Myokardinfarkt: Diagnose

Myokardinfarkt sollte bei Männern über 30 Jahren und bei Frauen über 40 Jahren (bei Patienten mit Diabetes mellitus - jünger) angenommen werden, wenn das Leitsymptom Brustschmerzen oder Beschwerden sind. Der Schmerz muss von den Schmerzen der Lungenentzündung, Lungenembolie, Perikarditis, Rippenfrakturen, Ösophagus-Spasmus, akuter Aortendissektion, Nierenkolik, myocardial Milz- oder verschiedener Erkrankungen der Bauchhöhle zu unterscheiden. Bei Patienten mit einer vordiagnostizierten Hernie, Magengeschwüren oder Gallenblasenpathologie sollte der Kliniker nicht versuchen, die neuen Symptome ausschließlich auf diese Krankheiten zurückzuführen.

In jedem ACS nähert sich dem gleichen Patienten zu tun: eine erste Reihe und EKG, Herzenzymaktivität getestet in der Dynamik durchführen, die instabile Angina pectoris, HSTHM und STHM zu unterscheiden ermöglicht. Jede Empfangseinheit sollte ein Diagnosesystem zur sofortigen Identifizierung von Patienten mit Brustschmerz für ihre dringende Untersuchung und EKG haben. Sie führen auch Pulsoximetrie und Röntgenuntersuchung des Thorax durch (hauptsächlich um die Ausdehnung des Mediastinums zu identifizieren, was ein Beweis für die Aortendissektion ist).

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Elektrokardiographie

Das EKG ist die wichtigste Studie, die innerhalb von 10 Minuten nach der Entbindung des Patienten durchgeführt werden muss. EKG ist ein Schlüsselpunkt bei der Bestimmung der Taktik, da die Einführung von fibrinolytischen Arzneimitteln Patienten mit STHM Vorteile bringt, aber das Risiko bei Patienten mit HSTHM erhöhen kann.

Bei Patienten mit STHM ist das initiale EKG in der Regel diagnostisch, da es eine Segmenthebung> 1 mm in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen zeigt, die die Lokalisation des betroffenen Bereichs widerspiegeln. Der pathologische Zacken ist für die Diagnose nicht notwendig. Das Elektrokardiogramm sollte sorgfältig gelesen werden, da die Segmenthöhe insbesondere in den unteren Ableitungen (II, III, aVF) klein sein kann. Manchmal konzentriert sich die Aufmerksamkeit des Arztes fälschlicherweise auf Leads, bei denen das Segment abnimmt. Bei charakteristischen Symptomen hat die Segmenthebung eine Spezifität von 90% und eine Sensitivität von 45% für die Diagnose eines Myokardinfarkts. Eine sequentielle Analyse einer Reihe von EKG-Daten (durchgeführt am ersten Tag alle 8 Stunden, täglich) kann die Dynamik von Veränderungen mit einer allmählichen Rückentwicklung oder das Auftreten von pathologischen Zähnen aufdecken, wodurch die Diagnose innerhalb weniger Tage bestätigt werden kann.

Da ein nicht-transfu- raler Myokardinfarkt üblicherweise in der subendokardialen oder intramuralen Schicht auftritt, ist er nicht von diagnostischen Zähnen oder signifikanten Segmenterhöhungen begleitet. Typischerweise sind solche Myokardinfarkte durch verschiedene Veränderungen im ST-T- Segment gekennzeichnet , die weniger signifikant, variabel oder unsicher sind und manchmal schwierig interpretiert werden (HSTHM). Wenn sich solche Veränderungen bei wiederholtem EKG etwas verbessern (oder verschlechtern), ist eine Ischämie wahrscheinlich. Wenn jedoch wiederholte EKG-Daten unverändert bleiben, ist die Diagnose eines akuten Myokardinfarkts unwahrscheinlich, und wenn klinische Daten zugunsten eines Myokardinfarkts vorliegen, sollten andere Diagnosekriterien verwendet werden. Ein normales Elektrokardiogramm, das von einem Patienten ohne Schmerzen erhalten wird, schließt instabile Angina nicht aus; ein normales Elektrokardiogramm, das vor dem Hintergrund eines Schmerzsyndroms aufgezeichnet wurde, obwohl es Angina nicht ausschließt, weist auf die Wahrscheinlichkeit einer anderen Ursache von Schmerzen hin.

Wenn der rechte Ventrikel im Verdacht steht, einen Myokardinfarkt zu erleiden, wird in der Regel ein EKG in 15 Ableitungen durchgeführt; zusätzliches Abgas in V aufgezeichnet ₄ R u (zum Nachweis von Myokardinfarkt einstellbar) bis V ₈ und V - ₉.

Die EKG-Diagnostik des Myokardinfarkts ist schwieriger, wenn ein Linksschenkelblock vorhanden ist, da die EKG-Daten den für STHM charakteristischen Veränderungen ähneln. Die Segmenthebung, ein konkordanter QRS-Komplex, unterstützt den Myokardinfarkt ebenso wie der Anstieg eines Segments von mehr als 5 mm in mindestens zwei Thorax-Ableitungen. Im Allgemeinen wird jede Patientin mit klinischen Zeichen eines Myokardinfarkts und dem Auftreten einer Blockade des linken Beines des His-Bündels (oder wenn über ihre Anwesenheit vor dieser Episode nichts bekannt war) als STHM-behandelter Patient behandelt.

EKG mit Myokardinfarkt mit einem Q

Große Veränderungen. Das Elektrokardiogramm ist mit dem Herzinfarkt mit der Q-Welle diagnostiziert, bestimmt das Stadium des Herzinfarktes und die Lokalisation großflächiger Veränderungen.

Pathologische Q Zahn in den meisten Fällen beginnt nach 2 Stunden und sformirovyvaetsya vollständig innerhalb von 12-24 Stunden zu bilden. Bei einigen Patienten ein pathologischer Q Zahn innerhalb einer Stunde nach dem Beginn der Symptome eines Myokardinfarkts gebildet. Das pathologische Q wird als 0,04 cm breit oder mehr (oder 0,03 s, wenn seine Tiefe mehr als 1/3 der R-Welle beträgt) oder QS-Komplex betrachtet. Außerdem galt jeder pathologische auch "kleinen" Zahn Q (q), wenn er in den präkordialen registriert führt V1-V3 oder inferioren Ableitungen (II, III, aVF) - Typ-Komplexe QRS. Das American College of Cardiologists schlug vor, dass die Q-wave-Zähnchen mit einer Breite von 0,03 s und mehr und einer Tiefe von 1 mm oder mehr sowie jedes Q in den Ableitungen V1-V3 als Zeichen eines Herzinfarktes gelten sollten. Das Aussehen des linken Schenkelblocks wird als "unbestimmter MI-Typ" klassifiziert (ACC, 2001).

Lokalisierung von großen Veränderungen

Es wird akzeptiert, 4 Hauptlokalisationen des Infarkts zu unterscheiden: anterior, lateral, inferior und posterior. Myokardinfarkt der unteren Lokalisation wird manchmal als posteriores oder posteriores Zwerchfell bezeichnet und der hintere Infarkt wird auch als posterior basal oder "echt posterior" bezeichnet.

Wenn macrofocal EKG-Veränderungen aufgezeichnet werden in V1-4 führt - anterioren septalen myokardialen diagnostizieren, wenn in den Ableitungen I, aVL, V5-6 - Seite - mit Änderungen (wenn macrofocal Änderungen nur in aVL Entführung aufgezeichnet werden über „hohen lateralen Myokardinfarkt“ sprechen) in den unteren Ableitungen II, III, aVF - niedrigerer Infarkt. Die hintere (oder posterior-basal) Myokardinfarkts durch reziproke Veränderungen erkennt in führt V1-2 - all „gekippt“ ( „invertierten IM“) anstelle des Q - Erhöhung und Verbreiterung Zahn R anstelle dem Anheben das Segment ST - Segmentdepression ST anstelle einem negativen T-wave - positiver Zahn T. Ein zusätzlicher Wert in dem direkten Nachweis von Myokardinfarkt einstellbar EKG-Zeichen (Q Zähne) hintere Kennzeichen haben führt V8-V9 (an der linken Schulter und paraverteb tral-Linien). In den meisten Fällen Patienten mit myokardialen hinteren Lokalisierungs entwickelt sich gleichzeitig unteren oder Seiten Infarkt, oft den rechten Ventrikel beteiligt sind. Der isolierte hintere Infarkt ist ein seltenes Phänomen.

Unter den aufgeführten Lokalisationen des Myokardinfarkts ist es am schwierigsten, Veränderungen in der posterioren und der hohen lateralen Lokalisation zu erkennen. Daher ist es in Ermangelung offensichtlicher EKG-Veränderungen bei einem Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt notwendig, zunächst das Vorhandensein von Anzeichen eines Herzinfarkts genau dieser Lokalisationen auszuschließen (Veränderungen der Ableitungen V1-2 oder aVL).

Patienten mit großen Brennweiten myokardialen unteren Lokalisation häufig (50%) auch ein Recht Infarkt haben, und 15% von ihnen hämodynamisch signifikanten Infarkt des rechten Ventrikels (es gibt Anzeichen für eine Rechtsherzversagen, Blutdruckabfall, Schock, viel wahrscheinlicher, AV-Block II-III zu entwickeln Grad). Ein Hinweis auf die Beteiligung des rechten Ventrikels ist, ST-Segment-Erhöhung in Blei-VI in einem Patienten mit myokardialem niedriger. Um die Anwesenheit von myokardialen rechtsventrikulären Elektrokardiogramm zu bestätigen ist notwendig, in den richtigen präkordialen Ableitungen VR4-VR6 zu registrieren - ST-Segment-Erhöhung um 1 mm oder mehr ist ein Hinweis auf die Beteiligung des rechten Ventrikels. Es sollte beachtet werden, dass die ST-Strecken-Hebung in den richtigen Präkordialelektroden bleibt lange - etwa 10 Stunden.

Wie bereits erwähnt, ist eine genaue Definition der Läsionslokalisierung in Infarkten ohne eine Q-Welle im EKG unmöglich, weil Die Depression des ST-Segments oder der negativen T-Welle spiegelt nicht die Lokalisation von Ischämie oder klein-fokaler Myokardnekrose wider. Dennoch ist es üblich, die Lokalisation von EKG-Veränderungen (anteroposterior, niedriger oder lateral) zu notieren oder einfach die EKG-Ableitungen anzugeben, in denen diese Veränderungen aufgezeichnet werden. In 10-20% der Patienten mit Myokardinfarkt ohne Wellen Q festgestellt in dem frühen Phase Hebungs ST - in diesen Fällen mehr oder weniger genau bestimmen, um die Lokalisierung des Myokardinfarkts (häufig beobachtete nach ST-Segment-Depression und / oder T-Wellen-Inversion) sein kann.

Die Dauer der EKG-Veränderungen im MI ohne Q-Welle kann beliebig sein - von einigen Minuten oder Stunden bis zu mehreren Wochen oder Monaten.

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Kardiospezifische Marker

Kardiospezifischen Marker - myokardialen Enzyme (z.B. CK-MB) und Komponenten von Zellen (beispielsweise Troponin I, Troponin T, Myoglobin), die nach einer myokardialen Zellnekrose in das Blut gehen. Marker erscheinen zu unterschiedlichen Zeiten nach dem Schaden, und ihre Anzahl nimmt in unterschiedlichem Maße ab. Normalerweise werden mehrere verschiedene Marker in regelmäßigen Abständen untersucht, oft alle 6-8 Stunden für 1 Tag. Neuere Tests direkt am Patientenbett sind bequemer; sie sind auch empfindlich, wenn sie in kürzeren Intervallen durchgeführt werden (zum Beispiel zum Zeitpunkt der Aufnahme und dann bei 1,3 und 6 Stunden).

Das Kriterium zur Feststellung der Diagnose eines Myokardinfarktes ist der Nachweis eines Anstiegs der biochemischen Marker der Myokardnekrose. Jedoch werden erhöhte Spiegel von Myokardnekrosemarkern nur 4-6 Stunden nach dem Beginn des Myokardinfarkts nachgewiesen, und daher wird ihre Bestimmung gewöhnlich nach einem Krankenhausaufenthalt des Patienten durchgeführt. Darüber hinaus ist es im präklinischen Stadium nicht notwendig, Anzeichen einer Myokardnekrose zu erkennen, weil dies hat keinen Einfluss auf die Wahl der therapeutischen Maßnahmen.

Das Haupt Auftreten von Myocardnekrose Marker Troponin T Pegel ( „minute“) und I ( «ay") zu erhöhen. Erhöhte Troponin (und spätere Änderungen) ist die empfindlichste und spezifischer Marker für MI (Myokardnekrose) in klinischen Manifestationen auf das Vorhandensein des akuten Koronarsyndroms (erhöhte Konzentration von Troponin entsprechen, können während der myokardialen Verletzung „nicht-ischämische“ Ätiologie Myokarditis, Lungenembolie, Herzversagen beobachtet werden, CRF).

Die Bestimmung von Troponinen ermöglicht den Nachweis von Myokardschäden bei etwa einem Drittel der Patienten mit Myokardinfarkt, bei denen die MB CK nicht erhöht ist. Die Erhöhung der Troponine beginnt 6 Stunden nach der Entwicklung des Myokardinfarkts und bleibt für 7-14 Tage erhöht.

"Klassischer" Marker für Myokardinfarkt ist eine Erhöhung der Aktivität oder eine Erhöhung der Masse des Isoenzyms MB CKK ("cardiospezifisches" Isoenzym der Kreatinphosphokinase). Normalerweise beträgt die Aktivität von MB CK nicht mehr als 3% der Gesamtaktivität von CKK. Bei einem Myokardinfarkt steigt die MB CK um mehr als 5% der gesamten CK (bis zu 15% oder mehr). Eine zuverlässige intravitale Diagnostik des klein-fokalen Myokardinfarkts wurde erst nach der Einführung von Methoden zur Bestimmung der Aktivität von MB CK in die klinische Praxis möglich.

Weniger spezifisch ist die Änderung der Aktivität von LDH-Isoenzymen: eine Zunahme der Aktivität von überwiegend LDH1, ein Anstieg des LDH1 / LDH2-Verhältnisses (mehr als 1,0). Eine frühere Diagnose erlaubt die Bestimmung von CK-Isoformen. Der maximale Anstieg der Aktivität oder Erhöhung der Masse von CK ("Peak CK") wird am ersten Tag des Myokardinfarkts beobachtet, nach dem die Abnahme und Rückkehr zum Ausgangswert beobachtet wird.

Die Bestimmung der Aktivität LDH und seiner Isofermente ist mit der späten Aufnahme der Patientinnen (24 Stunden oder mehr) angegeben. Der LDH-Peak wird am Tag 3-4 der IM beobachtet. Zusätzlich zur Erhöhung der Aktivität oder Masse von Enzymen bei Myokardinfarkt wird eine Erhöhung des Gehalts an Myoglobin festgestellt. Myoglobin ist das früheste (in den ersten 1-4 Stunden), aber ein unspezifischer Marker der Myokardnekrose.

Der Gehalt an Troponinen ist am zuverlässigsten für die Diagnose eines Myokardinfarkts, aber es ist möglich, ihn mit Myokardischämie ohne Infarkt zu erhöhen; hohe Werte (tatsächliche Werte hängen von der Bestimmungsmethode ab) gelten als diagnostisch. Troponin-Borderline-Indikatoren bei Patienten mit progressiver Angina pectoris weisen auf ein hohes Risiko unerwünschter Ereignisse in der Zukunft und somit auf eine weitere Untersuchung und Behandlung hin. Falsch positive Ergebnisse werden manchmal mit Herz- und Niereninsuffizienz erhalten. Die Aktivität von CK-MB ist ein weniger spezifischer Indikator. Falsch-positive Ergebnisse treten bei Nierenversagen, Schilddrüsenunterfunktion und Skelettmuskelschäden auf. Anzahl Myoglobin - ein Indikator spezifisch für Herzinfarkt, aber weil sein Gehalt erhöht wird früher als anderer Marker, kann es eine frühe Diagnose-Funktion, um die bei uncharakteristischen EKG-Veränderungen Diagnose beitragen werden.

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Echokardiographie

Echokardiographie wird häufig verwendet, um Bereiche der regionalen Kontraktilität zu identifizieren. Auch identifizieren Websites Hypokinesie, Akinese oder Dyskinesie, Echokardiographie Nachweis von Ischämie oder Infarkt ist die Abwesenheit der linksventrikulären systolischen Wandverdickung (oder sogar seine utonyienie während der Systole). Echokardiographie Conducting zeigt Anzeichen von Myokardinfarkt Rückwand, Myokardinfarkt des rechten Ventrikels, die Lokalisation eines Myokardinfarkts bei Patienten mit Linksschenkel Verstopfung zu bestimmen. Es ist sehr wichtig Echokardiographie bei der Diagnose von vielen Komplikationen von Myokardinfarkt (Bruch des Papillarmuskel, Ventrikelseptumdefekt Bruch, Aneurysma und „Pseudoaneurysma“ linken Ventrikels, Perikarderguss, Erkennung von Blutgerinnseln in den Hohlräumen des Herzens und die Beurteilung des Risikos einer Thromboembolie) zu leiten.

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Andere Studien

Herkömmliche Labortests sind nicht diagnostisch, aber in der Lage, einige Abnormalitäten zu zeigen, die bei Gewebenekrose auftreten können (z. B. Eine Erhöhung der ESR, ein moderater Anstieg der Anzahl von Leukozyten mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links).

Visualisierungsmethoden der Untersuchung werden für die Diagnose nicht benötigt, wenn herzspezifische Marker oder EKG-Daten die Diagnose bestätigen. In Bezug auf Patienten mit Myokardinfarkt ist Nacht Echokardiographie jedoch unschätzbare als Methode Verletzungen der myokardialen Kontraktilität zu identifizieren. Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus oder kurz danach bei Patienten mit Symptomen von ACS, aber das Fehlen von EKG-Veränderungen und normalen Herzmarker führen einen Belastungstest mit Bildgebung (Radionuklid oder echokardiographische Untersuchung auf dem Hintergrund der physischen oder pharmakologischen Belastung durchgeführt). Die offenbarten Veränderungen bei diesen Patienten weisen auf ein hohes Risiko für Komplikationen in den nächsten 3-6 Monaten hin.

Eine Katheterisierung der rechten Herzkammern unter Verwendung eines Ballon-Lungenkatheters kann verwendet werden, um den Druck im rechten Herzen, die Lungenarterien, den pulmonalen Arterien-Wedge-Druck und die Herzleistung zu messen. Diese Studie wird normalerweise nur durchgeführt, wenn der Patient ernsthafte Komplikationen entwickelt (z. B. Schwere Herzinsuffizienz, Hypoxie, arterielle Hypotonie).

Die Coronarographie wird am häufigsten zur simultanen Diagnose und Behandlung verwendet (zB Angioplastie, Stenting). Er kann jedoch für diagnostische Zwecke bei Patienten mit Anzeichen einer andauernden Ischämie (basierend auf EKG und Klinik), hämodynamisch instabil, mit anhaltenden ventrikuläre Tachyarrhythmien und anderen Bedingungen, bescheinigt wiederholte ischämischen Episoden verwendet werden.

Die Formulierung der Diagnose von Myokardinfarkt

"Myokardinfarkt mit einer Q-Welle der anterior-septalen Lokalisation (Datum des Beginns der Symptome eines Myokardinfarkts); "Myokardinfarkt ohne Q-Welle (Datum des Auftretens der Symptome)". In den ersten Tagen des Herzinfarktes haben viele Kardiologen in der Diagnose die Definition von "akut" (eine formal akute Herzinfarktperiode beträgt 1 Monat). Spezifische Kriterien für akute und subakute Perioden sind nur für EKG-Zeichen eines unkomplizierten Myokardinfarkts mit einer Q-Welle definiert Nach der Diagnose eines Myokardinfarkts sind Komplikationen und Begleiterkrankungen indiziert.