Myokardinfarkt: Behandlung

Die Behandlung des Myokardinfarkts zielt darauf ab, Schäden zu reduzieren, Ischämie auszuschließen, die Infarktzone zu begrenzen, die Belastung des Herzens zu reduzieren und Komplikationen zu verhindern oder zu behandeln. Myokardinfarkt - eine Notfallsituation, das Ergebnis hängt weitgehend von der Geschwindigkeit der Diagnose und Therapie ab.

Die Behandlung des Herzinfarktes wird gleichzeitig mit der Diagnose durchgeführt. Es ist notwendig, einen zuverlässigen venösen Zugang bereitzustellen, dem Patienten Sauerstoff zuzuführen (normalerweise 2 Liter durch den Nasenkatheter) und das EKG in einer Leitung zu überwachen. Vorklinische Aktivitäten in der Notfallphase (einschließlich EKG, Kauen von Acetylsalicylsäure, frühzeitige Thrombolyse, die zum frühestmöglichen Zeitpunkt durchgeführt wird, und Transport zum geeigneten Krankenhaus) können das Mortalitäts- und Komplikationsrisiko senken.

Die ersten Ergebnisse einer Studie von Herzmarker helfen mit Verdacht auf akutes Koronarsyndrom (zB Patienten mit anfänglich negativem kardiale Marker und EKG-Daten) Patienten mit geringem Risiko zu identifizieren, die für die 24-Stunden-Überwachung und Herzzentrum in der Abteilung hospitalisiert werden können. Patienten mit höherem Risiko sollten an eine Abteilung mit der Möglichkeit der Überwachung oder eine spezialisierte Herz-Reanimationseinheit überwiesen werden. Es gibt mehrere allgemein akzeptierte Skalen für die Risikostratifizierung. Die Risikoskala für Thrombolyse während Myokardinfarkt ist wahrscheinlich am häufigsten. Patienten mit Verdacht auf HSTHM und mittlerem bis hohem Risiko sollten in der kardiologischen Abteilung hospitalisiert werden. Patienten mit STHM werden an ein spezialisiertes OKP überwiesen.

In Bezug auf die routinemäßige Langzeitüberwachung sind die Herzfrequenz-, Herzfrequenz- und EKG-Daten in einer Ableitung indikativ. Einige Kliniker empfehlen jedoch die routinemäßige Überwachung von EKG-Daten in vielen Ableitungen mit kontinuierlicher ST- Segmentregistrierung , wodurch vorübergehende Veränderungen in diesem Segment verfolgt werden können. Solche Symptome, selbst bei Patienten, die sich nicht beschweren, weisen auf Ischämie hin und helfen bei der Identifizierung von Hochrisikopatienten, die möglicherweise aktivere Diagnose und Behandlung benötigen.

Qualifizierte Krankenschwestern sind in der Lage, das Auftreten von Arrhythmien anhand von EKG-Daten zu erkennen und mit der Behandlung gemäß dem entsprechenden Protokoll zu beginnen. Alle Mitarbeiter sollten in der Lage sein, Cardio-Freizeitaktivitäten durchzuführen.

Begleiterkrankungen (z. B. Anämie, Herzversagen) müssen ebenfalls aktiv behandelt werden.

Die Station für solche Patienten sollte ruhig, ruhig sein, vorzugsweise mit Einzelzimmern; Es ist notwendig, die Vertraulichkeit bei der Durchführung des Monitorings sicherzustellen. Normalerweise sind Besuche und Telefonanrufe an Familienmitglieder in den ersten Tagen begrenzt. Das Vorhandensein von Wanduhren, Kalendern und Fenstern hilft dem Patienten zu navigieren und verhindert das Gefühl der Isolation sowie die Verfügbarkeit von Radio, Fernsehen und Zeitungen.

Strikte Bettruhe in den ersten 24 Stunden erforderlich ist. Am ersten Tag Patienten ohne Komplikationen (zum Beispiel hämodynamischen Instabilität, die laufende Ischämie), sowie diejenigen, die die Blutversorgung des Herzmuskel mit Fibrinolytika oder NOVA erfolgreich gestellt, auf dem Stuhl sitzen, passive Bewegung zu beginnen, und einen Nachttisch benutzen. Bald erlauben sie es, auf die Toilette zu gehen und einen entspannten Job mit Dokumenten zu machen. Im Falle einer unwirksamen Wiederherstellung der Blutversorgung oder das Vorhandensein von Komplikationen wird der Patient eine längere Bettruhe verordnet, aber, und sie (vor allem ältere Menschen) müssen so schnell wie möglich zu bewegen beginnen. Längere Bettruhe von körperlichen Fähigkeiten mit der Entwicklung der orthostatischen Hypotonie zu einem schnellen Verlust führt, verminderte Leistungsfähigkeit, erhöhte Herzfrequenz während des Trainings und ein erhöhten Risikos von tiefen Venenthrombosen. Längere Bettruhe erhöht auch das Gefühl von Depressionen und Hilflosigkeit.

Angst, Stimmungsschwankungen und negative Einstellungen sind durchaus üblich. Oft werden in solchen Fällen leichte Tranquilizer (meist Benzodiazepine) eingesetzt, aber viele Experten glauben, dass solche Medikamente sehr selten benötigt werden.

Depression entwickelt sich häufiger am 3. Tag der Krankheit und (fast bei allen Patienten) während der Genesung. Am Ende der akuten Phase der Erkrankung ist die wichtigste Aufgabe ist oft die Entfernung des Patienten von Depressionen, Rehabilitation und langfristiger Umsetzung von Präventionsprogrammen. Übermäßige Beharren auf Urlaub im Bett, Inaktivität und unterstreicht die Schwere der Krankheit Depression verstärkt, so dass die Patienten sollten sich aufzurichten gefördert werden, aus dem Bett und die zur Verfügung stehende körperliche Aktivität, so bald wie möglich beginnen. Mit dem Patienten müssen Sie ausführlich über die Manifestationen der Erkrankung, die Prognose und das individuelle Rehabilitationsprogramm sprechen.

Es ist wichtig, die normale Funktion des Darms aufrechtzuerhalten, indem Abführmittel (zum Beispiel Bisacodyl) verschrieben werden, um Verstopfung zu verhindern. Die älteren Menschen haben oft eine Verzögerung im Urin, insbesondere nach mehreren Tagen Bettruhe oder gegen die Ernennung von Atropin. Manchmal müssen Sie möglicherweise einen Katheter installieren, aber häufiger wird der Zustand von Ihnen selbst gelöst, wenn der Patient aufsteht oder sich auf die Toilette setzt.

Da das Rauchen im Krankenhaus verboten ist, kann der Aufenthalt in einem Krankenhaus dazu beitragen, mit dem Rauchen aufzuhören. Alle Betreuer sollten den Patienten ständig auf das Beenden einstellen.

Trotz der Tatsache, dass fast alle Patienten in akutem Zustand einen schlechten Appetit haben, hält leckeres Essen in einer kleinen Menge eine gute Laune. Gewöhnlich wird eine leichte Diät vorgeschrieben (von 1500 bis 1800 kcal / Tag) mit einer Abnahme der Natriumaufnahme auf 2-3 g. In Fällen, in denen keine Anzeichen einer Herzinsuffizienz auftreten, ist eine Natriumrestriktion nach den ersten 2 oder 3 Tagen nicht erforderlich. Den Patienten wird eine Diät mit wenig Cholesterin und gesättigtem Fett verschrieben, um dem Patienten eine gesunde Ernährung beizubringen.

Da der mit einem Myokardinfarkt einhergehende Brustschmerz normalerweise innerhalb von 12 bis 24 Stunden verschwindet, sind Schmerzen in der Brust, die länger anhalten oder erneut auftreten, ein Hinweis auf eine zusätzliche Untersuchung. Es kann auf Komplikationen wie anhaltende Ischämie, Perikarditis, Lungenembolie, Pneumonie, Gastritis oder Geschwüre hinweisen.

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Medikamente für Myokardinfarkt

Normalerweise werden Thrombozytenaggregationshemmer und antithrombotische Medikamente verwendet, um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern. Oft anti-ischämische Medikamente (z. B. Betablocker, Nitroglycerin intravenös), besonders in solchen Situationen, in denen Schmerzen in der Brust oder AH fortbestehen. Fibrinolytische Mittel werden manchmal für STMM verschrieben, aber sie verschlechtern die Prognose für instabile Angina oder HSTMM.

Schmerzen in der Brust können durch die Ernennung von Morphin oder Nitroglycerin unterdrückt werden. Morphin intravenös von 2 bis 4 mg bei wiederholter Verabreichung nach 15 Minuten, falls erforderlich, ist sehr wirksam, kann aber die Atmung hemmen, myokardiale Kontraktilität reduzieren und ist ein starker venöser Vasodilatator. Bei arterieller Hypotonie und Bradykardie nach der Anwendung von Morphin kann durch einen schnellen Anstieg der Hände gekämpft werden. Nitroglycerin zunächst sublingual gegeben, und dann, wenn nötig, weiter injizieren es intravenös tropfen.

Bei Eintritt in die Zulassungsabteilung bei den meisten Patienten ist der Blutdruck normal oder leicht erhöht. Während der nächsten Stunden nimmt der Blutdruck allmählich ab. Mit lang anhaltenden AH verschriebenen Antihypertensiva. Nitroglycerin wird bevorzugt intravenös verabreicht: Es senkt den Blutdruck und verringert die Belastung des Herzens. Ausgeprägte arterielle Hypotonie oder andere Anzeichen von Schock sind bedrohliche Symptome, sie müssen durch intravenöse Injektion von Flüssigkeiten und (manchmal) vasopressorischen Medikamenten intensiv unterdrückt werden.

Antiaggreganten

Beispiele für Thrombozytenaggregationshemmer sind Acetylsalicylsäure-, Clopidogrel-, Ticlopidin- und IIb / IIIa-Inhibitoren von Glycoproteinrezeptoren. Zunächst erhalten alle Patienten Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 160-325 mg (normale Tabletten, keine schnell auflösende Form), wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Dann wird ihnen diese Droge 81 mg einmal am Tag für eine lange Periode vorgeschrieben. Kauen der Tablette vor dem Schlucken beschleunigt die Aufnahme. Acetylsalicylsäure reduziert sowohl kurz- als auch langfristige Mortalitätsrisiken. Kann dieses Arzneimittel nicht verschrieben werden, kann Clopidogrel (75 mg einmal täglich) oder Ticlopidin (250 mg zweimal täglich) angewendet werden. Clopidogrel hat Ticlopidin weitgehend verdrängt, da bei der Anwendung von Ticlopidin das Risiko einer Neutropenie besteht. Daher ist eine regelmäßige Überwachung der Anzahl der weißen Blutkörperchen im Blut erforderlich. Patienten mit instabiler Angina oder HSTMM, die nicht für eine frühzeitige chirurgische Behandlung vorgesehen sind, werden Acetylsalicylsäure und Clopidogrel gleichzeitig für mindestens 1 Monat verordnet.

Inhibitoren IIb / IIIa-Glycoprotein-Rezeptor-Antagonisten (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid) - potent Thrombozytenaggregationshemmer, intravenös verabreicht. Meistens werden sie mit NOVA verwendet, besonders bei der Installation von Stents. Die Ergebnisse sind am besten, wenn diese Medikamente mindestens 6 Stunden vor NOVA verabreicht werden. IIb / IIIa-Glykoprotein-Rezeptoren bezeichnen Hochrisikopatienten, insbesondere solchen mit erhöhten Mengen an kardiale Marker bei Patienten mit persistierender Symptome trotz adäquater medizinischen Therapie oder eine Kombination dieser Faktoren, wenn NOVA-Inhibitoren arbeitet. Die Verabreichung dieser Arzneimittel wird für 24 bis 36 Stunden fortgesetzt und die Angiographie wird vor dem Ende der Verabreichungszeit durchgeführt. Gegenwärtig wird die routinemäßige Verwendung von Inhibitoren von IIb / IIIa-Glykoprotein-Rezeptoren mit fibrinolytischen Mitteln nicht empfohlen.

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Antithrombotika (Antikoagulantien)

In der Regel werden niedermolekulare Formen von Heparin (NMH) oder unfraktioniertem Heparin verschrieben, wenn keine Kontraindikationen vorliegen (zB aktive Blutung oder die vorherige Anwendung von Streptokinase oder Ani-Streplazy). Mit instabiler Angina und HSTMM können Sie jedes Medikament verwenden. Bei STMM hängt die Wahl davon ab, wie die Durchblutung des Herzmuskels wiederhergestellt wird. Wenn unfraktioniertes Heparin verwendet wird, ist die Kontrolle der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) für 6 Stunden erforderlich, dann alle 6 Stunden bis zum 1,5-2-fachen der Kontrollzeit; Bei der Ernennung von LMWH ist eine Studie von APTTV nicht notwendig.

Erhältlich in den USA fibrinolytische Medikamente

Eigenschaften	Streptokinase	Nistrelplase	Alteplase	Tenecteplase
Dosis für die intravenöse Verabreichung	1,5х10 6 Einheiten für 30-60 Minuten	30 mg in 5 Minuten	15 mg Bolus, dann 0,75 mg / kg über die nächsten 30 Minuten (maximal 50 mg), dann 0,50 mg / kg über 60 Minuten (maximal 35 mg) bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg	Berechnet nach Gewicht des Körperbolus einmal für 5 Sekunden: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halbwertzeit, min	20	100	6.	Die anfängliche Halbwertszeit beträgt 20-24 min; die Halbwertszeit der verbleibenden Menge beträgt 90-130 Minuten
Wettbewerbsfähige Wechselwirkung mit Natriumheparin	Nein	Nein	Ja	Ja
Allergische Reaktionen	Ja Ausgedrückt	Ja Ausgedrückt	Selten Mäßig	Selten Mäßig
Häufigkeit der intrazerebralen Blutung,%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
Die Häufigkeit der Myokardrecanalisierung in 90 Minuten,%	40	63	79	80
Die Anzahl der Leben gerettet pro 100 Patienten behandelt	2.5	2.5	3.5	3.5
Dosiswert	Preiswert	Teuer	Sehr teuer	Sehr teuer

Enoxaparin-Natrium - LMWH der Wahl, es ist am effektivsten zu Beginn der Einführung sofort nach der Entbindung des Patienten in die Klinik. Nadroparin Calcium und Natrium Tepidarin sind ebenfalls wirksam. Die Eigenschaften von Hirudin und Bivalirudin, neue direkte Antikoagulantien, erfordern weitere klinische Studien.

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Beta-Blocker

Diese Arzneimittel werden nicht nur bei Kontraindikationen (wie Bradykardie, Herzblockade, arterielle Hypotonie oder Asthma) verschrieben, insbesondere bei Risikopatienten.

B-adrenoblockers reduzieren Herzfrequenz, Blutdruck und Kontraktilität und reduzieren so die Belastung des Herzens und Sauerstoffbedarfs. Die intravenöse Verabreichung von b-Adrenoblockern in den ersten Stunden verbessert die Prognose und reduziert die Größe der Infarktzone, die Häufigkeit von Rückfällen, die Anzahl von Kammerflimmern und das Mortalitätsrisiko. Die Größe der Infarzierungszone bestimmt weitgehend die Herzfunktion nach der Erholung.

Während der Behandlung mit b-Adrenoblockern ist eine sorgfältige Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz erforderlich. Mit der Entwicklung von Bradykardie und arterieller Hypotonie wird die Dosis reduziert. Die ausgedrückten Nebenwirkungen können durch die Verabreichung des β-adrenergen Isoprotenol-Agonisten in einer Dosis von 1-5 ug / min vollständig eliminiert werden.

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Nitrate

Bei einigen Patienten wird kurz wirksames Nitrat-Nitroglycerin verschrieben, um die Belastung des Herzens zu reduzieren. Dieses Medikament erweitert die Venen, Arterien und Arteriolen, Pre- und Postnagruzku auf der linken Ventrikel zu reduzieren. Als ein Ergebnis verringert sich der Bedarf an Myokard in Sauerstoff und folglich an Ischämie. Intravenöses Nitroglycerin wird für die ersten 24-48 Stunden bei Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen, die einem ausgedehnten Myokardinfarkt, anhaltenden Beschwerden in der Brust oder AH vorausgehen. Der Blutdruck kann um 10-20 mm Hg reduziert werden. St., aber nicht unter dem systolischen 80-90 mm Hg. Kunst. Bei Patienten mit rezidivierendem Brustschmerz oder persistierender Kongestion in der Lunge kann eine längere Anwendung indiziert sein. Bei Patienten mit hohem Risiko trägt die Verabreichung von Nitroglycerin in den ersten Stunden zu einer Reduktion der Infarktzone und einem kurzfristigen und möglicherweise sogar einem entfernten Mortalitätsrisiko bei. Nitroglycerin wird in der Regel nicht bei Risikopatienten mit unkompliziertem Myokardinfarkt verschrieben.

Andere Drogen

Es wurde gezeigt, dass ACE-Hemmer das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Myokardinfarkt, insbesondere bei einem anterioren Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder Tachykardie, reduzieren. Der größte Effekt wird bei Patienten mit dem höchsten Risiko in der frühen Phase der Genesung festgestellt. ACE-Hemmer werden 24 Stunden später und nach der Thrombolyse verschrieben; aufgrund der langfristigen positiven Wirkung können sie lange verwendet werden.

Angiotensin-II-Rezeptorblocker können eine wirksame Alternative für Patienten sein, die keine ACE-Hemmer einnehmen können (z. B. Aufgrund von Husten). Gegenwärtig werden sie nicht als Medikamente der ersten Wahl bei der Behandlung von Myokardinfarkten angesehen. Kontraindikationen sind arterielle Hypotonie, Nierenversagen, bilaterale Stenose der Nierenarterien und Allergien.

Behandlung von instabiler Angina und Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung

Die medizinischen Substanzen werden wie oben beschrieben verabreicht. Sie können LMWH oder unfraktioniertes Heparin verwenden. Einige Patienten können auch NOVA (manchmal CABG) durchführen. Fibrinolytische Medikamente werden nicht für instabile Angina oder HSTHM verschrieben, da das Risiko den möglichen Nutzen überwiegt.

Perkutane Chirurgie an Koronararterien

Notfall PTCA wird normalerweise nicht für instabile Angina oder HSTHM vorgeschrieben. Allerdings frühe Ausführung Angiographie Chova (wenn möglich, innerhalb von 72 Stunden nach der Aufnahme) zeigt Hochrisikopatienten, insbesondere solche mit hämodynamischen Instabilität, eine deutliche Erhöhung der kardialen Marker oder beide dieser Kriterien, wie auch diejenigen, die Symptome unter maximaler Dosierung beibehalten haben Therapie. Diese Taktik verbessert das Ergebnis, insbesondere wenn auch Inhibitoren von IIb / IIIa-Glykoproteinrezeptoren verwendet werden. Bei Patienten mit mittlerem Risiko und mit andauernder Myokardischämie ist die frühe Angiographie nützlich, um die Art der Läsion zu identifizieren und den Schweregrad anderer Veränderungen und Funktionen des linken Ventrikels zu bestimmen. Somit kann die potentielle Machbarkeit der Durchführung von NOVA oder CABG geklärt werden.

Behandlung von instabiler Angina und Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Hebung

Acetylsalicylsäure, b-Adrenoblockers und Nitrate werden in der gleichen Weise wie oben beschrieben verabreicht. Fast immer gelten Heparin-Natrium oder NMH, und die Wahl des Medikaments hängt von der Option ab, die Blutzufuhr zum Myokard wiederherzustellen.

Bei STMM reduziert die schnelle Wiederherstellung des Blutflusses in den beschädigten Bereich des Myokards aufgrund von HOBA oder Fibrinolyse das Mortalitätsrisiko signifikant. Notfall-CABG ist die beste Methode für etwa 3-5% der Patienten mit einer ausgedehnten Koronararterienerkrankung (identifiziert während der Notfallangiographie). Die Frage der CABG sollte auch in Situationen in Betracht gezogen werden, in denen NOVA nicht erfolgreich war oder nicht durchgeführt werden kann (z. B. Bei akuter Koronardissektion). Vorausgesetzt, dass erfahrene Chirurgen CABG mit akutem STMM durchführen, beträgt die Todesrate 4-12% und das Wiederauftreten der Krankheit in 20-43% der Fälle.

Perkutane Chirurgie an Koronararterien

Vorausgesetzt, dass NOVA in den ersten 3 Stunden nach dem erstmaligen Myokardinfarkt durch erfahrene Fachkräfte wirksamer ist als die Thrombolyse und als bevorzugte Option zur Wiederherstellung der Durchblutung des Herzmuskels dient. Wenn jedoch die Implementierung von NOVA innerhalb dieses Zeitintervalls unmöglich ist oder es Kontraindikationen für seine Durchführung gibt, wird eine intravenöse fibrinolytische Therapie verwendet. In einigen Situationen mit einer "leichten" Version von NOVA, bevor es Thrombolyse durchgeführt wird. Das genaue Zeitintervall, in dem es notwendig ist, eine Thrombolyse vor NOVA durchzuführen, ist noch nicht bekannt.

Indikationen für die verzögerte NOVA umfassen hämodynamische Instabilität, Kontra zu Thrombolyse, erfordern maligne Arrhythmien Schrittmacherimplantation oder Wieder Kardioversion, Alter älter als 75 Jahre. Die Frage der Umsetzung von NOVA nach Thrombolyse betrachtet wird, nach 60 Minuten oder mehr nach dem Beginn der Thrombolyse erhielt Schmerzen in der Brust oder Strecken-Hebung im EKG oder sie wiederholt werden, aber nur, wenn der NOVA kann innerhalb von 90 Minuten nach der Wiederaufnahme der Symptome durchgeführt werden. Wenn NOVA nicht verfügbar ist, kann die Thrombolyse wiederholt werden.

Nach HOBA, insbesondere wenn ein Stent installiert ist, wird eine zusätzliche Therapie mit Abciximab (einem prioritären Inhibitor der Glykoprotein-Rezeptoren IIb / IIIa) gezeigt, die 18-24 Stunden dauert.

Fibrinolytika (Thrombolytika)

Die Wiederherstellung der Blutzufuhr zum Myokard aufgrund der Wirkung von thrombolytischen Arzneimitteln ist in den ersten Minuten oder Stunden nach dem Beginn des Myokardinfarkts am wirksamsten. Je früher der Beginn der Thrombolyse, desto besser. Die Zielzeit von der Aufnahme bis zur Verabreichung des Arzneimittels beträgt 30 bis 60 Minuten. Die besten Ergebnisse werden in den ersten 3 Stunden erzielt, aber die Medikamente können bis zu 12 Stunden wirksam sein, jedoch kann die Einführung von Fibrinolytika durch geschultes Krankenwagenpersonal vor dem Krankenhausaufenthalt die Behandlungszeit reduzieren und auch verbessern. Bei Verwendung mit Acetylsalicylsäure reduzieren Fibrinolytika die Krankenhaussterblichkeit um 30-50% und verbessern die Funktion der Ventrikel.

Elektrokardiographischen Kriterien für die Thrombolyse gehören Hebungs in zwei oder mehr zusammenhängenden Leitungen typische Symptome und erste Blockade Linksschenkelblock entstanden, und ein hinteres Myokardinfarkt (hohe Zahn R a und V-Segment - Depression führt V3 -V4 bestätigte 15 EKG führt). Bei einigen Patienten, die Entstehung von riesigen Zähne der akuten Phase der myokardialen infarktf gesehen T. Diese Veränderungen sind nicht als Hinweise für den Notfall Thrombolyse; Das EKG wird nach 20-30 Minuten wiederholt, um festzustellen, ob das ST- Segment angestiegen ist.

Absolute Gegen zur Thrombolyse ist Aortendissektion, übertrug Perikarditis hämorrhagischen Schlaganfall (zu jeder Zeit), ischämischer Schlaganfall innerhalb des vorhergehenden Jahres, die aktiven inneren Blutungen (nicht Monat) und intrakranielle Tumor. Relative Kontraindikationen umfassen einen arteriellen Druck von mehr als 180/110 mm Hg. Kunst. (Im Hintergrund erhielt antihypertensive Therapie), Trauma oder eine größere Operation innerhalb der letzten 4 Wochen, aktives Magengeschwür, Schwangerschaft, hämorrhagische Diathese, und den Zustand der Antikoagulation (MHO> 2). Patienten, die Streptokinase oder Anestreplase erhielten, werden diese Medikamente nicht neu zugeordnet.

Tenteplase, Alteplase, Reteplase, Streptokinase und Anestreplase (nicht-isolierter Plasminogen-Aktivator-Komplex), die intravenös verabreicht werden, sind Plasminogenaktivatoren. Sie wandeln einkettiges Plasminogen in doppelsträngige, die fibrinolytische Aktivität aufweist. Die Medikamente haben unterschiedliche Eigenschaften und Dosierungsschemata.

Die am meisten empfohlene Tenecteplase und Reteplase, da Tenecteplase mit einem einzigen Bolus für 5 s verabreicht wird, und Reteplase - mit einem Doppelbolus. Die Verringerung der Dauer der Verabreichung führt zu einer Verringerung der Anzahl von Fehlern im Vergleich zu anderen Fibrinolytika, die ein komplexeres Dosierungsschema aufweisen. Tenecteplase, wie Alteplase, hat ein mäßiges Risiko von intrakraniellen Blutungen, eine höhere Rate der Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Gefäßes im Vergleich zu anderen Thrombolytika, aber sie haben hohe Kosten. Reteplase verursacht das größte Risiko von intrazerebralen Blutungen, die Häufigkeit der Wiederherstellung der Durchlässigkeit des Gefäßes ist vergleichbar mit Tenecteplase, die Kosten sind hoch.

Streptokinase kann allergische Reaktionen hervorrufen, insbesondere wenn sie zuvor verschrieben wurde, zusätzlich beträgt die Zeit ihrer Verabreichung 30 bis 60 Minuten; Dieses Medikament hat jedoch ein geringes Risiko, intrakranielle Blutungen zu entwickeln und ist relativ preiswert. Anistreplase im Vergleich zur Streptokinase gibt die gleiche Frequenz der allergischen Komplikationen, kostet ein wenig mehr, aber kann man mit einem einzelnen Bolus verabreichen. Keines dieser Arzneimittel erfordert die gleichzeitige Verabreichung von Heparinnatrium. Die Häufigkeit der Wiederherstellung der Permeabilität des Gefäßes in beiden Präparaten ist schlechter als bei anderen Plasminogen-Aktivatoren.

Alteplase wird in einer beschleunigten Version oder durch kontinuierliche Injektion bis zu 90 Minuten verabreicht. Die kombinierte Verabreichung von Alteplase mit intravenöser Verabreichung von Natriumheparin erhöht die Wirksamkeit, ist nicht allergen und hat eine höhere Inzidenz der vaskulären Permeabilität im Vergleich zu anderen Fibrinolytika, ist jedoch teuer.

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Antikoagulanzien

Intravenöse Behandlung von unfraktioniertem Heparin oder NMH wird allen Patienten mit STMM verschrieben, außer denen, die Streptokinase oder Alteplase erhalten, und wenn es andere Kontraindikationen gibt. Bei der Einstellung von Heparin-Natrium wird APTT nach 6 Stunden und weiterhin alle 6 Stunden zu einer Erhöhung des Index um das 1,5-2-fache gegenüber der Kontrolle bestimmt. LMWH erfordert nicht die Definition von APTT. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für thromboembolische Komplikationen kann die Verabreichung von Antikoagulanzien mehr als 72 Stunden fortgesetzt werden.

LMWH-Natrium Enoxaparin, das mit Tenecteplase verwendet wird, hat die gleiche Wirksamkeit wie unfraktioniertes Heparin und ist wirtschaftlich rentabel. Große Studien der kombinierten Verwendung von Natrium Enoxaparin mit Alteplase, Reteplase oder CHOVA wurden nicht durchgeführt. Die erste subkutane Injektion wird unmittelbar nach der intravenösen Verabreichung durchgeführt. Die subkutane Verabreichung wird bis zur Revaskularisation oder Entlassung fortgesetzt. Bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, erhöht die kombinierte Anwendung von Natrium Enoxaparin und Tenecteplase das Risiko von hämorrhagischen Schlaganfällen. Für diese Patienten ist die Verwendung von unfraktioniertem Heparin in einer Dosis, die entsprechend dem Körpergewicht des Patienten berechnet wird, bevorzugt.

Die Verwendung von intravenösem Natriumheparin mit Streptokinase oder Alteplase wird derzeit nicht empfohlen. Die möglichen Vorteile einer subkutanen Verabreichung von Heparin-Natrium im Vergleich zur Abwesenheit einer thrombolytischen Therapie sind nicht geklärt. Jedoch bei Patienten mit hohem Risiko systemischer Embolie [z.B. Umfangreicher Stand des Myokardinfarkt, die Anwesenheit von Thromben in dem linken Ventrikel, Vorhofflimmern (AF)] Sodium intravenöses Heparin reduziert die Anzahl der möglichen thromboembolische Ereignisse.

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