Wirbelsäulenverletzungen und Rückenschmerzen

In der Literatur wird neben dem Begriff „Rückenmarksverletzung“ häufig auch dessen englisches Analogon „Vertebrospinalverletzungen“ verwendet, um kombinierte Verletzungen der Wirbelsäule und des Rückenmarks zu bezeichnen, was zu gewissen Widersprüchen führt. Was ist unter dem Begriff „Rückenmarksverletzung“ zu verstehen? Eine Rückenmarksverletzung, wie sie in der russischen Literatur üblich ist, oder eine Wirbelsäulenverletzung, die sich aus der wörtlichen Übersetzung des Wortes „Spinale“ aus dem Englischen ergibt? Was ist ein „Spinalschock“ oder eine „traumatische Erkrankung des Rückenmarks“, was sind ihre Merkmale, Dauer, Verlauf und Behandlungsprinzipien? Ohne es für möglich zu halten, tiefer auf die Probleme der Neurochirurgie einzugehen, in der sich Rückenmarksverletzungen üblicherweise befinden, werden wir versuchen, nur einige grundlegende Aspekte von Rückenmarksverletzungen hervorzuheben, die in der Fachliteratur nicht ausreichend berücksichtigt werden.

Von den Klassifikationen sakraler Frakturen ist unserer Meinung nach die Einteilung anhand der Beziehung der Frakturlinie zum kaudalen Teil des Spinalkanals und den Wurzellöchern die interessanteste. Konventionell wird die Sakralregion in der Frontalebene in 3 Zonen unterteilt: die Zone des lateralen Teils („Flügel“) des Kreuzbeins, die Zone der Wurzellöcher und die Spinalkanalregion. Bei Schräg- und Querfrakturen wird die Art der Verletzung anhand des medialsten verletzten Abschnitts beurteilt. Frakturen lateral der Wurzellöcher gehen nie mit neurologischen Störungen einher. Berstungsfrakturen des Kreuzbeins wiederum sind potentiell gefährlich hinsichtlich der Kompression der Sakralwurzeln, Fraktur-Dislokationen – hinsichtlich ihrer Ruptur. Es gibt auch eine Klassifikation von Sakralfrakturen A0/ASIF, die auf der Definition des horizontalen Schadensniveaus basiert und zwischen einer Fraktur des kaudalen Teils des Kreuzbeins (Typ A), einer Kompressionsfraktur des kranialen Teils (Typ B) und einer Luxationsfraktur des kranialen Teils des Kreuzbeins (Typ C) unterscheidet. Eine detailliertere Einteilung von Sakralfrakturen in Gruppen wird derzeit nicht verwendet.

Die allgemeine Struktur geschlossener Rückenmarksverletzungen wird von SA Georgieva et al. (1993) vorgestellt. VP Bersnev et al. (1998) ergänzen dieses Schema durch posttraumatische Gefäßsyndrome: Myeloischämie, Hämatomyelie, Epidural-, Subdural- und Subarachnoidalblutungen.

Eine weitere Art von Wirbelsäulenverletzung, die in der obigen Abbildung nicht dargestellt ist, ist eine Rückenmarksruptur. Eine echte anatomische Ruptur, begleitet von einer Divergenz von Rückenmarksfragmenten und der Bildung einer Diastase zwischen ihnen, wird jedoch nur bei 15 % der Patienten mit klinischen Manifestationen einer transversalen Rückenmarksruptur beobachtet. In anderen Fällen tritt eine intrathekale oder axonale Ruptur auf.

F. Denis und L. Krach (1984) unterscheiden die folgenden klinischen Varianten von Wirbelsäulenverletzungen:

• Wirbelsäulenschock – vollständiger Verlust von Bewegung, Sensibilität und Reflexen aller lumbalen und sakralen Segmente aufgrund einer Verletzung des Hals- und Brustwirbels (die Autoren legen besonderen Wert auf die Lokalisation). Die Dauer des Wirbelsäulenschocks reicht von einigen Minuten bis zu 24 Stunden. Das Auftreten des Bulbokavernösen Reflexes gilt als Zeichen der Erholung vom Wirbelsäulenschock;
• vollständige Tetraplegie – vollständiger Verlust der Bewegungsfähigkeit der oberen und unteren Gliedmaßen aufgrund einer Verletzung der Halswirbelsäule;
• unvollständige Tetraplegie – teilweiser Verlust der Beweglichkeit der oberen und unteren Gliedmaßen aufgrund einer Verletzung der Halswirbelsäule, einschließlich:
  • Vorderhirnbecken-Syndrom,
  • Brown-Sequarda-Syndrom,
  • zentrales Hirnbeckensyndrom;
• vollständige Paraplegie – vollständiger Verlust der Bewegungsfähigkeit der unteren Gliedmaßen;
• unvollständige Paraplegie (Paraparese) – unvollständiger Verlust der Beweglichkeit der unteren Gliedmaßen;
  • falsche vollständige Paraplegie – völlige Bewegungslosigkeit der unteren Gliedmaßen aufgrund einer Verletzung des Epiconus und Conus des Rückenmarks;
  • aufsteigende Paraplegie (in der modernen Literatur wird diese Art von Erkrankung als „aufsteigende Myelopathie“ bezeichnet) – neurologische Symptome, die dynamisch zunehmen und sich über das Niveau der Wirbelverletzung hinaus ausbreiten und normalerweise in den ersten 4 Tagen nach der Verletzung auftreten.

Viele Neurochirurgen achten auf die Stadieneinteilung des klinischen Verlaufs einer Rückenmarksverletzung, die als „traumatische Rückenmarkserkrankung“ bezeichnet wird. Im Verlauf einer traumatischen Rückenmarkserkrankung unterscheiden SA Georgieva et al. (1993) folgende Phasen:

• akute Phase (Dauer – bis zu 2–3 Tage): Die klinischen Manifestationen sind instabil und hauptsächlich durch allgemeine Symptome eines spinalen Schocks gekennzeichnet;
• Frühphase (Dauer: 2–3 Wochen): Die klinischen Manifestationen entsprechen den lokalen neurologischen Symptomen eines spinalen Schocks. Die akuten und frühen Phasen einer traumatischen Rückenmarkserkrankung sind durch Polymorphismus und Instabilität des Krankheitsbildes sowie Rückenschmerzen gekennzeichnet;
• Zwischenzeit (Dauer - 2-3 Monate): Die neurologischen Symptome sind instabil, Veränderungen des neurologischen Status sind sowohl vor dem Hintergrund des natürlichen Krankheitsverlaufs als auch unter dem Einfluss der Behandlung möglich;
• Spätphase (beginnt 3–4 Monate nach der Verletzung und dauert bis zu 2–3 Jahre): begleitet von einer allmählichen, oft einseitigen (entweder in Richtung Verbesserung oder Verschlechterung) Veränderung des Zustands und der Bildung einer neuen Ebene (Stereotyp) im Leben des Patienten, die der Anpassungsphase an den neuen Zustand entspricht;
• Die Folgenperiode ist durch die Bildung einer neuen Ebene neurologischer Funktionen gekennzeichnet, deren Natur sich anschließend kaum ändert.

VP Bersnev et al. (1998) beschreiben praktisch die gleichen Zeiträume im klinischen Verlauf einer Wirbelsäulenverletzung und führen zusätzlich die für sie charakteristischen klinischen und morphologischen Merkmale an:

• akute Phase (Dauer - bis zu 3 Tage): morphologisch werden Weichteilödeme, primäre Nekrose und Myeloischämie des geschädigten Bereichs festgestellt; instabiles Krankheitsbild, einschließlich Symptomen, die für einen Wirbelsäulenschock charakteristisch sind;
• die frühe Phase (2-3 Wochen) entspricht dem Zeitpunkt des Auftretens primärer Komplikationen: Meningitis, Myelitis, Lungenentzündung, Urosepsis, Verschlimmerung chronischer Infektions- und Entzündungskrankheiten;
• die Zwischenzeit (bis zu 3 Monate) geht mit dem Fortbestehen eitriger Komplikationen einher, vor deren Hintergrund sich im geschädigten Hirngewebe narbig-faserige Prozesse entwickeln, sich in den Frakturbereichen Knochenkallus bildet und Dekubitus zu heilen beginnt;
• die Spätphase (von 3 Monaten bis 1 Jahr) entspricht der Phase der Spätkomplikationen: Pyelonephritis, Enterokolitis, trophische Störungen, Dekubitus, Sepsis treten auf;
• Restzeitraum (mehr als 1 Jahr nach der Verletzung) – der Zeitraum der Resteffekte und Folgen.

Bei der Beschreibung eines Rückenmarkstraumas ist die Frankel-Skala unersetzlich. Sie wurde 1969 erstmals zur qualitativen Beurteilung neurologischer Komplikationen bei Rückenmarksverletzungen vorgeschlagen und wird heute zur groben Beurteilung von Myelopathien unterschiedlicher Genese verwendet. Diese Skala unterscheidet fünf Typen neurologischer Wirbelsäulenerkrankungen: Typ A – Querschnittslähmung mit vollständiger sensorischer Beeinträchtigung (klinisches Erscheinungsbild einer vollständigen transversalen Rückenmarksverletzung); Typ B – Querschnittslähmung mit teilweiser sensorischer Beeinträchtigung; Typ C – Paraparese mit schwerer motorischer Beeinträchtigung; Typ D – Paraparese mit leichter motorischer Beeinträchtigung; Typ E – keine neurologischen Komplikationen oder nur minimale neurologische Symptome.

Unter Berücksichtigung der Merkmale pädiatrischer Patienten modifizierten die Ärzte die Frankel-Skala für den Einsatz in der pädiatrischen Praxis (Mushkin A.Yu. et al., 1998) und hielten es für möglich, das völlige Fehlen pathologischer neurologischer Symptome als Typ E zu klassifizieren, während Schäden an den Vordersäulen des Rückenmarks, die nur bei einer gezielten Untersuchung durch einen Neurologen festgestellt wurden und die willkürlichen Bewegungen des Patienten nicht wesentlich einschränkten, von uns als Typ D klassifiziert wurden. Darüber hinaus wurde zusätzlich Typ R identifiziert – radikuläres (Schmerz-)Syndrom.

Die Frankel-Skala wird zur qualitativen Charakterisierung von Rückenmarksverletzungen unterhalb der Halswirbelsäulenvergrößerung verwendet. Bei Verletzungen, die mit dem Bild einer Tetraplegie (Tetraparese) einhergehen, wird die JOA-Skala verwendet.

Um die Objektivität der Beurteilung von Bewegungsstörungen zu verbessern, haben die amerikanischen Vereinigungen für Wirbelsäulenverletzungen NASCIS und ASIA quantitative Schemata eingeführt, die auf der Bestimmung der Kraft der von einem bestimmten Wirbelsäulensegment innervierten Muskeln – der sogenannten „Schlüsselmuskeln“ – basieren. Tabelle 30 listet die Schlüsselmuskeln auf, deren Funktion nach den NASCIS- und ASIA-Systemen beurteilt wird.

Die Stärke jedes wichtigen Muskels wird anhand einer 5-Punkte-Skala beurteilt, die erstmals 1943 vom Nerve Injury Committee vorgeschlagen wurde: 0 – Lähmung, 1 – fühlbare oder sichtbare Muskelkontraktionen, 2 – aktive Bewegungen mit eingeschränktem Bewegungsbereich unter/gegen die Schwerkraft, 3 – voller Bewegungsbereich gegen die Schwerkraft, 4 – voller Bewegungsbereich mit mäßigem Widerstand des Untersuchenden, 5 – unbegrenzte Bewegung.

Der ASIA-Test summiert die Funktion von 10 beidseitig beurteilten Muskeln und erreicht einen maximalen Gesamtwert von 100. Der NASCIS-Test summiert die Funktion von 14 Muskeln auf der rechten Seite (unter Berücksichtigung der angenommenen Symmetrie neurologischer Störungen). Der maximale Gesamtwert beträgt 70.

1992 kombinierte ASIA die qualitative Erfassung neurologischer Störungen nach der Frankel-Skala mit ihrer teilweisen quantitativen Erfassung. Nach dem daraus resultierenden kombinierten Frankel/ASIA-System werden folgende Arten neurologischer Störungen unterschieden:

A – vollständige Beeinträchtigung der Sensibilität und Bewegung unter Erhaltung der von den Sakralsegmenten S4-5 innervierten Zonen; B – unterhalb der Schädigungsgrenze finden keine Bewegungen statt, die Sensibilität bleibt jedoch erhalten; C – Bewegungen unterhalb der Schädigungsgrenze bleiben erhalten, die Zahl der funktionsfähigen „Schlüsselmuskeln“ beträgt jedoch weniger als 3; D – Bewegungen unterhalb der Schädigungsgrenze bleiben erhalten, die Zahl der funktionsfähigen „Schlüsselmuskeln“ beträgt mehr als 3; E – normales neurologisches Bild.

Das NASCIS-Behandlungsprotokoll wird für die akute Phase einer Wirbelsäulenverletzung empfohlen. Ziel des Protokolls ist es, die Entwicklung irreversibler morphologischer Veränderungen im Rückenmark durch die Reduzierung nekrobiotischer Veränderungen, Hämatomyelie, Vakuolisierung usw. maximal zu verhindern. Das Protokoll ist nur wirksam, wenn es innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Verletzung begonnen wird. Das Protokoll wird bei Vorliegen von Symptomen einer Wirbelsäulenverletzung (neurologische Störungen) sowie bei deren Fehlen bei Patienten mit neurologisch instabiler Wirbelsäulenverletzung und hohem Myelopathierisiko (z. B. bei Berstungsfrakturen der Brustwirbel ohne klinische Myelopathie) angewendet. Zu den Protokollpunkten gehören:

• einmalige (Bolus-)Gabe von Methylprednisolon (MP) in einer Dosierung von 30 mg/kg;
• Anschließende Verabreichung von MP in einer Dosierung von 5,4 mg/kg/Stunde über 24 Stunden.

Das Protokoll wurde 1992 vorgeschlagen, und 1996 empfahl NASCIS, seine Umsetzung auf 48 Stunden zu verlängern. Experimentellen und klinischen Daten zufolge ermöglicht die Anwendung des NASCIS-Protokolls eine Reduzierung der Häufigkeit irreversibler neurologischer Störungen bei Wirbelsäulentraumata um fast 30 %.

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