Akute und chronische Stenose des Kehlkopfes und der Luftröhre: Behandlung

Die Behandlung der akuten und chronischen Stenose des Larynx und der Luftröhre wird in konservative und chirurgische unterteilt. Konservative Methoden der Behandlung werden bei der Erkennung von akuten Stenosen von mäßigem Grad mit unausgesprochenen klinischen Manifestationen verwendet; akute Verletzung, nicht begleitet von erheblichen Schäden an der Schleimhaut; frühe Post-Ablation-Veränderungen im Kehlkopf und der Luftröhre ohne Tendenz zur fortschreitenden Verengung ihres Lumens. Auch konservative Behandlung von Patienten mit akuter und chronischer Stenose des I-II-Grades ist in Abwesenheit von schweren klinischen Manifestationen erlaubt.

Zur Behandlung der chronischen Narbenstenose des Kehlkopfes und der Luftröhre, die eine Vielzahl von Verletzungen der oberen Atemwege vom Nadir bis zum Kehlkopf bis zur Carina umfasst, gibt es verschiedene Methoden der chirurgischen Behandlung. Derzeit gibt es zwei Hauptrichtungen der rekonstruktiven Chirurgie des Kehlkopfes und der Luftröhre: laryngeale Luftröhrenrekonstruktion und zirkuläre Resektion der pathologischen Stelle. Die Wahl der Methode hängt von den Indikationen und Kontraindikationen des Patienten ab.

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Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Indikationen für dringende Hospitalisierung - das Vorhandensein von akuten Stenose des Kehlkopfes und der Luftröhre, Dekompensation der chronischen Stenose. Für die terminale chirurgische Behandlung wird ein geplanter Krankenhausaufenthalt durchgeführt.

Ziele der Behandlung von akuten und chronischen Stenose des Kehlkopfes und der Luftröhre

Das Hauptziel der Behandlung ist die Wiederherstellung der Struktur und Funktion der Hohlorgane des Halses durch chirurgische Rekonstruktion und Prothetik von geschädigten Kehlkopf-Tracheal-Strukturen. Das letzte Stadium der Behandlung ist Dekanulation des Patienten.

Medikamentöse Behandlung von akuten und chronischen Stenosen des Kehlkopfes und der Luftröhre

Die medikamentöse Therapie der akuten Larynxstenose zielt auf eine schnelle Unterdrückung der Entzündung und auf ein verringertes Ödem des Larynx und der Luftröhre ab. Für diese Zwecke werden Medikamente eingesetzt, die die Gewebeinfiltration reduzieren, die Gefäßwand stärken (Hormone, Antihistaminika, Calciumpräparate, Diuretika). Steroidhormone werden in der akuten Phase für 3-4 Tage intravenös verschrieben, und dann - 7-10 Tage oral, mit einer allmählichen Abnahme der Dosis, bis die Entzündung aufhört zu atmen und die Atmung normalisiert.

Mit der Ernennung von Hormonpräparaten nach rekonstruktiven Operationen, reparative Prozesse, die Bildung von Granulationsgewebe, die Epithelisierung der Wundoberfläche sind günstiger; die Wahrscheinlichkeit der Transplantation von Auto- und Allotransplantaten nimmt zu.

Die Fragen der Indikationen und der Zeitpunkt der Behandlung von verschiedenen Formen der Stenose sollte im Hinblick auf die Möglichkeit der Verletzung der inneren Organe angesprochen werden. Das Vorhandensein einer verlängerten Stenose wird als Grundlage für Maßnahmen angesehen, die die Entwicklung oder Behandlung bereits entwickelter Läsionen der entsprechenden Organe und Systeme des Körpers verhindern. In Ermangelung von Notfallindikationen wird eine umfassende Untersuchung in der präoperativen Phase, nach den Indikationen, Konsultationen von Spezialisten (Kardiologe, Therapeut, Endokrinologe, Neurochirurg) und Korrektur von bestehenden Erkrankungen durchgeführt. Antibiotikaprophylaxe wird 48 Stunden vor der geplanten Operation verschrieben. Um eitrig-septische Komplikationen und eine Infektion von Transplantaten mit dringender Tracheostomie zu verhindern, werden Antibiotika intraoperativ verabreicht.

Die wichtigsten Gründe für eine erneute Operation bei Patienten mit chronischen laryngotrachealen Stenose - Pyo-entzündliche Komplikationen, verursacht Extrusion Transplantate, Restenose gebildet laryngotrachealen Lumen. Kausale und pathogenetische Therapie vorgeschrieben ist, unter Berücksichtigung der Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung der Wunde und die Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber Antibiotika. Die Arzneimittel werden 7-8 Tage lang parenteral oder intravenös verabreicht. Nach der Verbesserung des Zustands werden die Patienten für 5-7 Tage auf orale Antibiotika umgestellt. Alle Operationen mit Implantaten gelten als "schmutzig", verbunden mit einem hohen Infektionsrisiko im Bereich der operativen Intervention. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit und Sicherheit der geeignetsten Cephalosporine I-II Generation (Cefazolin, Cefuroxim) und ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (Amoxicillin + Clavulansäure, Sulbactam + Ampicillin).

Der Zeitpunkt der entzündungshemmenden Therapie wird abhängig von den Begleiterkrankungen angepasst. Somit sind bei Patienten mit Virushepatitis die reparativen Eigenschaften von Geweben signifikant reduziert. Die postoperative Phase wird meist durch Entzündungen im Operationsgebiet und übermäßige Narbenbildung erschwert. Eine symptomatische Therapie für solche Patienten wird abhängig von der Schwere entzündlicher Erscheinungen zusammen mit der Ernennung von Hepatoprotektoren verschrieben. Um unkontrollierten Narbenprozessen vorzubeugen, ist es notwendig, Medikamente zu verwenden, die die Regenerationsfähigkeit von Geweben stimulieren und die Bildung von Narben verhindern.

Die symptomatische Therapie besteht aus 8-10 Sitzungen hyperbarer Sauerstoffversorgung, restaurative Therapie. Um die Entzündungserscheinungen in dem Operationsbereich mit Drogen topische Salbe Fusidinsäure, Mupirocin, Heparinoide, zu beseitigen und auch die Natriumheparin + Benzocain oder Benzylnicotinat Allantoin + + + Heparin-Natrium Zwiebelextrakt. Zur Verbesserung der Regenerationsfähigkeit des Larynx und der Trachea Geweben verschreiben Medikamente, die Gewebedurchblutung (Pentoxifyllin, aktovegin), Antioxidantien (ztilmetilgidroksipiridina Succinat, Retinol + Vitamin E Meldonium) -Komplex vitaminok Gruppe B (a Multivitamin-), Glucosamin Pulver (10-20 Tage verbessern ) und Physiotherapie (Phonophorese und Elektrophorese, Magnetolaser-Therapie für 10-12 Tage).

Während der ersten 3 Tage nach der Operation durchgeführt täglich Sanierungs endofibrotraheobronhoskopiyu Einführung von Antibiotika und schleimlösende Medikamente (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% ige Lösung, Acetylcystein, Trypsin + Chymotrypsin, Solcoseryl). Anschließend sollte endofibrotraheobronhoskopiyu alle 5-7 Tage für die Rehabilitation Behandlung und Überwachung durchgeführt werden, bis eine vollständige Entzündung der Tracheobronchialbaums nachgelassen.

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Chirurgische Behandlung von akuten und chronischen Stenose des Kehlkopfes und der Luftröhre

Wenn gortanpo-trachealen Rekonstruktion Intervention angewandt, das Wesentliche darin besteht, die Struktur der Elemente des knorpeligen Skelett des Beatmungstubus, tracheale epitheliale Strukturen Substitution mucosa zu ändern und Strukturen Implantation oder Trans Sprach- und Schutzfunktion.

Die Entwicklung der rekonstruktiven Chirurgie des Larynx und der Luftröhre umfasst zwei Hauptrichtungen:

• Verbesserung der Operationstechniken und Prävention von Komplikationen;
• Prävention von Stenose in der frühen und späten postoperativen Zeit.

Der Umfang des chirurgischen Eingriffs wird in jedem spezifischen Fall abhängig von der Ätiologie der Grunderkrankung unter der Bedingung einer maximalen radikalen Operation bestimmt. Mögliche Mioaritenoiddordektomie mit Laterofixation der gegenüberliegenden Stimmlippe, Repression des Ringknorpels, Bildung des Kehlkopfes und Luftröhrenstrukturen mit Allochrug.

Die gorrano-tracheale Rekonstruktion in der Primärvariante ist eine Kombination von Manipulationen, wodurch eine respiratorische Kontur vom vestibulären Larynx zur Thoraxtrachea geschaffen wird. Bilden Sie die fehlenden Teile der Wände des Kehlkopfes und der Luftröhre (aufgrund von Auto- und Allotkane) und führen Sie funktionelle Prothetik durch.

Zur Rekonstruktion des Larynx und der Luftröhre gibt es folgende Möglichkeiten:

• Resektion des Bogens des Ringknorpels und des ersten Teils der Trachea mit thyreotrachealer Anastomose;
• Bildung von beschädigten Kehlkopf- und Luftröhrenstrukturen unter Zwischenschaltung des Knorpelimplantats;
• Kunststoffdefekt mit einem vaskularisierten freien Lappen;
• Strukturplastik mit Muskeltransplantaten und Allotkins;
• plastische Defekte mit periostalen oder perichondralen Lappen;
• zirkuläre zirkuläre Resektion mit einer Anastomose "Ende-zu-Ende";
• Endonrothesis des rekonstruierten Kehlkopfes mittels Stents - Prothesen verschiedener Bauart.

Entwicklung und Verbesserung der Optik gibkovolokonnoy weit verbreitete Endoskopie für die Diagnose erlaubt und für die Behandlung von Stenose des Larynx und die Trachea. Typischerweise verwendeten diese Eingriffe zum Granulieren des gebildeten narbe Stenose, Larynxpapillomatose, für endolaryngealen mioaritenoidhordektomii und Anschneiden Narben Stenose mit begrenzten Länge nicht größer als 1 cm. In den meisten endoskopischen Eingriff in Kombination mit Radikal Meilenstein und rekonstruktiven plastischer Chirurgie verwendet wird.

Um die Effizienz der Operationen am Kehlkopf und der Luftröhre zu verbessern, beachten Sie eine Reihe von Regeln. Zunächst sollte der Chirurg mit den Informationen zur gorgan-trachealen Chirurgie vertraut sein und eine ausreichende Anzahl von Beobachtungen und Passagen in Operationen haben. Der sorgfältigen präoperativen Untersuchung und der Auswahl des optimalen chirurgischen Ansatzes, der Schritt für Schritt geplant wird, kommt große Bedeutung zu. Intraoperative Befunde haben oft schwerwiegende Auswirkungen auf das Operationsergebnis. Daher ist zu beachten, dass die Untersuchung kein vollständiges Bild der Erkrankung liefert.

Bei der Beurteilung von Läsionen des Larynx und der zervikalen Region der Luftröhre sind die folgenden Kriterien wichtig: Ort, Ausmaß, Größe, Dichte und Grenzen des Schadens, der Grad der Verengung der Luftsäule und ihre Beschaffenheit; Beweglichkeit der Stimmbänder; Grad der Zerstörung von Knorpelringen; Verknöcherung von Knorpel; Grad der Störung von Funktionen.

Die Frage nach dem Umfang des chirurgischen Eingriffs wird streng individuell entschieden. Die Hauptaufgabe der ersten Stufe der chirurgischen Behandlung ist die Wiederherstellung der Atemfunktion. Manchmal beschränkt sich die erste Phase nur auf die Tracheostomie. Wenn der Zustand des Patienten es zulässt, wird Tracheotomie mit Tracheoplastik oder laryngotrachealem Kunststoff, Implantation von Allochrug, Plastizität des Defekts durch den verlagerten Hautlappen, Schleimhaut kombiniert. Die Anzahl der nachfolgenden Stadien hängt auch von vielen Faktoren ab - dem Verlauf des verwundeten Prozesses, der Art der sekundären Vernarbung, der allgemeinen Reaktivität des Organismus.

Zur Normalisierung der Atmung bei akuter Obstruktion der oberen Atemwege wird eine Tracheostomie durchgeführt, und wenn es in seltenen Fällen unmöglich ist, diese durchzuführen, ist eine Konikotomie anwendbar. Bei fehlenden Intubationsbedingungen erfolgt der Eingriff in örtlicher Betäubung. Bei der Wiederherstellung des Atemweglumens bei Patienten mit akuter Stenose ist eine Dekanalisierung oder ein chirurgischer Verschluss der Tracheotomie möglich. Bei einer chronischen Stenose des Kehlkopfes und der Luftröhre ist die Tracheostomie die erste Stufe der chirurgischen Behandlung. Es wird unter sorgfältiger Beachtung der Operationstechniken und nach dem Prinzip der maximalen Sicherheit der Trachealelemente durchgeführt.

Technik der Tracheostomie Formationsoperation

Wenn ein Tracheostomie Durchführung notwendig ist, den Grad des Hypoxie, den Allgemeinzustand des Patienten, wobei der einzelne konstitutionelle Parameter seines Körpers (hyper, a- oder normosthenic), die Möglichkeit der Verlängerung der Halswirbelsäule zu prüfen, die Vorderwand der Luftröhre zu öffnen.

Schwierigkeiten bei der Tracheostomie können bei Patienten auftreten, die einen kurzen, dicken Hals und eine schwach gebogene Halswirbelsäule haben.

Es ist die Vollnarkose (zdotrachealnyj die kombinierte Anästhesie mit der Einführung der Muskelrelaxanzien) bevorzugt, aber verwenden die lokale Anästhesie 1% die Lösung lidokain öfter. Die Position des Patienten in der umgekehrten Trendelenburg-Haltung ist auf dem Rücken mit dem Kopf nach hinten und der Rolle unter den Schultern verlängert. Übermäßiges Kippen des Kopfes führt zu einer Vermischung der Luftröhre in kranialer Richtung und einer Veränderung der anatomischen Landmarken. In einer solchen Situation ist es möglich, eine zu niedrige Tracheostomie (auf der Höhe von 5-6 Halbringe) durchzuführen. Bei Halsüberwucherung ist auch die Verlagerung des Truncus brachiocephalicus oberhalb der Gähnenkerbe ausgeschlossen, was mit der Gefahr der Beschädigung durch die Zuordnung der Trachealvorderwand einhergeht.

Erzeugt eine Mittellinieninzision der Haut und des Unterhautgewebes des Halses von den Ebenen des Ringknorpels bis zum Jugularschnitt des Brustbeins. Gebogene Klammern durch einen stumpfen Pfad durch schichtweises Isolieren der Vorderwand der Luftröhre. Tun Sie dies nicht in großem Umfang, besonders an den Seitenwänden, da die Möglichkeit einer Verletzung der Blutzufuhr dieses Teils der Luftröhre und einer Schädigung der wiederkehrenden Nerven besteht. Bei Patienten mit einem langen dünnen Hals in dieser Position ist der Isthmus der Schilddrüse nach oben verschoben; bei Patienten mit einem dicken kurzen Hals und einer gequetschten Anordnung der Schilddrüse - das Brustbein hinunter. Wenn es unmöglich ist, sich zu verschieben, wird der Thyroid Isthmus zwischen zwei Klammern gekreuzt und mit synthetischen resorbierbaren Fäden auf der atraumatischen Nadel genäht. Die Tracheostomie wird in Höhe von 2-4 Halbkreisen der Trachea gebildet. Die Größe des Schnittes muss der Größe der Kanüle entsprechen; eine Zunahme der Länge kann zur Entwicklung von subkutanem Emphysem, einer Abnahme der Nekrose der Mukosa und des angrenzenden Knorpels führen. Um eine Tracheostomie zu bilden, werden die Hautkanten ohne besondere Spannung an die Ränder der Inzision gebracht und an den Interchillagenspalten gesäumt. In das Lumen der Trachea werden Tracheotomie-Thermoplastrohre mit einem oder zwei Manschetten des geeigneten Durchmessers eingeführt. Die Hauptunterschiede zwischen diesen Rohren sind, dass ihr Winkel 105 ° beträgt. Diese anatomische Biegung ermöglicht es Ihnen, das Risiko von Komplikationen zu minimieren, die mit Irritationen verbunden sind, die durch den Kontakt des digalen Endes der Röhre mit dem Stengel der Luftröhre verursacht werden.

Unmittelbar nach dem Ende der Tracheostomie wird eine Endofibrotraheron-Bronchoskopie durchgeführt, um das Lumen der Luftröhre und der Bronchien zu reinigen. Um das Lumen der Hohlorgane des Halses wiederherzustellen, verwenden Sie verschiedene Arten von laryngotracheal Kunststoff und Prothesen des Kehlkopfes und der Luftröhre.

Rekonstruktive Eingriffe am Kehlkopf unterscheiden sich in der Komplexität und der Notwendigkeit technischer Unterstützung für alle Phasen der Operation. Die Prothetik spielt eine besondere Rolle bei der Rehabilitation von Kehlkopffunktionen.

Abhängig von den spezifischen pathologischen Veränderungen und dem Plan der chirurgischen Rehabilitation werden alle Optionen für die Prothetik in den Boden der Spezies unterteilt - temporär und permanent.

Die Hauptaufgaben der Prothetik:

• Aufrechterhaltung des Lumens des Hohlkörpers:
• Gewährleistung der Bildung der Wände der Atemwege und des Verdauungstraktes:
• Dilatation des gebildeten Larynx- und Trachealumens. Die Verschlußprothese ist in herausnehmbare (wiederverwendbare) und permanente Teile unterteilt, die in das Lumen der Hohlorgane eingenäht oder eingeführt werden und nach dem Erreichen des funktionellen Ergebnisses der Behandlung extrahiert werden. Für die verwendeten laryngeal-trachealen Prothesen gelten folgende Anforderungen: keine Toxizität; biologische Kompatibilität; Widerstand gegen die Auswirkungen von Geweben und Körperflüssigkeiten; die Möglichkeit, die notwendige Geometrie zu erzeugen; Dichte und Elastizität: Undurchlässigkeit für Luft, Flüssigkeit und Mikroorganismen; die Möglichkeit einer schnellen und zuverlässigen Sterilisation. Funktionelle Prothetik für die korrekte Bildung und Heilung der Operationswunde beinhaltet die Verwendung von Tracheotomietuben aus modernen thermoplastischen Materialien der erforderlichen Größe. Die Tragedauer der Prothese wird individuell festgelegt, abhängig von der Schwere des pathologischen Prozesses und dem Umfang der rekonstruktiven Operation. Das Stadium der postoperativen Prothetik gilt nach vollständiger Abdeckung aller Wundflächen als abgeschlossen. Zu dieser Zeit wurden die grundlegenden physiologischen Funktionen der Hohlorgane des Halses kompensiert, oder es ist eine längere temporäre Prothese erforderlich, um dies zu erreichen. Langzeitprothesen verwenden T-förmige Silikonschläuche der entsprechenden Größe.

Die Behandlung von Patienten mit beidseitiger Larynxparalyse hängt von der Ätiologie der Erkrankung, der Dauer und Schwere der klinischen Symptome, dem Grad der Funktionsstörungen, der Art der adaptiven und kompensatorischen Mechanismen ab. Es gibt derzeit keine einzige Taktik zur Behandlung bilateraler Kehlkopflähmungen. Chirurgische Behandlungsmethoden für bilaterale Kehlkopflähmung werden in zwei Gruppen unterteilt.

Methoden, die auf eine feste Erweiterung des Lumens der Glottis abzielen

Abhängig von der Herangehensweise an Stimmfalten gibt es:

• translarinear;
• Endolaryngeal;
• Extralaryngeal.

Methoden zur Wiederherstellung der Beweglichkeit der Stimmbänder

Wenn translaryngealen Methoden zugreifen die betroffenen Sprachknitter durch laringofissury, Dissektion des inneren Membran des Larynx, submuköse Entfernung von Stimmband zu Muskelanordnung und die teilweise oder vollständige Entfernung von Aryknorpels bewirkt wird. Maßnahmen zur Verhinderung der Narbenbildung im Operationsgebiet umfassen die Verwendung von verschiedenen Tampons, Dilatoren, Schläuchen und Prothesen in der postoperativen Phase, unter denen T-förmige Rohre aus verschiedenen Materialien am häufigsten geworden sind.

Endolaryngeale Methoden zur Behandlung der medianen Kehlkopflähmung umfassen verschiedene Methoden der lateralen Fixation der Stimmlippe in einer direkten Larnoskolie. Eine teilweise Entfernung des Aryknorpels ist erlaubt. Die Vorteile der Herzoperation sind, dass sie weniger traumatisch sind und eine größere Stimmfunktion behalten. Die Durchführung einer endolaryngealen Operation ist bei Patienten mit Ankylose der perinechnischen Wirbelsäule nicht angezeigt, mit der Unfähigkeit, ein direktes Laryngoskop (adipöse Patienten mit einem dicken kurzen Hals) zu etablieren. Die Komplexität der postoperativen intraorganischen Prothetik kann zur Bildung von Narbenmembranen und Adhäsionen im hinteren Teil der Glottis und zur Narbenverformung des Lumens führen.

Extralaryngeal Methoden erlauben die Integrität der Schleimhaut des Kehlkopfes zu erhalten. Der chirurgische Zugang zum Stimmabschnitt des Kehlkopfes erfolgt durch ein geformtes "Fenster" in der Schildknorpelplatte. Die Komplexität des Verfahrens beruht hauptsächlich auf der Schwierigkeit der submukösen Anwendung der lateralen Fixierungsnaht und ihrer Fixierung mit der maximalen Retraktion der Stimmlippe.

Die am häufigsten verwendeten funktionell begründeten Methoden der translarinear Kunststoffe. In diesem Fall wird eine einseitige Myoartenoidodortektomie in Kombination mit einer laterotrophischen Fixation der gegenüberliegenden Stimmlippe durchgeführt, gefolgt von einer Prothese des gebildeten Larynxlumens.

Wenn der Patient nach einem Allgemeinzustand nicht dekanalisiert werden kann, wird keine laryngotracheale plastische Operation durchgeführt. Eine persistente Tracheostomie wird gebildet, der Patient lernt, die Tracheotomieröhre unabhängig zu wechseln; In dieser Situation bleibt er eine chronische Kanüle.

Wenn Prävalenz narbige Stenose laryngotrachealen Lokalisierungs Mangel immer unterstützt lebensfähigem Gewebe verengenden Bereich oder Organdefekt, eine scharfe Verringerung oder das Fehlen eines anatomischen Lumen des Larynx und der Trachea infolge der Zerstörung des Knorpels Komponenten und narbige Schleimhaut Degeneration Entwicklungs laryngotrachealen Atresie. Dies erfordert einen individuellen Ansatz bei der Wahl der Methode der chirurgischen Behandlung und Prothetik. Die anatomischen und physiologischen Eigenschaften des Larynx und der Trachea produzieren rekonstruktive Chirurgie mit aldotransplantatov und laryngotrachealen Prothese wieder herzustellen.

Eine zweistufige Operation erlaubt es, unter günstigen Umständen die strukturellen Elemente des Larynx und der Luftröhre vollständig wiederherzustellen. Allochondrien implantieren im Verlauf der primären rekonstruktiven Operation paratracheal. Wenn dies aus einer Reihe von Gründen nicht möglich ist (Trennung des Kehlkopfes von der Luftröhre mit einer Diastase von 4 cm oder mehr), werden der Kehlkopf und die hinteren Trachealstrukturen während der Rekonstruktionsphase gebildet und später die lateralen Wände der Luftröhre. Die Wiederherstellung der Atmung durch natürliche Wege trägt zur Normalisierung der Funktionen und der physiologischen Arbeit der Atemmuskulatur durch den reflektierten Atemzyklus bei. Restaurierte Afferenzen im zentralen Nervensystem tragen zu einer schnelleren Genesung des Patienten bei.

Weitere Führung

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollte der Patient von einem HNO-Arzt in einer Poliklinik am Wohnort überwacht und von einem Chirurgen operiert werden, der alle 2-3 Wochen den Zustand der oberen Atemwege überwacht. Den Patienten werden physiotherapeutische Verfahren, Inhalationen, phonopedische Übungen und Atemgymnastik gezeigt.

Die Bedingungen der Unfähigkeit zur akuten Stenose des Kehlkopfes und der Trachea hängen von der Ätiologie der Erkrankung und dem Grad der Schädigung der Hohlorgane des Halses ab und betragen durchschnittlich 14-26 Tage.

Patienten mit chronischer Stenose des Kehlkopfes und der Luftröhre mit Verletzung anatomischer und funktioneller Indikatoren haben eine anhaltende Behinderung während der gesamten Dauer der Behandlung und Rehabilitation.