Diagnose von Herzschmerzen

Differentialdiagnose von Schmerzen im Herzbereich

Atypische Variante der Angina

Es sollte sofort betont werden, dass Schmerzen im Herzbereich zunächst einer kardiologischen, klinischen und paraklinischen Analyse bedürfen. In einem bestimmten Stadium der neurologischen Beobachtung kann der Patient Schmerzen verspüren, die mit einer Herzschädigung verbunden sind. Eine Reihe von Erscheinungsformen erfordern besondere Aufmerksamkeit, da sie auf eine mögliche koronare Natur der Schmerzen hinweisen. So müssen kurze Anfälle (in manchen Fällen langwierig – bis zu einer Stunde) hinter dem Brustbein oder parasternal auftreten, die drücken, quetschen oder brennen (manchmal auch an anderen Stellen), verbunden mit körperlicher Anstrengung, Emotionen (manchmal ohne ersichtlichen Grund), die den Patienten zwingen, mit dem Gehen aufzuhören, und die durch Nitroglycerin gelindert werden, mit Ausstrahlung in den linken Arm, das Schulterblatt, den Kiefer (andere Stellen sind ebenfalls möglich oder es erfolgt überhaupt keine Ausstrahlung) und eine Untersuchung erfordern, um eine mögliche Angina pectoris auszuschließen.

Osteochondrose der Wirbelsäule

In einigen Fällen kann eine Osteochondrose der Wirbelsäule (zervikal, thorakal) neben typischen neurologischen Störungen auch Schmerzen im Herzbereich verursachen. Diese Tatsache hat in den letzten Jahren zu einer Überdiagnose von Osteochondrose als möglicher Ursache von Schmerzen im Herzbereich geführt, was häufige Fehler bei der Diagnose sowohl organischer Herzerkrankungen als auch vegetativ-diagnostischer Erkrankungen verursacht. Der Zusammenhang des Schmerzes mit Bewegungen der Wirbelsäule (Flexion, Extension, Drehungen von Hals und Rumpf), verstärkte Schmerzen beim Husten, Niesen, Pressen, das Vorhandensein von sensorischen (subjektiven und bei einer objektiven Untersuchung festgestellten) Störungen in den entsprechenden Zonen, Reflexveränderungen, lokale Schmerzen beim Abklopfen der Dornfortsätze und Palpation paravertebraler Punkte, Veränderungen im Spondylogramm – diese und andere Anzeichen ermöglichen es uns, das Vorhandensein von Anzeichen einer Osteochondrose der einen oder anderen Lokalisation beim Patienten festzustellen.

Es ist hervorzuheben, dass der Nachweis der oben genannten Anzeichen noch kein ausreichendes Argument für den Zusammenhang zwischen Schmerzen im Herzbereich und degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule darstellt. Eine detaillierte Anamnese, mit deren Hilfe der zeitliche Verlauf des Auftretens der Symptome, die charakteristischen Merkmale des Schmerzphänomens und der enge Zusammenhang mit der Dynamik anderer klinischer Manifestationen sowie die Symptomreduktion während der Behandlung der Osteochondrose ermittelt werden, lässt auf die spondylogene Natur der Schmerzen im Herzbereich schließen.

Myofasziale Syndrome

Myofasziale Syndrome können eine der Manifestationen einer spinalen Osteochondrose sein, aber auch eine andere Genese haben. In den letzten Jahren werden sie zunehmend im Rahmen eines Konzepts betrachtet, das sich klinisch in Manifestationen einer lokalen Muskelhypertonie äußert. Schmerzen sind häufig mit myofaszialen Veränderungen der großen und kleinen Brustmuskulatur verbunden. Reflexschmerzphänomene in diesem Bereich werden in der Literatur als pektalgisches Syndrom oder vorderes Brustwandsyndrom bezeichnet. Von diagnostischem Wert sind Muskelschmerzen bei Palpation, eine signifikante Schmerzreduktion durch Blockaden, manuelle Therapie und postisometrische Entspannungstechniken.

Syndrom der gestörten autonomen Regulierung des Herzrhythmus

Die häufigsten Manifestationen von Herzrhythmusstörungen im Rahmen autonomer Störungen sind Tachykardie, Bradykardie und Extrasystole.

Tachykardie

Eine Sinustachykardie (üblicherweise 90–130–140 Herzfrequenzen pro Minute) kann sowohl bei permanenten als auch bei paroxysmalen vegetativen Störungen auftreten. Subjektive Empfindungen äußern sich in Beschwerden über erhöhte Herzfrequenz, dem Gefühl, dass „das Herz hart gegen die Brust schlägt“ usw. In der Regel treten subjektive Empfindungen einer beschleunigten Herzfunktion nur bei der Hälfte der Patienten gleichzeitig mit objektiven EKG-Untersuchungen auf. Zusätzlich zu den oben genannten Beschwerden verspüren die Patienten weitere unangenehme Empfindungen – allgemeine Schwäche, Kurzatmigkeit, Schwindel und Todesangst im Falle einer vegetativen Krise. Ein wichtiges Merkmal der Tachykardie ist ihre Labilität und Fluktuation, abhängig vom Vorhandensein einer Reihe von auslösenden Faktoren (Angst, körperliche Anstrengung, Nahrungsaufnahme, Kaffee-, Tee-, Alkoholkonsum usw.). Bei manchen Patienten ist ein Hyperventilationstest ein starker Auslöser einer Tachykardie. Es sollte hinzugefügt werden, dass die Tachykardie bei manchen Patienten recht hartnäckig sein kann und nicht auf Digitalis und Novocainamid anspricht, wohl aber auf Betablocker. In solchen Fällen sollte neben dem Ausschluss organischer Herzerkrankungen auch eine Thyreotoxikose differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Eine paroxysmal auftretende Tachykardie im Rahmen einer vegetativen Krise muss von einem Anfall paroxysmaler Tachykardie unterschieden werden. Letztere ist gekennzeichnet durch plötzliches Einsetzen und Verschwinden, eine stärkere Tachykardie (130–180 Tachykardien pro Minute bei ventrikulärer und 160–220 Tachykardien pro Minute bei atrialer Tachykardie), Veränderungen im EKG (Verformung oder Verzerrung der P-Welle, Reizleitungsstörungen usw.).

Bradykardie

Eine Verlangsamung der Herzfrequenz (weniger als 60 pro Minute) im Rahmen des vegetativen Dystonie-Syndroms tritt deutlich seltener auf als eine Tachykardie. Die häufigste Beschwerde ist das Gefühl von Herzklopfen, das Gefühl, dass der Puls schwächer wird oder verschwindet. Solche unangenehmen, schmerzhaften Empfindungen verstärken sich besonders stark während der Entwicklung einer vegetativen Krise vagus-insulärer Natur oder während einer Krise mit ausgeprägter Hyperventilation, wenn der Patient selten, tief und angespannt atmet.

Bei anhaltender Bradykardie ist eine gründliche kardiologische Untersuchung erforderlich, um ein „Sick-Sinus-Syndrom“ auszuschließen, das auch mit anderen Herzerkrankungen einhergeht.

Extrasystolische Arrhythmie

Das Auftreten von Extrasystolen ist die häufigste pathophysiologische Grundlage für das Auftreten der meisten unangenehmen Empfindungen des Herzens: Unterbrechungen, Stöße, Herzklopfen, „Einfrieren“, Kurzatmigkeit, Schwindel, Hitzewallungen im Kopf usw.

Die Häufigkeit von Extrasystolen bei Patienten mit autonomer Dysfunktion erreicht 30 %. Dies liegt daran, dass auch subklinische Extrasystolen in der Bevölkerung recht häufig sind und (bei Rund-um-die-Uhr-Überwachung) 31 % in Ruhe und 33,8 % bei körperlicher Anstrengung erreichen.

Wie andere Rhythmusstörungen gehört auch die extrasystolische Arrhythmie zum Syndrom der autonomen Störungen und ist eng mit psychovegetativen Manifestationen verbunden, hängt von deren Dynamik ab und nimmt unter dem Einfluss von Psychopharmaka, Psychotherapie und Atemübungen ab.

Syndrom der gestörten autonomen Regulierung des arteriellen Drucks

Blutdruckschwankungen als Manifestation eines dysdynamischen Syndroms (zusammen mit Herz- und Rhythmusstörungen) bei vegetativer Dystonie treten bei 36 % der Patienten auf.

Arterielles Hypertonie-Syndrom

Das arterielle Hypertonie-Syndrom mit autonomer Dysfunktion (vorübergehende, labile, instabile, psychogene Hypertonie) wird bei 16 % der Patienten gefunden. Die häufigsten Beschwerden äußern sich in Form von Kopfschmerzen (drückend, quetschend, pulsierend, brennend, platzend), Schweregefühl, Verwirrtheit im Kopf, allgemeiner Schwäche und anderen Erscheinungsformen des psychovegetativen Syndroms. Ein Merkmal der psychischen Veränderungen ist die ausgeprägte affektive Anspannung der Patienten im Rahmen meist verschiedener neurotischer Syndrome (hypochondrisch, ängstlich, depressiv, asthenisch). Einige Patienten haben ausgeprägte phobische Störungen und suchen aktiv nach der Ursache der Erkrankung und Behandlungsmethoden. Vegetative Symptome sind vielfältig und spiegeln das Vorhandensein von permanenten und paroxysmalen Manifestationen des psychovegetativen Syndroms beim Patienten wider. Die Blutdruckwerte sind normalerweise moderat – 150–160 / 90–95 mmHg. Der Anstieg des arteriellen Blutdrucks ist während eines vegetativen Paroxysmus am stärksten ausgeprägt; außerhalb des Paroxysmus wird eine hohe Labilität des arteriellen Drucks beobachtet, die oft vom emotionalen Zustand der Patienten abhängt. In der Struktur des psychovegetativen Syndroms sind algische Phänomene recht häufig: Kopfschmerzen, Schmerzen im Herzen, in der Wirbelsäule.

Um die Labilität des Blutdrucks festzustellen, kann die Technik der wiederholten Blutdruckmessung angewendet werden – ganz zu Beginn des Gesprächs mit dem Patienten und noch dreimal gegen Ende des Gesprächs.

Für die Zwecke der Differentialdiagnostik ist es notwendig, dystone Hypertonie von Hypertonie als frühe Manifestation der Hypertonie zu unterscheiden. Letztere ist durch stabilere Werte von erhöhtem Blutdruck, Veränderungen im Augenhintergrund und im EKG gekennzeichnet. Hypertensive Krisen sind im Gegensatz zu vegetativen Paroxysmen kürzer (vegetative Paroxysmen können 30 Minuten bis mehrere Stunden dauern). Der Blutdruck erreicht meistens höhere Werte, es kann zu starken Kopfschmerzen mit Erbrechen kommen; affektive Manifestationen sind weniger ausgeprägt. Im Zusammenhang mit der möglichen Kombination zweier Arten von Paroxysmen (hyperton und vegetativ) bei einem Patienten sollte man sich auf die in der nicht-paroxysmalen Phase identifizierten Kriterien konzentrieren und dabei die angegebenen Anzeichen in der Dynamik berücksichtigen.

Arterielles Hypotonie-Syndrom

Dieses Syndrom (105-90/60-50 mmHg) tritt am häufigsten bei Menschen mit asthenischer Konstitution und einem überwiegenden parasympathischen Tonus des autonomen Nervensystems auf. Arterielle Hypotonie, Ausdruck des psychovegetativen Syndroms in „chronischer“, bzw. permanenter Form, wird in Kombination mit anhaltenden asthenischen Störungen beobachtet.

Patienten klagen über Kopfschmerzen unterschiedlicher Art, am häufigsten überwiegen jedoch Kopfschmerzen vom vaskulär-migräneartigen Typ. Pulsierende Kopfschmerzen verstärken sich in manchen Fällen und erreichen eine fast migräneartige Intensität (Hypotonie und Migräne sind recht häufig). Ein akuter Blutdruckabfall kann zu Synkopen führen. Patienten haben häufig orthostatische Symptome, die sich in Schwindel oder einem lipothymischen Zustand äußern.

Kopfschmerzen gehen oft mit Schwindel, Unsicherheit beim Gehen, Schmerzen im Herzbereich, Herzklopfen und einem Gefühl der Kurzatmigkeit einher.

Ein anhaltender Blutdruckabfall erfordert bei Patienten den Ausschluss einer latenten chronischen Nebenniereninsuffizienz.

Arterielles Drucklabilitätssyndrom

Die charakteristischste Manifestation der vegetativen Dystonie ist die Labilität des arteriellen Blutdrucks. Die oben beschriebenen vorübergehenden Anstiegs- oder Abfallepisoden sind im Wesentlichen verschiedene Manifestationen des Syndroms der arteriellen Drucklabilität, die zusammen mit der Labilität der Herzrhythmusregulation den wahren Inhalt des Konzepts der kardiovaskulären Dystonie darstellen.

Es ist wichtig zu beachten, dass dystonische Instabilität eine Folge der gleichen Labilität der emotionalen Sphäre und der Mechanismen der neuroendokrinen Regulation ist. Gleichzeitig können die Faktoren, die Blutdruckschwankungen verursachen, äußerst vielfältig sein: psychogene Effekte, meteorologische Schwankungen, endokrine Dysfunktionen usw.

In der Regel liegt bei den Patienten eine Kombination verschiedener Erkrankungen sowohl des Herz-Kreislauf-Systems als auch anderer viszeraler Systeme vor.

Elektrokardiographisches Anomalie-Syndrom

Eine spezielle EKG-Studie bei Patienten mit autonomen Störungen ergab folgende Arten von EKG-Veränderungen:

1. Eine Zunahme der Amplitude der positiven T-Welle wird normalerweise in den rechten Brustableitungen aufgezeichnet und ist mit einer Zunahme des S- T- Segments in denselben Ableitungen verbunden.
2. Störungen des Rhythmus und des Automatismus äußern sich in der Registrierung von Arrhythmien unterschiedlicher Art, Extrasystolen, Sinustachykardie und Bradykardie im EKG.
3. Veränderungen der ST -Strecke und der T- Welle treten am häufigsten bei Patienten mit autonomer Dysfunktion auf. Es kommt zu einer vorübergehenden Abnahme, Fluktuation der ST- Strecke und einer Inversion der positiven T- Welle. Außerdem kommt es zu einem pseudokoronaren Anstieg der ST-Strecke über die Isolinie – ein Syndrom der frühen oder vorzeitigen Repolarisation. Forscher führen die Entstehung dieses Syndroms auf eine unzureichende neurovegetative Kontrolle der elektrischen Aktivierung des Herzens mit überwiegend parasympathischen Einflüssen zurück.

Probleme der Pathogenese und Symptombildung kardiovaskulärer tonischer Manifestationen

In den letzten Jahren waren kardiovaskuläre dystonische Manifestationen Gegenstand gezielter Forschungen der einheimischen Schule der Vegetologen.

Tatsächlich war die Analyse kardiovaskulärer Erkrankungen die Quelle der Grundkonzepte eines umfassenderen Problems – der autonomen Dystonie im Allgemeinen. In der Monographie von AM Vein et al. (1981), die 20 Jahre Forschung zum Problem der autonomen Pathologie zusammenfasste, und in nachfolgenden Veröffentlichungen des Teams des Russischen Autonomen Zentrums werden moderne Ideen zur Pathogenese autonomer (einschließlich kardiovaskulärer) Erkrankungen, von denen die überwiegende Mehrheit psychogener Natur ist, detailliert beschrieben. Die Multidimensionalität der Struktur der pathogenetischen Mechanismen des autonomen Dystonie-Syndroms wird aufgezeigt. Die Verwendung eines funktionell-neurologischen Ansatzes ermöglichte es, die grundlegenden Mechanismen der Pathogenese zu identifizieren, die sich in der Störung der zerebralen Aktivierungshomöostase, der Störung der integrativen Funktion unspezifischer Gehirnsysteme (Desintegrationssyndrom) äußern, und die Rolle ergotroper und trophotroper Systeme in den Mechanismen autonomer Störungen zu etablieren. Das Vorhandensein von Störungen der zirkadianen Organisation autonomer Funktionen und Störungen interhemisphärischer Interaktionen bei Patienten mit autonomen Störungen wird aufgezeigt.

In den letzten Jahren wurde eine wichtige Rolle der Atemfunktionsstörung – einer obligaten Manifestation psychovegetativer Störungen – bei einigen Mechanismen der Symptombildung bei vegetativen, einschließlich kardiovaskulären Erkrankungen, aufgedeckt. Unter Berücksichtigung des Beitrags der Atemfunktionsstörung, genauer gesagt der Hyperventilationsmanifestationen, zur Symptomatogenese verschiedener klinischer Phänomene ist Folgendes hervorzuheben:

1. Veränderung (Verzerrung) des Atemmusters, bestehend aus einer Verringerung der Zwerchfellbeweglichkeit (Trägheit, Zwerchfellblock), die bei 80 % der Patienten mit autonomer Dysfunktion (bei Röntgenuntersuchung) auftritt. Dies führt zu einer Verletzung der kardiodiaphragmatischen Verhältnisse;
2. Die Unterbrechung des Zwerchfellanteils der Atmung führt zu einer kompensatorischen Überfunktion der Interkostal-, Skalenus- und Brustmuskulatur sowie der Schultermuskulatur, was zu myalgischen Schmerzen und lokaler Hypertonie führt - der Grundlage von Schmerzen im Brustbereich, in der Herzgegend;
3. Hypokapnische (respiratorische) Alkalose kann nach Ansicht mehrerer Autoren die myokardiale Sauerstoffversorgung durch Spasmen der Koronararterien und eine erhöhte Affinität von Hämoglobin zu Sauerstoff beeinträchtigen, was natürlicherweise bei Hypokapnie und Alkalose auftritt (Bohr-Effekt). Die Rolle der Hypokapnie in den breiten und mehrdimensionalen Mechanismen der Symptombildung wird in der Arbeit von L. Freeman und P. Nixon (1985) untersucht.

Interessante Möglichkeiten des neuen Ansatzes zur Analyse der Pathogenese und Symptombildung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bieten Untersuchungen zur peripheren autonomen Insuffizienz. Gleichzeitig ermöglichte die Analyse der kardiovaskulären Reflexe bei Patienten mit autonomen Paroxysmen die Identifizierung indirekter Anzeichen einer autonomen Insuffizienz, vor allem des parasympathischen Teils, was auf deren funktionellen Charakter hinweisen könnte.

Aus praktischer Sicht ist es zunächst wichtig, die Brustschmerzen sorgfältig zu charakterisieren, damit der Patient sofort in eine der folgenden Kategorien eingeteilt werden kann: mit in jeder Hinsicht typischen Angina-Pectoris-Anfällen; mit Herzschmerzen, die eindeutig atypisch und uncharakteristisch für Angina Pectoris sind.

Um diese Merkmale zu erhalten, ist es notwendig, dem Arzt aktive und klärende Fragen zu allen Umständen des Auftretens, Aufhörens und aller Merkmale der Schmerzen zu stellen, d. h. der Arzt sollte sich nie nur mit der Krankengeschichte des Patienten zufrieden geben. Um die genaue Schmerzlokalisation festzustellen, sollte der Patient gebeten werden, mit dem Finger auf die Stelle zu zeigen, an der es schmerzt und wohin der Schmerz ausstrahlt. Der Patient sollte stets nachgefragt werden, ob und wo auch immer noch Schmerzen auftreten. Es ist auch wichtig, den tatsächlichen Zusammenhang zwischen Schmerz und körperlicher Aktivität herauszufinden: ob der Schmerz während der Ausübung auftritt und den Patienten zwingt, die Bewegung abzubrechen, oder ob der Patient das Auftreten des Schmerzes einige Zeit nach der Ausübung der Belastung bemerkt. Im zweiten Fall ist die Wahrscheinlichkeit einer Angina Pectoris deutlich geringer. Wichtig ist auch, ob der Schmerz immer bei ungefähr der gleichen Belastung auftritt oder ob sein Ausmaß in verschiedenen Fällen stark variiert. Es ist wichtig herauszufinden, ob es sich um körperliche Aktivität handelt, die einen bestimmten Energieaufwand erfordert, oder nur um eine Veränderung der Körperhaltung, Armbewegungen usw. Es ist wichtig, ein bestimmtes Stereotyp der Bedingungen für Schmerzbeginn und -ende und deren klinische Merkmale zu identifizieren. Das Fehlen dieses Stereotyps, wechselnde Bedingungen für Schmerzbeginn und -ende, unterschiedliche Lokalisation, Ausstrahlung und Art des Schmerzes lassen immer Zweifel an der Diagnose aufkommen.

Differentialdiagnose von Brustschmerzen anhand von Interviewdaten

Schmerzdiagnostische Parameter	Typisch für Angina Pectoris	Nicht typisch für Angina
Charakter	Quetschen, quetschen	Stechen, Schmerz, Piercing, Brennen
Lokalisierung	Unteres Drittel des Brustbeins, vordere Oberfläche der Brust	Oben, unter dem linken Schlüsselbein, Achselregion, nur unter dem Schulterblatt, in der linken Schulter, an verschiedenen Stellen
Bestrahlung	In der linken Schulter, im Arm, im vierten und fünften Finger, im Hals, im Unterkiefer	Im ersten und zweiten Finger der linken Hand, selten im Nacken und Kiefer
Erscheinungsbedingungen	Bei körperlicher Anstrengung, hypertensiven Krisen, Tachykardie-Anfällen	Beim Drehen, Beugen, Bewegen der Arme, tiefem Atmen, Husten, Essen großer Mahlzeiten, in liegender Position
Dauer	Bis zu 10–15 Minuten.	Kurzfristig (Sekunden) oder langfristig (Stunden, Tage) oder von unterschiedlicher Dauer
Verhalten des Patienten bei Schmerzen	Wunsch nach Ruhe, Unfähigkeit, die Belastung fortzusetzen	Längere Unruhe, Suche nach einer bequemen Position
Bedingungen zur Schmerzstillung	Beenden Sie das Training, ruhen Sie sich aus, nehmen Sie Nitroglycerin (für 1–1,5 Minuten)	Aufstehen oder Sitzen, Gehen oder eine andere bequeme Position, Einnahme von Schmerzmitteln, Antazida
Begleitsymptome	Atembeschwerden, Herzklopfen, Unterbrechungen

Es ist auch notwendig, die tatsächliche Wirkung von Nitroglycerin zu klären und sich niemals mit den Worten des Patienten zufrieden zu geben, dass es hilft. Ein gewisses Abklingen der Herzschmerzen innerhalb von 1-1,5 Minuten nach der Einnahme hat diagnostischen Wert.

Die Bestimmung der genauen Merkmale von Herzschmerzen erfordert natürlich Zeit und Geduld vom Arzt, aber diese Bemühungen werden sich bei der anschließenden Beobachtung des Patienten zweifellos auszahlen und eine solide diagnostische Grundlage schaffen.

Bei atypischen, vollständigen oder unvollständigen Schmerzen, insbesondere bei fehlenden oder nur geringen Risikofaktoren (z. B. bei Frauen mittleren Alters), sollten andere mögliche Ursachen für die Entstehung von Herzschmerzen analysiert werden.

Es ist zu beachten, dass in der klinischen Praxis drei Arten von extrakardialen Schmerzen am häufigsten auftreten, die eine ischämische Herzkrankheit vortäuschen können: Schmerzen bei Erkrankungen der Speiseröhre, der Wirbelsäule und neurotische Schmerzen. Schwierigkeiten bei der Ermittlung der tatsächlichen Ursache von Brustschmerzen hängen damit zusammen, dass die viszeralen Strukturen (Lunge, Herz, Zwerchfell, Speiseröhre) im Brustkorb unter Einbeziehung des autonomen Nervensystems eine überlappende Innervation aufweisen. In der Pathologie dieser Strukturen können Schmerzempfindungen völlig unterschiedlicher Herkunft eine gewisse Ähnlichkeit in Lokalisation und anderen Merkmalen aufweisen. In der Regel ist es für einen Patienten schwierig, Schmerzen von inneren, tiefliegenden Organen zu lokalisieren, und viel einfacher - von oberflächlichen Formationen (Rippen, Muskeln, Wirbelsäule). Diese Merkmale bestimmen die Möglichkeit einer Differentialdiagnose von Herzschmerzen anhand klinischer Daten.

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