vakuolen zu sehen. Ein interessantes Merkmal der Muskelpathologie bei einer Einschlusskörpermyositis ist ihre auffallende Ähnlichkeit mit Veränderungen im Gehirn bei der Alzheimer-Krankheit. In der Nähe der Vakuolen finden sich häufig eosinophile Einschlüsse. Diese kongophilen Einschlüsse reagieren mit Antikörpern gegen Beta-Amyloid, Beta-Amyloid-Vorläuferprotein sowie Ubiquitin und Apolipoprotein E. Auch gepaarte, gewundene Filamente, wie sie im Gehirn bei der Alzheimer-Krankheit auftreten, reagieren mit Antikörpern gegen hyperphosphoryliertes Tau-Protein. Muskelbiopsien von Patienten mit hereditärer Einschlusskörpermyositis zeigen typischerweise auch Randvakuolen und Kongophilie, obwohl sich die hereditäre Einschlusskörpermyositis in ihrer Immunreaktivität gegenüber phosphoryliertem Tau-Protein von sporadischen Fällen unterscheidet.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Muskelbeteiligung bei Einschlusskörpermyositis nicht spezifisch ist. Chronische Dystrophien wie die Okulopharyngealdystrophie zeigen ebenfalls zytoplasmatische Einschlüsse, die sich mit Amyloid und Ubiquitin anfärben lassen, und bei der distalen Muskeldystrophie Welander finden sich Randvakuolen. Das Vorhandensein von Randvakuolen, entzündlichen Veränderungen und typischen zytoplasmatischen und nukleären filamentösen Einschlüssen kann auch bei Patienten mit Einschlusskörpermyositis und atypischen klinischen Manifestationen beobachtet werden. Es wurden vier Patienten beschrieben, einer mit Skapuloperonealsyndrom, einer mit Postpoliomyelitis-ähnlichem Syndrom und zwei mit begleitenden immunvermittelten Erkrankungen. Zwei von ihnen reagierten auf hochdosierte Kortikosteroide. Diese Berichte deuten darauf hin, dass über das klinische Spektrum der Einschlusskörpermyositis noch viel zu erforschen ist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]