Wie wird die systemische Vaskulitis behandelt?

Die Behandlung der systemischen Vaskulitis in der aktiven (akuten) Phase muss in einem spezialisierten (rheumatologischen) Krankenhaus erfolgen; nach Erreichen einer Remission muss der Patient die Behandlung ambulant unter Aufsicht eines Kinderarztes, Rheumatologen und gegebenenfalls von Spezialisten fortsetzen.

Eine wirksame Behandlung kann die Prognose verbessern. Um Gewebeschäden zu verhindern, sind eine frühzeitige Diagnose und Therapie erforderlich. Die Wahl der Behandlungsmethoden beinhaltet die Beeinflussung der möglichen Ursachen und zugrundeliegenden Mechanismen der Krankheitsentstehung.

Üblicherweise wird eine Kombination aus entzündungshemmenden, immunsuppressiven Medikamenten, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern und symptomatischen Mitteln eingesetzt. In diesem Fall ist ein Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Toxizität der Behandlung anzustreben.

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Pathogenetische Behandlung der systemischen Vaskulitis bei Kindern

Die Behandlung wird unter Berücksichtigung der Krankheitsphase (Entwicklung) und der klinischen Merkmale verordnet. Die Wirkung der Behandlung wird anhand der Dynamik klinischer Syndrome und Laborparameter beurteilt. Aktivitätsindikatoren sind Anzeichen eines allgemeinen Entzündungssyndroms (Leukozytose, erhöhte BSG, „Akute-Phase“-Proteine), Hyperkoagulation, die bei schweren Krankheitsverläufen am stärksten ausgeprägt ist, und immunologische Veränderungen (erhöhte IgA-, IgG-, CIC- und Kryoglobulinwerte, ANCA). Nach der stationären Behandlung der akuten Krankheitsphase setzt der Patient die ambulante Behandlung unter obligatorischer ärztlicher Beobachtung fort.

Grundlage der Basistherapie bei den meisten nosologischen Formen sind Glukokortikosteroidhormone.

Mittelwirksame Glukokortikosteroide, Prednisolon und Methylprednisolon (MP), werden häufig zur Behandlung der systemischen Vaskulitis eingesetzt. Zu den Therapieoptionen mit Glukokortikosteroiden bei systemischer Vaskulitis gehören:

1. Tägliche morgendliche orale Verabreichung des Arzneimittels in einer individuell ausgewählten Dosis - zunächst die maximale (unterdrückende) Dosis für mindestens 1 Monat (auch bei früherem Einsetzen einer positiven Wirkung), dann eine Erhaltungsdosis für mehrere Jahre, die die Remission am effektivsten „erhält“ und Rückfällen vorbeugt.
2. In schweren Fällen wird die Pulstherapie mit Metipred je nach Indikation durch intravenöse Tropfinfusion hoher Dosen des Arzneimittels als Monotherapie, in Kombination mit Cyclophosphat oder synchron mit Plasmapherese verabreicht. Dosierungen von Glukokortikosteroiden, Anwendungsgebiete und Behandlungsmethoden variieren je nach Aktivität und klinischen Merkmalen der Erkrankung.

Bei systemischer Vaskulitis, mit Ausnahme des Kawasaki-Syndroms (bei dem Glukokortikosteroide nicht angezeigt sind), sind Prednisolon-Dosen von 0,5 bis 1,0 mg/kg wirksam. Bei klassischer nodulärer Polyarteriitis wird Prednisolon für eine kurze Behandlung verschrieben (bei maligner Hypertonie überhaupt nicht verschrieben); die Basisbehandlung ist Cyclophosphamid. Cyclophosphamid ist in Kombination mit Prednisolon bei Wegener-Granulomatose, mikroskopischer Polyangiitis, Churg-Strauss-Syndrom und Methotrexat bei unspezifischer Aortoarteriitis obligatorisch. Beim Schönlein-Henoch-Syndrom wird Prednisolon für eine kurze Behandlung nur bei gemischten Varianten, einer ausgeprägten allergischen Komponente oder zur Behandlung von Nephritis vor dem Hintergrund einer Basistherapie mit Heparin und Thrombozytenaggregationshemmern verwendet. Letztere werden auch bei anderen Vaskulitiden im Falle einer Hyperkoagulation verwendet. Heparin wird viermal täglich in einer individuell ausgewählten Dosis subkutan angewendet, wobei zweimal täglich die Blutgerinnung kontrolliert wird. Die Behandlungsdauer beträgt 30–40 Tage. Bei allen nosologischen Formen mit schwerem (Krisen-)Verlauf wird zusätzlich eine Plasmapherese durchgeführt – 3–5 Sitzungen täglich synchron zur Pulstherapie.

Glukokortikosteroide sind, wie bereits erwähnt, bei einer Reihe von Vaskulitiden nicht wirksam genug. Wenn daher immunologische Störungen beeinflusst werden müssen, werden Zytostatika (Immunsuppressiva) zur Behandlung eingesetzt - Cyclophosphamid, Azathioprin und Methotrexat. Immunsuppressiva unterdrücken die Synthese von Antikörpern durch B-Lymphozyten, die Aktivität von Neutrophilen, reduzieren die Expression von Adhäsionsmolekülen auf der Oberfläche von Endothelzellen, und Methotrexat hat auch eine antiproliferative Wirkung, die insbesondere bei der Entwicklung eines proliferativen und granulomatösen Prozesses wichtig ist, der beispielsweise für eine unspezifische Aortoarteriitis, die Wegener-Granulomatose, charakteristisch ist.

Cyclophosphamid ist das Hauptmedikament bei der Behandlung der klassischen nodulären Polyarteriitis, der Wegener-Granulomatose, der mikroskopischen Polyarteriitis und des Churg-Strauss-Syndroms. Es wird auch in der Vierkomponententherapie der Schönlein-Henoch-Nephritis in Form des nephritischen Syndroms eingesetzt. Das Medikament wird oral mit 2-3 mg / kg täglich oder intermittierend (intravenös monatlich mit 10-15 mg / kg) verschrieben. Methotrexat wird zur Behandlung von Patienten mit unspezifischer Aortoarteriitis eingesetzt, in den letzten Jahren - als Alternative zu Cyclophosphamid - bei Wegener-Granulomatose. Das Medikament wird einmal wöchentlich in einer Dosis von mindestens 10 mg pro Quadratmeter Standardkörperoberfläche verschrieben. Die Behandlungsdauer beträgt mindestens 2 Jahre Remission.

Leider ist die entzündungshemmende und immunsuppressive Wirkung von Glukokortikosteroiden und Zytostatika untrennbar mit der modellierenden und zytotoxischen Wirkung auf Stoffwechselprozesse verbunden. Die langfristige Anwendung von Glukokortikosteroiden und Zytostatika bringt die Entwicklung schwerer Nebenwirkungen mit sich. Bei der Behandlung mit Zytostatika sind dies Agranulozytose, Hepato- und Nephrotoxizität, infektiöse Komplikationen; bei der Behandlung mit Glukokortikosteroiden das medikamenteninduzierte Itsenko-Cushing-Syndrom, Osteoporose, verzögertes Längenwachstum, infektiöse Komplikationen. Um die Sicherheit von Zytostatika zu gewährleisten, müssen daher vor der Verschreibung das Vorhandensein anhaltender manifester Infektionen sowie chronischer Leber- und Nierenerkrankungen beim Patienten ausgeschlossen werden. Die Dosis sollte unter Kontrolle von Laborparametern ausgewählt werden. Zur Minderung der Hepatotoxizität sollte Methotrexat mit Plaquenil kombiniert werden.

Calciumcarbonat, Myacalcinsäure und Alfacalcidol werden derzeit zur Vorbeugung und Behandlung von Osteopenie und Osteoporose eingesetzt. Infektiöse Komplikationen treten sowohl während der Behandlung mit Glukokortikosteroiden als auch während der Behandlung mit Zytostatika auf. Sie schränken nicht nur die Angemessenheit der Dosis des Basismedikaments ein, sondern erhalten auch die Aktivität der Krankheit aufrecht, was zu einer Verlängerung der Behandlung und einer Zunahme der Nebenwirkungen führt.

Eine wirksame Methode, nicht nur die Aktivität des zugrunde liegenden Prozesses zu korrigieren, sondern auch infektiösen Komplikationen vorzubeugen, ist die Verwendung intravenöser Immunglobuline (IVIG).

Indikationen für ihre Anwendung sind: hohe Aktivität des pathologischen Prozesses der systemischen Vaskulitis in Kombination mit Infektionen und infektiösen Komplikationen vor dem Hintergrund einer entzündungshemmenden immunsuppressiven Therapie in Remission. Zur Behandlung werden Standard-IgM, angereichertes IgM (Pentaglobin) und, falls angezeigt, Hyperimmunmedikamente verwendet. Das Medikament sollte mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 20 Tropfen pro Minute verabreicht werden, der Patient sollte während der Infusion und 1-2 Stunden nach deren Abschluss beobachtet werden, der Spiegel der Transaminasen und stickstoffhaltigen Abfallprodukte sollte bei Patienten mit initialer Leber- und Nierenerkrankung überwacht werden. Der Behandlungsverlauf umfasst 1 bis 5 intravenöse Infusionen, die Kursdosis von Standard- oder angereichertem IVIG beträgt 200-2000 mg/kg Körpergewicht. Je nach Indikation wird IVIG zusätzlich 4-2 Mal pro Jahr in einer Dosis von 200-400 mg/kg verabreicht. IVIG nimmt beim Kawasaki-Syndrom eine besondere Stellung ein. Nur eine Behandlung mit IVIG in Kombination mit Aspirin hilft zuverlässig, die Entstehung von Koronaraneurysmen und Komplikationen zu verhindern.

Ambulante Beobachtung

Kinder mit systemischer Vaskulitis sollten einem Rheumatologen vorgestellt werden. Bei Bedarf werden ein Neurologe, Augenarzt, Zahnarzt, HNO-Arzt und Chirurg an der Untersuchung beteiligt. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden monatliche Untersuchungen ein Jahr lang empfohlen, im zweiten Jahr alle 3 Monate und danach alle 6 Monate. Ziele der ärztlichen Untersuchung: Erfassung der Behinderung, Entwicklung eines individuellen Behandlungsplans, systematische klinische und Laboruntersuchung, Überwachung der Behandlung, Vorbeugung von Arzneimittelkomplikationen, Sanierung von Infektionsherden. Vorbeugende Impfungen sind bei Patienten mit systemischer Vaskulitis kontraindiziert. Nur während der Remissionsphase können je nach epidemiologischer Indikation Impfungen mit inaktivierten Impfstoffen verabreicht werden. Kontinuität zwischen der pädiatrischen, jugendlichen und therapeutischen Rheumatologie-Dienstleistung und die Entwicklung von Taktiken für die langfristige Behandlung von Patienten mit systemischer Vaskulitis sind notwendig.

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