Eitrige Arthritis

Unter dem Begriff "eitrige Arthritis" werden verschiedene Formen unspezifischer entzündlicher und nekrotischer Prozesse in der Gelenkhöhle und in paraartikulären Geweben verstanden. Die eitrige Arthritis der großen Gelenke in der Struktur der eiterigen chirurgischen Erkrankungen ist 12-20%. Bis jetzt zeigt ihre Behandlung erhebliche Schwierigkeiten, wie ein hoher Prozentsatz von Rezidiven der Krankheit zeigt, die 6,1-32,3% beträgt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Was verursacht eitrige Arthritis?

Jegliche pyogene Mikroben, die in die Gelenkhöhle eingedrungen sind, können eine Entzündung des Gelenks oder des Gelenks als Ganzes, eitrige Arthritis, verursachen. Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologische Studien zeigen häufiger das Wachstum von Assoziationen von Gram-negativen und Gram-positiven Mikroorganismen mit einer hohen mikrobiellen Kontamination der Gelenkflüssigkeit und des umgebenden Gewebes (bis zu 108-109 mikrobielle Körper pro 1 g Gewebe). Gram-negative Mikroorganismen überwiegen (Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter).

Es gibt eitrige Arthritis großer Gelenke exogenen und endogenen Ursprungs. Exogene eitrige Arthritis entwickelt sich nach offenen Gelenkschäden (posttraumatisch und Schuss), nach Injektion und chirurgischer Behandlung von geschlossenen Verletzungen und verschiedenen orthopädischen Erkrankungen (post-Injektion und postoperativ). Endogene purulente Arthritis ist eine Komplikation verschiedener Erkrankungen und eine sekundäre Manifestation der Sepsis.

Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit eitriger Arthritis großer Gelenke haben posttraumatische Erkrankungen. Bei Schusswunden großer Gelenke werden häufiger eitrige Komplikationen beobachtet (32-35%) als bei offenen Brüchen anderer Genese (14-17%). Nach chirurgischen und injektiven Eingriffen entwickeln sie sich in 6-8% der Fälle. Eine eitrige Arthritis bei großen Gelenken ist selten. In der Regel tritt es nach der Einführung von Steroidarzneimitteln (meist das Kenalog) in die Gelenkhöhle zur Deformierung von Arthrosoarthritis, rheumatoider Polyarthritis und diabetischer Osteoarthropathie auf. Post-traumatische eitrige Arthritis in der Hälfte der Fälle betrifft das Sprunggelenk. In der Gruppe der Patienten mit postinjektiver Arthritis überwiegt der Kniegelenksschaden.

Die Dauer und Schwere des Verlaufs der eitrigen Arthritis sind der Grund für den anhaltenden Verlust der Arbeitsfähigkeit der Patienten in 40-45% der Fälle. In der allgemeinen Struktur der Behinderung ist die eitrige Arthritis der großen Gelenke 11,7-12,5%.

Die Voraussetzungen für die Entwicklung einer Infektion im Gelenk sind eine Verletzung seiner Dichtheit und das Vorhandensein von Flüssigkeitshohlräumen, umgeben von einer Synovialmembran mit einem reichen Kapillarnetzwerk. Je nach Stadium der Entwicklung der entzündlichen Arthritis kann als Synovitis (Entzündung der Synovialmembran nur) auftreten paraartikulyarnoy Phlegmone, panartrita, Chondrite und Arthrose. Entzündung der Synovia kann eitrig oder serös sein. Wenn sich der entzündliche Prozess auf den Gelenkknorpel und das Knochengewebe ausbreitet, werden eitrig-destruktive Osteoarthritis, paraartikuläre Phlegmone, epiphysäre Osteomyelitis, Panartrit gebildet.

Symptome einer eitrigen Arthritis

Eitrige Arthritis manifestiert sich auf verschiedene Arten, ihre Symptome hängen von der Prävalenz des Prozesses ab. Isolierte Bursitis und die Synovialmembran werden hauptsächlich durch Schmerzen und Druckschmerz ausgelöst. Aktive Bewegungen sind aufgrund von Schmerzen begrenzt, das Gelenk vergrößert sich, die Hautfalten werden geglättet; bestimmen Hyperthermie und Spülung der Haut. Die Zerstörung des Bandapparates führt zur pathologischen Beweglichkeit oder Luxation des Gelenkes. Die Hauptdiagnostik ist die Punktion des Gelenkes mit anschließender punktueller Untersuchung. Das Stadium der Entwicklung von eitriger Arthritis und das Ausmaß der Läsion von parartikulärem Gewebe werden durch klinische Methoden und unter Verwendung eines Satzes der gleichen objektiven Kriterien wie bei Osteomyelitis bestimmt. Es sollte beachtet werden, dass bei entzündlichen Gelenkerkrankungen die MRT eine höhere Empfindlichkeit aufweist als die CT. Die Arthroskopie hat große diagnostische Fähigkeiten, um den Grad der Schädigung intraartikulärer Strukturen zu bestimmen.

Klassifizierung

Je nach den Weisen der Durchdringung der Mikroorganismen kann die eitrige Arthritis primär - infolge der Beschädigung des Gelenkes, und sekundär - während des Übergangs des entzündlichen Prozesses von den umgebenden oder fernen Entzündungsherden sein. Drei Arten von Arthritis unterscheiden sich durch die Menge an Gewebeschaden:

Eitrige Arthritis ohne destruktive Veränderungen der Gelenkelemente:

• ohne Niederlage des paraartikulären Gewebes;
• mit eitrigen Entzündungen und eitrigen nekrotischen Wunden der paraartikulären Region.

Eitrige Arthritis mit zerstörerischen Veränderungen der Kapsel, Bänder und Knorpel:

• ohne Niederlage des paraartikulären Gewebes;
• mit eitrigen Entzündungen und eitrigen nekrotischen Wunden der parartikulären Region;
• mit eitrigen Fisteln der paraartikulären Region.

Eitrige Osteoarthritis mit destruktiven Veränderungen des Gelenkknorpels und Osteomyelitis der Knochen:

• ohne Niederlage des paraartikulären Gewebes;
• mit eitrigen Entzündungen und eitrigen nekrotischen Wunden der parartikulären Region;
• mit eitrigen Fisteln der paraartikulären Region.

Weichteilschaden kann durch die folgenden Formen dargestellt werden: paraartikulyarnaya Abszess, nekrotischen und eitrigen Wunden im Bereich der großen Gelenke, eitrigen Fisteln paraartikulyarnoy Bereich Granulieren. Die Weite der Gewebeschädigung bestimmt die Art der primären Schäden während Traumata, Größe der Primärkammer und das Volumen der eitrige chirurgischer Eingriffe (Eintauchen metalosteosynthesis durch eitrigen Infektionen komplizierte und zahlreiche chirurgische Behandlungen, was unweigerlich zu einem Anstieg in der anfänglichen Wundgrße führen würde).

[11], [12]

Behandlung von eitriger Arthritis

Eitrige Arthritis wird ebenso behandelt wie Osteomyelitis.

Chirurgische Behandlung

Die Taktik der chirurgischen Behandlung basiert auf den Prinzipien der Methode der aktiven chirurgischen Behandlung von eitrigen Wunden. Es besteht aus folgenden Hauptkomponenten:

• Punktionsschwester;
• Aspiration der Gelenkhöhle mit perforierten Schläuchen, gefolgt von einer langfristigen Reinigung der Gelenkhöhle mit Lösungen von Antiseptika und Antibiotika;
• radikale chirurgische Behandlung von eitrigem Fokus mit Exzision aller nicht lebensfähigen Weichteile und Resektion von nekrotischen Stellen;
• lokale Behandlung der paraartikulären Wundwunde mit Mehrkomponentensalben auf Polyethylenglykolbasis oder unter Bedingungen einer kontrollierten abakteriellen Umgebung;
• zusätzliche physikalische Methoden der Wundbehandlung: ein pulsierender Strom von Antiseptika und Antibiotika, niederfrequente Ultraschall-Exposition durch Lösungen von Antibiotika und proteolytischen Enzymen;
• frühzeitiger plastischer Wundverschluss und Ersatz eines Weichteildefekts durch vollflächige vaskularisierte Transplantate;
• Rekonstruktive osteo-plastische Chirurgie.

Die Analyse der Behandlungsergebnisse in den vorherigen Stadien zeigte, dass die Komplexität der Behandlung auf folgende Faktoren zurückzuführen war:

• Schwierigkeit bei der Bestimmung der Art und des Ausmaßes der Schädigung eines großen Gelenks und des umgebenden Gewebes durch traditionelle Diagnosemethoden;
• die Schwere der Läsion und die Schwierigkeit, die eitrige Infektion in der Höhle aufgrund der anatomischen und funktionellen Merkmale ihrer Struktur zu bekämpfen;
• die Verwendung einer großen Anzahl von palliativen Operationen, die nur für die Drainage der Höhle bestimmt sind, selbst bei destruktiven Formen der Läsion;
• erfolglos gewählte und langfristige Immobilisierung in einer mehrstufigen Behandlung, die die funktionellen Ergebnisse bei der Behandlung von purulenter Arthritis ohne destruktive Veränderungen signifikant verschlechtert;
• der Schweregrad der primären Gelenkschädigung bei Arthritis nach der Injektion.

Abhängig von den Ergebnissen einer umfassenden Untersuchung des Patienten sind chirurgische Taktik und Umfang der chirurgischen Behandlung geplant. In Abhängigkeit von der chirurgischen Situation (Volumen, Art und Eigenschaften der Läsionsstrukturen) werden die Grundprinzipien der chirurgischen Behandlung von purulenter Arthritis bei großen Gelenken in einer oder mehreren Stufen verwendet.

Das Verfahren zur Behandlung von eitriger Arthritis wird in Übereinstimmung mit der Art der Erkrankung ausgewählt. Bei eitriger Arthritis ohne zerstörende Veränderungen der Gelenkelemente (Typ I) werden Synovitis und eitriges Exsudat in der Gelenkhöhle beobachtet. Nach der Bestimmung der Höhe des Schadens, Punktion und Entwässerung der Höhle des großen Gelenks mit einem perforierten Silikonschlauch durchgeführt wird. Beide Enden des Röhrchens werden durch separate Einstiche an der Haut entfernt. Bei Bedarf werden je nach Konfiguration des betroffenen Gelenkes mehrere Drainagerohre verwendet. In schweren Fällen wird die Drainage unter der Aufsicht von Ultraschall oder CT durchgeführt. Zukünftig wird eine Langzeit-Flow-Aspiration-Wäsche mit Lösungen von Antiseptika und Antibiotika, die entsprechend der Empfindlichkeit von Mikroorganismen für sie ausgewählt werden, etabliert. Die durchschnittliche Waschdauer beträgt 20-25 Tage. Es sollte betont werden, dass eine verlängerte Drainage mit Strömung und Aspiration bei der Behandlung von isolierter Arthritis von größter Wichtigkeit ist, wenn es immer noch möglich ist, die anatomische und funktionelle Integrität des betroffenen Gelenks zu erhalten. Während dieser Zeit, vor dem Hintergrund der systemischen Antibiotika-Therapie, kann in der überwiegenden Mehrheit der Fälle, eitrige Arthritis beseitigt werden. Die Behandlung von eitrigen Wunden und der Ersatz von Weichteildefekten in der partikulären Region bei Patienten mit eitrigen Entzündungen und eitrigen nekrotischen Wunden dieser Region werden nach den Prinzipien der Behandlung von eitrigen Wunden durchgeführt.

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit eitriger Arthritis und zerstörerischen Veränderungen der Kapsel, Bänder und Knorpel (Typ II) besteht aus extensiver Arthrotomie, Exzision nicht lebensfähiger Weichteile, Resektion der betroffenen Gelenkflächen. Die Drainage des Hohlraums erfolgt unter Sichtkontrolle in der oben beschriebenen Weise mit der Verbindung eines Flow-Aspiration-Systems. Die Wiederherstellung der Kapsel und der ausgewachsenen Haut wird zuerst oder in den frühen Tagen durch eine der Methoden der plastischen Chirurgie durchgeführt. Die Immobilisierung oder Arthrodese wird mit einer Orthese oder einer externen Fixationsvorrichtung durchgeführt.

Die Behandlung ist sehr schwer bedingtes Patienten pyo-nekrotischen Prozess alle Elemente eines Gelenkes abdeckt, und breitet sich auf die Knochen das Gelenk bilden, was zu ihrer Zerstörung und Sequestrierung (III-Typ), umfasst alle aktiven Prinzipien des Verfahrens der chirurgischen Behandlung des septischen Arthritis. Eine Operation ist die Resektion der zerstörten Gelenkes, breiten Offenlegung von eitrigen Fokus mit Exzision nonviable Weichgeweben Resektion und End-betroffenen Gebiete von Knochen im gesunden Gewebe. Nach einer radikalen chirurgischen Behandlung der eitrigen Herde entstehen ausgedehnte Wundflächen und Knochendefekte. Nach Resektion der Gelenkflächen wird mit einer externen Fixation eine Arthrodese des Gelenkes erzeugt. Wenn der Knochendefekt mehr als 3 cm beträgt, erfolgt die dosierte Annäherung der Knochenfragmente, gefolgt von deren Kompression. Der resultierende Defekt einer langen Knochen- oder Extremitätenverkürzung wird durch die Methode der Distraktionsosteosynthese von Ilizarov korrigiert.

Die chirurgische Behandlung von pyo-nekrotischen Wunden paraartikulyarnoy Region und eine Fistel mit eitrigem narben veränderter Haut Integument durch Bildung großer Wundflächen und Weichteildefekten einher Exzision. Freier Bandspalthauttransplantats in nicht-funktionaler Zone zu einer Vielzahl von Kunststofflaschen perfundiert, einschließlich mikrochirurgischer Technik aus Kunststoff Wunden - für ihre Schließ- und vollständige Wiederherstellung der Haut in Bereichen paraartikulyarnyh verschiedene Methoden der plastischen Chirurgie verwendet werden. Die Art der Wiederherstellungsoperationen hängt von der Größe der Wunddefekte der Weichteile ab. Primäre und frühe plastische Chirurgie ermöglicht das frühzeitige Schließen von ausgedehnten Wundflächen mit einer ausgewachsenen Haut. Dies schafft optimale Bedingungen für das normale Funktionieren des Gelenks oder die effektive Durchführung von osteoplastischen Operationen und die Bildung von Knochenkallus.

Die Verwendung der Methode der aktiven chirurgischen Behandlung von eitriger Arthritis ermöglicht es, einen eitrigen Fokus zu beseitigen, um die Fähigkeit der betroffenen Gliedmaße wiederherzustellen. In den letzten Jahren wurde bei der Behandlung von schwerer Arthritis mit intaktem Gelenkknorpel und einem begrenzten Entzündungsprozeß die arthroskopische Technik wirksam. Diese Technologie erlaubt es, die offene Arthrotomie und die frühe Synovektomie bei einem signifikanten Teil der Patienten aufzugeben, was zu besseren Ergebnissen führt bei Patienten mit eitriger Arthritis.