Radikale Prostatektomie

Radikale Prostatektomie (RPE) - Entfernung der Prostata und der Samenbläschen hinter dem Schambein- oder Dammzugang. Laparoskopische und robotergestützte laparoskopische Prostatektomie wird immer häufiger. Die Verwendung minimalinvasiver Prostatektomietechniken ermöglicht es, den Patienten früher zu aktivieren und den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen.

Radikale Prostatektomie wurde erstmals im Jahr 1866 und zu Beginn des 20. Jahrhunderts durchgeführt. Wenn es ausgeführt wurde, wurde Schrittzugriff angewendet. Später wurde ein retrospektiver Zugang angeboten. Im Jahr 1982 wurde die Anatomie des Venenplexus und der neurovaskulären Bündel der Prostata beschrieben, die den Blutverlust, das Risiko von Impotenz und Inkontinenz signifikant reduzierte.

Die Prostatektomie ist die einzige Behandlung, die in einer randomisierten Studie gezeigt hat, dass das Risiko, an einem Tumor zu sterben, im Vergleich zu einer dynamischen Beobachtung reduziert wird, wobei der Hauptvorteil die Möglichkeit einer vollständigen Heilung der Grunderkrankung ist. Bei der Durchführung durch einen erfahrenen Arzt birgt die Operation ein minimales Komplikationsrisiko und eine hohe Heilungschance. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die radikale Prostatektomie eine komplexe Operation mit einer sehr langen "Lernkurve" ist.

In der Schale wird der Zugang zum Posterblock genutzt, um die Beckenlymphknoten zu entfernen. Aufgrund der anatomischen Merkmale Faszien Abdeckung Drüse (Verdünnung im vorderen) mit großer Schrittzugriffsoption, um Tumorzellen in resezierten Bereich zu sparen, wahrscheinlich bei perinealen Prostatektomie, und eine laparoskopische Lymphadenektomie Komplikationen treten seltener als beim Betrieb mit retropubic Zugang. In den letzten Jahren haben einige europäische Zentren die laparoskopische Prostatektomie gemeistert. Trotz der Tatsache, dass Daten über Langzeitergebnisse noch nicht erhalten wurden, gewinnt diese Methode an Popularität.

Vor- und Nachteile der retropubischen radikalen Prostatektomie

Vorteile	Vermisst
Ausgezeichnetes langfristiges Überleben	Risiko für postoperative Mortalität und Komplikationen
Genauigkeit der Stufen- und Prognoseermittlung	Risiko einer unvollständigen Organentfernung (positive Wundränder)
Die Möglichkeit der gleichzeitigen Lymphadenektomie	Risiko einer anhaltenden Harninkontinenz oder erektiler Dysfunktion
Mit Komplikationen fertig werden	Sichtbare Hautnarbe, Möglichkeit der postoperativen Hernienentwicklung
Früherkennung von Rückfällen in der Höhe von PSA und die Möglichkeit, andere Behandlungen (Bestrahlung, HIFU, Hormontherapie) durchzuführen	Krankenhausaufenthalt, vorübergehende Behinderung

Bei einem lokalisierten Tumor und einer erwarteten Lebenserwartung von etwa 10 Jahren oder mehr sollte das Ziel der Operation (unabhängig vom Zugang) eine Heilung sein. Bei Verweigerung der Behandlung liegt das Risiko, innerhalb von 10 Jahren an der Grunderkrankung zu sterben, bei 85%. Das Alter des Patienten kann keine absolute Kontraindikation für die Operation sein, aber mit zunehmendem Alter steigt die Anzahl der Begleiterkrankungen, so dass nach 70 Jahren das Risiko des Todes direkt aus lokalisierten PCa deutlich reduziert ist.

Ein wichtiges Problem ist die Erhaltung der Potenz nach der Operation. Die Aufgabe des Urologen besteht darin, den Grad des Risikos und die Notwendigkeit, die für die erektile Funktion verantwortlichen vaskulären Neuralbündel zu erhalten, zu beurteilen. Nerve-Sparing Chirurgie ist eine begrenzte Anzahl von Patienten indiziert, die folgenden Anforderungen vor dem Betrieb erfüllen: zunächst eine gespeicherte Potenz und Libido, geringes Risiko Oncology (PSA-Wert von weniger als 10 ng / ml, Gleason-Index - a 6) ist. Ansonsten ist das Risiko eines lokalen Wiederauftretens hoch. Bei einem hohen Krebsrisiko zeigen solche Patienten eine postoperative Fernstrahlungsbehandlung, so dass die Erhaltung von vaskulär-neuralen Bündeln ungeeignet ist. Um den Betrieb wieder aufzunehmen, nachdem die sexuelle Aktivität fosfoliesterazy Inhibitoren des Typs 5 (Sildenafil, Tadalafil) verwenden kann, die Anwendung von intrakavernöse Injektionen (Alprostadil), vakuumerektorov. Bei einem vollständigen Verlust der Funktion kann Prothese Penis Wenn der Patient auf die Erhaltung neurovaskulären Bündel besteht, müssen Sie es der Zeitpunkt der Wiederherstellung der Potenz zu informieren (6-36 Monate), das Risiko der Entwicklung von Peyronie-Krankheit mit unvollständigen Penissteifheit und die Möglichkeit der vollständigen Verlust der Erektionsfähigkeit.

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Präoperative Vorbereitung auf radikale Prostatektomie

Am Vorabend der Operation ist die Flüssigkeitsaufnahme begrenzt, am Morgen wird vor der Operation ein Reinigungseinlauf durchgeführt. Eine Stunde vor der Operation ist eine einmalige Verabreichung von Antibiotika (Fluorchinolone oder Cephalosporine der III-IV-Generation) angezeigt. Die Operation kann unter Epiduralanästhesie oder Endotrachealanästhesie durchgeführt werden.Ein obligatorischer Zustand ist die Kompression der unteren Extremitäten zur Vorbeugung von thromboembolischen Komplikationen.

Die wichtigsten Phasen des Trailing RP:

• Tazozayaya Lymphadenektomie.
• Dissektion der intraluminalen Faszie.
• Schnittpunkt der laparoskopischen Bänder (nach dem dorsalen Venensystem ist das Nähen möglich - DVK).
• Stitching, Ligation und Crossing von DVK.
• Kreuzung der Harnröhre.
• Isolierung der Prostata, Samenbläschen und Samenleiter.
• Ablösung der Prostata von der Blase.
• Rekonstruktion des Blasenhalses.
• Aufprägung der Anastomose zwischen Harnblase und Harnröhre.
• Drainage des Zirkumkausalraumes.

Die Dauer der Operation beträgt 2-3 Stunden.Die Patienten werden am nächsten Tag nach der Operation aktiviert. Die Drainage wird entfernt, wenn die abnehmbare Wunde abnimmt (weniger als 10 ml). Der Harnröhrenkatheter wird am 8.-12. Tag entfernt. Um die volle Retention des Urins wieder herzustellen, empfehlen wir den Kegel. In der frühen postoperativen Phase werden im Falle des Eintauchens im Urin absorbierende Kissen verwendet. Die Kontrolle des PSA-Wertes wird alle 3 Monate nach der Operation durchgeführt.

Morphologische Untersuchung der Makropräparation

Eine vollständige Untersuchung des aus dem RPE entfernten Organs erfordert eine große Anzahl von Blöcken, was zu erheblichen wirtschaftlichen Kosten führt. Die Nichteinhaltung des Studienprotokolls macht es jedoch schwierig, das Stadium der Erkrankung zu klären und über die weitere Therapie zu entscheiden. Die Beschreibung der Makropräparation sollte folgende Informationen enthalten: Beschreibung des entnommenen Organs oder Gewebes, Masse (g), Abmessungen (cm) und Anzahl der Proben, Beschreibung des Tumorknotens (Lokalisation, Größe, Aussehen, Rand). In der histologischen Schlussfolgerung muss angegeben werden: der histologische Typ, der Grad der Gleason-Differenzierung, der Grad der Tumorausbreitung, lymphatische und venöse Invasion, die Schädigung von Samenbläschen und Lymphknoten.

Extraprostatische Ausbreitung ist die Keimung eines Tumors in angrenzende Nicht-Eisen-Gewebe. Verteilungskriterien für PCa Prostatakapsel basierend auf der Erfassung der Komponenten die Herd vneorganny Tumor bilden: Tumorzellen im Fettgewebe, die vordere Gruppe von Muskeln, Carcinoma in perineural Räumen neurovaskuläre Bündel. Das Ausmaß der Läsion (hat einen wichtigen prognostischen Wert) kann fokal (mehrere Herde des Tumors außerhalb der Prostata) und diffus sein (alle anderen Fälle). Die Entfernung der Samenbläschen erfolgt trotz präoperativer Untersuchung in vollem Umfang, was mit dem Mechanismus der Tumorausbreitung verbunden ist. Es kann durch direktes Aufsprossen nach oben in einen Komplex von Samenbläschen auftreten, indem es sich von der Basis der Drüse oder dem umgebenden Fettgewebe ausbreitet, isoliert in Form einer einzelnen Metastase ohne Verbindung mit dem primären Fokus.

Tumore T _1a-2c (lokalisierter Prostatakrebs)

Bei einem Tumor von T _1a mit einem Gleason-Index von 2 bis 4 beträgt das Progressionsrisiko ohne Behandlung 5% nach 5 Jahren, nach 10 bis 13 Jahren 50%. Bei Patienten mit einer erwarteten Lebenserwartung von 15 Jahren oder mehr ist dieses Risiko ziemlich groß, gleichzeitig entwickeln sich die meisten Tumoren T _1a und T _1b über 5 Jahre und erfordern eine radikale Behandlung. Aus diesem Grund empfahl T _1a und T _1b für die Diagnose von Tumoren eine Prostatabiopsie nach 3 Monaten. Für T _1b Tumore und eine erwartete Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren ist eine Prostatektomie indiziert. Nach einer ausgedehnten transurethralen Resektion ist die Durchführung einer radikalen Prostatektomie technisch schwieriger.

Der häufigste Tumor ist T _1c. In jedem Fall ist es schwierig, die klinische Signifikanz eines Tumors vorherzusagen. Nach den meisten Studien erfordern T _1c -Tumoren normalerweise eine Behandlung, da etwa ein Drittel von ihnen eine lokalisierte Natur hat. Der Anteil klinisch unbedeutender Tumoren beträgt 11-16%. Bei einer Zunahme der Anzahl von Biopsien kann dieser Indikator ansteigen, obwohl die Einnahme von 12 Biopsien diese normalerweise nicht erhöht.

Dysplasie der Prostata gilt nicht als Indikation für die Behandlung, aber nach 5 Jahren ist Krebs in 30% der Patienten mit schwerer Dysplasie und nach 10 Jahren in 80% nachgewiesen. Ein leichter Grad der Dysplasie ist ebenfalls gefährlich: Das Krebsrisiko in nachfolgenden Biopsien ist vergleichbar mit dem einer schweren Dysplasie. Dennoch wird in Ermangelung von Krebs eine radikale Prostheektomie nicht empfohlen, da Dysplasie reversibel sein kann.

Es ist wichtig zu bestimmen, für welche T _1c Tumore eine Prostatektomie vermieden werden kann. Vorhersage-Nomographen können helfen, die Signifikanz des Tumors durch Biopsiedaten und das Niveau von freiem PSA vorherzusagen. Einige Ärzte ziehen es vor, sich auf Biopsieergebnisse zu konzentrieren, wenn der Krebs nur in einer oder einer einzelnen Biopsie gefunden wird und einen kleinen Teil der Biopsie ausmacht. Der Tumor ist höchstwahrscheinlich nicht klinisch signifikant (insbesondere mit einem niedrigen Gleason-Index). In einigen Fällen ist eine dynamische Beobachtung gerechtfertigt. Allerdings, in der Regel bei T Tumoren _1c sollte Prostatektomie, da die meisten dieser Tumoren klinisch signifikanten empfehlen.

Die radikale Prostatektomie ist eine der Standardmethoden zur Behandlung von T2-Tumoren mit einer erwarteten Lebensdauer von mehr als 10 Jahren. Wenn die morphologische Untersuchung des Tumors auf die Prostatadrüse beschränkt ist, ist die Prognose sogar bei einem geringen Grad der Differenzierung günstig (obwohl solche Tumoren normalerweise über die Drüse hinausgehen). Mit einem hohen Grad an Differenzierung ist eine dynamische Beobachtung möglich, aber es muss daran erinnert werden, dass eine Biopsie oft den Gleason-Index unterschätzt.

Tumoren T ₂ ist in der Regel progressive. Ohne Behandlung beträgt die mediane Zeit bis zur Progression 6-10 Jahre. Auch bei Tumoren von T _2a Progressionsrisiko innerhalb von 5 Jahren von 35 bis 55%, so dass , wenn die Lebenserwartung von etwa 10 Jahren oder mehr ist eine Prostatektomie. In _T2b- Tumoren ist das Progressionsrisiko größer als 70%. Die Notwendigkeit einer Operation bestätigt den Vergleich der Prostatektomie mit der dynamischen Beobachtung (die meisten Patienten in dieser Studie hatten Tumore T ₂ ). Bei relativ jungen Patienten ist die Prostatektomie die optimale Behandlungsmethode, aber bei älteren Patienten mit schweren Begleiterkrankungen ist es besser, eine Strahlentherapie zu verwenden.

Die Erfahrung des Chirurgen und die Einhaltung von Operationstechniken können die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von Prostatakrebs verbessern.

Tumoren T ₃ (mestnorasprostranoeny Prostatakrebs)

Der Anteil der lokal fortgeschrittenen Tumoren nimmt allmählich ab (noch bevor sie mindestens 50% waren), aber die optimale Taktik für ihre Erkennung führt immer noch zu Diskussionen. Eine Prostatektomie erlaubt oft nicht, den Tumor vollständig zu entfernen, was das Risiko eines lokalen Rezidivs dramatisch erhöht. Darüber hinaus treten chirurgische Komplikationen bei der Prostatektomie häufiger auf als bei lokalisierten Tumoren. Die meisten Patienten entwickeln Metastasen in den Lymphknoten und Fernmetastasen. Daher wird eine Operation für T ₃ -Tumoren normalerweise nicht empfohlen.

Zunehmend wird eine Kombination aus Hormontherapie und Bestrahlung eingesetzt, obwohl nicht bewiesen wurde, dass eine solche Taktik besser ist als eine Prostatektomie. Eine randomisierte Studie zeigte den Vorteil der kombinierten Behandlung vor dem isolierten Einsatz der Strahlentherapie, aber es gab keine chirurgische Kontrollgruppe in dieser Studie. Die Beurteilung der Ergebnisse der Prostatektomie wird auch durch die häufige Verabreichung einer begleitenden adjuvanten Strahlentherapie und einer sofortigen oder verzögerten Hormontherapie behindert.

Etwa 15% der Tumoren, die klinisch als T ₃ bewertet wurden, waren lokalisiert (pT ₂ ) und nur 8% waren weit verbreitet (pT ₄ ). Im ersten Fall ist die Prognose günstig, aber bei der Mehrzahl der Patienten mit Tumoren von pT _3b wurden frühe Rezidive festgestellt.

Die krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren (Null PSA) in Tumoren von T ₃ ungefähr 20% beträgt. Die Prognose hängt vom Gleason-Index ab. Bei der histologischen Untersuchung der entfernten Prostata werden mäßig- und niedrig differenzierte Zellen häufiger gefunden. Zusätzlich zu dem Grad der Zelldifferenzierung zu einem anderen unabhängigen ungünstigen prognostischen Faktoren schließen Samenblase Invasion, Metastasierung in Lymphknoten, Nachweis von Tumorzellen im Bereich der Resektion und hohen PSA - Werte (über 25 ng / ml).

Für Tumoren T _3a und einen PSA-Gehalt von weniger als 10 ng / ml übersteigt das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben üblicherweise 60%. Somit kann die Operation nicht nur jenen Patienten helfen, bei denen das klinische Stadium übertrieben war, sondern auch mit einem echten T _3a. Ineffektive Operation für Patienten mit Lymphknotenmetastasen und Samenblaseninvasion. Partian Nomogramme werden verwendet, um diese Daten zu erkennen. Darüber hinaus hilft der MRT, den Zustand von Lymphknoten und Samenbläschen zu beurteilen.

Die Operation bei T ₃ -Tumoren erfordert eine hohe Qualifikation des Operateurs, die das Komplikationsrisiko senkt und die funktionellen Ergebnisse verbessert.

Metastase zu den Lymphknoten

Lymphadenektomie kann nicht auf einem niedrigen Risiko für Onkologie durchführen, aber die Umsetzung genauer das Stadium der Erkrankung eingestellt und mikrometastazirovanie zu erkennen. Metastasen in den Lymphknoten sind Vorboten von Fernmetastasen. Nach der Operation haben solche Patienten in der Regel einen Rückfall. Bedeutung Studien Gefrierschnitten von Lymphknoten (frozen Schnitt) während des Betriebes nicht klar definiert, aber die meisten Urologen neigen erweitert Lympknotendissektion auszuführen, Prostatektomie verweigern, wenn vergrößerte Lymphknoten exprimiert wird (in der Regel disseminierten Tumor ein Hormon zu sein) und Stop-Betrieb, wenn Dringende histologische Untersuchung ergab Metastasen. Es ist anzumerken, dass eine geplante Studie der entfernten Lymphknoten helfen kann, Mikrometastasen zu erkennen. Bei Einzelmetastasen in Lymphknoten oder Mikrometastasen ist das Rezidivrisiko geringer. Im Fall von Metastasierung in entfernten Lymphknoten möglich adjuvante Hormontherapie, aber da es mit Nebenwirkungen können manchmal assoziiert ist Beobachtungshormon, bis die Erhöhung in PSA-Spiegel verschoben beschränken.

Einige Chirurgen führen immer eine ausgedehnte Becken-Lymphadenektomie durch (einschließlich, aber nicht beschränkt auf okklusale, externe und interne iliakale und sakrale Lymphknoten), aber dieser Ansatz erfordert randomisierte Studien. In den letzten Jahren wird Lymphadenektomie zunehmend nicht nur diagnostisch, sondern auch therapeutisch genutzt.

Langfristige Ergebnisse

Die weitere Beobachtung von Krebs-Patienten sind wichtige Krankheitsstadium (pT) anzeigt Reinheit Resektionsränder, postoperativen PSA (biochemische Rezidiv), Lokalrezidiv, der Metastasierung, krebsspezifische Überleben Gesamtüberleben. Das Wiederauftreten der Krankheit hängt von klinischen und pathomorphologischen Daten ab. Die unabhängigen prognostischen Faktoren umfassen das klinische Stadium, die Gleason-Einstufung und den PSA-Wert. Zusätzliche Faktoren, die Keimung Kapsel (ekstrakapsulyarpaya Traktionsbad) perinevralshya und / oder LVI, Lymphknoten und Samenbläschen.

Komplikationen der radikalen Prostatektomie

Die Gesamtkomplikationsrate nach retropubischer radikaler Prostatektomie (mit ausreichender Erfahrung des Operateurs) beträgt weniger als 10%. Unter den frühen Komplikationen sind möglich, Blutungen, Schäden am Rektum, Harnleiter, N.obturatorius, Anastomoseninsuffizienz, archocystosyrinx, thromboembolische Komplikationen, Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems, die steigende Harnwegsinfektion, Lymphozele, das Scheitern von postoperativen Wunden. Unter den Spätkomplikationen beachten erektile Dysfunktion, Harninkontinenz, Harnröhrenverengung oder Anastomose, Leistenbruch.

Komplikationen der radikalen Progatektomie

Komplikationen	Risiko,%
Sterblichkeit	0-2.1
Schwere Blutung	1-11
Beschädigung des Rektums	0-5,4
Tiefe Venenthrombose	0-8.3
Thromboembolie der Lungenarterie	0.8-7.7
Lymphocele	1-3
Blase-rektale Fistel	0.3-15.4
Stressinkontinenz	4-50
Gesamtinkontinenz von Urin	0-15.4
Erektile Dysfunktion	29-100
Stress Anastomose	0.5-14.6
Harnröhrenstriktur	0-0.7
Leistenbruch	0-2.5

Die sorgfältige Beobachtung der Indikationen für den chirurgischen Eingriff reduziert das Risiko der postoperativen Letalität auf 0,5%.

Gewöhnlich überschreitet das Volumen des Blutverlustes 1 Liter nicht. Eine Infektion des Ureters wird als selten angesehen, stellt aber eine ernsthafte Komplikation dar. Wenn der Defekt unbedeutend ist, ist es möglich, die Wunde zu vernähen und den Katheter (Stent) zu entleeren. Bei ausgedehnten Läsionen oder der Ureterüberkreuzung ist eine Ureterozystoneostomie indiziert. Ein leichter Defekt im Rektum kann nach dem Anus vulgaris auch mit einer Doppelnaht genäht werden. Anus preater naturalis wird mit einem ausgeprägten Defekt oder mit vorheriger Strahlentherapie angewendet.

Die Funktion der Harnretention wird schneller wiederhergestellt als die erektile. Ungefähr die Hälfte der Patienten unmittelbar nach der Operation behalten Urin, der Rest der Genesung erfolgt innerhalb eines Jahres. Die Dauer und Schwere der Harninkontinenz hängt vom Alter des Patienten ab. 95% der Patienten unter 50 Jahren sind fast sofort in der Lage, Urin zu behalten, und 85% der Patienten über 75 Jahre leiden an Inkontinenz unterschiedlicher Grade. Bei totaler Inkontinenz wird der Aufbau eines künstlichen Schließmuskels gezeigt. Erektile Dysfunktion (Impotenz) trat früher bei fast allen Patienten auf. In den frühen Stadien der Operation ist es möglich, eine Operation durchzuführen, um die kavernösen Nerven zu erhalten, aber es trägt zu einem erhöhten Risiko eines lokalen Rezidivs bei und wird nicht für niedriggradige Tumoren, Invasion der Prostata-Spitze und für tastbare Tumoren empfohlen. Gute Ergebnisse sind auch auf die einseitige Erhaltung des Schwellnervs zurückzuführen. Um das Risiko von Impotenz zu reduzieren, helfen Injektionen von Alprostadil in die Schwellkörper in der frühen postoperativen Phase.

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Klinische Empfehlungen für die Durchführung der radikalen Prostatektomie

Indikationen: 

• Stufe T _1b 2Nx-0, M0 mit einer erwarteten Lebensdauer von mehr als 10 Jahren; 
• Tumoren T _1a bei sehr hoher (mehr als 15 Jahre) erwarteter Lebenserwartung; 
• Tumor T _3a mit Gleason-Index mehr als 8 und PSA-Level mehr als 20 ng / ml.

Im Stadium T _1-2 wird die Ernennung eines 3-monatigen neoadjuvanten Therapie-Kurses nicht empfohlen.

Die Erhaltung der Schwellkörpernerven ist nur bei geringem onkologischem Risiko möglich (T _1c, Gleason-Index kleiner als 7, PSA-Wert kleiner als 10 ng / ml).

Im Stadium T _{2a ist} es möglich, eine Prostatektomie mit einseitiger Erhaltung des Nervus cavernosus durchzuführen.

Ziel der radikalen Prostatektomie mit einem hohen Risiko für Fernmetastasen mit Metastasen in den Lymphknoten, sowie in Kombination mit Langzeit-Hormontherapie und adjuvante Strahlentherapie wurde nicht genug untersucht.

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