Eitrige Arthritis

Der Begriff „eitrige Arthritis“ bezeichnet verschiedene Formen unspezifischer entzündlicher und nekrotischer Prozesse in der Gelenkhöhle und im paraartikulären Gewebe. Die eitrige Arthritis großer Gelenke macht 12–20 % aller eitrigen chirurgischen Erkrankungen aus. Ihre Behandlung gestaltete sich bisher sehr schwierig, was die hohe Rückfallquote von 6,1–32,3 % belegt.

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Was verursacht eitrige Arthritis?

Alle pyogenen Mikroben, die in die Gelenkhöhle eingedrungen sind, können eine Entzündung der Gelenkelemente oder des gesamten Gelenks sowie eine eitrige Arthritis verursachen. Die häufigsten Erreger sind Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. und Enterobacter. Mikrobiologische Untersuchungen zeigen häufig eine Zunahme von Assoziationen gramnegativer und grampositiver Mikroorganismen mit hoher mikrobieller Kontamination der Gelenkflüssigkeit und des umgebenden Gewebes (bis zu 108–109 mikrobielle Körper in 1 g Gewebe). Gramnegative Mikroorganismen überwiegen (Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter).

Man unterscheidet zwischen eitriger Arthritis großer Gelenke exogenen und endogenen Ursprungs. Exogene eitrige Arthritis entwickelt sich nach offenen Gelenkverletzungen (posttraumatisch und Schussverletzungen), nach Injektion und chirurgischer Behandlung geschlossener Verletzungen sowie verschiedenen orthopädischen Erkrankungen (postinjektions- und postoperativ). Endogene eitrige Arthritis ist eine Komplikation verschiedener Erkrankungen und eine sekundäre Manifestation einer Sepsis.

Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit eitriger Arthritis großer Gelenke hat eine posttraumatische Genese der Krankheit. Bei Schusswunden großer Gelenke werden eitrige Komplikationen häufiger beobachtet (32-35%) als bei offenen Frakturen anderer Genese (14-17%). Nach chirurgischen Eingriffen und Injektionseingriffen entwickeln sie sich in 6-8% der Fälle. Eitrige Arthritis großer Gelenke nach Injektion ist ziemlich selten. In der Regel tritt es nach der Einführung von Steroidmedikamenten in die Gelenkhöhle (meistens Kenalog) bei deformierender Arthrose, rheumatoider Polyarthritis und diabetischer Osteoarthropathie auf. Posttraumatische eitrige Arthritis betrifft in der Hälfte der Fälle das Sprunggelenk. In der Gruppe der Patienten mit Arthritis nach Injektion überwiegt die Schädigung des Kniegelenks.

Dauer und Schwere der eitrigen Arthritis führen in 40–45 % der Fälle zu einem anhaltenden Verlust der Arbeitsfähigkeit der Patienten. In der Gesamtstruktur der Behinderung macht die eitrige Arthritis der großen Gelenke 11,7–12,5 % aus.

Voraussetzungen für die Entstehung einer Infektion im Gelenk sind eine Verletzung der Gelenkdichtheit und das Vorhandensein von Flüssigkeitshöhlen, die von einer Synovialmembran mit einem reichen Kapillarnetz umgeben sind. Je nach Entwicklungsstadium des Entzündungsprozesses kann Arthritis in Form von Synovitis (nur Entzündung der Synovialmembran), paraartikulärer Phlegmone, Panarthritis, Chondritis und Osteoarthritis auftreten. Eine Entzündung der Synovialmembran kann eitrig oder serös sein. Wenn sich der Entzündungsprozess auf den Gelenkknorpel und das Knochengewebe ausbreitet, bilden sich eitrig-destruktive Osteoarthritis, paraartikuläre Phlegmone, epiphysäre Osteomyelitis und Panarthritis.

Symptome einer eitrigen Arthritis

Eitrige Arthritis äußert sich auf unterschiedliche Weise, ihre Symptome hängen von der Prävalenz des Prozesses ab. Isolierte Schleimbeutelentzündungen und Schäden an der Synovialmembran äußern sich hauptsächlich durch Schmerzen und Druckempfindlichkeit beim Abtasten. Aktive Bewegungen sind aufgrund von Schmerzen eingeschränkt, das Gelenk nimmt an Volumen zu, Hautfalten werden geglättet; Hyperthermie und Hyperämie der Haut werden festgestellt. Die Zerstörung des Bandapparates führt zu pathologischer Beweglichkeit oder Luxationen des Gelenks. Die wichtigste Diagnosemethode ist eine Gelenkpunktion mit anschließender Untersuchung der Punktion. Das Entwicklungsstadium der eitrigen Arthritis und das Ausmaß der Schädigung des paraartikulären Gewebes werden durch klinische Methoden und anhand derselben objektiven Kriterien wie bei Osteomyelitis bestimmt. Es ist zu beachten, dass die MRT bei entzündlichen Gelenkerkrankungen eine höhere Sensitivität aufweist als die CT. Die Arthroskopie bietet bessere diagnostische Möglichkeiten zur Bestimmung des Schädigungsgrades intraartikulärer Strukturen.

Einstufung

Abhängig von den Penetrationswegen der Mikroorganismen kann eitrige Arthritis primär sein – als Folge einer Gelenkschädigung – und sekundär – wenn sich der Entzündungsprozess von umgebenden oder entfernten Entzündungsherden ausbreitet. Je nach Ausmaß der Gewebeschädigung werden drei Arten von Arthritis unterschieden:

Eitrige Arthritis ohne destruktive Veränderungen der Gelenkelemente:

• ohne Schädigung des paraartikulären Gewebes;
• mit eitriger Entzündung und eitrig-nekrotischen Wunden der paraartikulären Region.

Eitrige Arthritis mit destruktiven Veränderungen an Kapsel, Bändern und Knorpel:

• ohne Schädigung des paraartikulären Gewebes;
• mit eitriger Entzündung und eitrig-nekrotischen Wunden der paraartikulären Region;
• mit eitrigen Fisteln der paraartikulären Region.

Eitrige Arthrose mit destruktiven Veränderungen des Gelenkknorpels und Osteomyelitis der Knochen:

• ohne Schädigung des paraartikulären Gewebes;
• mit eitriger Entzündung und eitrig-nekrotischen Wunden der paraartikulären Region;
• mit eitrigen Fisteln der paraartikulären Region.

Weichteilschäden können sich in folgenden Formen äußern: paraartikuläre Phlegmone, eitrig-nekrotische und eitrig-granulierende Wunden im Bereich eines großen Gelenks, eitrige Fisteln im paraartikulären Bereich. Das Ausmaß der Gewebeschädigung bestimmt die Art der Primärverletzung während des Traumas, die Größe des primären Eiterherdes und den Umfang der chirurgischen Eingriffe (Immersionsmetallosteosynthese, kompliziert durch eitrige Infektion und zahlreiche chirurgische Behandlungen, die zwangsläufig zu einer Vergrößerung der ursprünglichen Wundgröße führten).

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Behandlung von eitriger Arthritis

Die Behandlung einer eitrigen Arthritis erfolgt auf die gleiche Weise wie bei einer Osteomyelitis.

Chirurgische Behandlung

Die Taktik der chirurgischen Behandlung basiert auf den Prinzipien der Methode der aktiven chirurgischen Behandlung eitriger Wunden. Es besteht aus folgenden Hauptkomponenten:

• Gelenkpunktion;
• Flow-Aspirationsdrainage der Gelenkhöhle mit perforierten Schläuchen, gefolgt von einer Langzeitspülung der Gelenkhöhle mit antiseptischen und antibiotischen Lösungen;
• radikale chirurgische Behandlung des eitrigen Herdes mit Exzision aller nicht lebensfähigen Weichteile und Resektion nekrotischer Bereiche;
• lokale Behandlung von Wunden im paraartikulären Bereich mit Mehrkomponentensalben auf Basis von Polyethylenglykol oder in einer kontrollierten bakteriellen Umgebung;
• zusätzliche physikalische Methoden der Wundbehandlung: pulsierender Strom von Antiseptika und Antibiotika, niederfrequente Ultraschallbestrahlung durch Lösungen von Antibiotika und proteolytischen Enzymen;
• frühzeitiger plastischer Wundverschluss und Ersatz des Weichteildefekts durch vollschichtige vaskularisierte Lappen;
• rekonstruktive Knochenplastikoperationen.

Die Analyse der Behandlungsergebnisse in früheren Phasen zeigte, dass die Komplexität der Behandlung auf folgende Faktoren zurückzuführen war:

• die Schwierigkeit, Art und Ausmaß der Schädigung eines großen Gelenks und des umgebenden Gewebes mit herkömmlichen Diagnosemethoden zu bestimmen;
• die Schwere der Läsion und die Schwierigkeit, eine eitrige Infektion in der Höhle zu bekämpfen, aufgrund der anatomischen und funktionellen Merkmale ihrer Struktur;
• die Anwendung einer großen Zahl palliativer Operationen, die ausschließlich auf die Hohlraumdrainage ausgerichtet sind, auch bei destruktiven Schadensformen;
• schlecht gewählte und verlängerte Ruhigstellung während einer mehrstufigen Behandlung, die die funktionellen Ergebnisse bei der Behandlung von eitriger Arthritis ohne destruktive Veränderungen erheblich verschlechtert;
• Schweregrad der primären Gelenkschäden bei Arthritis nach Injektion.

Die Operationstaktik und der Umfang der chirurgischen Behandlung werden in Abhängigkeit von den Ergebnissen einer umfassenden Untersuchung des Patienten geplant. Abhängig von der Operationssituation (Umfang, Art und Merkmale der Strukturschädigung) werden die Grundprinzipien der chirurgischen Behandlung der eitrigen Arthritis großer Gelenke ein- oder mehrstufig angewendet.

Die Behandlungsmethode für eitrige Arthritis wird je nach Art der Erkrankung ausgewählt. Bei eitriger Arthritis ohne destruktive Veränderungen der Gelenkelemente (Typ I) werden Synovitis und eitriges Exsudat in der Gelenkhöhle beobachtet. Nachdem das Ausmaß der Läsion bestimmt wurde, wird eine Punktion und Drainage der Höhle eines großen Gelenks mit einem perforierten Silikonschlauch durchgeführt. Beide Enden des Schlauchs werden durch separate Punktionen an die Haut geführt. Bei Bedarf werden, je nach Konfiguration des betroffenen Gelenks, mehrere Drainageschläuche eingeführt. In schweren Fällen wird die Drainage unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle durchgeführt. Anschließend wird eine langfristige Flow-Aspirationsdrainage mit antiseptischen und antibiotischen Lösungen angelegt, die je nach Empfindlichkeit der Mikroorganismen darauf ausgewählt werden. Die durchschnittliche Dauer der Hohlraumlavage beträgt 20–25 Tage. Es ist hervorzuheben, dass die langfristige Flow-Aspirationsdrainage von größter Bedeutung bei der Behandlung isolierter Arthritis ist, wenn es noch möglich ist, die anatomische und funktionelle Integrität des betroffenen Gelenks zu erhalten. Während dieser Zeit können vor dem Hintergrund einer systemischen antibakteriellen Therapie in den allermeisten Fällen die Phänomene der eitrigen Arthritis beseitigt werden. Die Behandlung eitriger Wunden und der Ersatz von Weichteildefekten im paraartikulären Bereich bei Patienten mit eitriger Entzündung und eitrig-nekrotischen Wunden in diesem Bereich erfolgt nach den Grundsätzen der Behandlung eitriger Wunden.

Die chirurgische Behandlung von Patienten mit eitriger Arthritis und destruktiven Veränderungen der Kapsel, Bänder und des Knorpels (Typ II) besteht aus einer weiten Arthrotomie, der Exzision nicht lebensfähiger Weichteile und der Resektion betroffener Gelenkflächen. Die Drainage der Höhle erfolgt unter Sichtkontrolle wie oben beschrieben mit Anschluss eines Flow-Aspiration-Systems. Die Wiederherstellung der Kapsel und der vollwertigen Haut erfolgt primär oder im Frühstadium mit einer der Methoden der plastischen Chirurgie. Die Immobilisierung oder Arthrodese erfolgt mit einer Orthese oder einem externen Fixateur.

Die Behandlung des schwersten Patientenkontingents, bei dem der eitrig-nekrotische Prozess alle Elemente des Gelenks erfasst und sich auf die Knochen ausweitet, aus denen das Gelenk besteht, und deren Zerstörung und Sequestrierung verursacht (Typ III), umfasst alle Prinzipien der Methode der aktiven chirurgischen Behandlung von eitriger Arthritis. Der chirurgische Eingriff besteht aus der Resektion des zerstörten Gelenks, der weiten Eröffnung des eitrigen Herdes mit Entfernung nicht lebensfähiger Weichteile und der Endresektion der betroffenen Knochenbereiche innerhalb gesunden Gewebes. Nach der radikalen chirurgischen Behandlung des eitrigen Herdes bilden sich ausgedehnte Wundoberflächen und Knochendefekte. Nach der Resektion der Gelenkflächen wird eine Arthrodese des Gelenks mit einem externen Fixateur durchgeführt. Wenn der Knochendefekt über 3 cm ist, wird eine dosierte Annäherung der Knochenfragmente mit ihrer anschließenden Kompression vorgenommen. Der resultierende Defekt des langen Knochens oder die Verkürzung der Extremität wird mit der Ilizarov-Distraktionsosteosynthese korrigiert.

Die chirurgische Behandlung eitrig-nekrotischer Wunden des paraartikulären Bereichs sowie die Exzision eitriger Fisteln mit narbig veränderter Haut gehen mit der Bildung ausgedehnter Wundoberflächen und Weichteildefekte einher. Um diese zu schließen und vollwertige Haut in den paraartikulären Bereichen wiederherzustellen, werden verschiedene Methoden der plastischen Chirurgie angewendet – von der Wundplastik mit einem freien gespaltenen Hautlappen in einer nicht-funktionellen Zone bis hin zur plastischen Chirurgie mit verschiedenen blutversorgten Lappen, einschließlich mikrochirurgischer Techniken. Die Art der Wiederherstellungsoperationen hängt von der Größe der resultierenden Wunddefekte der Weichteile ab. Primäre und frühe plastische Operationen ermöglichen einen frühzeitigen Verschluss ausgedehnter Wundoberflächen mit vollwertiger Haut. Dies schafft optimale Bedingungen für eine normale Gelenkfunktion oder eine effektive osteoplastische Chirurgie und Kallusbildung.

Die aktive chirurgische Behandlung eitriger Arthritis ermöglicht die Beseitigung des eitrigen Herdes und die Wiederherstellung der Stützfähigkeit der betroffenen Extremität. In den letzten Jahren wurden arthroskopische Techniken erfolgreich bei der Behandlung schwerer Arthritis mit intaktem Gelenkknorpel und begrenztem Entzündungsprozess eingesetzt. Diese Technologie ermöglicht bei einem erheblichen Teil der Patienten den Verzicht auf eine offene Arthrotomie und eine frühzeitige Synovektomie, was zu besseren Ergebnissen bei Patienten mit eitriger Arthritis führt.