Behandlung von Vergiftungen

Patienten mit schwerer Vergiftung benötigen möglicherweise eine künstliche Beatmung und/oder eine Behandlung gegen Herz-Kreislauf-Kollaps. Bei Bewusstseinsstörungen kann eine ständige Überwachung und Fixierung erforderlich sein.

Die Behandlung von Vergiftungen durch verschiedene Substanzen ist in Tabellen dargestellt. In allen Fällen, außer in den leichtesten, ist eine Konsultation mit dem Giftinformationszentrum angezeigt.

Typische spezifische Gegenmittel

Toxin	Gegenmittel
Paracetamol	Acetylcystein
Anticholinergika	Physostigmin*
Benzodiazepine	Flumazenil*
Betablocker	Glukagon
Kalziumkanalblocker	Calciumpräparate, intravenöse Verabreichung hoher Insulindosen mit intravenösen Glukoseinfusionen
Carbamate	Atropin, Protaminsulfat
Herzglykoside (Digoxin, Digitoxin, Oleander, Fingerhut)	Digoxin-spezifisches PAF-Fragment
Ethylenglykol	Ethanol, Fomepizol
Schwermetalle	Chelate)
Eisen	Deferoxamin
Methanol	Ethanol, Fomepizol
Methämoglobinbildner (Anilinfarbstoffe, einige Lokalanästhetika, Nitrate, Nitrite, Phenacetin, Sulfonamide)	Methylenblau
Opioide	Naloxon
Organophosphorverbindungen	Atropin, Pralidoxim
Trizyklische Antidepressiva	NaHC0 3
Isoniazid	Pyridoxin (Vitamin B6)

Die Verwendung ist umstritten. FAT – fraktionierte Antikörper.

Erste Hilfe bei Vergiftungen

Die Behandlung jeder Vergiftung beginnt mit der Wiederherstellung der Durchgängigkeit der Atemwege und der Stabilisierung der Atmung und des Blutkreislaufs.

Bei Apnoe oder Obstruktion der oberen Atemwege (Fremdkörper im Oropharynx, verminderter Rachenreflex) ist eine endotracheale Intubation angezeigt. Bei Atemdepression oder Hypoxie ist eine Sauerstofftherapie oder künstliche Beatmung erforderlich.

Bei Patienten mit Apnoe sollte nach Sicherstellung der Durchgängigkeit der oberen Atemwege eine intravenöse Gabe von Naloxon (2 mg bei Erwachsenen, 0,1 mg/kg Körpergewicht bei Kindern) versucht werden. Bei Opioidabhängigen kann Naloxon den Entzugsbeginn beschleunigen, ist aber besser als Apnoe. Bleibt die Ateminsuffizienz trotz Naloxon bestehen, sind eine endotracheale Intubation und künstliche Beatmung indiziert. Wird die Atmung durch Naloxon wiederhergestellt, sollte der Patient überwacht werden. Bei erneuter Atemdepression kann eine weitere Bolusgabe von intravenösem Naloxon oder eine künstliche Beatmung versucht werden. Die Wirksamkeit einer kontinuierlichen Naloxon-Infusion zur Aufrechterhaltung der Atmung ist nicht belegt.

Bei einem Patienten mit Bewusstseinsstörungen muss sofort die Blutplasmaglukosekonzentration bestimmt werden oder es muss intravenös Glukose verabreicht werden (50 ml 50%)

Chelat-Therapie

Chelatbildner*	Metall	Dosen**
Unithiol, 10%ige Öllösung	Antimon, Arsen, Wismut, Chromate, Chromsäure, Chromtrioxid, Kupfersalze, Gold, Quecksilber, Nickel, Wolfram, Zinksalze	3–4 mg/kg tief intramuskulär alle 4 Stunden am 1. Tag. 2 mg/kg tief intramuskulär alle 4 Stunden am 2. Tag. 3 mg/kg tief intramuskulär alle 4 Stunden am 3. Tag, dann 3 mg/kg intramuskulär alle 12 Stunden für 7-10 Tage bis zur Genesung
<3% Natrium-Calciumedetat-Lösung	Cadmium, Blei, Zink, Zinksalze	25-35 mg/kg intravenös langsam (über 1 Stunde), alle 12 Stunden für 5-7 Tage, die nächsten 7 Tage ohne das Medikament, dann wiederholen
Penicillamin	Arsen, Kupfersalze, Gold, Quecksilber, Nickel, Zinksalze	20–30 mg/kg pro Tag in 3–4 Dosen (normalerweise beträgt die Anfangsdosis 250 mg 4-mal täglich), die Höchstdosis für Erwachsene beträgt 2 g/Tag
Succimer	Arsen, berufsbedingte Vergiftung bei Erwachsenen. Wismut. Blei, wenn das Kind eine Arzneimittelkonzentration im Blut von >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L) hat. Blei, berufsbedingte Vergiftung bei Erwachsenen. Quecksilber, berufsbedingte Vergiftung bei Erwachsenen	10 mg/kg oral alle 8 Stunden für 5 Tage, dann 10 mg/kg oral alle 12 Stunden für 14 Tage

• *Eisen- und Thalliumsalze werden von diesen Medikamenten nicht wirksam chelatiert; jedes dieser Medikamente erfordert sein eigenes Chelatmedikament.
• **Die Dosierung richtet sich nach der Schwere und Art der Vergiftung. Chelatbildner der Wahl (Lösung für Erwachsene, 2–4 ml/kg 25%ige Lösung für Kinder).

Erwachsenen mit Verdacht auf Thiaminmangel (Alkoholiker, abgemagerte Patienten) wird empfohlen, Thiamin intravenös in einer Dosis von 100 mg gleichzeitig mit oder vor der Gabe von Glukose zu erhalten.

Hypotonie wird mit intravenöser Flüssigkeitsgabe behandelt. Ist dies nicht wirksam, kann eine invasive Herzüberwachung erforderlich sein, um die Flüssigkeitstherapie und die Gabe von Vasopressoren zu steuern. Noradrenalinhydrotartrat (0,5–1 mg/min intravenös) ist das Mittel der Wahl zur Behandlung von Hypotonie bei Vergiftungen. Die Behandlung sollte jedoch nicht verzögert werden, wenn ein anderer Vasopressor verfügbar ist.

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Lokale Dekontamination

Mit Gift kontaminierte Körperoberflächen (einschließlich Augen) sollten mit reichlich Wasser oder 0,9%iger Natriumchloridlösung gewaschen werden. Kontaminierte Kleidung sowie Socken, Schuhe und Schmuck sollten abgelegt werden.

Aktivkohle

Aktivkohle wird häufig eingesetzt, insbesondere wenn die aufgenommene Substanz unbekannt oder mehrfach vorhanden ist. Die Anwendung von Aktivkohle ist nahezu unbedenklich, außer bei Patienten mit erhöhtem Erbrechen- und Aspirationsrisiko, obwohl dies keinen verlässlichen Einfluss auf Mortalität und Komplikationen im Allgemeinen hat. Aktivkohle sollte so früh wie möglich eingesetzt werden. Dank ihrer Molekülstruktur und großen Absorptionsoberfläche absorbiert sie viele Toxine. Mehrfache Gaben von Aktivkohle sind wirksam bei Vergiftungen mit Substanzen, die dem enterohepatischen Kreislauf unterliegen (Phenobarbital, Theophyllin), sowie bei langwirksamen Substanzen. Bei schweren Vergiftungen kann Aktivkohle alle 4–6 Stunden verabreicht werden, außer bei Patienten mit Darmparesen. Bei Vergiftungen mit ätzenden Giften, Alkohol und einfachen Ionen (Cyanid, Eisen, andere Metalle, Lithium) ist sie unwirksam. Die empfohlene Aktivkohledosis bei Vergiftungen sollte das 5- bis 10-fache der Menge der toxischen Substanz betragen. Da die genaue Giftmenge jedoch meist unbekannt ist, werden üblicherweise 1–2 g/kg Körpergewicht verschrieben (für Kinder unter 5 Jahren: 10–25 g, für andere: 50–100 g). Das Medikament wird als Suspension verschrieben. Sein Geschmack kann bei 30 % der Patienten Erbrechen auslösen. In diesem Fall wird das Medikament über eine Magensonde verabreicht. Aktivkohle sollte aufgrund des Risikos von Dehydration und Elektrolytstörungen nicht zusammen mit Sorbit und anderen Abführmitteln angewendet werden.

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Magenspülung

Eine Magenspülung ist zwar ein bekanntes und scheinbar nützliches Verfahren, wird aber nicht routinemäßig angewendet. Sie reduziert weder Sterblichkeit noch Komplikationen und birgt eigene Risiken. Eine Magenspülung kann innerhalb der ersten Stunde nach einer lebensbedrohlichen Vergiftung empfohlen werden. Die meisten Vergiftungen treten jedoch später auf, und es ist sehr schwierig festzustellen, ob eine Vergiftung lebensbedrohlich ist. Daher sind Indikationen für eine Magenspülung selten, und bei Vergiftungen mit ätzenden Substanzen ist dieses Verfahren kontraindiziert.

Wenn eine Magenspülung durchgeführt werden soll, ist die Magenspülung die optimale Methode. Die Wirkung von Ipecac-Sirup + Codein ist unvorhersehbar, führt häufig zu anhaltendem Erbrechen und kann möglicherweise keine nennenswerte Menge Gift aus dem Magen entfernen. Zu den Komplikationen einer Magenspülung zählen Nasenbluten, Aspiration und selten Schäden an Oropharynx und Speiseröhre.

Die Lavage erfolgt durch Ein- und Ausleiten von Leitungswasser durch eine Magensonde mit maximalem Durchmesser (normalerweise > 36 Fr bei Erwachsenen oder 24 Fr bei Kindern), um den ungehinderten Abgang der Tablettenreste zu ermöglichen. Patienten mit Bewusstseinsstörungen oder vermindertem Rachenreflex sollten vor der Lavage intubiert werden, um eine mögliche Aspiration zu vermeiden. Um eine Aspiration beim Einführen der Sonde zu verhindern, wird der Patient mit angewinkelten Beinen auf die linke Seite gelegt und die Sonde durch den Mund eingeführt. Da die Lavage in manchen Fällen dazu führt, dass die Substanz weiter in den Magen-Darm-Trakt gedrückt wird, werden zunächst 25 g Aktivkohle durch die Sonde eingeführt. Dann wird Leitungswasser (etwa 3 ml/kg) in den Magen gegossen und mit einer Spritze abgesaugt oder es fließt durch die Schwerkraft ab. Die Lavage wird fortgesetzt, bis das Wasser klar ist (ohne toxische Reste); in den meisten Fällen werden 500-3000 ml Wasser benötigt. Nach der Lavage wird eine zweite Dosis Kohle – 25 g – durch die Sonde verabreicht.

Spülung des gesamten Darms

Dieser Eingriff reinigt den Magen-Darm-Trakt und verkürzt theoretisch die Transitzeit von Pillen und Tabletten durch den Magen-Darm-Trakt. Eine Verringerung der Mortalitäts- und Komplikationsrate durch dieses Verfahren konnte nicht nachgewiesen werden. Eine Darmspülung ist angezeigt bei bestimmten schweren Vergiftungen mit lang wirkenden Medikamenten, Substanzen, die nicht von Aktivkohle adsorbiert werden (Schwermetalle); beim Verschlucken von Medikamentenpackungen (Transport von Heroin oder Kokain in Packungen); bei Verdacht auf Bezoare. Während der Spülung wird eine handelsübliche Lösung aus Polyethylenglykol (nicht resorbierbar) und Elektrolyten mit einer Rate von 1–2 Litern pro Stunde bei Erwachsenen oder 25–40 ml/kg pro Stunde bei Kindern verabreicht, bis klares Wasser austritt; der Vorgang kann mehrere Stunden oder sogar Tage dauern. Normalerweise wird die Lösung über eine Magensonde verabreicht, obwohl manche medizinische Fachkräfte die Patienten dazu überreden, große Mengen dieser Lösung zu trinken.

Alkalische Diurese

Die alkalische Diurese beschleunigt die Ausscheidung schwacher Säuren (Salicylate, Phenobarbital). Eine Lösung mit 1 Liter 5%iger Glucoselösung oder 0,9%iger Natriumchloridlösung, 3 Ampullen NaHCO3 ₍ je 50 mEq) und 20–40 mEq K ⁺ kann mit einer Rate von 250 ml pro Stunde bei Erwachsenen und 2–3 ml/kg pro Stunde bei Kindern verabreicht werden. Der Urin-pH-Wert wird bei >8,0 gehalten. Hypernatriämie, Alkalose und Hyperhydratation sind möglich, aber meist unbedeutend. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist die alkalische Diurese jedoch kontraindiziert.

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Dialyse

Bei Vergiftungen mit Ethylenglykol, Lithium, Methanol, Salicylaten und Theophyllin kann eine Dialyse oder Hämoperfusion erforderlich sein. Diese Methoden sind in folgenden Fällen von geringerer Bedeutung:

• das Gift hat ein hohes Molekulargewicht oder eine hohe Polarität;
• das Gift zeichnet sich durch ein großes Verteilungsvolumen aus (reichert sich im Fettgewebe an);
• Das Gift geht eine starke Bindung mit Gewebeproteinen ein (Digoxin, Phenothiazine, trizyklische Antidepressiva).

Die Notwendigkeit einer Dialyse wird normalerweise anhand klinischer und Labordaten ermittelt.

Dialysemöglichkeiten:

• Hämodialyse;
• Peritonealdialyse;
• Lipiddialyse (Entfernung fettlöslicher Substanzen aus dem Blut);
• Hämoperfusion (entfernt bestimmte toxische Substanzen am schnellsten und effektivsten).

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Spezifische Gegenmittel

Komplexbildner (Chelatbildner) werden bei Vergiftungen mit Schwermetallen und anderen Stoffen eingesetzt.

Unterstützende Behandlung bei Vergiftungen

Die meisten Symptome (Unruhe, Lethargie, Koma, Hirnödem, Hypertonie, Arrhythmien, Nierenversagen, Hypoglykämie) werden mit konventionellen unterstützenden Maßnahmen behandelt. Arzneimittelinduzierte Hypotonie und Arrhythmien sprechen möglicherweise schlecht auf konventionelle Behandlungen an. Bei refraktärer Hypotonie sind Dopamin, Adrenalin und andere Vasopressoren indiziert, in schweren Fällen eine intraaortale Ballonpumpe und ein extrakorporaler künstlicher Kreislauf. Bei refraktären Arrhythmien kann eine Herzschrittmachertherapie erforderlich sein. Polymorphe ventrikuläre Tachykardien (Torsades de pointes) können häufig mit 2–4 g Magnesiumsulfat intravenös, Herzrhythmusstimulation zur Unterdrückung ektopischer Automatismusherde oder einer Isoprenalin-Infusion behandelt werden. Die Behandlung von Krampfanfällen beginnt mit der Gabe von Benzodiazepinen, Phenobarbital kann ebenfalls eingesetzt werden. Bei starker Unruhe ist Folgendes erforderlich:

• hohe Dosen von Benzodiazepinen;
• andere Beruhigungsmittel (Propofol);
• In schweren Fällen kann der Einsatz von Muskelrelaxantien und künstlicher Beatmung erforderlich sein.

Die Behandlung einer Hyperthermie erfordert häufig körperliche Kühlung anstelle von Antipyretika. Bei Organversagen kann eine Leber- oder Nierentransplantation erforderlich sein.

Krankenhausaufenthalt

Zu den Hauptindikationen für einen Krankenhausaufenthalt zählen Bewusstseinsstörungen, anhaltende Störungen der Vitalfunktionen und eine vorhersehbare Langzeittoxizität des Arzneimittels. Beispielsweise ist ein Krankenhausaufenthalt angezeigt, wenn der Patient ein Retardpräparat eingenommen hat, insbesondere eines mit potenziell gefährlicher Wirkung, wie etwa ein Arzneimittel zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Liegen keine anderen Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt vor und klingen die Vergiftungssymptome innerhalb von 4 bis 6 Stunden ab, können die meisten Patienten entlassen werden. Bei einer selbstverschuldeten Vergiftung ist jedoch eine psychiatrische Konsultation erforderlich.

Vorbeugung von Vergiftungen

In den USA hat die weit verbreitete Verwendung von Medikamentenverpackungen mit Sicherheitsverschluss die Zahl tödlicher Vergiftungen bei Kindern unter 5 Jahren deutlich reduziert. Die Reduzierung der Tablettenanzahl in einer Packung rezeptfreier Schmerzmittel verringert die Schwere von Vergiftungen, insbesondere bei Paracetamol, Aspirin und Ibuprofen. Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehören:

• klare Kennzeichnung chemischer Reagenzien und Arzneimittel;
• Lagerung von Arzneimitteln und Giftstoffen an geschlossenen, für Kinder unzugänglichen Orten;
• rechtzeitige Vernichtung abgelaufener Medikamente;
• Einsatz von CO-Meldern.

Wichtig ist auch die Durchführung von Hygiene- und Aufklärungsmaßnahmen zur Lagerung von Chemikalien in Originalbehältern (Insektizide nicht in Getränkeflaschen aufbewahren). Die Verwendung von aufgedruckten Bezeichnungen auf Präparaten trägt dazu bei, Fehler sowohl des Patienten als auch des Apothekers bzw. Arztes zu vermeiden.