Sklerodermie und Nierenschäden - Symptome

Symptome einer Nierenschädigung bei Sklerodermie

Nierenschäden bei systemischer Sklerodermie treten am häufigsten bei Patienten mit der diffusen kutanen Form der Erkrankung mit ihrem akut progredienten Verlauf innerhalb von 2 bis 5 Jahren nach Ausbruch auf. Eine Nephropathie kann sich jedoch auch bei chronischer, langsam progredienter Sklerodermie entwickeln. Die wichtigsten klinischen Symptome einer Sklerodermie-Nephropathie sind Proteinurie, arterielle Hypertonie und eingeschränkte Nierenfunktion.

• Proteinurie ist typisch für die meisten Patienten mit systemischer Sklerodermie und Nierenschäden. Sie überschreitet in der Regel nicht 1 g/Tag, geht nicht mit Veränderungen des Harnsediments einher und ist bei 50 % der Patienten mit arterieller Hypertonie und/oder Nierenfunktionsstörung verbunden. Ein nephrotisches Syndrom entwickelt sich äußerst selten.
• Arterielle Hypertonie wird bei 25-50 % der Patienten mit Sklerodermie-Nephropathie beobachtet. Die meisten Patienten leiden unter einer mittelschweren arteriellen Hypertonie, die jahrelang anhalten kann, ohne eine Nierenfunktionsstörung zu verursachen. Diese Form der arteriellen Hypertonie wird bei der langsam fortschreitenden Form der systemischen Sklerodermie beobachtet und ist durch eine späte Entwicklung gekennzeichnet. Bei 30 % der Hypertoniker entwickelt sich eine maligne arterielle Hypertonie, die durch einen plötzlichen und starken Anstieg des arteriellen Drucks über 160/100 mmHg gekennzeichnet ist, verbunden mit einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion bis hin zur Entwicklung eines oligurischen akuten Nierenversagens mit Retinopathie, ZNS-Schäden und Herzinsuffizienz. Diese Form der arteriellen Hypertonie hat einen ungünstigen prognostischen Wert.
• Chronisches Nierenversagen bei Patienten mit systemischer Sklerodermie ist wie arterielle Hypertonie mit einer ungünstigen Prognose verbunden. In den meisten Fällen von Sklerodermie-Nephropathie ist chronisches Nierenversagen mit arterieller Hypertonie verbunden, kann sich aber auch bei normalem Blutdruck entwickeln. In diesem Fall wird eine häufige Kombination von Nierenfunktionsstörungen mit mikroangiopathischer hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie festgestellt, die sich in chronischem Nierenversagen manifestieren kann.

Verlauf und Symptome der Sklerodermie

Die Symptome der Sklerodermie sind durch einen signifikanten Polymorphismus gekennzeichnet und umfassen die folgenden Manifestationen:

• Hautläsion, die sich durch dichtes Ödem, Verhärtung, Atrophie, De- und Hyperpigmentierungsherde manifestiert;
• Gefäßschäden mit der Entwicklung eines generalisierten Raynaud-Syndroms bei mehr als 90 % der Patienten, vaskulär-trophische Störungen (digitale Ulzera, Nekrose), Teleangiektasien;
• Schäden am Bewegungsapparat in Form von Polyarthralgie, Arthritis, Myositis, Muskelatrophie, Osteolyse, Weichteilverkalkung, meist periartikulär;
• Schädigung der Atmungsorgane mit der Entwicklung einer fibrosierenden Alveolitis und einer diffusen Pneumofibrose bei den meisten Patienten. Bei einem langfristigen chronischen Krankheitsverlauf entwickelt sich eine pulmonale Hypertonie;
• Schäden des Magen-Darm-Trakts mit überwiegender Beteiligung der Speiseröhre (Dysphagie, Dilatation, Verengung im unteren Drittel, Refluxösophagitis, Strikturen und Geschwüre der Speiseröhre), seltener des Darms (Duodenitis, Malabsorptionssyndrom, Verstopfung, in einigen Fällen Darmverschluss);
• Herzschäden, am häufigsten dargestellt durch die Entwicklung einer interstitiellen Myokarditis, Kardiosklerose, Myokardischämie, die sich klinisch in Rhythmus- und Reizleitungsstörungen äußert und die Herzinsuffizienz verstärkt. Seltener sind Endokardschäden mit der Bildung von Klappendefekten, vor allem Mitralklappen, Perikarditis;
• Schäden am Nerven- und Hormonsystem in Form von Polyneuropathie, Hypothyreose, Funktionsstörungen der Geschlechtsdrüsen.

Zu den allgemeinen Symptomen der Sklerodermie können Fieber, Gewichtsverlust und Schwäche gehören, die bei hoher Krankheitsaktivität auftreten.

Klassifikation der systemischen Sklerodermie

Es gibt verschiedene Subtypen (klinische Formen) der systemischen Sklerodermie. Je nach Prävalenz und Schwere der Hautveränderungen werden zwei Hauptformen unterschieden – diffus und begrenzt.

Bei der begrenzten systemischen Sklerodermie, die bei mehr als 60 % der Patienten beobachtet wird, beschränkt sich der Prozess auf die Haut der Hände, des Halses und des Gesichts, Organerkrankungen treten erst spät auf – 10–30 Jahre nach Ausbruch der Krankheit.

Die diffuse systemische Sklerodermie ist durch generalisierte Läsionen der Haut des Rumpfes und der Extremitäten mit frühzeitiger – innerhalb von 5 Jahren – Entwicklung viszeraler Läsionen gekennzeichnet. Die begrenzte Form hat im Vergleich zur diffusen einen milderen Verlauf und eine günstigere Prognose. Je nach Verlauf unterscheidet man akute, subakute und chronische systemische Sklerodermie.

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Nierenschäden

Die erste Beschreibung von Nierenschäden bei systemischer Sklerodermie erfolgte 1863 durch H. Auspitz, der die Entwicklung eines akuten Nierenversagens bei einem Patienten mit Sklerodermie als Unfall ansah. Achtzig Jahre später beschrieben J. H. Talbot und Co-Autoren erstmals Intimahyperplasie und Fibrinoidnekrose der interlobulären Arterien bei systemischer Sklerodermie. Die Möglichkeit einer schweren Nephropathie bei Sklerodermie wurde jedoch erst Anfang der 1950er Jahre erkannt, nachdem H. C. Moore und H. L. Shechan morphologische Veränderungen in den Nieren von drei Patienten mit systemischer Sklerodermie beschrieben hatten, die an Urämie starben.

Die genaue Inzidenz einer Nephropathie bei systemischer Sklerose ist schwer zu bestimmen, da moderate Nierenschäden in den meisten Fällen klinisch nicht nachweisbar sind. Die Inzidenz von Nierenschäden hängt von den verwendeten Nachweismethoden ab: Klinische Symptome einer Nephropathie werden bei 19–45 % der Patienten mit systemischer Sklerose beobachtet. Durch den Einsatz funktioneller Forschungsmethoden können wir bei 50–65 % der Patienten eine Abnahme des Nierenblutflusses oder der glomerulären Filtrationsrate (GFR) feststellen, und bei 60–80 % der Patienten werden morphologische Anzeichen einer vaskulären Nierenschädigung festgestellt.

Nierenschäden können sich zusammen mit anderen Viszeritis-Erkrankungen bei Patienten mit einer begrenzten Form der systemischen Sklerodermie entwickeln, treten jedoch hauptsächlich bei einer diffusen kutanen Form der Erkrankung auf. Gleichzeitig wird bei nicht mehr als 10-15% der Patienten eine schwere Form der Nephropathie in Form einer zunehmenden arteriellen Hypertonie und eines akuten Nierenversagens ("echte Sklerodermie-Niere") beobachtet.