Erkrankungen des Motoneurons

Motoneuronerkrankungen sind durch eine fortschreitende Degeneration der kortikospinalen Bahnen, der Vorderhornneuronen, der bulbären Motorkerne oder einer Kombination dieser Läsionen gekennzeichnet. Symptome sind Muskelschwäche und -atrophie, Faszikulationen, emotionale Labilität und Schwäche der Atemmuskulatur. Die Diagnose umfasst die Messung der Reizleitungsgeschwindigkeit, ein EMG und den Ausschluss anderer Auffälligkeiten durch bildgebende Verfahren und Laboruntersuchungen. Die Behandlung der Motoneuronerkrankung erfolgt symptomatisch.

Ursachen Motoneuronenerkrankung

Es gibt verschiedene Formen der Motoneuronerkrankung, deren Ätiologie oft unbekannt ist. Nomenklatur und Symptome hängen von der Lokalisation der vorherrschenden Läsion ab. Zu den Myopathien, die das klinische Bild der Motoneuronerkrankung simulieren, gehören Läsionen der Muskelmembran, des kontraktilen Apparats und der Myozytenorganellen.

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Symptome Motoneuronenerkrankung

Üblicherweise unterscheidet man zwischen einer Schädigung der oberen (zentralen) und unteren (peripheren) Motoneuronen, manchmal (zum Beispiel bei der amyotrophen Lateralsklerose) sind auch beide Neuronen betroffen.

Wenn ein oberes Motoneuron betroffen ist (z. B. primäre Lateralsklerose), sind Neuronen vom Motorkortex bis zum Hirnstamm (kortikobulbäre Bahnen) oder zum Rückenmark (kortikospinale Bahnen) betroffen. Zu den Symptomen zählen Steifheit, Schwierigkeiten und ungelenke Bewegungen, zunächst in der Mund- und Rachenmuskulatur, dann in den Extremitäten.

Erkrankungen der unteren Motoneuronen betreffen die Vorderhornneuronen des Rückenmarks oder deren efferente Axone zur Skelettmuskulatur. Die Bulbärparalyse betrifft ausschließlich die bulbären Kerne der motorischen Hirnnerven im Hirnstamm. Häufige Beschwerden sind Gesichtsschwäche, Dysphagie und Dysarthrie. Erkrankungen der Vorderhornneuronen, wie die spinale Amyotrophie, verursachen Schwäche und Atrophie, Faszikulationen (sichtbare Muskelzuckungen) sowie Krämpfe in Händen, Füßen oder Zunge. Zu den Erkrankungen der unteren Motoneuronen zählen auch Poliomyelitis und Enterovirusinfektionen, wenn die Vorderhornneuronen betroffen sind, sowie das Postpolio-Syndrom.

Durch eine körperliche Untersuchung können Läsionen des oberen oder unteren Motoneurons sowie eine Schwäche aufgrund von Läsionen des unteren Motoneurons von einer Schwäche aufgrund von Myopathien unterschieden werden.

Formen

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

ALS (Lou-Gehrig-Syndrom, Charcot-Syndrom) ist die häufigste Form der Motoneuron-Erkrankung. Die Krankheit beginnt mit asymmetrischen Krämpfen, Schwäche und Amyotrophie (meist) der Hände oder Füße. Es kommt zu Faszikulationen, Spastik, verstärkten Sehnenreflexen, Extensoren-Plantarreflexen, Bewegungssteifheit, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Schwierigkeiten bei der Kontrolle von Mimik und Zungenbewegungen. Weitere Symptome sind Dysphonie, Dysphagie, Dysarthrie und Ersticken bei flüssiger Nahrung. Es kommt zu unangemessenen, unwillkürlichen und unkontrollierbaren (Pseudobulbär-Syndrom) Lach- oder Weinanfällen. Sensibilität, Bewusstsein, kognitive Fähigkeiten, willkürliche Augenbewegungen, Sexualfunktion und Schließmuskelfunktion sind in der Regel nicht beeinträchtigt. Der Tod tritt durch Lähmung der Atemmuskulatur ein; die Hälfte der Patienten stirbt innerhalb der ersten drei Jahre nach Ausbruch der Krankheit, 20 % überleben fünf Jahre und 10 % bis zu zehn Jahre. Ein Überleben von 30 Jahren ist selten.

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Progressive Bulbärparalyse

Erkrankungen der von den Hirnnerven und den Kortikobulbärbahnen innervierten Muskulatur verursachen zunehmende Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Sprechen, eine nasale Stimme, einen verminderten Würgereflex, Faszikulationen und Schwäche der Gesichtsmuskulatur sowie der Zunge. Bei Befall der Kortikobulbärbahn entwickelt sich eine Pseudobulbärlähmung mit emotionaler Labilität. Bei Dysphagie ist die Prognose schlecht, Atemwegskomplikationen durch Aspiration führen innerhalb von 1-3 Jahren zum Tod.

Progressive Muskelatrophie

In vielen Fällen, insbesondere wenn die Krankheit im Kindesalter beginnt, wird sie autosomal-rezessiv vererbt. In anderen Fällen tritt sie sporadisch auf. Die Krankheit kann grundsätzlich in jedem Alter auftreten. Sie kann nur die Neuronen der Vorderhörner befallen oder schwerwiegender sein als die begleitenden Schäden der kortikospinalen Bahnen. Die Krankheit schreitet langsamer voran als andere Motoneuronerkrankungen. Erste Manifestationen können Faszikulationen sein. Muskelschwund und -schwäche beginnen in den Händen und breiten sich dann auf Arme, Schultern und Beine aus. Die Überlebensdauer beträgt in der Regel über 25 Jahre.

Primäre Lateralsklerose und progressive Pseudobulbärparalyse

Bei der progressiven Pseudobulbärparalyse nehmen Spannung und Schwäche in den distalen Bereichen allmählich zu und beeinträchtigen die Extremitäten und Muskeln, die von den kaudalen Hirnnerven innerviert werden. Viel später können Faszikulationen und Muskelatrophie auftreten. Nach einigen Jahren führen diese Störungen zur vollständigen Behinderung.

Diagnose Motoneuronenerkrankung

Die Erkrankung sollte bei fortschreitender generalisierter motorischer Schwäche ohne signifikante sensorische Beeinträchtigung vermutet werden. Weitere neurologische Erkrankungen, die eine isolierte Muskelschwäche verursachen, sind Störungen der neuromuskulären Übertragung und verschiedene Myopathien. Zu den erworbenen Ursachen einer ausschließlich motorischen Schwäche zählen nichtentzündliche Myopathien, Polymyositis, Dermatomyositis, Schilddrüsen- und Nebennierenerkrankungen, Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyperkalzämie, Hypophosphatämie) und verschiedene Infektionen (z. B. Syphilis, Lyme-Borreliose, Hepatitis C).

Bei einer Erkrankung der Hirnnerven ist eine sekundäre Ursache weniger wahrscheinlich. Anzeichen der unteren und oberen Motoneuronen sowie eine Gesichtsschwäche deuten auf eine amyotrophe Lateralsklerose hin.

Elektrodiagnostische Untersuchungen werden durchgeführt, um Störungen der neuromuskulären Übertragung und Demyelinisierung der Nerven auszuschließen. Bei einer MN-Schädigung ist die Erregungsleitungsgeschwindigkeit meist erst im Spätstadium der Erkrankung beeinträchtigt. Am aussagekräftigsten ist die Nadel-EMG, die Fibrillationen, positive Wellen, Faszikulationen und manchmal enorme Aktionspotentiale motorischer Einheiten selbst in scheinbar nicht betroffenen Gliedmaßen zeigt.

Eine MRT ist erforderlich. Liegen keine klinischen und EMG-Daten vor, die auf eine Schädigung der Hirnnerven hinweisen, wird eine MRT der Halswirbelsäule verordnet.

Um potenziell behandelbare Erkrankungen zu identifizieren, wird ein großes Blutbild erstellt, der Elektrolytspiegel, die Kreatinphosphokinase, die Schilddrüsenhormone, das Serum- und Urinprotein bestimmt, eine Elektrophorese mit Immunfixierung auf monoklonale Antikörper durchgeführt, Antikörper gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein (MAG) nachgewiesen und bei Verdacht auf eine Schwermetallvergiftung deren Gehalt im täglichen Urin untersucht. Eine Lumbalpunktion sollte durchgeführt werden: Ein erhöhter Leukozyten- oder Proteingehalt deutet auf eine andere Diagnose hin.

Beim geringsten Verdacht wird eine VDRL-Reaktion auf Syphilis durchgeführt, ESR, Rheumafaktor, Antikörper gegen Borrelia, HIV, Hepatitis-C-Virus, antinukleäre Antikörper (ANA), Antikörper gegen neuronale Antigene, die im Rahmen des paraneoplastischen Syndroms auftreten (Anti-Hu) bestimmt. Genetische Tests (z. B. Mutation des Superoxiddismutase-Gens) und die Bestimmung von Enzymen (z. B. Hexosaminidase A) sind nur angezeigt, wenn der Patient an einer genetischen Beratung interessiert ist und die Ergebnisse dieser Studien die Behandlung in keiner Weise beeinflussen können.

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Behandlung Motoneuronenerkrankung

Es gibt keine spezifische Behandlung für Motoneuronerkrankungen. Das Antiglutamat-Medikament Riluzol 50 mg oral zweimal täglich verlängert das Leben bei bulbärer amyotropher Lateralsklerose. Progressive neurologische Funktionsstörungen sollten von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtung behandelt werden. Physiotherapie hilft, die Muskelfunktion zu erhalten. Wichtig ist die Empfehlung orthopädischer Fixierverbände und Gehhilfen. Ein Logopäde kann geeignete Kommunikationsgeräte auswählen. Bei Rachenschwäche ist die Nahrungsaufnahme gefährdet, und eine perkutane endoskopische Gastrostomie kann erforderlich sein.

Wenn eine respiratorische Insuffizienz auftritt, wird ein Lungenfacharzt eine nichtinvasive Atemunterstützung (z. B. Bilevel Positive Airway Pressure), eine Tracheotomie oder eine vollständige künstliche Beatmung empfehlen.

Baclofen reduziert die Spastik, Chinin oder Phenytoin können Krämpfe lindern. Anticholinergika (z. B. Glycopyrrolat, Amtriptylin, Benztropin, Trihexyphenidyl, Hyoscin-Anwendungen, Atropin) reduzieren den Speichelfluss. Amitriptylin und Fluvoxamin werden bei pseudobulbären Läsionen eingesetzt. Im Spätstadium dieser Erkrankungen können aufgrund der Schmerzen Opioide und Benzodiazepine erforderlich sein. Eine Operation zur Verbesserung des Schluckens bei progressiver Bulbärparalyse ist wenig hilfreich.

Um das angemessene Ausmaß der Intervention zu bestimmen, sollte der behandelnde Arzt frühzeitig im Verlauf der Motoneuron-Erkrankung offene Gespräche mit dem Patienten, seinen Angehörigen und Betreuern führen. Diese Entscheidungen sollten regelmäßig überprüft und bestätigt werden.