Psychopathische Störung

1994 veröffentlichte die Arbeitsgruppe für psychische Störungen des Gesundheitsministeriums und des Innenministeriums unter der Leitung von Dr. John Reid einen Bericht. Der Bericht enthielt einen sehr informativen Überblick über psychopathische Störungen und 28 Empfehlungen für die Zukunft, von denen einige zu Gesetzesänderungen führten.

Das Crimes (Sentences) Act von 1997 änderte das Mental Health Act von 1983, insbesondere im Hinblick auf die Behandlung von Fällen, in denen Menschen aufgrund einer psychopathischen Störung aus der Gesellschaft ausgeschlossen wurden. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts war die Fallon-Untersuchung zur Abteilung für Persönlichkeitsstörungen des Ashworth Hospital veröffentlicht worden; 58 Empfehlungen werden derzeit von den Beteiligten geprüft. Eine Arbeitsgruppe des Gesundheitsministeriums und des Innenministeriums zu psychopathischen Störungen wird 1999 ihren Bericht vorlegen.

Was ist eine psychopathische Störung?

Walker zeigt anhand von Pinel, dass Psychiater seit vielen Jahren dazu neigen, Personen mit schweren Persönlichkeitsstörungen sowie Manifestationen von Aggression und Verantwortungslosigkeit als Objekte psychiatrischer Behandlung zu betrachten. Im Laufe der Zeit änderten sich lediglich das Verständnis des Themas und die diagnostischen Begriffe. Zu letzteren zählten unter anderem Manie sans délire, moralischer Wahnsinn, moralischer Schwachsinn, Psychopathie, degenerierte Konstitution, konstitutionelle Minderwertigkeit, moralische Insuffizienz, Soziopathie und andere.

Der Begriff „Psychopathie“ entstand im Deutschland des späten 19. Jahrhunderts und wurde ursprünglich (und wird in Kontinentaleuropa noch immer) für alle Persönlichkeitsstörungen verwendet. In den USA wurde der Begriff zunächst auf Personen mit antisozialem Verhalten eingegrenzt und gelangte in dieser Interpretation nach England. 1959 wurde er als „psychopathische Störung“ in den Mental Health Act aufgenommen. Dieser allgemeine Begriff ersetzte die früheren Begriffe „moralischer Wahnsinn“ und „moralischer Defekt“, die in Gesetzen zur geistigen Behinderung verwendet wurden. Trotz anhaltender Debatten über die Bedeutung des Begriffs wurde er im Mental Health Act von 1983 beibehalten. Wie der Butler-Bericht hervorhebt, impliziert der juristische Begriff „psychopathische Störung“ keine eigenständige diagnostische Einheit, sondern ist ein Oberbegriff zur rechtlichen Kategorisierung und umfasst mehrere spezifische Diagnosen. Zuverlässige spezifische Diagnosen in diesem Bereich müssen jedoch erst noch entwickelt werden. Um Verwirrung zu vermeiden, sollte der Begriff „psychopathische Störung“ ausschließlich als juristisches Konzept verwendet werden. Er sollte nicht zur Beschreibung eines klinischen Zustands verwendet werden. Leider lässt sich Verwirrung jedoch nicht völlig vermeiden und wie wir im Inhalt dieses Kapitels sehen werden, ist es manchmal notwendig, bei der Diskussion der verfügbaren Literatur auf die psychopathische Störung als klinischen Zustand zu verweisen.

Dieser Rechtsbegriff umfasst eine Reihe von Persönlichkeitsstörungen gemäß ICD-10 und B6M-IV. Obwohl beispielsweise die dissoziale Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10 (B60.2) und die antisoziale Persönlichkeitsstörung gemäß B5M-IV (301.7) dem klinischen Verständnis des Begriffs „psychopathische Störung“ am nächsten kommen, wird der Rechtsbegriff „psychopathische Störung“ auch in Bezug auf einige Personen mit paranoider Persönlichkeit gemäß ICD-10 (B60.0), emotional instabiler Persönlichkeitsstörung (einschließlich impulsiver und Borderline-Typ – B60.30, B60.31) gemäß ICD-10, Borderline-Persönlichkeitsstörung (301.83) gemäß EBMTU und schizoider Persönlichkeitsstörung gemäß ICD-10 (B6OL) verwendet. Tatsächlich umfasst er gemäß der Definition des Mental Health Act jede Persönlichkeitsstörung, die zu „schwerwiegend unverantwortlichem und abnorm aggressivem Verhalten“ führt. Darüber hinaus fallen Menschen mit sexuellen Abweichungen in Kombination mit Persönlichkeitsstörungen in diese rechtliche Kategorie der psychopathischen Störung, obwohl sie im psychiatrischen Sinne auch als Nicht-Persönlichkeitsstörung klassifiziert werden können und in B5M-IV- und ICD-10-Gruppen wie sexueller Sadismus/Sadomasochismus, Pädophilie und Exhibitionismus eingeordnet werden.

Aufgrund dieses Definitionsproblems empfahl die Butler-Kommission, den Begriff „psychopathische Störung“ fallen zu lassen. Trotz dieser Schwierigkeiten wurde der Begriff im Mental Health Act 1983 beibehalten, wenn auch mit einigen wichtigen praktischen Änderungen. Erstens ist nun klar, dass die Diagnose einer psychopathischen Störung gemäß dem Gesetz von 1983 allein nicht ausreicht, um eine Behandlungsanordnung auszulösen. Bevor über eine Überweisung entschieden werden kann, muss zudem nachgewiesen werden, dass eine medizinische Behandlung den Zustand der Person voraussichtlich lindern oder eine Verschlechterung verhindern wird. Und zweitens kann das Gesetz von 1983 genutzt werden, um Menschen jeden Alters wegen einer psychopathischen Störung zivilrechtlich in eine Unterbringung zu zwingen (vorbehaltlich der Erfüllung der Behandlungsbedingungen), und nicht nur Personen unter 21 Jahren, wie dies noch unter dem Gesetz von 1959 der Fall war.

Heilbarkeit psychopathischer Störungen

Trotz der positiven Aspekte der Aufnahme des Kriteriums der „Behandelbarkeit“ in die Aufnahmekriterien besteht unter Psychiatern derzeit keine Einigkeit darüber, was behandelbar ist und was nicht. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Sore Review der Ansichten aller forensischen Psychiater in England, Schottland und Wales. In dieser Review beantworteten forensische Psychiater Fragen zu drei Fallberichten, die als psychopathische Störung eingestuft werden konnten. Die geringste Übereinstimmung herrschte bei Fall A (ein schizoider Mann, möglicherweise präpsychotisch): 27 % der Psychiater hielten die Erkrankung für unheilbar und 73 % für behandelbar. Die größte Übereinstimmung herrschte bei Fall B (einer Frau mit Borderline-Persönlichkeitsstörung): 5 % der Psychiater hielten die Erkrankung für unheilbar und 95 % für behandelbar. 1993 wurden die Ergebnisse dieser Review von der Arbeitsgruppe für psychopathische Störungen des Gesundheitsministeriums und des Innenministeriums unter dem Vorsitz von Dr. John Reid überprüft.

Trotz dieser fehlenden Einwilligung werden Patienten unter der Kategorie „psychopathische Störung“ aufgenommen und behandelt. Bei der Beurteilung einer Aufnahme nach dem Mental Health Act ist es wahrscheinlich am besten, Behandelbarkeit als Perfektion zu betrachten, die bekanntermaßen Ansichtssache ist. Es wäre falsch, eine Person für behandelbar zu erklären und aufzunehmen, wenn keine angemessenen Behandlungsmöglichkeiten bestehen. Wenn die Behandlung beispielsweise Jahre und viel Psychotherapie erfordert und Ihre Einrichtung nur kurze Aufenthalte und etwas Psychotherapie anbieten kann, ist die Person in dieser Einrichtung unheilbar. Spezielle Anordnungen des NHS erlauben die Behandlung in einem anderen Gebiet (zusätzliche Vertragsüberweisungen). Dies wirft jedoch ethische Fragen darüber auf, wie weit ein Patient überwiesen werden darf, wenn in dem Gebiet keine angemessenen Einrichtungen vorhanden sind.

Bei der Absonderung von der Gemeinschaft aufgrund einer psychopathischen Störung wird die Behandelbarkeit bei der Aufnahme berücksichtigt, nicht jedoch bei der Entlassung. Das heißt, ein Patient, dessen Krankheit unheilbar geworden ist, kann nicht aus diesem Grund entlassen werden, es sei denn, ein Gericht entscheidet, dass bei fortgesetzter Absonderung des Patienten keine Behandelbarkeit mehr besteht. Dies wurde in einem Fall vor dem Canon Park Mental Health Tribunal deutlich, in dem eine stationäre Patientin während ihres Aufenthalts die einzige Behandlung ablehnte, die ihr als heilbar galt: Psychotherapie. Die Verteidigung der Patientin argumentierte, dass die Patientin entlassen werden sollte, da sie nun unheilbar sei (weil ihr bei Verweigerung der Mitwirkung bei der Psychotherapie keine andere Behandlung zur Verfügung stand) (trotz ihrer Gefährlichkeit und der Tatsache, dass sie in einer Hochsicherheitsstation untergebracht war). Das Gericht lehnte die Entlassung der Patientin ab. Die Patientin beantragte eine Überprüfung beim Bezirksgericht (Teil des Berufungsgerichts), das die Entscheidung des Gerichts aufhob, was zur Entlassung der Patientin führte. Abschließend sagte LJ Mann vom County Court: „Ich bin dennoch davon überzeugt, dass ein unheilbarer Psychopath, wie gefährlich er auch sein mag, auf der Grundlage der von J. Sedley dargelegten und vom Parlament umgesetzten Gründe nicht in die Isolationshaft muss.“

Diese Entscheidung rief ernste Bedenken hervor: Sollten angesichts der vielen hochgefährlichen „unheilbaren“ Psychopathen, die derzeit in Hochsicherheitskrankenhäusern untergebracht sind, alle diese Personen nun freigelassen werden? Das Gericht legte Berufung ein und die Entscheidung wurde anschließend vom Plenum des Berufungsgerichts aufgehoben. Das Berufungsgericht stellte fest, dass der Wortlaut des Mental Health Act so beschaffen sei, dass selbst ein „Heilbarkeitstest“ bei der Aufnahmephase nicht unbedingt relevant sei, um zu entscheiden, ob ein Patient weiterhin im Krankenhaus untergebracht werden soll. In diesem Stadium muss das Gericht die Angemessenheit der weiteren Unterbringung des Patienten im Krankenhaus prüfen, d. h. den „Angemessenheitstest“ anwenden. Wenn also davon ausgegangen wird, dass eine Person, die derzeit eine Behandlung ablehnt oder aus anderen Gründen unheilbar geworden ist, während eines späteren Krankenhausaufenthalts wahrscheinlich heilbar wird, ist die fortgesetzte Unterbringung rechtmäßig und angemessen. Die Canon Park-Entscheidung wurde in einem anderen Fall erneut geprüft, die wesentliche Position des Gerichts blieb jedoch unverändert.

Primäre und sekundäre „Psychopathen“

Früher teilten Praktiker antisoziale Persönlichkeiten in primäre und sekundäre (neurotische) Psychopathen ein. Diese Unterscheidung findet sich weder im ICD-10 noch im DSM-IV mehr, viele Psychiater halten das Konzept jedoch weiterhin für nützlich. Das primäre Psychopathensyndrom wurde von Cleckley beschrieben. Auf den ersten Blick wirken diese Personen normal, charmant, intelligent und umgänglich, ohne übermäßig schüchtern zu sein. Bei näherer Betrachtung ihrer Vorgeschichte stellt man jedoch ein stark egozentrisches, impulsives und bizarres Verhalten fest, das letztlich den Interessen der Person zuwiderläuft. Aufgrund ihrer Schlagfertigkeit und ihres Charmes kommt es möglicherweise auf unbestimmte Zeit nicht zu Auseinandersetzungen mit der Polizei, und sie erreichen möglicherweise einen hohen sozialen Status, bevor ihr wahres Gesicht zum Vorschein kommt. Manchmal erzählt eine solche Person von einem frühen psychischen Trauma, da dies in der Regel das Interesse der Psychiater ist, doch spätere Untersuchungen bestätigen diese Informationen nicht. Ihr Verhalten ist aus der Perspektive der konventionellen Psychologie unverständlich. Cleckley argumentierte, dass solche Psychopathen eine angeborene Störung der Gehirnfunktion hätten, die zu einer Dissoziation von Emotionen (wie Schuldgefühlen) von Worten führe. Aus diesem Grund hielt Cleckley primäre Psychopathen für nahezu unheilbar. Das Konzept der primären Psychopathie wird in einigen Forschungs- und psychiatrischen Einrichtungen häufig verwendet, findet aber in England von Klinikern wenig Unterstützung. Sekundäre Psychopathen werden als antisoziale Personen mit schweren Angstzuständen beschrieben. Ihre Persönlichkeit wird weitgehend im Lichte der psychologischen Traumata verstanden, die sie früh im Leben erlebt haben. Die klinischen Manifestationen der sekundären Psychopathie sind in der Regel ausgeprägter, mit schlechteren Bewältigungsfähigkeiten und häufiger Selbstverletzung.

Psychopathische Störung und psychotische Symptome

Kurze Episoden psychotischer Symptome kommen in Gefängnissen und Hochsicherheitskliniken bei als psychopathisch eingestuften Personen recht häufig vor. Sie treten bei praktisch allen schweren Persönlichkeitsstörungen auf, meist in Stresssituationen, manchmal aber auch ohne ersichtlichen Grund. Omet untersuchte 72 Frauen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung in einer Spezialklinik. Er beschrieb ein zyklisches Muster affektiver Störungen (oft ähnlich den endogenen), das durch Angst, Wut, Depression und Anspannung gekennzeichnet ist. Nachdem sich diese Symptome (über einen Zeitraum von Stunden oder Tagen) verstärkt haben, entwickeln sie einen Zwang, ihre Symptome nach außen auszuagieren, beispielsweise in Form von kriminellem (z. B. Brandstiftung) oder selbstzerstörerischem Verhalten. Auf das Ausagieren folgt eine vorübergehende Linderung der Symptome. Der Zyklus wiederholt sich dann.

Der Umgang mit solchen Phasen kann schwierig sein, da diese Zustände nur schwer unter Kontrolle zu bringen sind. Psychotische Phasen sind meist durch einen paranoiden Zustand mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen gekennzeichnet. Betroffene können auf psychotische Erfahrungen mit Anspannung, Feindseligkeit und Destruktivität reagieren, wie beispielsweise bei einer affektiven Störung. Die Behandlungsschwierigkeiten sind die gleichen, obwohl eine antipsychotische medikamentöse Therapie meist relativ schnell wirkt. Manche dieser Personen stabilisieren sich durch die kontinuierliche Einnahme von Antipsychotika. In diesem Fall können relativ niedrige Dosen ausreichend sein.

Psychische Störungen, Geisteskrankheiten und Substanzmissbrauch

Psychiater sehen oft Menschen mit einer langen Vorgeschichte von Verhaltensstörungen und Persönlichkeitsproblemen, darunter mangelnde Impulskontrolle, wiederholte und absichtliche Selbstverletzungen, Gewalt gegen Eigentum und Gewalt gegenüber anderen. Oft missbrauchen diese Menschen auch Drogen und erleben Episoden, die stark an psychotische Episoden erinnern. Sie können sowohl hinsichtlich der Organisation der benötigten Pflege als auch hinsichtlich der Diagnose eine erhebliche Herausforderung darstellen, da sie zu desorganisiert sind, um in eine reguläre psychiatrische Klinik eingewiesen zu werden. Sie schwanken häufig zwischen psychiatrischen Diensten und dem Strafrechtssystem, können aber auch obdachlos werden. Es gibt keine einfachen Lösungen, diesen Menschen zu helfen, außer sie in eine Hochsicherheitsklinik einzuweisen. Solche Einweisungen erfolgen oft über ein Gefängnis oder eine Polizeiwache. Forensische Psychiater stellen oft fest, dass solche Patienten, die in einem strukturierten Umfeld und unter intensiver Betreuung untergebracht sind, eine psychotische Erkrankung mit zugrunde liegenden Persönlichkeitsproblemen haben. Ein längerer Krankenhausaufenthalt kann bei solchen Patienten oft zu einer deutlichen Verbesserung der Funktionsfähigkeit führen.

Behandlung psychopathischer Störungen

Die Behandlung von Erwachsenen mit psychopathischen Störungen wird in einer Studie von Dolan und Coid im Rahmen einer vom Gesundheitsministerium und dem Innenministerium in Auftrag gegebenen Studie ausführlich untersucht. Das daraus resultierende Dokument trägt den Titel „Überprüfung der Gesundheits- und Sozialdienste für psychisch gestörte Straftäter und andere mit ähnlichem Bedarf“ und wurde von Dr. John Reed geleitet. Anlass für die Studie war der fehlende Konsens über den besten Behandlungsansatz und die Frage, ob diese Patienten heilbar sind. Hier einige Aussagen, die die Grenzen unseres Wissens über die Behandlung von „psychopathischen Störungen“ verdeutlichen:

• „Es gibt natürlich keine Beweise dafür, dass es der Psychiatrie gelungen ist, eine Therapie zu finden, die den Psychopathen heilt oder tiefgreifend verändert“ (Cleckley, 1964).
• „Wenn man die Literatur zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen durchsieht, fällt einem auf, wie wenig wir über diese Erkrankungen wissen“ (Frosch, 1983).
• „Die Literatur zur Behandlung der antisozialen Persönlichkeitsstörung ist völlig unzureichend“ (Quality Assurance Project, 1991)
• Bei der Durchsicht der wissenschaftlichen Literatur zur Behandlung von Psychopathie fallen zwei Dinge unweigerlich auf: Erstens, dass es nur sehr wenige wissenschaftliche Studien zum Behandlungserfolg bei Psychopathie gibt und diese von schlechter Qualität sind; und zweitens, und das ist noch beunruhigender, dass trotz jahrzehntelanger Überprüfung und Kommentierung dieser Studien bis heute keine klaren Fortschritte erzielt wurden“ (Dolan und Coid, 1993).

Altersaspekt

Bevor man über die Behandlung einer Psychopathie nachdenkt, ist es wichtig, den natürlichen Verlauf der Persönlichkeitsstörungen des „Psychopathen“ zu verstehen. Es gibt keine eindeutigen, einheitlichen Antworten auf wissenschaftliche Erkenntnisse, aber es ist allgemein anerkannt, dass sich bestimmte Persönlichkeitsstörungen bei manchen Menschen mit zunehmendem Alter etwas bessern – insbesondere Borderline-, antisoziale und histrionische Persönlichkeitsstörungen. Andere Störungen sind hartnäckiger. Dazu gehören paranoide, zwanghafte, schizoide, vermeidende, abhängige und passiv-aggressive Persönlichkeitsstörungen. In Fällen, die sich mit der Zeit bessern, zeigen sich Veränderungen ab dem mittleren Alter.

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Behandlung psychopathischer Störungen im Gefängnis

Gefängnisse in vielen Ländern versuchen seit Jahren, Wiederholungstäter mit verschiedenen Methoden zu reformieren oder zu rehabilitieren. Dazu gehören religiöser Unterricht, Bildung, Arbeitsmoral, Strafmethoden usw. Typische psychiatrische Ansätze sind:

Gesundheitszentrum Herstedvester, Dänemark

Das in den 1930er Jahren eröffnete Zentrum war das erste Gefängnis, das versuchte, Psychopathen psychotherapeutisch zu behandeln. Es wurde vom Psychiater Dr. Sturrup geleitet und basierte auf den Prinzipien einer therapeutischen Gemeinschaft. Anfangs lag der Schwerpunkt auf der Dauerhaftigkeit der Haftstrafen, um die Gefangenen zur Teilnahme an Aktivitäten zu motivieren. Das bedeutete, dass Gefangene durch die Teilnahme an den Programmen ihre Entlassung durch entsprechende Besserung erreichen konnten. Das Gefängnis behauptet, bei seinen Insassen langfristige Verbesserungen erzielt zu haben. Eine im Bericht der Butler-Kommission beschriebene Vergleichsstudie ergab jedoch keinen Unterschied in der endgültigen Rückfallquote ehemaliger Häftlinge aus Herstedwester im Vergleich zu ähnlichen Häftlingen in einem regulären Gefängnis, obwohl sie während der Behandlung deutliche Verbesserungen zeigten.

Grendon Underwood Gefängnis, England

Es handelte sich um ein Gefängnis mit 200 Betten, das in den 1930er Jahren geplant und 1964 auf der Grundlage der Hypothese errichtet wurde, dass Kriminalität die Folge einer heilbaren Neurose sein könnte. In der Praxis wurde das Gefängnis genutzt, um Straftäter mit Persönlichkeitsstörungen, die gewinnbringend in einer Gruppe arbeiten konnten und bereits eine Haftstrafe verbüßten, mittels Gruppentherapie zu behandeln. Die Gefangenen wurden nach der Festsetzung ihrer Strafe vom medizinischen Dienst des Gefängnisses an Grendon überwiesen. Die endgültige Auswahl traf das Personal von Grendon vor Ort anhand des intellektuellen Niveaus des Gefangenen, seiner Fähigkeit, sich verbal auszudrücken, seiner Fähigkeit und Bereitschaft zur Gruppenarbeit sowie des Nachweises persönlicher Leistungen. Das Regime in Grendon zwischen 1987 und 1994 wird in „Genders & Player“ ausführlich beschrieben. Gunn zeigte, dass sich die Einstellungen und das Verhalten der Gefangenen in Grendon im Vergleich zu denen anderer Gefängnisse verbesserten, dass die positiven Auswirkungen des Regimes in Grendon auf die Rückkehr in die Gesellschaft jedoch durch die harten Realitäten des Umfelds zunichte gemacht wurden. Es zeigte sich, dass nebensächliche Faktoren in der Gemeinschaft (z. B. Beschäftigung, Ehe) langfristig ebenso wichtig waren wie die Gesamterfahrung in Grendon. Insgesamt wiesen ehemalige Häftlinge aus Grendon nach zehn Jahren in der Gemeinschaft ähnliche Rückfallquoten auf wie eine vergleichbare Gruppe aus einem normalen Gefängnis, wobei motiviertere und intellektuell fortgeschrittenere Personen möglicherweise stärker davon profitieren. Cullens Studie begleitete 244 Häftlinge mit fester Haftstrafe über mehr als zwei Jahre nach ihrer Entlassung. Sie ergab, dass die Rückfallquote der Häftlinge, die weniger als 18 Monate in Grendon inhaftiert waren, bei 40 % lag, während die der Häftlinge, die länger als 18 Monate in Grendon inhaftiert waren, bei 20 % lag.

Es ist zu beachten, dass sich die Gefängnispopulation zwischen der Gunn- und der Cullen-Studie verändert hat. Während der Gunn-Studie verbüßte ein höherer Prozentsatz junger Menschen kürzere Haftstrafen wegen Beschaffungsdelikten.

Flügel C, Parkhurst-Gefängnis, England

Dieser 1995 geschlossene Flügel war für Männer mit Persönlichkeitsstörungen vorgesehen, die mit hohem Stressniveau, emotionaler Labilität, Gewalt und Verhaltensproblemen (Selbstverletzung, Impulsivität, störendes Verhalten zum Stressabbau) einhergingen. Diese Männer waren mit dem normalen Gefängnisregime nicht zurechtgekommen und zu desorganisiert (zu impulsiv oder aggressiv), um in Grendon Erfolg zu haben. Das bestehende Regime half diesen schwer gestörten Häftlingen, ihre Strafe abzusitzen. Dies wurde erreicht, indem den Häftlingen mehr Flexibilität und mehr Aufmerksamkeit (Medikamententherapie und psychologische Beratung) als in einem normalen Gefängnis geboten wurde. Der klinische Gesamteindruck war, dass es während der Inhaftierung der Häftlinge in diesem Flügel zu einer deutlichen Verringerung der Gewalt- und Störungsvorfälle kam. Es gab keine Studien zu den Langzeitwirkungen dieser Maßnahme. Eine Studie über eine ähnliche Einheit im Barlinnie-Gefängnis in Schottland (inzwischen geschlossen) stellte einen raschen Rückgang des gewalttätigen Verhaltens in dieser Einheit fest und deutete auf eine geringere Rückfallquote hin.

Behandlung psychopathischer Störungen im Krankenhaus

Normales Krankenhaus

Regelmäßige Krankenhäuser nehmen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen während Krisen auf, d. h. in Phasen von Depression, starker Angst oder Psychose. Dies kann hilfreich sein, um sich selbst oder anderen Schaden zuzufügen. Die meisten sind jedoch der Meinung, dass sie solche Patienten aufgrund ihres anhaltenden, störenden und autoritätswidrigen Verhaltens, das sie nicht ändern können, nicht langfristig behandeln können. Dies könnte auf einen allgemeinen Rückgang der gerichtlichen Einweisungsanordnungen für Menschen mit psychopathischen Störungen in den letzten Jahren zurückzuführen sein.

Spezialkrankenhaus

In den letzten Jahren ist die Zahl der Einweisungen von Patienten mit psychopathischen Störungen in die Spezialklinik zurückgegangen, von etwa 60 pro Jahr in den Jahren 1986–1990 auf 40 pro Jahr in den Jahren 1991–1996. Das entspricht weniger als einem von 2.000 wegen Gewalt- oder Sexualdelikten Verurteilten. Die Behandlung psychopathischer Störungen in Broadmoor umfasst Psychotherapie, Aufklärung und Rehabilitation in einem streng kontrollierten Umfeld. Die Behandlung solcher Patienten in einer Hochsicherheitseinrichtung ist ein sehr langwieriger Prozess und führt oft zu vorübergehender oder dauerhafter Unheilbarkeit. Diese „unheilbaren Psychopathen“ können eine sehr negative Rolle spielen und andere Patienten der Station und des gesamten Krankenhauses stören.

Hochsicherheitsabteilungen

Von den Patienten in den regionalen Hochsicherheitseinrichtungen hat nur ein sehr geringer Anteil eine psychopathische Störung als Hauptdiagnose. Die meisten dieser Patienten werden aus Spezialkliniken verlegt – im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme in der Gemeinde. Nur sehr wenige kommen direkt von Gerichten, Gefängnissen oder aus der Gemeinde. Der Behandlungsansatz ist derselbe wie in der Spezialklinik. Zusätzliche Aufmerksamkeit und verstärkte Überwachung scheinen das Ausmaß der Verhaltensprobleme zumindest in der Einrichtung selbst wirksam zu reduzieren.

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Henderson Hospital, England

Diese am Belmont Hospital in Sutton angesiedelte Abteilung wurde 1947 zur Behandlung von Patienten mit „psychopathischen Störungen“ innerhalb des NHS eingerichtet. Sie arbeitet am besten mit wortgewandten, intelligenten und relativ jungen Psychopathen ohne nennenswerte kriminelle oder gewalttätige Vorgeschichte. Die Abteilung ist bekannt für ihren therapeutischen Gemeinschaftsansatz, der unter der Leitung von Maxwell Jones entwickelt wurde. Das Henderson Hospital nimmt ausschließlich freiwillige Patienten auf. Es verfügt über 29 Betten, und etwa die Hälfte seiner Bewohner ist vorbestraft. Aktuelle Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass das Henderson Hospital derzeit die besten Ergebnisse bei Patienten mit „psychopathischen Störungen“ erzielt, obwohl die Aufnahmekriterien sehr streng sind.

Klinik Van der Hoeven, Utrecht, Niederlande

Dies ist eine von mehreren bekannten niederländischen Kliniken, die von Psychiatern geleitet werden und Kriminelle mit psychopathischen Störungen behandeln. Die Privatklinik Van der Hoeven ist eine therapeutische Gemeinschaft (untergebracht in einem geschlossenen Gebäude), die Gruppenpsychotherapie mit pädagogischen Programmen zur Rehabilitation und Resozialisierung kombiniert. Ergänzt wird dies durch ein gutes System der „Bewährung“. Gefangene werden etwa zwei Jahre in der Klinik festgehalten. Obwohl die Klinik behauptet, sowohl kurzfristige als auch langfristige Veränderungen bei ihren Klienten herbeizuführen, wurden diese Behauptungen noch nicht durch kontrollierte Studien bestätigt.

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Organisation des Aufenthaltes in Bewährungshilfeheimen

Bewährungshilfe-Wohnheime unterscheiden sich in ihrer Fähigkeit, das Verhalten der Bewährungshäftlinge während ihres Aufenthalts zu verbessern. Die Studie zeigte, dass die wirksamsten Wohnheime diejenigen waren, in denen den Bewohnern eine aufmerksame Atmosphäre entgegengebracht wurde, obwohl ein strenger Zeitplan eingehalten wurde. Am wenigsten wirksam waren Wohnheime, in denen eine Atmosphäre der Nachlässigkeit oder Gleichgültigkeit herrschte und das Interesse an den Bewohnern fehlte. Leider bleiben die während des Aufenthalts im Wohnheim festgestellten Erfolge im Verhalten der Bewährungshäftlinge nach deren Auszug aus der Gemeinschaft nicht bestehen. Nach zwei bis drei Jahren blieb die Rückfallquote unabhängig von den Merkmalen des Wohnheims unverändert.

Individuelle Psychotherapie in der Gemeinschaft

Die bekannteste Arbeit auf diesem Gebiet ist die Cambridge-Somerville-Studie, die in den USA begann. Sie untersuchte, wie individuelle psychologische Beratung die Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeit bei gefährdeten Jugendlichen verhindern kann. Das Experiment verglich behandelte und unbehandelte Gruppen. Es wurde angenommen, dass sich die Jugendlichen der Behandlungsgruppe jede Woche freiwillig mit demselben Berater treffen mussten. Leider wurde das Experiment durch den Zweiten Weltkrieg unterbrochen, und die Berater wurden zum Militär eingezogen. Insgesamt lässt sich sagen, dass es Menschen, die psychologische Beratung erhielten, nicht besser ging als denen, die keine erhielten.

Andere individuelle klinische Ansätze

Die Aspekte der Psychotherapie bei Borderline- und narzisstischen Persönlichkeitsstörungen werden in dieser Übersichtsarbeit behandelt. Die wichtigste Schlussfolgerung dieser Studie ist die Notwendigkeit einer langfristigen Behandlung. Befürworter beider Methoden behaupten zwar, erfolgreich zu sein, doch ohne Vergleichsstudien bleibt unklar, welcher Ansatz im Einzelfall wirksam ist.

Realitätstherapie

Dies ist ein Versuch, Straftätern praktische soziale Fähigkeiten beizubringen – wie sie echte Probleme lösen können, die es heute gibt.

Unterstützende psychologische Beratung

Dies ist die Hauptstütze der Bewährungshilfe und der ambulanten Hilfe. Konsequenz, taktvoll kombiniert mit psychologischer Akzeptanz und Wärme, ist wahrscheinlich der wirksamste Ansatz, obwohl es keine Belege dafür gibt, dass dieser Ansatz bei Klienten dauerhafte Veränderungen bewirken kann. Klinisch gesehen hilft er ihnen, Schwierigkeiten zu vermeiden, während sie an einem Beratungs- und Unterstützungsprogramm teilnehmen.

Dynamische Psychotherapie

Es gibt viele Einzelberichte über den Erfolg dynamischer Psychotherapie, doch mangelt es an schlüssigen Belegen für ihre Wirksamkeit. Grundsätzlich kann dynamische Psychotherapie bei Patienten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung nicht angewendet werden, obwohl im stationären Bereich einige Erfolge berichtet wurden. Generell ist dynamische Psychotherapie ungeeignet für die Behandlung von Patienten, die aufgrund einer psychopathischen Störung von der Gesellschaft isoliert sind.

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Familientherapie

Diese Art der Intervention legt die Familiendynamik offen und scheint ein sehr wirksames Instrument zu sein. Es gibt keine empirischen Studien zur Wirksamkeit dieser Methode bei Straftätern mit Persönlichkeitsstörungen.

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Gruppentherapie

Gruppenarbeit kann sehr hilfreich sein und wird häufig in Einrichtungen eingesetzt, die Menschen mit Persönlichkeitsstörungen beherbergen. Kognitive Therapie

Bei Personen mit Wut- und Gewaltproblemen wurden einige Erfolge mit Psychotherapien berichtet, die auf automatischer Gedankenerkennung in Kombination mit Entspannung sowie kognitiven und verhaltensmodifizierenden Techniken basieren. Insbesondere wurde über Erfolge bei der Veränderung gewalttätigen Verhaltens berichtet, zumindest kurzfristig. Dieser therapeutische Ansatz kann bei der Behandlung bestimmter Verhaltens- oder Einstellungsaspekte einzelner Patienten hilfreich sein. Die Auswahlkriterien sind dieselben wie für die Psychotherapie bei „nichtpsychopathischen“ Personen.

Methoden der Physikalischen Therapie

Es gab Versuche, „Psychopathen“ mit Elektroschocktherapie und Psychochirurgie zu behandeln. Es gibt jedoch keine verlässlichen Beweise für die Wirksamkeit beider Methoden bei dieser Patientengruppe.

Medikamentöse Behandlung psychopathischer Störungen

Persönlichkeitsstörungen sind nicht medikamentös heilbar, können aber hilfreich sein, insbesondere bei schweren Spannungs- und Angstsymptomen. Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung profitieren am meisten von einem umsichtigen Medikamenteneinsatz. Eine medikamentöse Therapie scheint bei schizotypischer Persönlichkeitsstörung sowie bei einigen Persönlichkeitsstörungen, die mit Kontrollverlust über das eigene Verhalten einhergehen, hilfreich zu sein. Eine sehr detaillierte Untersuchung der Auswirkungen einer medikamentösen Therapie auf Menschen mit psychopathischen Störungen wurde von Dr. Bridget Dolan und Dr. Jeremy Coid für den Bericht der Arbeitsgruppe für psychopathische Störungen unter Vorsitz von Dr. Reid erstellt. Dolan und Coid veröffentlichten ihre Erkenntnisse in einem 1993 erschienenen Buch. Die folgende Zusammenfassung enthält diese Erkenntnisse.

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Benzodiazepine

Die vorhandene Literatur zu den Auswirkungen von Benzodiazepinen auf Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen ist nicht von hoher Qualität. Klinische Erfahrungen legen jedoch nahe, dass Benzodiazepine in akuten Situationen des Kontrollverlusts und schwerer Verhaltensstörungen des Patienten oder für die kurzfristige Anwendung in Angst- und Anspannungsphasen nützlich sein können. Allerdings ist Vorsicht geboten, da einige Patienten über Enthemmung und Wutausbrüche im Zusammenhang mit Benzodiazepinen berichtet haben. Generell sollten diese Medikamente nicht zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen eingesetzt werden, insbesondere aufgrund ihres hohen Suchtpotenzials.

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Antidepressiva

Depressionen sind ein wesentlicher Bestandteil vieler Persönlichkeitsstörungen und schwanken in der Regel unabhängig von der Einnahme von Antidepressiva. Derzeit liegen keine ausreichend durchgeführten Studien vor, die belegen würden, dass die Besserung bei Patienten mit Antidepressiva gerade auf die pharmakologische Wirkung des Medikaments zurückzuführen ist und nicht nur eine natürliche Veränderung des bestehenden Zustands darstellt. Gleichzeitig können Patienten mit Persönlichkeitsstörungen sehr schwere Depressionen entwickeln, bei denen der Einsatz von Antidepressiva wichtig ist. Anhaltende Dysphorie und atypische Depressionen bei Borderline-Persönlichkeitsstörung können auf MAO-Hemmer ansprechen. Angesichts der potenziellen Gefahr der Nebenwirkungen dieser Medikamente und der Unzuverlässigkeit bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen können MAO-Hemmer jedoch erst nach erfolglosen Versuchen mit Lithium und Carbamazepin sinnvoll sein.

Die Erhaltungstherapie mit Lithium scheint ein vielversprechender Ansatz zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zu sein. Lithium ist insbesondere für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen angezeigt, die durch Impulsivität, Stimmungsschwankungen oder unbeabsichtigte aggressive Ausbrüche gekennzeichnet sind.

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Große Beruhigungsmittel

Alle gängigen Beruhigungsmittel können zur Linderung anhaltender Anspannung eingesetzt werden – manchmal wirken sie bereits in relativ niedrigen Dosen (z. B. Flupentixol 20 mg pro Monat oder weniger), doch in Phasen hoher Anspannung können höhere Dosen erforderlich sein. Eine Niedrigdosistherapie kann besonders wirksam sein bei Patienten mit schizotypischen Merkmalen sowie bei Patienten, deren psychopathische Störung mit wiederkehrenden kurzen Episoden auftritt. Neuroleptika helfen auch einigen Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung mit selbstverletzenden Manifestationen, aggressiven Ausbrüchen sowie Phasen der Angst und Depersonalisierung.

Stimulanzien

Es ist seit langem bekannt, dass Amphetamine bei manchen Psychopathen Stress abbauen können. Die Gefahr von Drogenmissbrauch und Sucht überwiegt jedoch im Allgemeinen den potenziellen Nutzen des Amphetaminkonsums. Es besteht großes Interesse an der Anwendung von Amphetaminmischungen bei Erwachsenen, die in der Kindheit an einer anhaltenden Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung litten. In den USA werden vielen dieser Erwachsenen Amphetaminderivate verschrieben, deren Nutzen nachgewiesen ist. In Großbritannien herrscht jedoch weiterhin große Skepsis, und solche Verschreibungen sind sehr selten.

Antikonvulsiva

Carbamazepin hat sich bei Hyperaktivität, Aggressivität und mangelnder Impulskontrolle als hilfreich erwiesen. Dieser Effekt ist nicht auf eine bestimmte Persönlichkeitsstörung beschränkt. Vielmehr ist er symptomspezifisch, und daher wird eine solche Therapie am besten gegen das Symptom und nicht gegen die Diagnose einer spezifischen Persönlichkeitsstörung eingesetzt.

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Medizinische und rechtliche Aspekte psychopathischer Störungen

Eine wichtige rechtliche Frage im Zusammenhang mit psychopathischen Störungen ist die Frage nach der Möglichkeit einer Heimunterbringung im Vergleich zu einer gemeinschaftlichen Betreuung oder einer Freiheitsstrafe. Gelegentlich wird in Mordfällen die Verteidigung wegen verminderter Schuldfähigkeit zugelassen, solche Fälle sind jedoch selten. Eine psychopathische Störung führt nicht zur Feststellung von Unzurechnungsfähigkeit oder Geisteskrankheit. Wird keine Empfehlung zur Heimunterbringung ausgesprochen, kann die Feststellung einer psychopathischen Störung für den Angeklagten ein zweischneidiges Schwert sein: Einerseits kann sie bei der Urteilsfindung als mildernder Umstand interpretiert werden, andererseits kann ein Richter bei der Abwägung des Strafmaßes für einen „unheilbaren Psychopathen“ zum Schutz der Gesellschaft eine längere Haftstrafe als üblich verhängen.

Psychiater sind seit vielen Jahren sehr zurückhaltend, wenn es darum geht, „Psychopathen“ eine Krankenhausbehandlung zu empfehlen. Dies liegt vor allem an mangelndem Vertrauen in die Heilbarkeit der Störung, an fehlenden Ressourcen und der negativen Erfahrung, einen Patienten zur Behandlung aufzunehmen, nur um dann festzustellen, dass er unheilbar ist. Nimmt der Psychiater einen Patienten auf, der sich als unheilbar erweist oder später unheilbar wird, riskiert er, vor einem Dilemma zu stehen: Einerseits den zunehmenden Druck, die für die Gesellschaft gefährliche Person zu entlassen, oder andererseits auf eine „präventive“ Langzeitunterbringung im Krankenhaus umzusteigen („präventiv“ bedeutet in diesem Fall, Schaden für die Gesellschaft zu verhindern, d. h., aus psychiatrischer Behandlung wird eine Unterbringung). Letztere Option ist besonders wahrscheinlich, wenn der Patient, der gemäß Abschnitt 37/41 des Mental Health Act stationär aufgenommen wurde, als unheilbar eingestuft wird oder wird, da das Innenministerium und das Mental Health Tribunal in solchen Fällen äußerst zurückhaltend sind, die Entlassungsgenehmigung zu erteilen. Um ähnliche Probleme in Zukunft zu vermeiden, enthielt der Bericht der von Dr. Reed geleiteten Gruppe einige Empfehlungen, die inzwischen in die Praxis und Gesetzgebung umgesetzt wurden.

Um die Behandelbarkeit genauer zu bestimmen, wurden zwei Ansätze vorgeschlagen. Erstens empfahl der Reed-Bericht, Behandlungsentscheidungen nur auf der Grundlage einer multidisziplinären Beurteilung zu treffen. Früher wurden Entscheidungen manchmal allein von Ärzten getroffen, doch heute sind für eine gute Beurteilung auch andere Fachrichtungen zu berücksichtigen. Zweitens änderte der Crimes (Sentences) Act von 1997 Abschnitt 38 des Mental Health Act von 1983. Eine vorübergehende Unterbringung von bis zu zwölf Monaten kann nun angeordnet werden. Dadurch bleibt mehr Zeit für die Beurteilung und Erprobung von Behandlungsmöglichkeiten, bevor dem Gericht endgültige Empfehlungen gegeben werden.

Sobald die Behandelbarkeit festgestellt wurde, eröffnen sich eine ganze Reihe neuer Strafmaßoptionen. Der Crimes (Sentencing) Act von 1997 ergänzte den Mental Health Act um die Paragraphen 45A und 45B. Diese Paragraphen ermächtigen das Crown Court, bei der Verhängung einer Gefängnisstrafe gegen einen Angeklagten mit einer psychopathischen Störung diese Strafe mit einer Krankenhauseinweisung zu verbinden. Tatsächlich bestehen nun folgende Optionen: Ist ein Psychiater davon überzeugt, dass ein „psychopathischer“ Straftäter behandelbar ist, kann das Gericht gemäß Paragraphen 37 und 37/41 des Mental Health Act von 1983 die Einweisung des Betroffenen in ein Krankenhaus empfehlen. Hält der Psychiater den Täter jedoch für unheilbar, erfolgt keine Krankenhauseinweisung (obwohl die Angelegenheit nach der Urteilsverkündung informell noch einmal aufgegriffen und die Möglichkeit einer Krankenhauseinweisung gemäß Paragraphen 49/49 des Mental Health Act von 1983 erneut geprüft werden kann). Die neue „Einweisungsanordnung“ nach § 45A (in der Fachwelt als „Hybridanordnung“ bekannt) kommt nur dann zum Einsatz, wenn ein Psychiater die Behandlung des Täters als wahrscheinlich behandelbar einstuft. Eine Hybridanordnung erfordert, dass ein Arzt dem Gericht eine Einweisungsanordnung empfiehlt (§ 37), und der Richter kann dann gegebenenfalls über eine Hybridanordnung entscheiden (ein Arzt kann nur eine Einweisungsanordnung empfehlen, nicht aber eine Hybridanordnung als solche). Die Idee ist, dass der Angeklagte ins Krankenhaus eingewiesen wird und gleichzeitig eine feste oder unbefristete Strafe erhält. Der Angeklagte beginnt seine Strafe dann im Krankenhaus und kann später direkt vom Krankenhaus entlassen werden. Sollte der Angeklagte jedoch unheilbar werden oder die Behandlung vor Ablauf seiner Strafe abschließen, kann er zur Verbüßung der Reststrafe ins Gefängnis verlegt und anschließend aus dem Gefängnis entlassen werden. Diese neue Befugnis wird derzeit von den psychiatrischen Diensten und dem Innenministerium geprüft. Zwischen Oktober 1997, als die Verordnung erlassen wurde, und September 1998 wurden keine Entscheidungen zur Umsetzung hybrider Verordnungen getroffen.