Stadien der Psoriasis

Die Stadien beschreiben die Dynamik des Prozesses im Zeitverlauf und nicht den Schweregrad der Erkrankung selbst. In der klinischen Praxis werden drei Phasen des Hautprozesses unterschieden: die progressive, die stationäre und die regressive Phase. Es handelt sich dabei nicht um separate Diagnosen, sondern um aufeinanderfolgende Stadien derselben Erkrankung, zu denen der Patient im Laufe seines Lebens wiederholt zurückkehren kann. Die korrekte Bestimmung der Phase ermöglicht die angemessene Wahl der Therapieintensität und die Vermeidung von Auslösern, die die Entzündung verschlimmern. [1]

Der Schweregrad der Erkrankung wird anhand anderer Skalen beurteilt, wie z. B. der Fläche der Hautläsionen, des Flächen- und Schweregradindex und des Lebensqualitätsindex. Eine Verwechslung von „Stadium“ und „Schweregrad“ führt zu ungeeigneten Behandlungsstrategien: Ist beispielsweise die Läsionsfläche klein, befindet sich die Erkrankung aber in der progressiven Phase und betrifft schwer zugängliche Bereiche, kann eine beschleunigte Intensivierung der Behandlung erforderlich sein. Daher werden bei jedem Besuch sowohl das Stadium als auch der Schweregrad der Erkrankung anhand objektiver Skalen bestimmt. [2]

Die Stadieneinteilung spiegelt die Aktivität der Immunentzündung wider. In der progressiven Phase tritt das Köbner-Phänomen auf, bei dem sich an der Stelle der Hautverletzung neue Plaques bilden. In der stationären Phase kommt das Wachstum der Läsionen zum Stillstand. In der regressiven Phase nehmen Infiltration und Schuppenbildung ab. Diese klinischen Merkmale werden histopathologisch bestätigt und dienen der Festlegung des Biopsiezeitpunkts sowie der Anpassung der Therapie. [3]

Das aktuelle Behandlungsziel ist unabhängig vom Stadium: Bis zur 12. Woche des neuen Behandlungsschemas soll eine Reduktion von maximal 1 % der betroffenen Fläche erreicht und dieses Ergebnis bei den nachfolgenden Kontrolluntersuchungen aufrechterhalten werden. Die Eskalationsrate und die Wahl der Methoden hängen jedoch vom jeweiligen Stadium der Erkrankung ab. [4]

Tabelle 1. „Stadium“ und „Schweregrad“ sind unterschiedliche Dinge.

Parameter	Was bedeutet das?	Woran wird es gemessen?
Bühne	Aktuelle Dynamik der Ausbrüche	Klinische Anzeichen für Progression, Stabilisierung, Regression
Schwere	Gesamtbelastung durch Krankheit	Schadensfläche, Flächen- und Schweregradindex, Lebensqualitätsindex
Das Ziel der Therapie	Minimale Krankheitsaktivität	Nicht mehr als 1 % der Fläche innerhalb von 12 Wochen, Instandhaltung während der Kontrollbesuche
Zusammenfassung der Empfehlungen und der Treat-to-Target-Initiative. [5]

Wie sehen die drei klinischen Stadien aus?

Progressive Phase. Es bilden sich neue Papeln und Plaques, während ältere Läsionen peripher wachsen. Das Köbner-Phänomen tritt häufig nach Reibung, Kratzern, Sonnenbrand oder Hautbehandlungen auf. Die Dermatoskopie zeigt prominente, regelmäßig angeordnete punktförmige Gefäße vor dem Hintergrund eines aktiven Erythems und starker Schuppung. In dieser Phase verstärkt jede Reizung die Entzündung. [6]

Stationäre Phase. Es treten keine neuen Läsionen auf, das periphere Wachstum stoppt und die Schuppenbildung wird gleichmäßiger. Der Patient beschreibt häufig ein „Einfrieren“ des Prozesses, während der betroffene Bereich unverändert bleibt. In dieser Phase ist es sicherer, Eingriffe zu planen, die die Haut traumatisieren könnten, und schrittweise zu Erhaltungstherapien überzugehen. [7]

Regressionsphase. Die Plaques bilden sich zurück: Erythem und Infiltration nehmen ab, die Schuppen verschwinden. Bereiche mit Hypo- oder Hyperpigmentierung ohne aktive Entzündung können bestehen bleiben. In dieser Phase liegt der Schwerpunkt auf unterstützender topischer Therapie, Pflege und der Vermeidung von Auslösern. [8]

Das Stadium der Erkrankung kann je nach Körperregion variieren: Beispielsweise sind Läsionen an den Ellbogen unbeweglich, während solche an den Schienbeinen fortschreiten. Daher erfolgt die Beurteilung stets zonenweise, und die Behandlungsentscheidung basiert auf der am stärksten betroffenen Zone und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität. [9]

Tabelle 2. Merkmale der Phasen anhand wichtiger Parameter

Parameter	Progressiv	Stationär	Regression
Neue Elemente	Essen	NEIN	NEIN
Ausbreitung bestehender Ausbrüche	Essen	NEIN	NEIN
Koebner-Phänomen	Oft	Selten	Selten
Dermatoskopie	Aktive, regelmäßige Gefäßpunkte, ausgeprägtes Erythem	Stabiles Gefäßmuster	Vermindertes Gefäßmuster, Ausdünnung der Schuppen
Zusammenfassung der Gutachten und dermatoskopischen Daten. [10]

In welchem Verhältnis stehen die Stadien zu Schweregrad und Behandlungszielen?

Der Schweregrad wird traditionell anhand der betroffenen Fläche und des Flächen-Schweregrad-Index in leicht, mittel und schwer eingeteilt, wobei die Auswirkungen auf die Lebensqualität zwingend berücksichtigt werden. Der europäische Konsens verwendet zudem die „Zehnerregel“: mehr als 10 % der betroffenen Fläche, ein Flächen-Schweregrad-Index von über 10 oder ein Lebensqualitätsindex von über 10. Ergänzt wird dies durch den Ansatz der „speziellen Zonen“ (Kopfhaut, Genitalien, Handflächen und Fußsohlen, Nägel), der die Indikation für eine systemische Therapie auch bei kleineren betroffenen Bereichen stärkt. [11]

Die „Treat to Target“-Initiative bietet einen messbaren Richtwert: Bis zur 12. Therapiewoche sollten maximal 1 % der Läsionsfläche verkleinert werden, wobei eine Verkleinerung von maximal 3 % oder eine Verbesserung von mindestens 75 % als „akzeptables Ansprechen“ gilt. Dieser Ansatz verhindert eine chronische Unterbehandlung und schafft eine klare Logik für den Medikamentenwechsel, wenn das Ziel nicht erreicht wird. [12]

In der Praxis hilft uns die Stadieneinteilung zu verstehen, warum für denselben Läsionsbereich unterschiedliche Maßnahmen erforderlich sind. Beispielsweise bedeuten derselbe Bereich und derselbe Schweregradindex bei einem Patienten in der progressiven Phase und bei einem Patienten in Remission unterschiedliche Therapieverläufe: Im ersten Fall ist eine Eskalation der Therapie notwendig, während im zweiten Fall eine Erhaltungstherapie angemessen ist. [13]

Die lebendigen europäischen Leitlinien und gemeinsamen Dokumente von Fachgesellschaften verankern den Grundsatz der flexiblen Eskalation unter Berücksichtigung des Stadiums, schwieriger Standorte und Komorbiditäten. Dies ermöglicht personalisierte Strategien und ein schnelleres Erreichen der Ziele. [14]

Tabelle 3. Wie das Stadium die Intensitätswahl beeinflusst

Situation	Was jetzt zu tun ist
Progressive Phase mit Einbeziehung schwieriger Bereiche	Schnelle Eskalation der Therapie und strikte Triggerkontrolle
Stationäre Phase bei mittlerer Fläche	Konsolidierung der Reaktion, Übergang in den Wartungsmodus
Regressionsphase	Erhaltungspläne und Rückfallpräventionsplan
Synthese klinischer Leitlinien. [15]

Auslöser für Übergänge zwischen Phasen und wie man sie steuert

Typische Auslöser für eine Verschlimmerung sind Hautverletzungen (Köbner-Phänomen), Infektionen, insbesondere Streptokokkeninfektionen mit guttatem Beginn, Stress, bestimmte Medikamente (Betablocker, Lithium, Malariamittel) und das abrupte Absetzen systemischer Steroide. Die Behandlung der Auslöser ist stets mit der Therapie verbunden, um den Teufelskreis zu durchbrechen. [16]

Das Köbner-Phänomen ist gut beschrieben und dient als diagnostischer Hinweis in instabilen Fällen. Zur Prävention gehören schonende Pflege, Minimierung von Traumata, Schutz vor Sonnenbrand und Reizstoffen sowie eine rechtzeitige Intensivierung der Therapie bei Anzeichen einer Exazerbation. [17]

Medikamente, die Symptome auslösen, sollten nicht eigenmächtig abgesetzt werden. Die Entscheidung erfolgt in Absprache mit Fachärzten, wobei Alternativen in Betracht gezogen werden. Dieser Ansatz ist besonders wichtig für Patienten mit kardiovaskulären und neuropsychiatrischen Erkrankungen, bei denen ein Absetzen von Medikamenten gefährlich sein kann. [18]

Saisonale Schwankungen und Mikrotraumen durch Schuhe tragen zum Fortschreiten von Läsionen an Füßen und Schienbeinen bei. Daher wird Patienten mit „Winter“-Schüben empfohlen, im Vorfeld eine Phototherapie und die Auswahl geeigneter Pflegeprodukte für die kalte Jahreszeit zu besprechen. [19]

Tabelle 4. Häufige Auslöser für eine Verschlimmerung und Erste Hilfe

Auslösen	Was soll geändert werden?
Mechanische Traumata, Kratzer, Hautbehandlungen	Interventionen sollten während einer stabilen Phase oder Remission durchgeführt werden; dabei Schutzausrüstung verwenden.
Medizinische Provokateure	Beratung mit einem Arzt bezüglich Ersatz, Hautüberwachung
Infektionen, insbesondere Streptokokkeninfektionen	Die Ursache finden und behandeln, Rückfälle verhindern
Stress, Schlafstörungen	Stressmanagement und Schlafplan
Zusammenfassung der klinischen Quellen. [20]

Diagnose nach Stadium: Was ändert sich?

Die diagnostische Grundlage bleibt in allen Phasen klinisch, mit Beurteilung des betroffenen Bereichs, des Flächen- und Schweregradindex sowie des Lebensqualitätsindex. In schweren Fällen oder bei atypischen Verläufen werden Hautbiopsie und Dermatoskopie eingesetzt, um das Stadium zu klären und Scheinerkrankungen auszuschließen. Die Dermatoskopie hilft, den Übergang von der aktiven Phase zur Regression anhand von Veränderungen des Gefäßmusters und der Schuppenbildung zu überwachen. [21]

Vor Beginn einer systemischen Therapie muss die Infektionssicherheit (latente Tuberkuloseinfektion, Hepatitismarker und die Relevanz inaktivierter Impfstoffe) beurteilt werden. Diese Regel gilt für jedes Stadium, unabhängig davon, ob eine systemische oder eine biologische Therapie geplant ist. [22]

Zur Überwachung der Behandlungsziele werden klare, patientenrelevante Zielvorgaben von maximal 1 % der betroffenen Fläche bis zur 12. Woche festgelegt, zusammen mit einem Plan für Nachsorgetermine zur Aufrechterhaltung der Ergebnisse. Dieses Vorgehen erleichtert die gemeinsame Entscheidungsfindung und einen zeitnahen Therapiewechsel. [23]

Bei schwierigen Lokalisationen wie Kopfhaut, Nägeln, Genitalien, Handflächen und Fußsohlen werden Schweregrad und Stadium zonenweise getrennt beurteilt, da sich die Behandlungsstrategien und die Eskalationsrate unterscheiden können. [24]

Tabelle 5. Mini-Algorithmus für die Untersuchung bei jedem Besuch

Schritt	Was tun wir hier eigentlich?	Wofür
1	Wir bestimmen das Stadium und messen den Schweregrad mithilfe von Skalen.	Intensität und Ziel auswählen
2	Wir suchen und protokollieren Auslöser.	Verringerung des Progressionsrisikos
3	Wir überprüfen die Indikationen für die systemische Therapie und deren Sicherheit.	Vorbeugung von Komplikationen
4	Wir legen Kontroll- und Erfolgskriterien fest.	Behandlungszielmanagement
Zusammenfassung der AAD- und EuroGuiDerm-Leitlinien. [25]

Behandlung in Phasen: Was stärken, was der Erhaltung überlassen werden sollte

Progressive Phase. Ziel ist die rasche Unterdrückung der aktiven Entzündung. Die topische Therapie umfasst Kortikosteroide in geeigneter Wirkstärke und Vitamin-D-Analoga, häufig in Fixkombinationen. In fortgeschrittenen Fällen wird zusätzlich eine Schmalband-UVB-Phototherapie durchgeführt oder systemische Wirkstoffe eingesetzt, wobei die Ergebnisse nach 12 Wochen frühzeitig beurteilt werden. [26]

Stationäre Phase. Ziel ist die Konsolidierung des erreichten Therapieerfolgs. Häufig wird eine zweimal wöchentliche Erhaltungstherapie angewendet, wobei die Steroiddosis schrittweise reduziert wird. Bei verbleibenden signifikanten oder schwer zu behandelnden Arealen können Phototherapie oder orale und biologische Therapien in Betracht gezogen werden. [27]

Regressionsphase. Im Vordergrund steht die Pflege: Emollientien, Keratolytika nach Bedarf und Erhaltungstherapien mit topischen Präparaten. Es ist wichtig, die Behandlung nicht abrupt abzubrechen, um einen Rückfall zu vermeiden. Der Präventionsplan umfasst die Behandlung von Auslösern und regelmäßige Kontrolluntersuchungen. [28]

Die Wahl der systemischen Therapie hängt weniger von der Stadieneinteilung als vielmehr von Schweregrad, Lokalisation und Begleiterkrankungen ab. Aktuelle Leitlinien bestätigen die hohe Wirksamkeit von Interleukin-17- und Interleukin-23-Inhibitoren sowie die Relevanz nicht-biologischer Optionen wie Methotrexat, Ciclosporin, Acitretin und Apremilast bei adäquater Überwachung. [29]

Tabelle 6. Auswahl der Intensität nach Phase

Bühne	Externe Therapie	Phototherapie	Systemwerkzeuge
Progressiv	Kombinationen mittlerer und hoher Leistung	Werfen Sie einen kurzen Blick	Laut ersten Anzeichen bei der Beurteilung
Stationär	Übergang zur Wartung	Nach Gebiet und Ort	Individuell
Regression	Wartung und Pflege	Nach Bedarf	Normalerweise nicht erforderlich
Zusammenfassung der klinischen Leitlinien. [30]

Phototherapie: Evidenzgrundlage und Stellung in verschiedenen Phasen

Schmalbandiges ultraviolettes Licht zählt weiterhin zu den am besten belegten Behandlungsmethoden für diese häufige Hauterkrankung. In der großen, randomisierten LITE-Studie erwies sich die Schmalband-Phototherapie zu Hause hinsichtlich der wichtigsten Ergebnisse als ebenso wirksam wie die Therapie in der Arztpraxis und war mit einer geringeren Belastung für die Patienten verbunden. Dies erweitert den Zugang zu dieser Methode erheblich und ermöglicht eine flexible Anwendung sowohl in der Einleitungs- als auch in der Erhaltungsphase. [31]

Die häusliche Anwendung zeigte eine vergleichbare Sicherheit, obwohl Episoden persistierender Erytheme häufiger beobachtet wurden, was eine fundierte Dosimetrieschulung erforderlich machte. In der progressiven Phase wird die Methode nach Stabilisierung der Auslöser und in Kombination mit einer topischen Therapie eingesetzt. Während der stationären Phase trägt die Phototherapie zum Erreichen der Zielwerte bei; in der regressiven Phase wird sie als prophylaktische Option in den Hochrisiko-Jahreszeiten diskutiert. [32]

Bei schweren Exazerbationen einer Erythrodermie und generalisierten pustulösen Schüben ist die initiale Taktik anders: Ein stationärer Aufenthalt und eine systemische Therapie sind erforderlich, eine Phototherapie wird erst später in Betracht gezogen, wenn sich der Prozess stabilisiert hat. [33]

Es ist wichtig, den Hautphototyp, Begleiterkrankungen und die Verfügbarkeit von Geräten zu berücksichtigen. Bei geeigneter Patientenauswahl bleibt die Phototherapie eine kosteneffektive Option und kann den Bedarf an teureren Behandlungen verringern. [34]

Tabelle 7. Phototherapie zu Hause und im Büro in der Praxis

Format	Effizienz	Besonderheiten
Schmalband-Schrank	Hoch	Ärztliche Überwachung, logistische Belastung
Heimschmalband	Nicht schlimmer als das Büro-Eins	Erfordert Schulung und Selbstkontrolle der Dosierung.
Daten aus der randomisierten LITE-Studie und zugehörigen Publikationen. [35]

Biologische und zielgerichtete Therapie: Wann und wie sollte die Therapie intensiviert werden?

Interleukin-17- und Interleukin-23-Inhibitoren erzielen rasche und ausgeprägte Remissionen, auch an schwer behandelbaren Stellen. Der „Treat-to-Target“-Ansatz sieht eine Beurteilung in Woche 12 vor: Wird eine Reduktion von weniger als 1 % der Läsionsfläche erreicht, werden eine Dosisoptimierung, ein Wechsel der Wirkstoffklasse oder eine Kombinationstherapie erwogen. Dieser Algorithmus ist in jedem Stadium anwendbar und besonders relevant in der progressiven Phase mit hohem Rezidivrisiko. [36]

Nicht-biologische systemische Therapien sind weiterhin ein wichtiger Bestandteil der Behandlungsoptionen bei mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis: Methotrexat, Ciclosporin, Acitretin und Apremilast. Die Wahl des Medikaments richtet sich nach dem Patientenprofil, Begleiterkrankungen und den Behandlungszielen. Die Entscheidung wird nach Besprechung der Sicherheitsüberwachung gemeinsam mit dem Patienten getroffen. [37]

Vor Beginn einer systemischen oder biologischen Therapie werden latente Tuberkuloseinfektionen und Hepatitismarker getestet und inaktivierte Impfstoffe aktualisiert. Dies verringert das Infektionsrisiko und verhindert unnötige Therapieunterbrechungen. [38]

Manche Patienten bevorzugen aus persönlichen Gründen die Phototherapie und topische Behandlungen, selbst bei mittelschweren Beschwerden. Die Aufgabe des Arztes besteht darin, die Vor- und Nachteile der jeweiligen Methode anhand messbarer Ziele zu erläutern und bei ausbleibenden Ergebnissen umgehend eine Eskalation der Therapie vorzuschlagen. [39]

Tabelle 8. Systemoptionen und Auswahlrichtlinien

Klasse	Stärken	Wichtige Einschränkungen
Interleukin-17- und Interleukin-23-Inhibitoren	Schnelle und tiefgreifende Reaktion, schwierige Bereiche	Screening auf Infektionen, Kosten
Methotrexat	Ausgewogenheit von Effizienz und Preis	Blut- und Leberüberwachung
Cyclosporin	Schnelle Blitzsteuerung	Überwachung des Blutdrucks und der Nierenfunktion
Acitretin	Hyperkeratose, Fußsohlen	Teratogenität, Lipidprofil
Apremilast	Orale Verabreichung ohne Laborkontrolle	Mäßige Wirkungsstärke
Zusammenfassung von AAD und EuroGuiDerm. [40]

Selbsthilfe und Rückfallprävention

In jeder Phase sind sorgfältige Pflege und die Vermeidung von Auslösern wichtig. Empfohlen werden die tägliche Anwendung von Feuchtigkeitscremes, eine sanfte Hautreinigung, die umgehende Behandlung von Mikroverletzungen sowie die Wahl von Kleidung und Schuhen ohne starre Nähte. Bei Neigung zum Köbner-Phänomen werden Hautbehandlungen in der stabilen Phase geplant. [41]

Die Kontrolle von Gewicht, Blutdruck, Blutfetten und Blutzucker reduziert die mit Psoriasis eng verbundenen kardiometabolischen Risiken und verbessert die langfristigen Behandlungsergebnisse. Stressmanagement und Schlafregulierung verringern die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens in die progressive Phase. [42]

Bei Krankheitsschüben im Winter ist es hilfreich, im Vorfeld eine Phototherapie und eine zweimal wöchentliche topische Erhaltungstherapie zu besprechen, um Rückfälle zu verhindern. Dieser Plan reduziert die Anzahl der Schübe und trägt zur Erreichung der Behandlungsziele bei. [43]

Treten Anzeichen eines instabilen Krankheitsverlaufs auf (z. B. schnelles Wachstum der Läsionen, Auftreten neuer Läsionen oder verstärkter Juckreiz), sollten Sie sich umgehend an Ihren Arzt wenden, um Ihren Behandlungsplan anzupassen, anstatt auf einen geplanten Termin zu warten. Eine frühzeitige Intensivierung der Therapie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer raschen Remission. [44]

Tabelle 9. Patienteninformationen nach Stadium

Zeichen	Aktion
Neue Elemente erscheinen schnell	Wenden Sie sich an Ihren Arzt und intensivieren Sie Ihren Behandlungsplan.
Die Herde „erstarrten“ ohne Wachstum.	Weiter geht es mit der Wartung und dem Umgang mit Triggern.
Gedenktafeln „fallen ab“	Setzen Sie die Pflege fort, brechen Sie die Behandlung nicht abrupt ab.
Schwierige Bereiche	Systemische Methoden sollten auch für kleine Bereiche in Betracht gezogen werden.
Basierend auf den Treat-to-Target-Prinzipien und -Richtlinien.[45]