Chronische Polyposis-Rhinosinusitis.

Ein entzündlicher Prozess mit der Bildung von Polypen in Nase und Nebenhöhlen mit wiederkehrendem Wachstum weist auf die Entwicklung einer chronischen Rhinosinusitis mit Nasenpolypen (CRSwNP) hin. Trotz konservativer Therapie und chirurgischer Behandlung treten immer wieder Polypen auf. Der pathologische Prozess breitet sich auf das mikrozirkuläre Bett und die sekretorischen Drüsenstrukturen aus. Polyposiswucherungen entstehen hauptsächlich aus ödematösem Gewebe, das mit Neutrophilen und Eosinophilen infiltriert ist. An der Reaktion sind auch andere lymphadenoide Strukturen beteiligt. Die Behandlungsmaßnahmen sind komplex und zielen darauf ab, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und Rückfälle zu verhindern.

Epidemiologie

Die Prävalenz der chronischen Polyposis-Rhinosinusitis mit vorliegenden klinischen Manifestationen beträgt 1–5 %. CRSwNP ist eine Erkrankung mittleren Alters mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 42 Jahren und einem typischen Diagnosealter von 40–60 Jahren. [1]Laut Statistik tritt diese Pathologie bei 2–4 % der europäischen Bevölkerung auf, die Inzidenz eines subklinischen Krankheitsverlaufs ist jedoch viel höher und wird auf etwa 30 % der Gesamtbevölkerung geschätzt.

Eine Studie von Stevens und Kollegen aus dem Jahr 2015 mit Patienten mit CRSwNP, die sich in einem Zentrum der Tertiärversorgung einer Nasennebenhöhlenoperation unterzogen hatten, ergab, dass Frauen mit CRSwNP eine schwerere Erkrankung haben als Männer. [2]Es gibt relativ wenige Statistiken zur Inzidenz im Kindesalter. Es ist bekannt, dass Kinder unter zehn Jahren deutlich seltener an einer chronischen Polyposis-Rhinosinusitis leiden als Jugendliche und erwachsene Patienten. Einigen Informationen zufolge treten Nasenpolypen bei nicht mehr als 0,1 % der pädiatrischen Bevölkerung auf.

Etwas seltener sind Angehörige des weiblichen Geschlechts. Die Pathologie tritt häufiger bei Männern mittleren Alters auf.

Das häufigste Krankheitssymptom, mit dem Patienten zum Arzt gehen, ist eine verstopfte Nase.

Ursachen Chronische Polyposis-Rhinosinusitis.

Chronische Polyposis-Rhinosinusitis bezieht sich auf multifaktorielle Erkrankungen, für die es keine einheitliche Ursprungstheorie gibt. Es gibt jedoch lokale und systemische Pathologien, wenn der pathologische Prozess nur das Schleimgewebe der Nebenhöhlen betrifft oder mit Krankheiten wie Mukoviszidose, Asthma bronchiale, Kartagener-Syndrom, Unverträglichkeit gegenüber nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten usw. Kombiniert wird. Der Anteil einer erblichen Veranlagung zur Entwicklung einer Polyposis-Rhinosinusitis kann nicht ausgeschlossen werden.

Die Rolle der Atopie bei CRSwNP stand im Mittelpunkt zahlreicher Studien. Obwohl der Anteil der Patienten mit allergischer Rhinitis und Nasenpolypen dem in der Allgemeinbevölkerung ähnelt (0,5–4,5 %) 1, sind 51–86 % der Patienten mit CRSwNP gegen mindestens ein Aeroallergen sensibilisiert. [3]Bisher konnte in keiner Studie ein Zusammenhang zwischen der Sensibilisierung gegenüber einem bestimmten Aeroallergen und der Entwicklung von CRSwNP nachgewiesen werden, allerdings kann sich die Erkrankung der Nasennebenhöhlen während der Allergensaison verschlimmern.[4]

Der Zusammenhang zwischen Asthma und CRSwNP wurde detaillierter definiert. Bei der überwiegenden Mehrheit der Asthmatiker (~88 %) gibt es zumindest einige radiologische Hinweise auf eine Nebenhöhlenentzündung. Genauer gesagt tritt CRSwNP schätzungsweise bei 7 % aller Asthmatiker auf, während Asthma bei 26–48 % der Patienten mit CRSwNP auftritt.[5]

Histologisch bestehen Nasenhöhlenpolypen aus einem erkrankten, oft metaplasischen Epithel, das sich auf einer verdickten Basalmembran befindet, sowie einem anschwellenden Stroma, das einen Teil der Drüsen und Gefäße aufweist und dem Nervenenden fehlen. Typisches Polyposis-Stroma wird durch Fibroblasten dargestellt, die eine Stützbasis bilden, falsche Zysten und Zellelemente, hauptsächlich Eosinophile, lokalisiert in der Nähe von Drüsen und Gefäßen sowie unter dem bedeckenden Epithelgewebe.

Vermutlich kommt es zu Beginn der Wachstumsbildung aufgrund wiederkehrender infektiöser Prozesse zu einer dauerhaften Schwellung des Schleimhautgewebes, hervorgerufen durch die Störung des intrazellulären Flüssigkeitstransports. Im Laufe der Zeit reißt die Basalepithelmembran, es kommt zu Prolaps und Granulationen.

Risikofaktoren

Faktoren, die die Entstehung von Entzündungsprozessen im Schleimhautgewebe und das Auftreten einer chronischen Polyposis-Rhinosinusitis beeinflussen:

• Interne Faktoren:
  • Erbliche Veranlagung;
  • männliches Geschlecht und mittleres Alter;
  • Vorliegen von Asthma bronchiale;
  • Unverträglichkeit gegenüber nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln;
  • Versagen des Arachidonsäurestoffwechsels;
  • Immunschwächezustände;
  • Hypovitaminose D;
  • Stoffwechselstörungen, Fettleibigkeit;
  • obstruktives Schlafapnoe-Syndrom;
  • gastroösophagealer Reflux;
  • anatomische Anomalien der Nasenhöhle.
• Externe Faktoren:
  • Infektiöse Pathologien;
  • bakterieller Träger (z. B. Staphylokokken);
  • Virusinfektionen, Coronavirus-Infektionen, auch vorübergehender Natur;
  • Pilzkrankheiten;
  • Allergene (Arzneimittel, Pflanzen, Industrie usw.);
  • berufliche Faktoren (staubige Räume, Kontakt mit Chemikalien, Metallen, Schimmel oder Rost, regelmäßiger Kontakt mit Tieren oder Giften usw.).

Pathogenese

Zur Pathogenese der chronischen Polyposis-Rhinosinusitis sind derzeit folgende Annahmen bekannt:

• Eosinophiler Entzündungsprozess. Eosinophile Zellen spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung der Entzündungsreaktion bei Polyposis-Rhinosinusitis. Es ist bekannt, dass in Polyposis-Geweben vermehrt Interleukin-5, eosinophiles kationisches Protein, Eotaxin und Albumin vorhanden sind. Alle diese Komponenten aktivieren die Migration von Eonsinophilen, verlängern die Apoptose und führen zur Entwicklung einer eosinophilen Entzündungsreaktion. Was genau der Auslösemechanismus dieses Prozesses wird, ist unbekannt.
• IgE-abhängige allergische Reaktion (die Theorie ist theoretisch und wurde noch nicht bestätigt). Patienten mit chronischer Polyposis-Rhinosinusitis neigen zu Pollenallergien und allergischer Rhinitis.
• Interleukin (IL)-17A, ein Zytokin, das überwiegend von Th17-Zellen produziert wird, spielt eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von allergischen Reaktionen, Entzündungen und Autoimmunität. [6], [7], [8],[9]
• Störung des Arachidonsäurestoffwechsels. Salicylate, die die Cyclooxygenase hemmen, aktivieren den alternativen Stoffwechselkanal der Arachidonsäure, der unter dem Einfluss der 5-Lipooxygenase in Leukotriene umgewandelt wird. Abbauprodukte der Arachidonsäure spielen die Rolle starker proinflammatorischer Mediatoren: Sie haben die Fähigkeit, die Migration von Eosinophilen in das Schleimhautgewebe der Atemwege auszulösen, wo die Entwicklung einer Entzündungsreaktion erzwungen wird.
• Bakterienbeteiligung. Die Rolle bakterieller Krankheitserreger bei der Entstehung einer chronischen Polyposis-Rhinosinusitis wird derzeit aktiv untersucht. Es ist bekannt, dass jeder zweite Patient spezifisches IgE gegen das Exotoxin von Staphylococcus aureus aufweist. Es ist wahrscheinlich, dass Infektionserreger am pathogenetischen Mechanismus beteiligt sind, jedoch nicht als häufige Allergene, sondern als wirksame Antigene, die die eosinophile Entzündungsreaktion unterstützen. Es wird vermutet, dass das Enterotoxin von Staphylococcus aureus die Bildung und das weitere Wachstum von Polypen und sogar die Mitentwicklung von Asthma bronchiale verursacht. Auf die Beteiligung von Bakterien wird auch durch den Nachweis spezifischer „neutrophiler“ Wucherungen und Polyposis-eitriger Rhinosinusitis hingewiesen.
• Pilzbefall. Myzelpartikel sind im Atmungssystem allgegenwärtig und kommen daher sowohl bei gesunden Menschen als auch bei Patienten mit einer Veranlagung zum Auftreten einer Polyposis-Rhinosinusitis vor. In der zweiten Personengruppe werden Eosinophile aktiviert, unter dem Einfluss von T-Lymphozyten wandern sie in das in den Nebenhöhlen vorhandene Schleimsekret ein. Eosinophile greifen Pilzpartikel an und setzen toxische Proteine ​​frei, was zur Bildung von dickem Schleim im Lumen der Nebenhöhlen führt, das Schleimhautgewebe schädigt, eine Entzündungsreaktion und anschließend das Wachstum von Polyposis hervorruft. Vermutlich können Myzelpartikel bei Menschen mit einer Veranlagung dazu Entzündungen und Polypenwachstum in den Nebenhöhlen auslösen und aufrechterhalten. Allerdings ist diese Theorie noch nicht ausreichend bestätigt.
• AKUTE ATEMWEGE-INFEKTIONEN. Es gibt klinische Hinweise darauf, dass Viren auch in vermeintlich stabiler Remission häufig das Wiederauftreten und intensive Wachstum von Polypen begünstigen.
• Erbliche Veranlagung. Als Bestätigung dieser Theorie gilt ein klarer Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Polypen und genetischen Pathologien wie dem Kartagener-Syndrom und Mukoviszidose. Wissenschaftler konnten noch kein spezifisches Gen identifizieren, das für die Entstehung des Problems verantwortlich ist, es gibt nur wenige solcher Arbeiten.
• Pathologien der Nebenhöhlen selbst (Vorhandensein einer zusätzlichen Nebenhöhlenhöhle, zystische Neubildungen usw.).

Als Ursache einer lokalen Polyposis-Rhinosinusitis werden verschiedene anatomische Defekte (schiefe Nasenscheidewand, unregelmäßige Struktur der Nasenmuschel oder hakenförmiger Fortsatz) angesehen, die eine Störung der Luftleitung hervorrufen können. Bei einer Richtungsänderung des Hauptluftstroms kommt es regelmäßig zu einer Reizung der entsprechenden Schleimhautzonen. Bakterien, Viren und Antigene in der Luft tragen zur Transformation geschädigter Bereiche bei, Prozesse der Zellinfiltration werden ausgelöst, es kommt zu Hypertrophie und Blockade der Ostiomeatalbildung.

Da es sich bei der chronischen Polyposis-Sinusitis um eine polyätiologische Erkrankung handelt, ist der pathologische Einfluss aller Arten angeborener oder erworbener biologischer Anomalien im gesamten Körper oder in einzelnen Organen, Zellen oder subzellulären Strukturen nicht ausgeschlossen. So kann eine Störung des autonomen Nervensystems einen gewissen Beitrag leisten – insbesondere eine übermäßige Aktivität des Parasympathikus. Eine Veranlagung zur Entwicklung der Krankheit kann sich erst manifestieren, wenn man einem auslösenden Faktor ausgesetzt wird: Infektion, Allergene, mechanischer Schaden, chemischer Schaden usw.

Als eigenständiger Pathogeneseweg wird die chronisch eitrig-entzündliche Reaktion in den Nebenhöhlen angesehen. Hier wird die chronische Polyposis-Rhinosinusitis zu einer sekundären Pathologie und entwickelt sich hauptsächlich im Sinus, in dem eine eitrige Entzündung vorliegt. Der diffuse Prozess geht mit einer allmählichen Ausbreitung auf das Schleimhautgewebe aller Nebenhöhlen einher. Diese Art von Krankheit bezieht sich auf systemische Formen, sie ist mit Störungen der Immunabwehr und einem Versagen der allgemeinen Reaktionsfähigkeit des Körpers verbunden.

Symptome Chronische Polyposis-Rhinosinusitis.

Eine chronische Polyposis-Rhinosinusitis äußert sich durch zwei oder mehr Symptome, wobei das Hauptsymptom eine verstopfte Nase und Schwierigkeiten bei der Nasenatmung sind. Weitere Symptome sind Nasenausfluss, Gesichtsschmerzen (Druckgefühl in der Projektion der betroffenen Nebenhöhlen), gestörte Geruchswahrnehmung mit einer Dauer von mehr als 12 Wochen. Wie man sieht, ist die obige Symptomatik unspezifisch und kann bei chronischer Sinusitis ohne Nasenpolypose auftreten. Daher ist es wichtig, eine Diagnose mittels CT-Scan der Nebenhöhlen und/oder Nasenendoskopie durchzuführen.

Patienten, die aufgrund aerodynamischer Anomalien eine Polyposis-Rhinosinusitis entwickeln, klagen über Probleme mit der Nasenatmung. Bei der Untersuchung ist es möglich, ein Polyposiswachstum zu erkennen, das eine der Nasenhälften blockiert, oder eine Deformation der Nasenscheidewand in Kombination mit einer unregelmäßigen Struktur der Nasenschleimhäute. Möglicherweise erfolgt keine Entlastung.

Zu den ersten Anzeichen einer pilzbedingten chronischen Polyposis-Rhinosinusitis gehören Kopfschmerzen. Sowohl einseitiger als auch beidseitiger Befall der Nebenhöhlen ist möglich. Polyposisbildungen ähneln manchmal Granulationen, was auch beim bakteriellen Prozess beobachtet wird. Periostitis kommt häufig vor.

Bei Patienten mit gestörtem Arachidonsäurestoffwechsel sehen Nasenpolypen unterschiedlich aus und bilden eine feste Polyposis-Schleimmasse (bei eitriger Entzündung haben Polypen eine dichtere Struktur). Die Nebenhöhlen sind mit zähflüssigem, schleppendem Ausfluss gefüllt, der sich nur schwer von den Nebenhöhlenwänden lösen lässt.

In der Regel treten die ersten Symptome auf, wenn die Wucherungen wachsen und die Nebenhöhlen verlassen. Der Patient hat eine starke verstopfte Nase, die durch den Einsatz von Vasokonstriktoren nicht beseitigt werden kann. Es wird angenommen, dass Patienten mit CRSwNP im Durchschnitt schwerwiegendere sinonasale Symptome haben als Patienten mit chronischer Rhinosinusitis ohne Nasenpolypen (CRSsNP). In einer Kohorte von 126 Patienten mit CRS stellten Banjeri und Kollegen fest [10], [11]dass verstopfte Nase und Hyposmie/Anosmie stärker mit CRSwNP assoziiert waren, wohingegen Gesichtsschmerzen/-druck bei Patienten mit CRSsNP häufiger auftraten. [12]Zusätzliche Studien an Patienten mit CRS in ausgewählten Zentren der Tertiärversorgung ergaben, dass Patienten mit CRSwNP häufiger über Rhinorrhoe, schwere verstopfte Nase und Verlust des Geruchs-/Geschmackssinns berichteten als Patienten mit CRSsNP. [13],[14]

Zu den weiteren pathologischen Merkmalen gehören:

• regelmäsige Kopfschmerzen;
• Beeinträchtigung oder Verlust der Geruchsempfindlichkeit;
• Schleim- und/oder Eiterausfluss;
• Gefühl eines Fremdkörpers in der Nasenhöhle;
• Atemprobleme, manchmal Schluckbeschwerden;
• Schlafstörungen, Reizbarkeit.

Patienten mit CRSwNP haben im Durchschnitt eine stärkere Beteiligung der Nasennebenhöhlen als Patienten mit CRSsNP, was durch schlechtere CT- und Sinusendoskopiebefunde festgestellt wird. [15]Auch nach einer Nasennebenhöhlenoperation können bei Patienten mit CRSwNP weiterhin schlechtere objektive Messwerte für eine Nebenhöhlenerkrankung vorliegen als bei Patienten mit CRSsNP, die sich ebenfalls einer Operation unterzogen haben.[16]

Polyposis rhinosinusitis bei Kindern

Bei kleinen Kindern (unter 10 Jahren) ist die chronische Polyposis-Rhinosinusitis deutlich seltener als bei Erwachsenen (nicht mehr als 0,1 % aller Kinder). Der pathogenetische Mechanismus von Nasenpolypen bei Kindern ist kaum bekannt. Vermutlich entstehen Neoplasien durch chronische Entzündungsprozesse, genetische Erkrankungen, die mit Läsionen im Schleimhautgewebe der Atemwege einhergehen. Oft handelt es sich um Mukoviszidose sowie um Syndrome der primären Ziliardyskinesie.

Es besteht ein gewisser Zusammenhang zwischen Polyposis-Rhinosinusitis und allergischen Erkrankungen. So kommt diese Kombination bei Kindern in mehr als 30 % der Fälle vor.

Das klinische Bild der chronischen Polyposis-Rhinosinusitis bei Kindern ist praktisch das gleiche wie bei Erwachsenen. Experten stellen jedoch fest, dass Polypen bei Kindern eine deutlichere Verschlechterung der Lebensqualität verursachen und die Prognose anderer damit verbundener Pathologien negativ beeinflussen.

Das vorherrschende pädiatrische Symptom ist eine verstopfte Nase, die häufig zunimmt.

Im Kindesalter treten in 70–75 % der Fälle am häufigsten anthrochoanale Polypen auf. Große solitäre Raumforderungen werden seltener diagnostiziert.

Bühnen

Um den Grad der chronischen Polyposis-Rhinosinusitis objektiv beurteilen zu können, wird die Lund-Kennedy-Stufenskala verwendet:

• 0 – keine Polypen sichtbar;
• 1 Polyposis beschränkt auf den mittleren Nasengang;
• 2 - Polypen erstrecken sich über den unteren Rand der mittleren Nasenmuschel hinaus in die Nasenhöhle.

Auch der Grad der Schleimhautschwellung wird beurteilt:

• 0 – keine Schwellung;
• 1 - kleines, mäßiges Ödem;
• 2 - Polyposis-Gewebeveränderungen liegen vor.

Vorliegen eines abnormalen Ausflusses:

• 0 - keine Entladung;
• 1 - schleimiger Ausfluss;
• 2 – Der Ausfluss ist dick (dicht) und/oder eitrig.

Formen

Im Allgemeinen wird die chronische Rhinosinusitis in eine polypenfreie und eine polypöse Rhinosinusitis unterteilt. Bisher gibt es keine allgemein anerkannte Klassifizierung der chronischen Polyposis-Rhinosinusitis direkt. Experten unterscheiden jedoch verschiedene Arten der Erkrankung, abhängig von den klinischen und histologischen Merkmalen sowie den Ursachen der Pathologie.

Abhängig von der histologischen Struktur der Polypen unterscheidet man:

• Allergische Polyposis-Rhinosinusitis (auch bekannt als -ödematöse, eosinophile);
• Polyposis zystische Sinusitis, fibrotisch-entzündlich, neutrophile;
• Drüsen-Rhinosinusitis;
• Sinusitis mit Stromatypie.

Nach den Besonderheiten der Ätiopathogenese wird die Erkrankung wie folgt eingeteilt:

• Polyposis infolge aerodynamischer Störungen der Nasennebenhöhlen und der Nasenhöhle;
• Polyposis eitrige Rhinosinusitis entwickelte sich vor dem Hintergrund eines chronischen eitrigen Entzündungsprozesses in der Nase und den Nebenhöhlen;
• Pilzpolyposis;
• Rhinosinusitis aufgrund von Störungen des Arachidonsäurestoffwechsels;
• Polyposis aufgrund von Mukoviszidose, Kartagener-Syndrom.

Die meisten Experten sind der Meinung, dass die chronische Polyposis-Rhinosinusitis keine einzelne nosologische Einheit ist, sondern ein Syndrom, das eine Reihe pathologischer Zustände umfasst, die von einer lokalen Läsion einer der Nebenhöhlen bis hin zu einer diffusen Pathologie reichen, die dagegen auftritt Hintergrund von Asthma bronchiale, Unverträglichkeit gegenüber nichtsteroidalen Antirheumatika, genetisch bedingten Krankheiten.

Zusätzlich hervorgehoben:

• diffuse bilaterale Form der chronischen Polyposis-Rhinosinusitis (gekennzeichnet durch das Fortschreiten des Polypenwachstums in der Nasenhöhle und in allen Nebenhöhlen);
• einseitige, solitäre Form der Erkrankung (insbesondere ethmochoanale, anthrochoanale, sphenochoanale Rhinosinusitis).

Komplikationen und Konsequenzen

Die häufigsten Komplikationen sind häufiges Nasenbluten, chronischer Schnupfen sowie eine Verschlechterung oder ein Verlust des Geruchssinns. Darüber hinaus kommt es häufig zu einer Sekundärinfektion, die das Risiko einer pyogenen Mikroflora erhöht, die zur Entwicklung eines eitrigen Entzündungsprozesses in der Nasenhöhle beiträgt. In komplizierten Fällen ist die Entwicklung septischer Zustände nicht ausgeschlossen.

Polypen selbst stellen keine Gefahr für das Leben des Patienten dar, verschlechtern jedoch seine Lebensqualität erheblich. Die Wucherungen in der Nasenhöhle und den Nebenhöhlen werden zu einem idealen Ort für die Ansiedlung und Ansammlung verschiedener Mikroorganismen, was häufig zu bakteriellen Infektionen, Nasenbluten, Mandelentzündung, Rhinitis, Sinusitis, Tracheitis und Laryngitis sowie anderen Erkrankungen führt, die ebenfalls einen komplizierten Verlauf haben können.

Nasenpolypen sind aufgrund der ständigen chronischen Entzündung gefährlich. Auswüchse verhindern die normale Funktion der Atmung und die Ausscheidung von Schleimsekreten. Dadurch entstehen Probleme wie:

• Obstruktive Schlafapnoe (Unterbrechungen, Atemanhalten während des Schlafs);
• Wiederauftreten von Asthma bronchiale;
• häufige Infektionen der Nasenhöhle und der Nebenhöhlen.

Um nachteilige Folgen zu vermeiden, ist es notwendig, rechtzeitig einen Arzt aufzusuchen und alle notwendigen Phasen der Diagnose und Behandlung zu durchlaufen.

Diagnose Chronische Polyposis-Rhinosinusitis.

Diagnostische Maßnahmen beginnen mit der Erhebung von Beschwerden und Anamnese sowie einer objektiven Untersuchung. Die gewonnenen Informationen werden zur Festlegung weiterer diagnostischer Taktiken verwendet.

Der Spezialist stellt klar:

• Zeitpunkt des Auftretens der ersten Symptome (Schwierigkeiten beim Atmen durch die Nase, abnormaler Ausfluss, Kopfschmerzen, Geruchsstörungen);
• wenn in der Vergangenheit eine Rhinosinusitis aufgetreten ist;
• ob chirurgische Eingriffe an den HNO-Organen durchgeführt wurden;
• ob der Patient eine Behandlung in Anspruch genommen hat (Von einem anderen Arzt verordnet oder Selbstbehandlung).

Es ist obligatorisch, die Wahrscheinlichkeit einer genetischen Veranlagung für Polyposis herauszufinden und die Krankheitsgeschichte zu überprüfen. Besonderes Augenmerk sollte auf das Vorliegen genetischer Erkrankungen, Asthma bronchiale, endokrinologischer Störungen und schlechter Gewohnheiten gelegt werden.

Anschließend führt der Arzt eine vordere und hintere Rhinoskopie sowie eine Endoskopie der Nasenhöhle durch. Dabei wird auf die Anatomie der Struktur, den Zustand der Schleimhäute und des Ostiomeatalkomplexes geachtet. Bei der Polyposis-Rhinosinusitis werden Polypen meist im Nasengang oder außerhalb davon, in der Nasenhöhle und/oder im Nasopharynx, nachgewiesen. Es wird auch eine Schwellung der Schleimhaut sowie das Vorhandensein von schleimigem oder eitrigem Sekret festgestellt. Es ist wichtig, das Entwicklungsstadium der Polyposis herauszufinden.

Histologische Analysen sind obligatorisch. Ein typischer Polyposis-Auswuchs wird durch geschädigtes, oft metaplastisches Epithelgewebe dargestellt, das auf einer verdichteten Basalmembran lokalisiert ist, sowie durch ödematöses Stroma mit einer geringen Anzahl an Drüsen und einem spärlichen Gefäßnetz mit einer minimalen Anzahl an Nervenenden. Im Stroma sind Fibroblasten vorhanden, auf denen das Stützgerüst basiert, außerdem zelluläre Elemente und falsche Zysten. Die wichtigsten Zellen sind Neutrophile und Eosinophile, die in der Nähe von Gefäßen und Drüsen oder unmittelbar unter dem Epithelgewebe lokalisiert sind.[17]

Zur instrumentellen Diagnostik gehören in erster Linie radiologische Untersuchungen – insbesondere die Computertomographie der Nebenhöhlen. Mit der CT können Sie die Intensität der Entzündungsreaktion ermitteln und anatomische Merkmale erkennen. Soll die Operation durchgeführt werden, muss der Facharzt über umfassende Informationen über das Eingriffsgebiet verfügen, um der Entstehung postoperativer Komplikationen vorzubeugen. Mithilfe von Röntgenstrahlen untersucht der Arzt detailliert die Kiefer-, Stirn- und Keilbeinhöhlen sowie den vorderen und hinteren Abschnitt des Siebbeinlabyrinths. Der Zustand wird in Punkten auf der folgenden Skala bewertet:

• 0 – Sinuspneumatisierung liegt vor;
• 1 - Pneumatisierung ist teilweise reduziert;
• 2 - Die Pneumatisierung wird insgesamt reduziert.

Zusätzlich wird der Zustand des Ostiomeatalkomplexes auf beiden Seiten in Punkten beurteilt:

• 0 – keine pathologischen Veränderungen;
• 2 – Ostiomeataler Komplex ist nicht definiert.

Der maximal mögliche Gesamtscore bei Patienten mit totaler diffuser Polyposis-Rhinosinusitis beträgt 24 Punkte.

Differenzialdiagnose

Wenn bei Kindern und älteren Patienten Nasenpolypen festgestellt werden, sollte besonderes Augenmerk darauf gelegt werden, die folgenden Erkrankungen auszuschließen:

• im Kindesalter – Mukoviszidose bei beidseitigem pathologischem Prozess, Enzephalozele – bei einseitigem Prozess;
• bei älteren Patienten - andere gutartige und bösartige Neubildungen, was besonders bei einseitigen Läsionen oder atypischen Lokalisationen wichtig ist.

Polyposis rhinosinusitis und Asthma bronchiale stellen in Kombination einen der komplexesten Krankheitsphänotypen dar, weshalb es schwierig ist, Empfehlungen für die diagnostische und therapeutische Behandlung von Patienten zu geben.

Bei allen Patienten, die medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wird eine ausführliche Anamnese und eine obligatorische allergologische Anamnese erhoben.

In allen Fällen wird eine Differentialdiagnose mit Neoplasien der folgenden Typen durchgeführt:

• Ein invertiertes Papillom ist ein epithelialer Tumor mit der Möglichkeit einer bösartigen Entartung.
• Das Plattenepithelkarzinom ist die häufigste bösartige Neubildung der Nebenhöhlen.
• Das Melanom ist ein bösartiger Tumor, der aus Melanozyten der Nasenhöhle oder der Nasennebenhöhlen besteht.
• Das Esthesioneuroblastom ist eine seltene Art von Neoplasma, die sich aus dem olfaktorischen Neuroepithel entwickelt.
• Das Hämangioperizytom ist eine Gefäßneubildung, die sich an der Schädelbasis entwickelt.
• Das Nasengliom ist ein seltener gutartiger Tumor des Gliagewebes. In 40 % der Fälle handelt es sich um ein intranasales Gliom.
• Das juvenile nasopharyngeale Angiofibrom ist ein seltener, gutartiger Gefäßtumor, der einem Polypen ähnelt.

Bei einem einseitigen pathologischen Prozess ist es notwendig, alle möglichen gutartigen und bösartigen Neubildungen auszuschließen. Jeder Tumor kann eine chronische Polyposis-Rhinosinusitis nachahmen oder mit ihr koexistieren. Alle während des chirurgischen Eingriffs entfernten Polyposis-Gewebe sollten einer histomorphologischen Untersuchung unterzogen werden, um die Möglichkeit einer Malignität und Metaplasie auszuschließen, mit einer weiteren rationalen Therapie.

Behandlung Chronische Polyposis-Rhinosinusitis.

Zu den Behandlungsmaßnahmen gehören sanfte chirurgische Eingriffe, längere Behandlungszyklen mit inhalativen Glukokortikosteroiden und kurze Behandlungszyklen mit systemischen Kortikosteroiden. Bei einigen Patienten sind eine antimykotische Therapie und Antibiotika angezeigt.

Die medizinischen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit CRSwNP sind weiterhin begrenzt. Nach aktuellen US-Richtlinien werden sowohl topische Kortikosteroide als auch eine Nasenspülung mit Kochsalzlösung als initiale medikamentöse Therapie für erkrankte Patienten empfohlen. [18]Intranasale Kortikosteroide können die Größe von Nasenpolypen reduzieren, sinunasale Symptome lindern und die Lebensqualität der Patienten verbessern. [19], [20]Orale Kortikosteroide können ebenfalls die Polypengröße reduzieren und die Symptome verbessern, sollten jedoch immer mit Vorsicht verschrieben werden, da sie mit schwerwiegenden systemischen Nebenwirkungen verbunden sind. [21]Antibiotika können bei der Behandlung infektiöser Exazerbationen von CRSwNP nützlich sein, eine klinisch signifikante Wirksamkeit (z. B. Polypenreduktion) fehlt jedoch in großen randomisierten Studien.

Bei der medikamentösen Therapie kommen folgende Medikamentengruppen und Behandlungsarten zum Einsatz:

• Topische Glukokortikosteroide (nasal) helfen, die Größe von Polypen zu reduzieren und die Entwicklung früher Rezidive nach chirurgischer Entfernung von Wucherungen zu verhindern. Die Nebenwirkungen beschränken sich in den meisten Fällen auf ein Trockenheitsgefühl in der Nase und Nasenbluten. Es gibt keinen Einfluss auf den Zustand der Linse und den Augeninnendruck. Am häufigsten werden Medikamente wie Mometason, Fluticason, Ciclesonid verwendet, seltener - Budesonid, Beclomethason, Betamethason, Dexamethason, Triamcinolon. Die Standarddosis beträgt 200-800 µg.
• Die Implantation von Kortikosteroidimplantaten in das Gitterlabyrinth ist bei Patienten mit rezidivierender chronischer Polyposis-Rhinosinusitis nach einer Nasennebenhöhlenoperation indiziert. Dieses Verfahren verbessert die Durchgängigkeit der Nasengänge und verlängert die Remissionszeit. Am häufigsten handelt es sich um ein selbstabsorbierendes Implantat, das Mometasonfuroat in einer Dosis von 370 µg freisetzt. Die Wirkdauer des Implantats beträgt 1 Monat.
• Bei kurzfristigen Behandlungen mit Kortikosteroiden (von 1 bis 3 Wochen) wird Methylprednisolon oral in einer Menge von 1 mg pro kg Körpergewicht verabreicht, mit einer allmählichen Abnahme über 2-3 Wochen. Mit diesem Ansatz können Sie die Art der klinischen Manifestationen reduzieren und den Zustand der Nebenhöhlen verbessern. Die Behandlung wird häufig mit einer Antibiotikatherapie oder inhalativen Kortikosteroiden kombiniert. Beispiel einer Therapie: Prednisolon oral in einer Dosierung von 0,5–1 mg/kg pro Tag für 10–15 Tage. Die Dosis wird ab dem achten Tag schrittweise um 5 mg täglich reduziert, bis das Arzneimittel vollständig abgesetzt ist. Bei chronischer Polyposis-Rhinosinusitis ist es optimal, jährlich 1-2 Zyklen einer solchen Behandlung durchzuführen.
• Auch Spülungen der Nasenhöhle mit physiologischer Kochsalzlösung oder Ringer-Lösung, häufig unter Zusatz von Natriumhyaluronat, Xylitol und Xyloglucan, zeigen einen positiven therapeutischen Effekt.
• Bei Indikation werden kurze oder lange systemische Antibiotikagaben (Nebenwirkungen: Darmfunktionsstörung, Anorexie) verschrieben. Es wird darauf hingewiesen, dass Makrolide in niedrigen Dosen eine immunmodulatorische Wirkung haben und eine stabile postoperative Remission bewirken. Bei der Verschreibung einer längeren Kur sollte die mögliche Kardiotoxizität von Makroliden berücksichtigt werden.
• Zur Spülung der Nasenhöhle werden topische antibakterielle Mittel eingesetzt. Mupirocin-Lösung hat beispielsweise eine ähnliche Wirksamkeit wie orales Amoxicillin/Clavulanat, das erfolgreich gegen Staphylococcus aureus eingesetzt wurde.
• Antihistaminika eignen sich zur Behandlung von Patienten mit begleitenden Allergien.

Physiotherapie ist bei zystischer und polyposiser Rhinosinusitis kontraindiziert.

Biologische Therapie bei Polyposis-Rhinosinusitis

Lässt sich der Verlauf einer chronischen Polyposis-Rhinosinusitis nicht unter Kontrolle bringen, kommt zusätzlich zur Hauptbehandlung eine biologische Therapie mit monoklonalen Antikörpern hinzu. Bei Patienten mit bilateralem pathologischem Prozess, die sich bereits einer Nasennebenhöhlenoperation unterzogen haben, wird die Behandlung der Polyposis-Rhinosinusitis mit monoklonalen Antikörpern verordnet, wenn drei Kriterien erfüllt sind, und wenn vier Kriterien bei Patienten ohne Operation erfüllt sind oder wenn eine Operation nicht möglich ist:

Kriterien für die Biotherapie	Kriterienindikatoren
Klinische Manifestationen des T2-Entzündungsprozesses. Die Notwendigkeit einer systemischen Kortikosteroidtherapie oder das Vorliegen von Kontraindikationen dafür. Eine eindeutig negative Auswirkung auf die Lebensqualität. Deutliche Verschlechterung der Riechfunktion. Kombination mit Asthma bronchiale.	Gewebe-Eosinophile über 10 im Sichtfeld (x400) oder Blut-Eosinophile über 250 kL/μL oder Gesamt-IgE über 100 IU/ml. Mehr als zwei Zyklen pro Jahr oder Langzeitbehandlung mit niedriger Dosis. Auf einer SNOT-22-Skala von 40 Punkten oder mehr. Anosmie. Asthma bronchiale mit der Notwendigkeit einer regelmäßigen Kortikosteroid-Inhalationstherapie.

Die Ergebnisse der Biotherapie sollten 4 Monate und ein Jahr nach Beginn bewertet werden. Wenn gemäß den oben genannten Kriterien (mindestens eines davon) kein positives Ansprechen erfolgt, wird diese Behandlung abgebrochen.

Kriterien zur Bewertung der Ergebnisse:

• schrumpfende Polypen;
• Verringerung der Notwendigkeit einer systemischen Anwendung von Kortikosteroid-Medikamenten;
• verbesserte Geruchsfunktion;
• Verbesserte Lebensqualität im Allgemeinen;
• Reduzierung der Auswirkungen von Hintergrundpathologien.

Von einem hervorragenden Indikator für eine Biotherapie spricht man, wenn alle oben genannten Kriterien positiv angesprochen werden, von einem mäßigen Indikator spricht man, wenn bei drei oder vier Kriterien eine positive Reaktion vorliegt. Eine Antwort auf 1-2 Kriterien wird als schwach bewertet.

Bisher wurden verschiedene monoklonale Antikörper als Therapeutika eingesetzt, insbesondere Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Subkutane Lösung auf Dupilumab-Basis – Dupixent ist bei Polyposis-Rhinosinusitis oft das Mittel der Wahl. [24]Die empfohlene Anfangsdosis für einen Erwachsenen beträgt 300 mg alle zwei Wochen. Wenn eine Injektion versäumt wird, sollte die Injektion so schnell wie möglich erfolgen und dann gemäß dem zuvor verordneten Schema fortgesetzt werden.

Dupilumab	300 mg subkutan einmal alle zwei Wochen. Nach 12 Monaten kann die Häufigkeit der Verabreichung auf einmal alle vier Wochen geändert werden.
Omalizumab	Beginnend mit 75 bis 600 mg subkutan einmal alle 2 bis 4 Wochen.
Mepolizumab	100 mg subkutan einmal im Monat.

Kräuterbehandlung

Die offizielle Medizin begrüßt den Einsatz von Volksbehandlungen bei chronischer Polyposis-Rhinosinusitis nicht, da diese mit einem hohen Risiko einer Verschlimmerung der Krankheit und einer erhöhten Intensität des Polypenwachstums verbunden ist. Volksheilmittel dürfen nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt und vor dem Hintergrund der von den Ärzten verordneten Hauptbehandlung angewendet werden.

Mögliche Phytotherapie-Rezepte:

• Kürbiskerne (5 EL) mit 200 ml Sanddornöl mahlen, gut vermischen. Nehmen Sie 1 TL. Täglich 15 Minuten vor der ersten Mahlzeit. Häufigkeit der Einnahme: 10 Tage Einnahme, 5 Tage Pause, bis eine stetige Verbesserung des Zustandes eintritt. Das Arzneimittel sollte im Kühlschrank aufbewahrt werden.
• Mischen Sie gleiche Teile Kamille und Schöllkraut. Gießen Sie 1 EL. Von der resultierenden Mischung 200 ml kochendes Wasser, mehrere Stunden unter einem Deckel bestehen lassen. Nehmen Sie ein Heilmittel für 1 EL. L. 30 Minuten vor jeder Mahlzeit. Behandlungsdauer - 4 Wochen, danach kann die Einnahme nach einer 10-tägigen Pause wiederholt werden.
• 1 EL in einen Topf geben. Wacholderbeeren, 200 ml kochendes Wasser aufgießen und 10 Minuten bei schwacher Hitze stehen lassen. Dann wird das Mittel abgekühlt, filtriert und dreimal täglich eine Stunde nach den Mahlzeiten 50 ml getrunken.

Chirurgische Behandlung

Der chirurgische Eingriff besteht aus einer funktionellen endoskopischen Operation zur Entfernung von Polypen, der Korrektur anatomischer Defekte (Septumdeviation, Hypertrophie der Nasenmuscheln usw.), der Untersuchung und Korrektur der Größe der Nasennebenhöhlen, der Öffnung und Entfernung der Zellen des Siebbeinlabyrinths, die von pathologischen Wucherungen betroffen sind.

Die Entfernung von Polypen erfolgt nach den Prinzipien der minimal-invasiven Chirurgie mit minimaler Schädigung des Schleimgewebes. Die Nasenscheidewand wird unter Erhalt ihrer Stützfunktion operiert. Wird ein zusätzlicher Kieferhöhlenanschluss erkannt, wird dieser mit dem Hauptanschluss verbunden.

Wenn es sich um eine Polyposis-eitrige Rhinosinusitis handelt, geht es bei dem Eingriff um die Wiederherstellung der Kommunikation mit der Nasenhöhle, die Schaffung von Bedingungen für einen normalen Luftaustausch in den Nebenhöhlen sowie die Entfernung von Wucherungen und Eiter. In diesem Fall wird das Schleimgewebe der Nebenhöhlen nicht entfernt, unabhängig vom Vorliegen eines Ödems. Vor der Operation ermittelt der Arzt die mikrobiologischen Merkmale des Entzündungsprozesses, bestimmt die Art des Erregers und seine Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten.

Ein ähnlicher Ansatz wird bei der pilzbedingten Polyposis-Sinusitis angewendet. In diesem Fall ist es manchmal notwendig, eine Mikrogaymorotomie durch die Vorderwand oder durch den unteren Nasenkanal durchzuführen. Die Hauptbedingung für die Beseitigung des Pilzprozesses in den Nebenhöhlen ist die Wiederherstellung der Belüftung.

Bei Patienten mit Mukoviszidose werden die Polypen des Kartagener-Syndroms regelmäßig entfernt, da es in allen Fällen zu einem erneuten Wachstum der Formationen kommt.

Verhütung

Es gibt keine spezifische Prävention der Entwicklung einer chronischen Polyposis-Rhinosinusitis. Es wird empfohlen, den Einfluss von Risikofaktoren zu vermeiden, systematisch einen Arzt für Vorsorgeuntersuchungen aufzusuchen und eventuelle HNO-Erkrankungen rechtzeitig zu behandeln.

Patienten mit bereits bestehender Polyposis sollten alle Anstrengungen unternehmen, um ein Wiederauftreten des Polypenwachstums zu verhindern. Arztbesuche werden nach einem individuellen Zeitplan geplant und umfassen die regelmäßige Untersuchung der Nasenhöhle, die Entfernung von Sekreten und Ansammlungen sowie die lokale Behandlung mit Antiseptika. Über einen längeren Zeitraum wird eine lokale Therapie mit Kortikosteroiden verordnet. Wenn sich der Patient einem chirurgischen Eingriff unterzogen hat, sollte der Arztbesuch künftig alle drei Monate erfolgen. Bei früheren eitrigen oder pilzbedingten Läsionen der Nebenhöhlen wird der Arzt mindestens alle sechs Monate aufgesucht.

Wenn eine chronische Polyposis-Rhinosinusitis mit Asthma bronchiale oder einer Unverträglichkeit gegenüber nichtsteroidalen Antirheumatika einhergeht, wird die intranasale Verabreichung von Kortikosteroiden über einen längeren Zeitraum (mehrere Jahre oder lebenslang) verordnet. Wenn das Wachstum von Polypen nicht durch Medikamente gestoppt werden kann, wird ein wiederholter Eingriff durchgeführt, der das intensive Wachstum von Formationen verhindert und die Nasenatmung blockiert.

Unter günstigen Umständen kann die Kortikosteroidtherapie vorübergehend für die Sommerperiode ausgesetzt und im Frühherbst wieder aufgenommen werden, was mit einem hohen Risiko eines erneuten Polypenwachstums verbunden ist.

Prognose

Das Hauptziel der Behandlung besteht darin, die asymptomatische Phase der Krankheit zu verlängern und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Die meisten Patienten müssen sich wiederholten und mehrfachen endoskopischen Operationen und täglicher intranasaler Verabreichung lokaler Kortikosteroide (oft lebenslang in regelmäßigen Abständen) unterziehen.

Die Patienten werden systematisch (alle 2-3 Monate) von einem HNO-Arzt überwacht. Die Behandlungsprognose hängt nicht nur vom durchgeführten chirurgischen Eingriff, der Qualifikation des behandelnden Arztes, sondern auch von der Einhaltung medizinischer Empfehlungen durch den Patienten ab.

Es ist wichtig zu wissen, dass die Entfernung von Nasenpolypen nicht die Ursache ihres Auftretens beseitigt, sodass die Wucherungen nach einer gewissen Zeit erneut auftreten können. Um die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens zu verringern, ist es notwendig, den Empfehlungen des Arztes zu folgen und sich nach einem chirurgischen Eingriff einer längeren medikamentösen Therapie zu unterziehen.

Polyposis rhinosinusitis und die Armee

Wenn bei einem Wehrpflichtigen Polypen der Nase und der Nebenhöhlen diagnostiziert werden, können ihm folgende Berechtigungskategorien zugeordnet werden:

• wehrtauglich;
• eingeschränkt.

Bei amtlich bestätigter chronischer Polyposis-Sinusitis inklusive CT-Untersuchung sind Leistungseinschränkungen möglich. Darüber hinaus muss der Patient zum Zeitpunkt der Aufnahme seit mindestens sechs Monaten im Apothekenregister eingetragen sein.

Wenn sich der Wehrpflichtige einer chirurgischen Operation zur Entfernung der Wucherungen unterzogen hat und gleichzeitig keine Rezidive aufgetreten sind und keine Gefahr für die Gesundheit besteht, wird die Kategorie „wehrtauglich“ vergeben.

Liegen dokumentarische Hinweise auf ein regelmäßiges Wiederauftreten von Neubildungen, Atemwegsbeschwerden vor, bei Komplikationen einer Rhinosinusitis, dann kann man seltener von Fitnesseinschränkungen sprechen – von Dienstunfähigkeit.

In den meisten Fällen stellt die chronische Polyposis rhinosinusitis in der akuten Phase eine Indikation für einen Aufschub von der Mobilmachung und dem Pflichtdienst dar.