Neurosyphilis

Neurosyphilis ist eine Form der Syphilis, einer Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Treponema pallidum verursacht wird. Diese Form ist durch eine Schädigung des Nervensystems durch das Bakterium gekennzeichnet und kann in jedem Stadium der Krankheit auftreten. Neurosyphilis kann sich auf verschiedene Weise manifestieren, darunter Meningitis, Rückenmarks- und Hirnschäden sowie Nervenschäden.

Die Infektion verläuft in mehreren Stadien und beginnt mit der primären Syphilis, die durch das Auftreten eines harten, schmerzlosen Geschwürs an der Eintrittsstelle des Bakteriums gekennzeichnet ist. Sekundäre Syphilis kann sich durch Hautausschlag, Schleimhautläsionen und andere Symptome äußern. Unbehandelt kann die Syphilis in ein latentes Stadium übergehen, das schließlich zu einer tertiären Syphilis mit Schäden an Herz, Blutgefäßen, Augen, Knochen und Nervensystem, einschließlich der Entwicklung einer Neurosyphilis, führen kann. [ 1 ]

Die Symptome der Neurosyphilis können von leicht bis schwer reichen und umfassen Kopfschmerzen, Schwindel, Verhaltensänderungen, Lähmungen, Schwäche in den Gliedmaßen, Sehstörungen, Gedächtnis- und Koordinationsprobleme sowie psychische Veränderungen. Die Diagnose der Neurosyphilis umfasst die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit, serologische Tests auf Syphilis und eine neurologische Untersuchung.

Die Behandlung von Neurosyphilis umfasst in der Regel die Gabe von Antibiotika, hauptsächlich intravenös verabreichtem Penicillin, über mehrere Wochen. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der Syphilis kann die Entwicklung einer Neurosyphilis und anderer schwerwiegender Folgen der Krankheit verhindern.

Epidemiologie

Vor der Einführung von Antibiotika war Neurosyphilis weit verbreitet und trat bei 25–35 Prozent der Syphilis-Patienten auf. Heute tritt sie häufiger bei Patienten mit einer Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) auf, insbesondere bei unbehandelten Patienten mit niedrigen CD4+-Zahlen oder nachweisbaren HIV-RNA-Werten. Trotzdem sind frühe Formen der Neurosyphilis häufiger als spätere. Riskantes Sexualverhalten macht Menschen sowohl für Syphilis als auch für HIV anfällig. Daher tritt Neurosyphilis häufiger bei Menschen auf, die gleichzeitig ein hohes HIV-Risiko haben. [ 2 ], [ 3 ]

Das Risiko einer Neurosyphilis ist bei Weißen zwei- bis dreimal höher als bei Schwarzen und kommt bei Männern doppelt so häufig vor wie bei Frauen.

In einigen Teilen Afrikas liegt die Inzidenz bei etwa 2.300 Fällen pro 100.000 Einwohner. [ 4 ]

Pathogenese

Die Pathogenese der Neurosyphilis umfasst mehrere wichtige Schritte, vom Eindringen des Bakteriums Treponema pallidum in den Körper bis zur Entwicklung neurologischer Läsionen. Hier sind die wichtigsten Aspekte der Pathogenese der Neurosyphilis:

Treponema pallidum-Invasion

• Aufnahme über Schleimhäute oder Haut: Der Erstkontakt mit dem Bakterium erfolgt meist durch Mikrotraumata an Schleimhäuten oder Haut beim Sexualverkehr.
• Ausbreitung im Körper: Nach dem Eindringen breitet sich T. Pallidum schnell über den Blutkreislauf und das Lymphsystem aus und erreicht so das zentrale Nervensystem (ZNS). [ 5 ]

ZNS-Penetration

• Frühe Penetration: T. Pallidum kann bereits im Frühstadium der Infektion in das ZNS eindringen, was zu einer asymptomatischen Neurosyphilis oder frühen Formen einer symptomatischen Neurosyphilis führen kann. [ 6 ]
• Umgehung des Immunsystems: Das Bakterium verfügt über einzigartige Mechanismen, die es ihm ermöglichen, die Immunantwort des Wirts zu umgehen, was sein Überleben und seine Vermehrung im ZNS begünstigt.

Entzündungsreaktion

• Immunantwort: Die Infiltration des ZNS durch T. Pallidum löst eine Immunantwort aus, die durch eine Entzündung der Hirnhäute, der Hirngefäße und des Hirnparenchyms gekennzeichnet ist.
• Zahnfleischbildung: In den späteren Stadien der Neurosyphilis kann es zur Zahnfleischbildung und zu granulomatösen Knötchen kommen, die Gewebezerstörung und Funktionsstörungen des ZNS verursachen können.

ZNS-Schäden

• Meningovaskuläre Neurosyphilis: Eine Entzündung der Blutgefäße des Gehirns kann zu Ischämien und Schlaganfällen führen.
• Parenchymatöse Neurosyphilis (progressive Paralyse und Tabes dorsalis): Direkte Schädigung des Nervengewebes durch Bakterien und Entzündungsreaktionen führt zur Degeneration der Nervenzellen sowie zu Veränderungen des Hirnparenchyms und des Rückenmarks.
• Neurodegeneration: Chronische Entzündungen und Schäden am Nervengewebe können zu neurodegenerativen Veränderungen führen, die denen bei neurodegenerativen Erkrankungen ähneln.

Die Auswirkungen von HIV

• Beschleunigte Pathogenese: Bei Patienten mit einer HIV-Infektion kann die Neurosyphilis aufgrund der verringerten Immunabwehr schneller fortschreiten, was das Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf erhöht.

Die Pathogenese der Neurosyphilis ist komplex und beinhaltet eine Interaktion zwischen dem Erreger, dem Immunsystem des Wirts und dem neurologischen System. Eine wirksame Behandlung erfordert eine rechtzeitige Diagnose und eine adäquate Antibiotikatherapie, um weitere ZNS-Schäden zu verhindern.

Symptome Neurosyphilis

Neurosyphilis wird in Früh- und Spätsyphilis unterteilt. Im Frühstadium sind Liquor, Hirnhäute und Gefäßstrukturen betroffen, im Spätstadium Hirngewebe und Rückenmarksparenchym. Neurosyphilis kann daher viele verschiedene Symptome aufweisen.

Neurosyphilis kann je nach Stadium der Erkrankung unterschiedliche Symptome aufweisen. Hier sind einige typische Symptome, die auf aktuellen Forschungsergebnissen basieren:

1. Neurologische Symptome:

   • Kopfschmerzen.
   • Tinnitus (Ohrensausen).
   • Sehbehinderung.
   • Ataxie (beeinträchtigte Bewegungskoordination).
   • Schwäche in den Beinen.
   • Analinkontinenz (Chang et al., 2011).

2. Psychiatrische und kognitive Symptome:

   • Persönlichkeitsveränderungen.
   • Paranoide Wahnvorstellungen.
   • Akustische und visuelle Halluzinationen.
   • Gedächtnisstörungen und Beeinträchtigung des abstrakten Denkens (Crozatti et al., 2015; Kambe et al., 2013).

3. Zu den Symptomen einer späten Neurosyphilis können Demenz, Tabes dorsalis (Läsionen der hinteren Stränge des Rückenmarks), allgemeine Lähmung, sensorische Ataxie oder Darm-/Blasenfunktionsstörungen gehören (Marra, 2009).

Spezifische Diagnosemethoden umfassen serologische Tests (RPR- und TPPA-Tests) und die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF), um die Diagnose einer Neurosyphilis zu bestätigen. Die Behandlung erfolgt üblicherweise mit Antibiotika wie Benzylpenicillin, was in etwa 75 % der Fälle erfolgreich sein kann (Chang et al., 2011).

Es ist wichtig zu beachten, dass Neurosyphilis viele psychiatrische Störungen imitieren kann und bei Patienten mit unerwarteten psychiatrischen Symptomen, insbesondere bei schnell fortschreitendem kognitiven Abbau, als mögliche Diagnose in Betracht gezogen werden sollte (Sobhan et al., 2004).

Lenin hatte Neurosyphilis

Informationen über den Gesundheitszustand historischer Persönlichkeiten, darunter Wladimir Lenin, basieren oft auf Einzelberichten, Vermutungen und Spekulationen. Ob Lenin an Neurosyphilis litt, ist unter Historikern und Medizinern umstritten. Einige Quellen behaupten, Lenin habe Symptome gehabt, die auf Neurosyphilis hindeuten könnten, darunter seine schweren gesundheitlichen Probleme in den letzten Jahren seines Lebens, wie mehrere Schlaganfälle und teilweise Lähmungen.

Es gibt jedoch kaum Belege dafür, und viele Forscher bestreiten diese Theorie. Sie vermuten andere Ursachen für Lenins gesundheitliche Probleme, darunter mögliche Vergiftungen, genetische Erkrankungen oder andere neurologische Probleme. Es gibt keine offiziellen medizinischen Dokumente oder schlüssigen Beweise, die Lenins Diagnose einer Neurosyphilis stützen. Viele der verfügbaren Informationen basieren auf begrenzten medizinischen Informationen und postmortalen Analysen seines Gesundheitszustands.

Es ist wichtig zu beachten, dass medizinische Diagnosen historischer Persönlichkeiten mit Vorsicht zu betrachten sind, insbesondere wenn sie auf begrenzten Daten beruhen und nicht durch zuverlässige medizinische Aufzeichnungen belegt sind. Daher sollten alle Behauptungen über Lenins Krankheiten, einschließlich Neurosyphilis, als hypothetisch und nicht als schlüssig bestätigt betrachtet werden.

Bühnen

Unbehandelte Syphilis verläuft in vier Stadien: primär, sekundär, latent und tertiär. Die primäre Syphilis ist durch ein typisches schmerzloses syphilitisches Geschwür, einen sogenannten Schanker, gekennzeichnet, der nach einer Inkubationszeit von 2–3 Wochen im Bereich der Inokulation auftritt. Bei fast 25 % der unbehandelten Patienten tritt Wochen oder Monate später eine sekundäre Syphilis auf, die Lymphadenopathie, gastrointestinale Störungen und Veränderungen des Zentralnervensystems hervorruft. Am Ende der Latenzzeit entwickelt sich bei 25 % der unbehandelten Patienten eine tertiäre Syphilis. Die tertiäre Syphilis tritt 1–30 Jahre nach der Primärinfektion auf. Diese entzündliche Erkrankung entwickelt sich langsam zu einer Neurosyphilis oder einer Gummosis-Syphilis. [ 7 ], [ 8 ]

Die Stadien der Neurosyphilis sind eng mit den allgemeinen Stadien der Syphilis verwandt, da sich Neurosyphilis in jedem dieser Stadien entwickeln kann, wenn eine Treponema-pallidum-Infektion das zentrale Nervensystem durchdringt. Hier ist eine kurze Beschreibung der Stadien der Syphilis und der damit verbundenen möglichen neurologischen Manifestationen:

Primäre Syphilis

In diesem Stadium bildet sich an der Eintrittsstelle des Bakteriums ein hartes, schmerzloses Geschwür (Schanker). In seltenen Fällen kann die primäre Syphilis von einer Meningitis begleitet sein, einer frühen Form der Neurosyphilis. [ 9 ]

Sekundäre Syphilis

Dieses Stadium ist durch einen ausgedehnten Hautausschlag, Schleimhautläsionen und Lymphadenopathie gekennzeichnet. Neurosyphilis in diesem Stadium kann sich als Meningitis, meningovaskuläre Neurosyphilis und frühe Anzeichen einer parenchymatösen Neurosyphilis, wie leichte kognitive Beeinträchtigungen oder Verhaltensänderungen, manifestieren.

Latente Syphilis

In diesem Stadium manifestiert sich die Infektion nicht klinisch, das Bakterium verbleibt jedoch im Körper. Auch in diesem Stadium kann sich Neurosyphilis entwickeln, oft ohne offensichtliche Symptome, was die Diagnose ohne spezifische Tests erschwert.

Tertiäre Syphilis

Dies ist ein Spätstadium der Erkrankung, das sich viele Jahre nach der Erstinfektion entwickeln kann. Neurosyphilis kann sich in diesem Stadium als gummöse Neurosyphilis, progressive Lähmung (Generallähmung) und Tabes dorsalis manifestieren.

Es ist wichtig zu beachten, dass sich Neurosyphilis in jedem Stadium der Syphilis entwickeln kann und nicht immer dem fortschreitenden Verlauf der Gesamterkrankung folgt. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der Syphilis ist entscheidend, um die Entwicklung von Neurosyphilis und anderen schwerwiegenden Komplikationen zu verhindern.

Formen

Neurosyphilis kann sich in verschiedenen Formen manifestieren, abhängig von den betroffenen Teilen des Nervensystems und dem Ausmaß der Erkrankung. Hier sind die wichtigsten Formen der Neurosyphilis:

1. Asymptomatische Neurosyphilis.

• Dies ist die häufigste Form, die vor der Entwicklung einer symptomatischen Syphilis auftritt.
• Die Patienten sind sich ihrer Erkrankung nicht bewusst und weisen keine Anzeichen einer neurologischen Erkrankung auf.
• Es ist definiert durch das Vorhandensein von Anomalien in der Zerebrospinalflüssigkeit bei einem Patienten mit serologischen Anzeichen einer Syphilis, jedoch ohne neurologische Symptome.
• Vor der Einführung des Penicillins war die Diagnose VNS wichtig für die Vorhersage der Prognose und des Patientenverlaufs im Hinblick auf die neurologischen Folgen der Syphilis.

2. Meningovaskuläre Neurosyphilis

Meningovaskuläre Neurosyphilis ist eine seltene Form der frühen Neurosyphilis, die eine infektiöse Arteriitis und einen ischämischen Infarkt verursacht. Diese Erkrankung kann sich bei jungen Patienten mit wenigen Fällen von Hirnblutungen manifestieren, insbesondere bei HIV-infizierten Patienten (Sekikawa & Hongo, 2023). Die Diagnose einer meningovaskulären Neurosyphilis erfolgt anhand klinischer Symptome sowie Blut- und Liquoranalysen. Magnetresonanzangiographien können Unregelmäßigkeiten der Arteria basilaris zeigen, die für diese Erkrankung charakteristisch sind (Gállego et al., 1994).

Interessanterweise hat die Inzidenz der meningovaskulären Syphilis zugenommen (38,5 % aller Neurosyphilis-Fälle), und ein ischämischer Schlaganfall mit einem besonderen klinischen Erscheinungsbild ist eine bekannte Komplikation der meningovaskulären Syphilis (Pezzini et al., 2001). Die hochauflösende Gefäßwandbildgebung (HR-VWI) ist eine der Techniken zur direkten Visualisierung der Gefäßwand. In einem seltenen Fall von meningovaskulärer Neurosyphilis, bei dem eine Vaskulitis der intrakraniellen Arterien mittels HR-VWI beurteilt wurde, besserten sich die Symptome des Patienten nach der Behandlung mit intravenös verabreichtem Penicillin G und oralen Thrombozytenaggregationshemmern allmählich (Inui et al., 2021).

Meningovaskuläre Neurosyphilis ist eine Differentialdiagnose bei jungen Patienten mit Hirninfarkt, insbesondere bei HIV-infizierten Patienten. Eine korrekte und rechtzeitige Behandlung kann das Fortschreiten der Erkrankung stoppen und möglicherweise die Symptomatik verbessern. Diagnose und Verlaufskontrolle können durch intrakranielle Arterienwandbildgebung mittels kontrastmittelverstärkter MRT erfolgen (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Parenchymatöse Neurosyphilis

Parenchymatöse Neurosyphilis ist eine Form der Neurosyphilis, bei der das Parenchym des Gehirns und des Rückenmarks betroffen ist. Diese Form der Erkrankung kann sich mehrere Jahre oder sogar Jahrzehnte nach der primären Syphilis-Infektion manifestieren. Parenchymatöse Neurosyphilis lässt sich in zwei Hauptkategorien unterteilen: progressive Lähmung (Generallähmung) und Tabes dorsalis.

Progressive Lähmung (Generallähmung).

Die progressive Paralyse ist die schwerste Form der parenchymatösen Neurosyphilis. Sie betrifft das Gehirn und ist durch eine allmähliche Verschlechterung der kognitiven Funktionen gekennzeichnet, die zu Demenz führt. Zu den Symptomen der progressiven Paralyse gehören:

• Psychische Veränderungen, einschließlich Persönlichkeitsveränderungen, Verlust des kritischen Denkens, Apathie oder Manie.
• Sprachstörungen wie Stottern, Schwierigkeiten beim Formulieren von Gedanken.
• Zittern der Hände und des Gesichts, insbesondere der charakteristische „paralytische Tremor“.
• Bewegungsstörungen, Schwäche.
• Veränderungen des Sehvermögens, möglicherweise die Entwicklung des Argyll-Robertson-Syndroms, bei dem die Pupille nicht auf Licht reagiert, die Näherungsreaktion jedoch erhalten bleibt.

Tabes dorsalis

Tabes dorsalis betrifft die hinteren Stränge des Rückenmarks und die Wurzeln der hinteren Nerven und führt zu einer Degeneration des Nervensystems. Zu den Symptomen von Tabes dorsalis gehören:

• Starke Schmerzen in den Beinen, im unteren Rücken und im Bauch, die anfallsartig auftreten können.
• Sensibilitätsstörungen, insbesondere in den unteren Extremitäten, die zu einem Verlust des Schmerz- und Temperaturempfindens führen.
• Ataxie – beeinträchtigte Bewegungskoordination, insbesondere im Dunkeln.
• Fehlen der Knie- und Achillessehnenreflexe.
• Funktionsstörung der Beckenorgane.
• Entwicklung einer Arthropathie (Gelenkzerstörung) aufgrund von Gefühlsverlust.

Die Diagnose einer parenchymatösen Neurosyphilis umfasst serologische Syphilistests, eine Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit und eine neurologische Untersuchung. Die Behandlung besteht in der Regel aus einer längeren Antibiotikatherapie, vorwiegend intravenös verabreichtem Penicillin. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung kann das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen, doch bereits eingetretene Schäden am Nervensystem sind oft irreversibel.

4. Fokale Neurosyphilis.

• Schäden an bestimmten Teilen des Nervensystems, die zu fokalen neurologischen Symptomen wie Lähmungen, Sehstörungen, Hörstörungen usw. führen können.

5. Frühe Neurosyphilis

Frühe Neurosyphilis ist eine Infektion des zentralen Nervensystems durch Treponema pallidum, die in jedem Stadium der Syphilis, auch in den frühesten Stadien, auftreten kann. Die frühe Form der Neurosyphilis betrifft hauptsächlich die Hirnhäute, die Zerebrospinalflüssigkeit und die Gefäße des Gehirns oder Rückenmarks. Klinische Manifestationen können asymptomatische Neurosyphilis, akute syphilitische Meningitis, meningovaskuläre Syphilis und Syphilis-assoziierte Uveitis sein, die auch die frühe Neurosyphilis begleiten kann (Marra, 2009). Die Inzidenz von Neurosyphilis ist bei HIV-infizierten Patienten erhöht, insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), was diese Gruppe besonders anfällig für die Entwicklung einer frühen Neurosyphilis macht (Flood et al., 1998).

Die Diagnose einer Neurosyphilis erfordert klinische, serologische und Liquoruntersuchungen. Die Behandlung erfolgt mit Antibiotika, in der Regel intravenös mit Penicillin. Es ist wichtig zu beachten, dass sich selbst bei adäquater Therapie im Frühstadium der Syphilis bei manchen Patienten, insbesondere bei HIV-Infizierten, eine Neurosyphilis entwickeln kann (Johns, Tierney & Felsenstein, 1987).

Angesichts der Zunahme der Syphilisfälle in den letzten Jahren, insbesondere unter HIV-infizierten MSM, sind Syphilisprophylaxe und eine frühzeitige Diagnose von Neurosyphilis entscheidend, um die Entwicklung und das Fortschreiten dieser Krankheit zu verhindern. Es ist wichtig, Patienten mit Syphilis gründlich auf neurologische, ophthalmologische und audiologische Symptome und Anzeichen zu untersuchen. Zudem ist eine Lumbalpunktion mit niedriger Schwelle wichtig, um die Diagnose Neurosyphilis auszuschließen und eine angemessene und rechtzeitige Behandlung zu gewährleisten.

6. Spät einsetzende Neurosyphilis

Späte Neurosyphilis ist eine Form der Neurosyphilis, die in jedem Stadium der Syphilis-Erkrankung auftreten kann, auch in den frühesten Stadien. Frühe Formen der Neurosyphilis betreffen vor allem die Hirnhäute, die Zerebrospinalflüssigkeit und die Blutgefäße des Gehirns oder Rückenmarks. Späte Formen der Neurosyphilis betreffen vorwiegend das Parenchym des Gehirns und des Rückenmarks. Uveitis und Hörverlust im Zusammenhang mit Syphilis treten am häufigsten in den frühen Stadien der Erkrankung auf und können eine frühe Neurosyphilis begleiten. Die Behandlung von Augenerkrankungen und Hörverlust im Zusammenhang mit Syphilis ist die gleiche wie bei Neurosyphilis. Neurosyphilis tritt häufiger bei HIV-infizierten Patienten auf, und ein Großteil der neueren Literatur befasst sich mit dieser Risikogruppe. Dieser Artikel bietet einen kritischen Überblick über die aktuelle Literatur zu Diagnose, klinischen Befunden, Risikofaktoren und Behandlung der Neurosyphilis (Marra, 2009).

Es werden Fälle von Neurosyphilis in einer Bevölkerung mit hohen Koinfektionsraten mit Syphilis und HIV in San Francisco von 1985 bis 1992 beschrieben. Neurosyphilis wurde anhand des neuen Liquor-Reaktivitätstests (VDRL) definiert; 117 Patienten mit Neurosyphilis wurden identifiziert. Das Durchschnittsalter betrug 39 Jahre, 91 % waren männlich, 74 (63 %) waren weiß und 75 (64 %) waren HIV-infiziert. 38 (33 %) wiesen frühe symptomatische Neurosyphilis-Syndrome auf. Sechs (5 %) hatten eine späte Neurosyphilis (Flood et al., 1998).

Es werden Fälle von Neurosyphilis mit schweren neuropsychiatrischen Symptomen bei gesunden Patienten vorgestellt. Dies zeigt, dass selbst bei frühzeitiger Antibiotikabehandlung Spätformen der Krankheit auftreten können, die eine sorgfältige Auswahl der Behandlung und Diagnose in späten Stadien erfordern (Jantzen et al., 2012).

Diese Studien unterstreichen die Notwendigkeit, sich der Möglichkeit einer spät einsetzenden Neurosyphilis bei Patienten mit einem entsprechenden klinischen Erscheinungsbild bewusst zu sein, insbesondere bei HIV-Infizierten, und die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung zur Verhinderung schwerwiegender Folgeschäden.

7. Latente Neurosyphilis

Latente Neurosyphilis ist eine Form der Syphilis, die das zentrale Nervensystem (ZNS) ohne sichtbare klinische Symptome befällt. Diese Erkrankung kann bei Menschen mit latenter Syphilis auftreten, auch bei HIV-Infizierten. Wichtig ist, dass Neurosyphilis in jedem Stadium der Erkrankung auftreten kann, auch im Frühstadium. Diagnose und Behandlung der latenten Neurosyphilis erfordern sorgfältige Behandlung, einschließlich der Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) zur Bestätigung der Diagnose. Hier einige wichtige Erkenntnisse aus der aktuellen Forschung zu diesem Thema:

1. Eine Studie zeigte, dass bei HIV-infizierten Patienten mit latenter Syphilis die Prävalenz einer bestätigten Neurosyphilis (Reaktivtest des Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) in der Zerebrospinalflüssigkeit) 9,1 % betrug. Dies unterstreicht die Notwendigkeit eines sorgfältigen Screenings und einer sorgfältigen Diagnose der Neurosyphilis bei dieser Patientengruppe (Holtom et al., 1992).
2. Es wurden Fälle von Neurosyphilis nach der Behandlung latenter Syphilis mit Benzathinpenicillin beschrieben. Dies stützt die Daten, dass weder Standarddosen von Benzathinpenicillin noch Procainpenicillin treponemizide Penicillinkonzentrationen in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) liefern. Eine wirksame Behandlung der Neurosyphilis kann durch die intravenöse Gabe von Benzylpenicillin erreicht werden (Jørgensen et al., 1986).
3. Das aktuelle klinische Spektrum der Neurosyphilis bei Patienten ohne Immundefizienz umfasst meningovaskuläre, meningeale und generalisierte paralytische Formen. Im Vergleich zur Zeit vor der Antibiotikaeinführung ist die Inzidenz später Formen der Neurosyphilis, vor allem der Tabes dorsalis, zurückgegangen. Die unspezifischen Befunde in der Bildgebung und die besseren Prognosen bei frühen Formen unterstreichen die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung (Conde-Sendín et al., 2004).

Diese Studien unterstreichen die Bedeutung einer sorgfältigen Überwachung und Diagnose der Neurosyphilis, insbesondere bei Patienten mit latenter Syphilis und HIV-Infizierten. Früherkennung und adäquate Behandlung können die Entwicklung schwerer und irreversibler neurologischer Folgen verhindern.

8. Gummiartige Neurosyphilis.

Gummose Neurosyphilis ist eine Form der tertiären Syphilis, die durch langsam fortschreitende Entzündung und Granulombildung gekennzeichnet ist, die von mikroskopischen Läsionen bis zu großen tumorartigen Massen reichen kann. Während gummose Läsionen der Haut, Schleimhäute und Knochen nicht selten sind, ist Neurosyphilis in Form von Gummen selten. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit F18-2-Fluor-2-Desoxy-D-Glucose (FDG) ist effektiv bei der Beurteilung der Stoffwechselaktivität von Hirnmassen, insbesondere als Orientierungshilfe für Biopsien und zur Graduierung von Gliomen. Der entzündliche Charakter von Läsionen wie neurosyphilitischen Gummen stellt jedoch eine Herausforderung für Diagnoseverfahren wie CT, MRT und PET dar. Da FDG kein spezifischer Marker für Malignität ist, können neurosyphilitische Gummen durch ihre intensive FDG-Aufnahme ein hochgradiges Gliom imitieren, was einen potenziellen Diagnosefehler darstellt (Lin et al., 2009).

Ein Fall einer gummatösen Neurosyphilis-Läsion des dritten Hirnnervs, bestätigt durch MRT-Befunde, wurde ebenfalls beschrieben. Eine 44-jährige Frau stellte sich mit Doppeltsehen und rechtsseitigen Kopfschmerzen vor. Die MRT zeigte kontrastmittelverstärkte Läsionen des oberen Hirnstamms und des dritten Hirnnervs. Serologische Untersuchungen und eine Lumbalpunktion wiesen auf eine aktive Syphilis hin. Nach intravenöser Penicillin-G-Behandlung zeigten Kontroll-MRTs eine Verkleinerung der Läsion mit vollständiger Abheilung innerhalb von drei Monaten (Vogl et al., 1993).

Die Diagnose und Behandlung von Neurosyphilis in Form von Gummen erfordert einen umfassenden Ansatz, einschließlich serologischer Tests, MRT und in einigen Fällen PET zur Beurteilung der Stoffwechselaktivität der Läsionen. Die Notwendigkeit einer frühzeitigen Erkennung und adäquaten Behandlung wird in diesen Studien betont, da Neurosyphilis andere Krankheiten imitieren und schwere neurologische Komplikationen verursachen kann.

Diagnose Neurosyphilis

Die Diagnose von Neurosyphilis ist schwierig, insbesondere bei HIV-infizierten Patienten. Der Nachweis von Treponema-pallidum-DNA in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist ein wichtiger Aspekt, obwohl die PCR Neurosyphilis nicht immer zuverlässig nachweist, selbst nicht mit dem Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL)-Test für CSF (Marra et al., 1996). Darüber hinaus erfordert die Diagnose von Neurosyphilis bei HIV-infizierten Patienten mit früher Syphilis die Auswertung mehrerer Labortests, darunter Treponema-pallidum-Partikelagglutination (TPPA), Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorption (FTA-ABS) und INNO-LIA Syphilis linearer Immunoassay zur Analyse von CSF-Proben. Wichtige Prädiktoren für Neurosyphilis sind Kopfschmerzen, Sehstörungen, eine CD4-Zahl von weniger als 500 Zellen/μl und eine Virämie, definiert durch eine HIV-1-RNA-Zahl von ≥ 50 Kopien/ml (Dumaresq et al., 2013).

Trotz dieser Schwierigkeiten bleibt die Bestimmung serologischer und Liquorkriterien für die Diagnose einer Neurosyphilis von zentraler Bedeutung. Es ist wichtig zu betonen, dass die Diagnose einer symptomatischen Neurosyphilis die Einhaltung klinischer, serologischer und SMW-Kriterien erfordert, während serologische und SMW-Kriterien für die Diagnose einer asymptomatischen Neurosyphilis ausreichen (Gonzalez et al., 2019). Neurosyphilis tritt häufiger bei HIV-infizierten Patienten auf, und ein Großteil der aktuellen Literatur konzentriert sich auf diese Risikogruppe.

Bei Patienten mit Neurosyphilis ist die Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) häufig abnormal und weist sowohl eine Pleozytose als auch erhöhte Proteinkonzentrationen auf. Der Cerebrospinalflüssigkeitstest des Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) gilt allgemein als Goldstandard für die Spezifität, hat aber eine begrenzte Sensitivität. [ 10 ], [ 11 ]

Andere Tests der Zerebrospinalflüssigkeit, einschließlich serologischer Tests wie Rapid Plasma Reagin (RPR) [ 12 ], Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Adsorption (FTA-ABS) [ 13 ] und Treponema pallidum-Hämagglutination-Test [ 14 ] und molekulare Tests einschließlich PCR [ 15 ] wurden alle für die Zerebrospinalflüssigkeit ausgewertet und haben unterschiedliche Spezifität und Sensitivität für die Diagnose von Neurosyphilis.

Im Zusammenhang mit Antibiotika und einer HIV-Koinfektion können die klinischen Manifestationen der Neurosyphilis unterschiedlich sein, was die Diagnose besonders schwierig macht. Das fortgeschrittene Stadium der Krankheit kann irreversibel sein, daher sind eine frühzeitige Erkennung und Behandlung ideal. Es ist auch wichtig, den Bedarf an neuropenetrativen Antibiotika in der Behandlung zu berücksichtigen (Hobbs et al., 2018).

Diese Daten unterstreichen die Notwendigkeit eines starken Verdachts auf Neurosyphilis und eines routinemäßigen serologischen Screenings bei Patienten mit neurologischen und psychiatrischen Symptomen, insbesondere bei Personen [ 16 ], die mit HIV infiziert sind.

Punktion bei Neurosyphilis

Die Lumbalpunktion (LP) spielt eine Schlüsselrolle bei der Diagnose von Neurosyphilis, insbesondere bei Patienten mit HIV-Infektion und Syphilis ohne neurologische Symptome. Eine Studie von Ghanem et al. (2009) zeigte, dass Kriterien, die auf dem Rapid-Plasma-Reagin-Titer (RPR) und der CD4-Zellzahl basieren, anstelle von Kriterien, die auf dem Krankheitsstadium basieren, die Identifizierung einer asymptomatischen Neurosyphilis verbesserten. Bestimmte Kriterien, wie z. B. die LP bei Patienten mit spätlatenter Syphilis oder Syphilis unbekannter Dauer, unabhängig von der CD4-Zellzahl oder dem RPR-Titer, können die Diagnose einer asymptomatischen Neurosyphilis verbessern (Ghanem et al., 2009).

Libois et al. (2007) stellten fest, dass neurologische Manifestationen und Serum-RPR mit Neurosyphilis assoziiert waren. In der multivarianten Analyse blieb log2RPR mit Neurosyphilis assoziiert. Bei Patienten ohne neurologische Manifestationen stieg das Neurosyphilisrisiko mit steigendem log2RPR progressiv an. Ein Serum-RPR von 1/32 wurde als bester Grenzwert für die Entscheidung über die Durchführung einer LP identifiziert (Sensitivität 100 %, Spezifität 40 %) (Libois et al., 2007).

Diese Studien unterstreichen die Notwendigkeit der LP zur Diagnose von Neurosyphilis, insbesondere bei Patienten mit HIV-Infektion und Syphilis, auch wenn sie keine neurologischen Symptome aufweisen. Die Definition genauer Kriterien für die Durchführung der LP kann dazu beitragen, asymptomatische Neurosyphilis zu identifizieren und nachfolgende neurologische Komplikationen zu verhindern. [ 17 ]

Nach der Behandlung sollten die Patienten nach 3, 6, 9, 12 und 24 Monaten mit fortlaufenden nicht-treponemalen Tests nachuntersucht werden. Ein 4-facher Rückgang dieser Parameter weist auf eine erfolgreiche Behandlung hin. [ 18 ]

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Neurosyphilis umfasst die Berücksichtigung einer Reihe von Erkrankungen, deren Symptome und Manifestationen sich mit denen der Neurosyphilis überschneiden können. Dies ist notwendig, um eine genaue Diagnose zu stellen und eine angemessene Behandlung zu verschreiben. Hier sind einige der Erkrankungen und Zustände, die bei der Differentialdiagnose der Neurosyphilis berücksichtigt werden sollten:

1. Virale Enzephalitis und Meningitis

Diese Erkrankungen können ein ähnliches klinisches Erscheinungsbild wie die meningovaskuläre Neurosyphilis aufweisen und Kopfschmerzen, Fieber, Bewusstseinsstörungen und meningeale Symptome umfassen.

2. Multiple Sklerose (MS)

MS kann Neurosyphilis durch neurologische Symptome wie Sehstörungen, Ataxie, Parästhesien und Schwäche in den Extremitäten imitieren.

3. Neurologische Manifestationen einer HIV-Infektion

Insbesondere in den späten Stadien der HIV-Infektion kann es zu einer HIV-bedingten Demenz oder HIV-Enzephalopathie kommen, deren Symptome einer Neurosyphilis ähneln können.

4. Lyme-Borreliose (Neuroborreliose)

Diese durch von Zecken übertragene Borrelia verursachte Krankheit kann sich auch durch Meningitis, Radikuloneuritis und andere neurologische Symptome äußern.

5. Neurosyphilis bei Patienten mit latenter Syphilis

Zu unterscheiden ist die Neurosyphilis von der latenten Syphilis, bei der Antikörper gegen den Erreger im Blut des Patienten nachgewiesen werden, neurologische Symptome jedoch fehlen.

6. Tuberkulöse Meningitis

Charakteristisch ist eine chronische Meningitis mit Läsionen der Hirnhäute, die eine meningovaskuläre Neurosyphilis imitieren kann.

7. Primäre und metastasierte Hirntumoren

Tumore können lokalisierte neurologische Symptome und Verhaltensänderungen verursachen, die einigen Formen der Neurosyphilis ähneln.

Methoden der Differentialdiagnose:

Zur Differentialdiagnose werden serologische Tests auf Syphilis (wie RPR und TPHA), eine Liquoranalyse, eine MRT des Gehirns und spezifische Tests zum Ausschluss anderer Erkrankungen (z. B. HIV-Tests, Borreliose-Tests) verwendet.

Eine gründliche Anamnese, klinische Untersuchung und umfassende Untersuchung ermöglichen die Erstellung einer genauen Diagnose und die Wahl einer geeigneten Behandlungsstrategie.

Behandlung Neurosyphilis

Die Behandlung der Neurosyphilis erfolgt in der Regel mit Antibiotika, vor allem intravenös verabreichtem Penicillin, dem Antibiotikum der Wahl bei dieser Erkrankung. Die Empfehlungen können je nach regionalen Protokollen und individuellen Patientenmerkmalen variieren, aber die allgemeinen Behandlungsrichtlinien umfassen Folgendes:

1. Intravenöses Penicillin G: Das Standardbehandlungsschema umfasst intravenöses Penicillin G in hohen Dosen. Beispielsweise umfasst ein häufig verwendetes Schema die Verabreichung von 18–24 Millionen Einheiten Penicillin G pro Tag, aufgeteilt auf 3–4 Millionen Einheiten alle 4 Stunden über 10–14 Tage. Die genaue Dosierung und Behandlungsdauer können variieren.
2. Andere Antibiotika: Bei Patienten mit einer Penicillinallergie können alternative Behandlungsmethoden wie Doxycyclin oder Ceftriaxon in Betracht gezogen werden, obwohl Penicillin aufgrund seiner hohen Wirksamkeit weiterhin die bevorzugte Option bleibt.
3. Überwachung und Nachuntersuchung: Nach der Behandlung sollten regelmäßig serologische Untersuchungen durchgeführt werden, um das Ansprechen auf die Therapie zu überwachen. Dies kann wiederholte Blut- und Liquoruntersuchungen in regelmäßigen Abständen nach Abschluss der Behandlung umfassen.
4. Behandlung der Sexualpartner: Es ist auch wichtig sicherzustellen, dass die Sexualpartner des Patienten untersucht und gegebenenfalls behandelt werden, um die Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
5. HIV-infizierte Patienten: Patienten mit einer Koinfektion mit HIV und Syphilis benötigen möglicherweise spezielle Behandlungsempfehlungen und eine längere Nachsorge, da HIV den Verlauf und die Behandlung der Syphilis beeinflussen kann.

Eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung der Neurosyphilis ist entscheidend, um langfristige neurologische Schäden zu verhindern und die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Um den optimalen Behandlungsplan festzulegen, wird stets die Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten oder sexuell übertragbare Krankheiten empfohlen.

Klinische Richtlinien

Wichtige Punkte aus den deutschen Leitlinien zur Diagnose und Behandlung der Neurosyphilis, die von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) veröffentlicht wurden und zum Verständnis der Behandlungsansätze für diese Krankheit hilfreich sein können:

1. Diagnosekriterien: Eine wahrscheinliche Neurosyphilis kann diagnostiziert werden, wenn Folgendes vorliegt:
   • Subakute oder chronische neuropsychiatrische Symptome.
   • Erhöhte Zellzahlen in der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) oder Anzeichen einer Störung der Blut-CSF-Schranke.
   • Positiver Effekt einer Antibiotikatherapie bei Neurosyphilis auf klinischen Verlauf und Liquorbefund.
   • Ein positiver Serum-TPHA/TPPA- oder FTA-Test.
2. Behandlungsempfehlungen: Zur Behandlung der Neurosyphilis wird die intravenöse Gabe von Penicillin oder Ceftriaxon über 14 Tage empfohlen. Klinische Daten, Serum-VDRL-Titer und Liquorzellzahlen sollten als Indikatoren für den Therapieeffekt herangezogen werden.
3. Beurteilung des Therapieeffekts: Die Normalisierung des Serum-Rapid-Plasma-Reagin-Titers (RPR) kann in den meisten Fällen den Behandlungserfolg zuverlässig vorhersagen und in manchen Fällen eine nachfolgende Lumbalpunktion vermeiden. Bei HIV-infizierten Patienten ohne antiretrovirale Therapie kann die Vorhersage des Behandlungserfolgs jedoch weniger zuverlässig sein als bei Patienten mit antiretroviraler Therapie.

Ausführlichere Empfehlungen und klinische Behandlungsstrategien finden Sie im vollständigen Text der Leitlinien. Russland verfügt möglicherweise auch über eigene nationale Leitlinien zur Behandlung von Neurosyphilis, die bei medizinischen Fachgesellschaften oder auf Gesundheitswebsites erhältlich sind.

Prognose

Die Prognose der Neurosyphilis hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter dem Krankheitsstadium zu Beginn der Behandlung, dem Vorhandensein von Koinfektionen (z. B. HIV) sowie der Aktualität und Angemessenheit der Therapie. Im Allgemeinen können eine frühzeitige Diagnose und eine adäquate Behandlung die Prognose deutlich verbessern.

Bei frühzeitiger Behandlung.

• Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der Neurosyphilis, insbesondere im asymptomatischen oder frühen symptomatischen Stadium, führt in der Regel zu einer vollständigen Heilung oder einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptome.
• Die Genesung von der Behandlung kann vollständig sein, bei manchen Patienten können jedoch Restsymptome auftreten, insbesondere wenn die Behandlung erst spät im Krankheitsverlauf begonnen wird.

Bei verspäteter Behandlung.

• Ein verspäteter Behandlungsbeginn kann zu irreversiblen neurologischen Schäden führen, darunter Demenz, Persönlichkeitsveränderungen, Seh- und Hörstörungen sowie Koordinations- und Bewegungsstörungen. In solchen Fällen verschlechtert sich die Prognose.
• Tabes dorsalis und progressive Paralyse sind Formen der Spätneurosyphilis, die schwer zu behandeln sind und bei den Patienten oft zu erheblichen Einschränkungen führen.

HIV-Infektion und Neurosyphilis

• Bei Patienten mit HIV und Neurosyphilis kann es aufgrund der Immunsuppression zu einem schwereren Krankheitsverlauf und einer schlechteren Prognose kommen. In solchen Fällen sind eine sorgfältige medizinische Überwachung und eine aggressive Antibiotikatherapie wichtig.

Bedeutung der Überwachung

• Eine regelmäßige Überwachung der Patienten nach der Behandlung ist notwendig, um die Wirksamkeit der Therapie zu beurteilen und mögliche Rückfälle frühzeitig zu erkennen.

Im Allgemeinen verbessert sich die Prognose bei Neurosyphilis bei frühzeitiger Diagnose und Behandlungsbeginn. Allerdings können einige Formen der Neurosyphilis auch bei rechtzeitiger Behandlung bleibende neurologische Folgeschäden hinterlassen.

Liste der Studien im Zusammenhang mit der Erforschung der Neurosyphilis

1. „Neurosyphilis“ – Autoren: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Dieser Artikel gibt einen Überblick über das klinische Erscheinungsbild, die Diagnose und die Behandlung der Neurosyphilis und erörtert die Rolle der Lumbalpunktion im Frühstadium der Infektion.
2. „Neues zur Neurosyphilis“ – Von C. Marra (2009). Dieser Artikel bietet einen kritischen Überblick über die aktuelle Forschung zu Diagnose, klinischen Manifestationen, Risikofaktoren und Behandlung der Neurosyphilis.
3. „Neurosyphilis und die Auswirkungen einer HIV-Infektion.“ – Autoren: E. Ho, S. Spudich (2015). Eine Übersicht über das klinische Erscheinungsbild, die diagnostischen Laborbefunde, die Behandlung und das Management der Neurosyphilis mit Schwerpunkt auf den Auswirkungen einer HIV-Infektion.
4. „Neurosyphilis bei Patienten mit HIV“ – Von E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). Eine Übersicht über Komplikationen der Syphilis, insbesondere der Neurosyphilis, bei Patienten mit HIV.
5. „Ein aktualisierter Überblick über die jüngsten Fortschritte bei Neurosyphilis“ – Autoren: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). Ein aktueller Überblick über Neurosyphilis, einschließlich Epidemiologie, klinischer Manifestationen, Laborbefunden, Komorbiditäten, Diagnose, Behandlung, Prognose und wichtigen Studien.

Literatur

• Butov, YS Dermatovenerologie. Nationaler Leitfaden. Kurzausgabe / herausgegeben von YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. – Moskau: GEOTAR-Media, 2020.