Myokardinfarkt: Behandlung

Die Behandlung eines Herzinfarkts zielt darauf ab, Schäden zu reduzieren, Ischämie zu beseitigen, die Infarktzone zu begrenzen, die Belastung des Herzens zu verringern und Komplikationen vorzubeugen oder zu behandeln. Ein Herzinfarkt ist ein medizinischer Notfall. Der Ausgang hängt maßgeblich von der Geschwindigkeit der Diagnose und Therapie ab.

Die Behandlung eines Myokardinfarkts erfolgt parallel zur Diagnose. Es ist notwendig, einen zuverlässigen venösen Zugang zu gewährleisten, dem Patienten Sauerstoff zuzuführen (in der Regel 2 l über einen Nasenkatheter) und mit der EKG-Überwachung über eine Ableitung zu beginnen. Präklinische Maßnahmen im Rahmen der Notfallversorgung (einschließlich EKG, Einnahme von Aspirin, frühzeitige Thrombolyse bei erster Gelegenheit und Transport in ein geeignetes Krankenhaus) können das Mortalitäts- und Komplikationsrisiko senken.

Frühe Ergebnisse kardialer Marker helfen bei der Identifizierung von Patienten mit geringem Risiko und Verdacht auf ACS (z. B. Patienten mit initial negativen kardialen Markern und EKG). Diese können in eine 24-Stunden-Überwachungsstation oder ein kardiologisches Zentrum eingewiesen werden. Patienten mit höherem Risiko sollten an eine Station mit Überwachungsmöglichkeiten oder eine spezialisierte kardiologische Intensivstation überwiesen werden. Es gibt mehrere anerkannte Skalen zur Risikostratifizierung. Der Thrombolyse-bei-Myokardinfarkt-Risiko-Score ist wahrscheinlich der am weitesten verbreitete. Patienten mit Verdacht auf HSTHM und mittlerem bis hohem Risiko sollten in eine kardiologische Intensivstation eingewiesen werden. Patienten mit STHM werden an eine spezialisierte kardiologische Intensivstation überwiesen.

Für die routinemäßige kontinuierliche Überwachung sind Herzfrequenz, Herzrhythmus und ein Einkanal-EKG hilfreich. Einige Kliniker empfehlen jedoch eine routinemäßige Mehrkanal-EKG-Überwachung mit kontinuierlicher ST-Strecken-Aufzeichnung, um vorübergehende ST-Strecken-Veränderungen zu erkennen. Solche Symptome, auch bei asymptomatischen Patienten, deuten auf eine Ischämie hin und können helfen, Hochrisikopatienten zu identifizieren, die möglicherweise einer intensiveren Abklärung und Behandlung bedürfen.

Qualifizierte Pflegekräfte sind in der Lage, das Auftreten von Herzrhythmusstörungen anhand von EKG-Daten zu erkennen und die Behandlung gemäß dem entsprechenden Protokoll einzuleiten. Alle Mitarbeiter müssen in der Lage sein, Maßnahmen zur Herzwiederbelebung durchzuführen.

Auch Begleiterkrankungen (zB Anämie, Herzinsuffizienz) müssen aktiv behandelt werden.

Die Station für solche Patienten sollte ruhig und friedlich sein und vorzugsweise Einzelzimmer umfassen. Die Vertraulichkeit der Überwachung ist unerlässlich. Besuche und Telefonate mit Angehörigen sind in den ersten Tagen in der Regel eingeschränkt. Wanduhr, Kalender und Fenster helfen dem Patienten bei der Orientierung und verhindern ein Gefühl der Isolation, ebenso wie die Verfügbarkeit von Radio, Fernsehen und Zeitungen.

In den ersten 24 Stunden ist strikte Bettruhe vorgeschrieben. Patienten ohne Komplikationen (z. B. hämodynamische Instabilität, anhaltende Ischämie) und Patienten, deren Myokardperfusion mit Fibrinolytika oder NOVA erfolgreich wiederhergestellt wurde, können am ersten Tag auf einem Stuhl sitzen, mit passiven Übungen beginnen und einen Nachttisch benutzen. Toilettengänge und leichte Schreibarbeiten sind bald wieder erlaubt. Bei ineffektiver Wiederherstellung der Perfusion oder Komplikationen wird den Patienten eine längere Bettruhe verordnet, sie (insbesondere ältere Menschen) sollten jedoch so schnell wie möglich wieder aktiv werden. Längere Bettruhe führt zu einem raschen Verlust der körperlichen Leistungsfähigkeit mit der Entwicklung von orthostatischer Hypotonie, verminderter Leistungsfähigkeit, erhöhter Herzfrequenz bei Belastung und einem erhöhten Risiko für eine tiefe Venenthrombose. Längere Bettruhe verstärkt zudem das Gefühl von Depression und Hilflosigkeit.

Angstzustände, Stimmungsschwankungen und eine negative Einstellung sind häufig. Oft werden leichte Beruhigungsmittel (meist Benzodiazepine) verschrieben, viele Experten sind jedoch der Ansicht, dass solche Medikamente nur selten notwendig sind.

Depressionen entwickeln sich am häufigsten bis zum dritten Krankheitstag und (bei fast allen Patienten) während der Genesung. Nach der akuten Krankheitsphase besteht die wichtigste Aufgabe oft darin, den Patienten aus der Depression zu befreien, ihn zu rehabilitieren und langfristige Präventionsprogramme durchzuführen. Übermäßiges Beharren auf Bettruhe, Inaktivität und die Betonung der Schwere der Erkrankung verstärken den depressiven Zustand. Daher sollten Patienten ermutigt werden, sich so schnell wie möglich hinzusetzen, aufzustehen und mit körperlicher Aktivität zu beginnen. Mit dem Patienten sollten die Krankheitssymptome, die Prognose und das individuelle Rehabilitationsprogramm ausführlich besprochen werden.

Die Aufrechterhaltung einer normalen Darmfunktion durch die Verschreibung von Abführmitteln (z. B. Bisacodyl) zur Vorbeugung von Verstopfung ist wichtig. Harnverhalt tritt häufig bei älteren Menschen auf, insbesondere nach mehrtägiger Bettruhe oder wenn Atropin verschrieben wird. Gelegentlich muss ein Katheter gelegt werden, aber meist löst sich der Zustand spontan auf, wenn der Patient aufsteht oder sich auf die Toilette setzt.

Da im Krankenhaus Rauchen verboten ist, kann ein Krankenhausaufenthalt helfen, mit dem Rauchen aufzuhören. Alle Betreuer sollten den Patienten kontinuierlich dazu ermutigen, vollständig mit dem Rauchen aufzuhören.

Obwohl fast alle Patienten im akuten Zustand Appetitlosigkeit haben, sorgt leckeres Essen in kleinen Mengen für gute Laune. Üblicherweise wird eine leichte Kost (1500 bis 1800 kcal/Tag) verordnet, wobei die Natriumaufnahme auf 2–3 g reduziert wird. Liegen keine Anzeichen einer Herzinsuffizienz vor, ist nach den ersten zwei bis drei Tagen keine Natriumrestriktion mehr erforderlich. Den Patienten wird eine cholesterin- und fettarme Diät verordnet, um sie an eine gesunde Ernährung zu gewöhnen.

Da Brustschmerzen im Zusammenhang mit einem Herzinfarkt in der Regel innerhalb von 12 bis 24 Stunden abklingen, ist jeder länger anhaltende oder wiederkehrende Brustschmerz ein Hinweis auf eine weitere Untersuchung. Er kann auf Komplikationen wie eine anhaltende Ischämie, Perikarditis, Lungenembolie, Lungenentzündung, Gastritis oder ein Ulkus hinweisen.

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Medikamente gegen Herzinfarkt

Thrombozytenaggregationshemmer und Antithrombotika werden häufig eingesetzt, um eine Thrombusbildung zu verhindern. Antiischämische Substanzen (z. B. Betablocker, intravenöses Nitroglycerin) werden häufig zusätzlich verabreicht, insbesondere bei anhaltenden Brustschmerzen oder Bluthochdruck. Fibrinolytika werden manchmal bei STMM eingesetzt, verschlechtern aber die Prognose bei instabiler Angina pectoris oder HSTMM.

Brustschmerzen können durch die Gabe von Morphin oder Nitroglycerin gelindert werden. Morphin intravenös in einer Dosierung von 2–4 mg, gegebenenfalls nach 15 Minuten wiederholt, ist sehr wirksam, kann aber die Atmung beeinträchtigen, die Myokardkontraktilität reduzieren und ist ein starker venöser Vasodilatator. Arterielle Hypotonie und Bradykardie nach Morphingabe können durch schnelles Anheben der Arme behandelt werden. Nitroglycerin wird zunächst sublingual verabreicht und anschließend, falls erforderlich, intravenös über eine Infusion weiterverabreicht.

Bei der Aufnahme in die Notaufnahme haben die meisten Patienten einen normalen oder leicht erhöhten Blutdruck. In den folgenden Stunden sinkt der Blutdruck allmählich. Hält der Bluthochdruck länger an, werden blutdrucksenkende Medikamente verschrieben. Bevorzugt wird intravenöses Nitroglycerin: Es senkt den Blutdruck und entlastet das Herz. Schwere arterielle Hypotonie oder andere Schocksymptome sind bedrohliche Symptome und müssen intensiv mit intravenösen Flüssigkeiten und (manchmal) Vasopressoren behandelt werden.

Thrombozytenaggregationshemmer

Beispiele für Thrombozytenaggregationshemmer sind Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Ticlopidin und Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorhemmer. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, erhalten alle Patienten initial 160–325 mg Acetylsalicylsäure (normale Tabletten, nicht die schnell auflösende Form). Anschließend erhalten sie über einen langen Zeitraum einmal täglich 81 mg Acetylsalicylsäure. Das Zerkauen der Tablette vor dem Schlucken beschleunigt die Aufnahme. Acetylsalicylsäure senkt sowohl das kurzfristige als auch das langfristige Sterberisiko. Wenn dieses Medikament nicht verschrieben werden kann, können Clopidogrel (75 mg einmal täglich) oder Ticlopidin (250 mg zweimal täglich) verwendet werden. Clopidogrel hat Ticlopidin weitgehend ersetzt, da Ticlopidin ein Neutropenierisiko birgt und daher eine regelmäßige Kontrolle der Leukozytenzahl notwendig ist. Patienten mit instabiler Angina pectoris oder HSTMM, bei denen keine frühzeitige chirurgische Behandlung geplant ist, wird mindestens einen Monat lang gleichzeitig Acetylsalicylsäure und Clopidogrel verschrieben.

Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren (Abciximab, Tirofiban, Eptifibatid) sind potente Thrombozytenaggregationshemmer, die intravenös verabreicht werden. Sie werden am häufigsten bei NOVA eingesetzt, insbesondere bei Stentimplantation. Die besten Ergebnisse werden erzielt, wenn diese Medikamente mindestens 6 Stunden vor der NOVA verabreicht werden. Wird keine NOVA durchgeführt, sind Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren Hochrisikopatienten vorbehalten, insbesondere Patienten mit erhöhten Herzparametern, Patienten mit anhaltenden Symptomen trotz adäquater medikamentöser Therapie oder einer Kombination dieser Faktoren. Diese Medikamente werden 24 bis 36 Stunden lang verabreicht, und vor Ablauf der Verabreichungszeit wird eine Angiographie durchgeführt. Die routinemäßige Anwendung von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren mit Fibrinolytika wird derzeit nicht empfohlen.

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Antithrombotische Medikamente (Antikoagulanzien)

Sofern keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. aktive Blutung oder vorherige Anwendung von Streptokinase oder Anistreplase), werden üblicherweise niedermolekulare Heparine (NMH) oder unfraktioniertes Heparin verschrieben. Beide Medikamente können bei instabiler Angina pectoris und HSTMM eingesetzt werden. Bei STMM hängt die Wahl von der Methode zur Wiederherstellung der Myokarddurchblutung ab. Bei Verwendung von unfraktioniertem Heparin ist eine Überwachung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT) für 6 Stunden und danach alle 6 Stunden erforderlich, bis das 1,5- bis 2-fache der Kontrollzeit erreicht ist; bei der Verordnung von NMH ist eine APTT-Messung nicht erforderlich.

In den USA erhältliche Fibrinolytika

Merkmal	Streptokinase	Nystreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dosis zur intravenösen Verabreichung	1,5x10 6 Einheiten in 30-60 Minuten	30 mg in 5 min	15 mg Bolus, dann 0,75 mg/kg über die nächsten 30 Minuten (max. 50 mg), dann 0,50 mg/kg über 60 Minuten (max. 35 mg) bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg	Berechnet nach Körpergewicht, einmaliger Bolus in 5 Sekunden: <60 kg – 30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halbwertszeit, min	20	100	6	Die anfängliche Halbwertszeit beträgt 20–24 Minuten; die Halbwertszeit der verbleibenden Menge beträgt 90–130 Minuten.
Kompetitive Wechselwirkung mit Natriumheparin	NEIN	NEIN	Ja	Ja
Allergische Reaktionen	Ja Ausgedrückt	Ja Ausgedrückt	Selten Mäßig	Selten Mäßig
Häufigkeit intrazerebraler Blutungen, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Myokardiale Rekanalisationsrate in 90 min, %	40	63	79	80
Anzahl der geretteten Leben pro 100 behandelten Patienten	2.5	2.5	3.5	3.5
Kosten einer Dosis	Preiswert	Teuer	Sehr teuer	Sehr teuer

Enoxaparin-Natrium ist das NMH der Wahl und ist am wirksamsten, wenn es unmittelbar nach der Ankunft im Krankenhaus verabreicht wird. Nadroparin-Calcium und Dalteparin-Natrium sind ebenfalls wirksam. Die Eigenschaften von Hirudin und Bivalirudin, neuen direkten Antikoagulanzien, erfordern weitere klinische Studien.

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Betablocker

Nur wenn Kontraindikationen (wie Bradykardie, Herzblock, arterielle Hypotonie oder Asthma) vorliegen, werden diese Medikamente nicht verschrieben, insbesondere bei Hochrisikopatienten.

Betablocker senken Herzfrequenz, Blutdruck und Kontraktilität und reduzieren dadurch die Herzbelastung und den Sauerstoffbedarf. Die intravenöse Gabe von Betablockern in den ersten Stunden verbessert die Prognose durch Verringerung der Infarktgröße, der Rezidivrate, der Häufigkeit von Kammerflimmern und des Mortalitätsrisikos. Die Infarktgröße bestimmt maßgeblich die Herzfunktion nach der Genesung.

Während der Behandlung mit Betablockern ist eine sorgfältige Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz erforderlich. Bei Auftreten von Bradykardie und arterieller Hypotonie wird die Dosis reduziert. Ausgeprägte Nebenwirkungen können durch die Gabe des Beta-Adrenozeptor-Agonisten Isoprotenol in einer Dosis von 1–5 µg/min vollständig eliminiert werden.

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Nitrate

Manche Patienten erhalten zur Entlastung des Herzens das kurzwirksame Nitrat Nitroglycerin. Dieses Medikament erweitert Venen, Arterien und Arteriolen und reduziert so die Vor- und Nachlast der linken Herzkammer. Dadurch sinkt der myokardiale Sauerstoffbedarf und in weiterer Folge die Ischämie. Die intravenöse Gabe von Nitroglycerin während der ersten 24–48 Stunden wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz, vorangegangenem ausgedehnten Herzinfarkt, anhaltendem Brustbeschwerden oder Bluthochdruck empfohlen. Der Blutdruck kann um 10–20 mmHg gesenkt werden, jedoch nicht unter systolische 80–90 mmHg. Eine längere Anwendung kann bei Patienten mit wiederkehrenden Brustschmerzen oder anhaltender Lungenstauung angezeigt sein. Bei Hochrisikopatienten hilft Nitroglycerin in den ersten Stunden, das Infarktgebiet zu verkleinern und das kurz- und möglicherweise langfristige Sterberisiko zu senken. Niedrigrisikopatienten mit unkompliziertem Herzinfarkt wird Nitroglycerin in der Regel nicht verschrieben.

Andere Arzneimittel

ACE-Hemmer senken nachweislich das Mortalitätsrisiko bei Patienten mit Myokardinfarkt, insbesondere bei anteriorem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder Tachykardie. Der größte Effekt wird bei Patienten mit dem höchsten Risiko in der frühen Erholungsphase beobachtet. ACE-Hemmer werden 24 Stunden oder länger nach der Thrombolyse verabreicht; ihre langanhaltende positive Wirkung ermöglicht eine Langzeitanwendung.

Angiotensin-II-Rezeptorblocker können eine wirksame Alternative für Patienten sein, die keine ACE-Hemmer einnehmen können (z. B. wegen Husten). Sie gelten derzeit nicht als Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von Herzinfarkten. Kontraindikationen sind arterielle Hypotonie, Nierenversagen, bilaterale Nierenarterienstenose und Allergien.

Behandlung von instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-Hebung

Die Medikamentengabe erfolgt wie oben beschrieben. LMWH oder unfraktioniertes Heparin können eingesetzt werden. Bei manchen Patienten kann auch eine NOVA (manchmal CABG) durchgeführt werden. Fibrinolytika werden bei instabiler Angina pectoris oder HSTHM nicht verabreicht, da die Risiken den potenziellen Nutzen überwiegen.

Perkutane Koronararterien-Bypass-Operation

Eine dringende ACE-Angiographie ist bei instabiler Angina pectoris oder HSHTHM in der Regel nicht indiziert. Eine frühzeitige ACE-Angiographie (wenn möglich innerhalb von 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme) ist jedoch bei Hochrisikopatienten, insbesondere bei hämodynamischer Instabilität, deutlich erhöhten kardialen Markern oder beidem sowie bei Patienten, die trotz maximaler medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben, indiziert. Diese Strategie verbessert das Ergebnis, insbesondere wenn zusätzlich Glykoproteinrezeptor-IIb/IIIa-Inhibitoren eingesetzt werden. Bei Patienten mit mittlerem Risiko und anhaltender Myokardischämie ist eine frühzeitige Angiographie sinnvoll, um die Art der Läsion zu identifizieren, das Ausmaß anderer Veränderungen zu beurteilen und die linksventrikuläre Funktion zu bewerten. Dies kann helfen, den potenziellen Nutzen von ACE oder CABG zu bestimmen.

Behandlung von instabiler Angina pectoris und ST-Strecken-Hebungsinfarkt

Acetylsalicylsäure, Betablocker und Nitrate werden wie oben beschrieben verschrieben. Fast immer wird Natriumheparin oder NMH verwendet, und die Wahl des Medikaments hängt von der Möglichkeit ab, die myokardiale Blutversorgung wiederherzustellen.

Bei STMM reduziert die schnelle Wiederherstellung des Blutflusses zum geschädigten Myokard durch NOVA oder Fibrinolyse das Sterberisiko deutlich. Eine Notfall-CABG ist die beste Option für etwa 3 bis 5 % der Patienten mit ausgedehnter koronarer Herzkrankheit (festgestellt durch eine Notfallangiographie). Eine CABG sollte auch in Situationen erwogen werden, in denen eine NOVA fehlschlägt oder nicht durchgeführt werden kann (z. B. bei akuter Koronardissektion). Bei erfahrenen Chirurgen weist eine CABG bei akutem STMM eine Mortalitätsrate von 4 bis 12 % und eine Rezidivrate von 20 bis 43 % auf.

Perkutane Koronararterien-Bypass-Operation

Sofern die NOVA innerhalb der ersten drei Stunden nach Beginn des Myokardinfarkts von erfahrenem Personal durchgeführt wird, ist sie wirksamer als die Thrombolyse und stellt die bevorzugte Option zur Wiederherstellung der myokardialen Blutversorgung dar. Ist die NOVA jedoch innerhalb dieses Zeitraums nicht durchführbar oder liegen Kontraindikationen vor, wird eine intravenöse Fibrinolysetherapie eingesetzt. In manchen Fällen wird die Thrombolyse vor der NOVA mit der „Light“-Variante der NOVA durchgeführt. Der genaue Zeitraum, in dem die Thrombolyse vor der NOVA durchgeführt werden muss, ist noch nicht bekannt.

Indikationen für eine verzögerte NOVA sind hämodynamische Instabilität, Kontraindikationen für eine Thrombolyse, maligne Arrhythmien, die eine Herzschrittmacherimplantation oder eine wiederholte Kardioversion erfordern, und ein Alter über 75 Jahre. Eine NOVA nach Thrombolyse wird erwogen, wenn Brustschmerzen oder eine EKG-Erhöhung 60 Minuten oder länger nach Beginn der Thrombolyse anhalten oder wiederkehren, jedoch nur, wenn die NOVA früher als 90 Minuten nach Wiederauftreten der Symptome durchgeführt werden kann. Ist keine NOVA verfügbar, kann die Thrombolyse wiederholt werden.

Nach NOVA, insbesondere bei Stenteinlage, ist eine zusätzliche Therapie mit Abciximab (einem vorrangigen Inhibitor der IIb/IIIa-Glykoproteinrezeptoren) angezeigt, deren Dauer 18–24 Stunden beträgt.

Fibrinolytika (Thrombolytika)

Die Wiederherstellung der myokardialen Blutversorgung durch Thrombolytika ist in den ersten Minuten bis Stunden nach Beginn eines Myokardinfarkts am effektivsten. Je früher mit der Thrombolyse begonnen wird, desto besser. Die angestrebte Zeitspanne zwischen Aufnahme und Medikamentengabe beträgt 30 bis 60 Minuten. Die besten Ergebnisse werden in den ersten drei Stunden erzielt, Medikamente können jedoch bis zu 12 Stunden wirksam sein. Die Gabe von Fibrinolytika durch geschultes Notfallpersonal vor der Krankenhauseinweisung kann die Behandlungszeit jedoch verkürzen und verbessern. In Kombination mit Aspirin senken Fibrinolytika die Krankenhaussterblichkeit um 30 bis 50 % und verbessern die Ventrikelfunktion.

Zu den elektrokardiographischen Kriterien für eine Thrombolyse zählen die Segmenthebung in zwei oder mehr benachbarten Ableitungen, typische Symptome und ein neu aufgetretener Linksschenkelblock sowie ein Hinterwandinfarkt (hohe R-Welle in V und Segmentsenkung in den Ableitungen V3–V4, bestätigt durch ein 15-Kanal-EKG). Bei manchen Patienten manifestiert sich die hyperakute Phase des Myokardinfarkts durch riesige T-Wellen. Solche Veränderungen stellen keine Indikation für eine Notfallthrombolyse dar; das EKG wird nach 20–30 Minuten wiederholt, um festzustellen, ob eine ST-Streckenhebung aufgetreten ist.

Absolute Kontraindikationen für eine Thrombolyse sind Aortendissektion, Perikarditis, früherer hämorrhagischer Schlaganfall (jederzeit), früherer ischämischer Schlaganfall innerhalb des letzten Jahres, aktive innere Blutungen (nicht menstruell) und intrakranieller Tumor. Relative Kontraindikationen sind Blutdruck über 180/110 mmHg (unter antihypertensiver Therapie), Trauma oder größere Operationen innerhalb der letzten 4 Wochen, aktives Magengeschwür, Schwangerschaft, Blutungsneigung und Hypokoagulabilität (INR > 2). Patienten, die Streptokinase oder Anistreplase erhalten haben, sollten diese Medikamente nicht erneut erhalten.

Tenecteplase, Alteplase, Reteplase, Streptokinase und Anistreplase (nicht-isolierter Plasminogenaktivatorkomplex), intravenös verabreicht, sind Plasminogenaktivatoren. Sie wandeln einkettiges Plasminogen in doppelkettiges Plasminogen um, das fibrinolytische Aktivität besitzt. Die Medikamente haben unterschiedliche Eigenschaften und Dosierungsschemata.

Tenecteplase und Reteplase werden am häufigsten empfohlen, da Tenecteplase als Einzelbolus über 5 Sekunden und Reteplase als Doppelbolus verabreicht wird. Die Verkürzung der Verabreichungsdauer führt zu einer Verringerung der Fehlerquote im Vergleich zu anderen Fibrinolytika mit komplexerem Dosierungsschema. Tenecteplase hat wie Alteplase ein moderates Risiko für intrakranielle Blutungen und eine höhere Wiederherstellungsrate der Gefäßdurchgängigkeit im Vergleich zu anderen Thrombolytika, ist aber teuer. Reteplase birgt das größte Risiko für intrazerebrale Blutungen, die Wiederherstellungsrate der Gefäßdurchgängigkeit ist mit der von Tenecteplase vergleichbar, die Kosten sind jedoch hoch.

Streptokinase kann allergische Reaktionen auslösen, insbesondere nach vorheriger Gabe. Die Verabreichungszeit beträgt 30 bis 60 Minuten. Dieses Medikament birgt jedoch ein geringes Risiko für intrakranielle Blutungen und ist relativ kostengünstig. Anistreplase weist eine ähnliche Inzidenz allergischer Komplikationen wie Streptokinase auf, ist etwas teurer, kann aber als Einzelbolus verabreicht werden. Keines der beiden Medikamente erfordert die gleichzeitige Gabe von Natriumheparin. Die Geschwindigkeit der Wiederherstellung der Gefäßdurchgängigkeit ist bei beiden Medikamenten geringer als bei anderen Plasminogenaktivatoren.

Alteplase wird in einer beschleunigten Version oder durch kontinuierliche Gabe bis zu 90 Minuten verabreicht. Die kombinierte Gabe von Alteplase mit intravenös verabreichtem Natriumheparin erhöht die Wirksamkeit, ist nicht allergen und weist im Vergleich zu anderen Fibrinolytika eine höhere Wiederherstellungsrate der Gefäßdurchgängigkeit auf, ist jedoch teuer.

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Antikoagulanzien

Die intravenöse Gabe von unfraktioniertem Heparin oder NMH wird allen Patienten mit STMM verschrieben, mit Ausnahme von Patienten, denen Streptokinase oder Alteplase verabreicht wird, und bei Vorliegen anderer Kontraindikationen. Bei der Verschreibung von Natriumheparin wird die APTT nach 6 Stunden und dann alle 6 Stunden bestimmt, bis der Wert im Vergleich zur Kontrolle um das 1,5- bis 2-Fache ansteigt. Bei NMH ist keine APTT-Bestimmung erforderlich. Bei Patienten mit hohem Risiko für thromboembolische Komplikationen kann die Gabe des Antikoagulans länger als 72 Stunden fortgesetzt werden.

NMH Enoxaparin-Natrium in Kombination mit Tenecteplase hat die gleiche Wirksamkeit wie unfraktioniertes Heparin und ist kostengünstig. Es liegen keine umfangreichen Studien zur kombinierten Anwendung von Enoxaparin-Natrium mit Alteplase, Reteplase oder CHOVA vor. Die erste subkutane Gabe erfolgt unmittelbar nach der intravenösen Gabe. Die subkutane Gabe wird bis zur Revaskularisierung oder Entlassung fortgesetzt. Bei Patienten über 75 Jahren erhöht die kombinierte Anwendung von Enoxaparin-Natrium und Tenecteplase das Risiko eines hämorrhagischen Schlaganfalls. Für diese Patienten ist unfraktioniertes Heparin in einer auf das Körpergewicht des Patienten abgestimmten Dosierung vorzuziehen.

Die Anwendung von intravenös verabreichtem Natriumheparin mit Streptokinase oder Alteplase wird derzeit nicht empfohlen. Der potenzielle Nutzen von subkutan verabreichtem Natriumheparin im Vergleich zu keiner thrombolytischen Therapie ist unklar. Bei Patienten mit hohem Risiko für systemische Embolien (z. B. früherer massiver Myokardinfarkt, Vorhandensein von linksventrikulären Thromben, Vorhofflimmern) reduziert intravenös verabreichtes Natriumheparin jedoch die Inzidenz potenzieller thromboembolischer Ereignisse.

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