Moderne Aspekte der Diagnose und Behandlung von Eierstockkrebs

Zu Beginn des dritten Jahrtausends bleibt Eierstockkrebs eine der schwersten Krebserkrankungen. Auf dem dritten Platz in der onkogynäkologischen Pathologie ist Eierstockkrebs die häufigste Todesursache bei Krebspatienten. In der Struktur der Krebs-Inzidenz, Eierstock-Tumoren nehmen 5-7 Platz, entfallen 4-6% der bösartigen Tumoren bei Frauen.

Der Zweck der Literaturrecherche war es, moderne Aspekte der Diagnose und Behandlung von Eierstockkrebs zu untersuchen.

Nach Angaben der Abteilung für Gynäkologie des russischen Krebsforschungszentrums. NN RAMS, 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit Stadium I betrug 75,2%, wobei die Stufe II - 41,1%, mit III - 35,0%, wobei IV - 17%. Nach Angaben der Internationalen Föderation der Gynäkologie und Geburtshilfe (1998), basierend auf 10912 Beobachtungen von Eierstockkrebs von 100 Krebs-Zentren in der Welt, zu Beginn des Erstbehandlung 64% der Patienten haben Krankheit bereits fortgeschritten, mit Fünf-Jahres-Überleben von Patienten mit allen Phasen von nicht mehr als 69%, während III - IV Stufen in verschiedenen Ländern variieren von 5 bis 24%.

In der Ukraine beträgt die Inzidenz von Eierstockkrebs 16,4 pro 100.000 Einwohner, und die Todesrate beträgt 9,8 pro 100.000 Einwohner.

Die Altersspanne der Betroffenen mit Eierstockkrebs variiert zwischen 40 und 60 Jahren und mehr. Die Spitzeninzidenz in der Ukraine fällt auf das Alter von 60-64 Jahren. Die größten in Zusammensetzung und Natur der Läsionsgruppe sind epitheliale Tumoren. Dazu gehören seröse, muzinöse, endometrioide, lichtzellige, gemischtepitheliale, nicht klassifizierbare epitheliale Tumoren, Brenner-Tumor und undifferenziertes Karzinom.

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Was verursacht Eierstockkrebs?

Derzeit gibt es keinen Zweifel, dass die Basis von bösartigen Tumoren (einschließlich Ovarialkarzinom) beschädigter genetischer Apparat in dem Terminal (sexuelle) und somatische Zellen, diese Zellen anfällig für die Auswirkungen von exogenen krebserregenden Faktoren machen, die den Bösartigkeit Prozess führen könnten. Je nachdem, wo in der Zelle die Anfang Mutation aufgetreten - sexuelle oder somatische, kann Krebs erblich oder sporadisch.

Grundlegenden Arbeiten zur Identifizierung von erblichen Formen von Eierstockkrebs gewidmet und genetische Heterogenität, war die Arbeit von N. Lynch, in dem er festgestellt, dass etwa 18% der Krebspatienten eine Familiengeschichte von Verwandten haben betroffen mit Krebs verschiedener Lokalisation, insbesondere des weiblichen Fortpflanzungssystems.

Einer der bedeutenden Leistungen der molekulargenetischen Studien von erblichen Formen von Eierstockkrebs und Brustkrebs war die Entdeckung von Genen BRCA1 (Brest Krebs assoziierten Gen) und BRCA2, terminale Mutation, die offenbar, eine erbliche Prädisposition für diese Tumoren verursachen. Es wurde angenommen, dass die vererbten Krebssyndrom ovarian zumindest teilweise eine Folge der autosomal dominanter Erbgang rezessives Gen mit hoher Penetranz. Im Jahr 1990 auf dem langen Arm von Chromosom 17-Gen wurde zuerst abgebildet wird, behauptet die Rolle des Tumorsuppressorgens in Krebs der Brust und Eierstockkrebses, BRCA1. Das BRCA1-Gen befindet sich am 17q21-Locus. Es gibt Versionen, die BRCA1 in den Prozessen der Transkriptionsregulation der Zellteilung beteiligt ist, Apoptose-Induktion, DNA-Reparatur und Rekombination, Genomstabilität Wartung. Die Untersuchung der BRCA1-Expression bestätigt auch die Annahme, dass dieses Gen an der Regulation des Zellwachstums und / oder der Zelldifferenzierung beteiligt ist.

Die Assoziation der BRCA1-Expression sowohl mit der Zellproliferation als auch mit ihrer Differenzierung deutet darauf hin, dass BRCA1 an der Regulation des genetischen Programms beteiligt ist, das für die terminale Differenzierung von Zellen und die Möglichkeit der Erhaltung ihres Phänotyps sorgt. Der Bereich, der mit der Vererbung des BRCA2-Gens auf der physikalischen Karte assoziiert ist, entspricht der Region 13ql2-13. In diesem Bereich des 13. Chromosoms wurde in sporadischen Fällen von Brust- und Eierstockkrebs ein häufiger Verlust von heterozygoten Allelen festgestellt.

In sporadischen Ovarialtumoren zeigte einen hohen Prozentsatz an p53-Genmutationen (29-79%) eine erhöhte Expression des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor (9-17%), Genexpression Her2 / neu (16-32%) und die Aktivierung Kiras Gens.

Wie wird Eierstockkrebs diagnostiziert?

Eine frühzeitige Diagnose von Ovarialkarzinom ist schwierig, da die Krankheit im Anfangsstadium keine pathognomonischen klinischen Symptome aufweist. Dies führt dazu, dass bei 70% der Patienten die Erkrankung in späteren Stadien diagnostiziert wird. Das Fortschreiten von Eierstockkrebs ist hauptsächlich auf die Verbreitung durch das Peritoneum zurückzuführen. Dies erklärt den low-symptom Verlauf der Krankheit in den frühen Stadien.

Eine Umfrage unter Primärpatienten mit Ovarialkarzinom erfolgt in Übereinstimmung mit den Empfehlungen der International Cancer Union (UICC) zur Verfeinerung der Diagnose und Überwachung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom.

Derzeit wird in der Klinik für die Früh- und Differentialdiagnose die Definition des tumorassoziierten Markers CA-125 (Cancer Antigen-12.5) bei Patienten mit Ovarialtumoren häufig verwendet. Zum ersten Mal wurden monoklonale Antikörper gegen dieses Antigen erhalten und 1981 beschrieben. R. S. Bast et al. Ein Unterscheidungsniveau wird als 35 U / ml angesehen. Während der Embryonalentwicklung CA-125 wird von Epithelzellen von fetalen serösen Membranen und deren Derivaten exprimiert wird, und auch in dem Epithel des Zölom, Plazenta-Extrakts nachgewiesen. Bei Erwachsenen wird eine leichte Proteinexpression in Geweben, Derivaten fötaler seröser Membranen - in Peritoneal- und Pleurahöhlen-Mesothel, Perikard, Endometrium, Eileiterepithel und Endozervix erhalten. In diesem Fall sind die Serumwerte dieses Markers nahe Null.

Der Anstieg der Serumspiegel von CA-125 ist nicht nur für die Tumorbeteiligung der Eierstöcke charakteristisch. Fälle von positiven Reaktionen auf diesen Marker bei Patienten mit akuter Hepatitis, Pankreatitis, Peritonitis, Tuberkulose, mit Ergüssen verschiedener Ätiologien, Endometriose, während der Menstruation werden beschrieben.

Bei der Untersuchung von Blutseren bei Patienten mit Stadium I unterschieden sich die Parameter von CA-125 nicht von der Norm und betrugen im Durchschnitt 28,8 U / ml, was auf die zweifelhafte Anwendung des Tests bei diesen Patienten zum Zweck einer frühen Diagnose hinweist. Beginnend mit dem Stadium II der Krankheit stieg der Markergehalt signifikant an und betrug im Durchschnitt 183,2 U / ml. Bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien steigt das Niveau des Markers noch weiter an und erreicht manchmal mehrere tausend Einheiten. Je höher das Stadium der Erkrankung und je mehr metastatische Läsion des Peritoneums, desto höher die durchschnittlichen Parameter von CA-125.

Mit dem CA-125 Marker ist es möglich, die Wirksamkeit der Behandlung zu überwachen. Um dies zu tun, ist es notwendig, das Niveau nach jeder Chemotherapie zu bestimmen.

Die Verwendung von CA-125 ist möglich, um das Wiederauftreten der Krankheit frühzeitig zu erkennen. Wenn das Remissionsniveau des Patienten in der Remission von CA-125 "positiv" war, war es fast 100% wahrscheinlich, dass es einen latenten Rückfall hatte.

Gegenwärtig werden Studien zur Verwendung von Krebsembryonenantigen (CEA) und CA-19-9 zur Diagnose von Eierstockkrebs durchgeführt.

Maligne epitheliale Eierstocktumormetastasen sind in erste Linie der Implantation aus, die sowohl bei einer Ausdehnung durchgeführt wird, und durch Abblättern von Tumorzellen von der Oberfläche des betroffenen Gewebes mit einer aktuellen ovarian intraperitoneale Flüssigkeit.

Wie wird Eierstockkrebs behandelt?

Bei der Behandlung von Patienten mit Eierstockkrebs gelten 3 grundlegende Methoden: chirurgische, medizinische und Strahlung.

Operativer Eingriff wird jetzt als unabhängige Methode und wichtigste Stufe in einem Komplex therapeutischer Maßnahmen vorrangig in den Vordergrund gestellt. Praktisch für alle Eierstocktumoren sollte eine mediane Laparotomie durchgeführt werden. Es ermöglicht eine gründliche Revision der Bauchhöhle und des retroperitonealen Raums.

Die radikale Operation wird durch die Größe des Resttumors beurteilt: optimale zytoreduktive Operation - kein Resttumor, aber CA-125 bleibt erhöht, manchmal Aszites oder Pleuritis; subtotal - Resttumor bis zu 2 cm bei der größten Messung oder geringe Verbreitung entlang des Peritoneums; nicht optimal - Resttumor mehr als 2 cm.

Organerhaltende Operationen können nicht mit einem moderaten oder niedrigen Grad der Differenzierung des Tumors oder dem Vorhandensein von intraoperativen Befunden, die das Stadium der Erkrankung verändern, durchgeführt werden. In diesem Fall wird die Exstirpation des Uterus mit Anhängseln durchgeführt.

Die Literatur legt nahe, dass auch bei Patienten mit Eierstockkrebs der Stufen I-II, die von Klinikern als „früher“ angesehen werden, wenn gezielter Studie diagnostizierte Metastasen retroperitonealen Lymphknoten unterschiedlicher Lokalisation. Laut einer großen kooperativen Studie war die Laparotomie die genaueste Methode zur Bestimmung des Stadiums von Eierstockkrebs. Von den 100 Patienten mit Ovarialkarzinom im Stadium I-II hatten 28% der geschätzten I- und 43% der prospektiven Stadium-II-Krankheit spätere Stadien des Prozesses. Es gibt eine Komplexität der Palpation und visuelle Diagnose von Metastasen in den retroperitonealen Lymphknoten, die durch die Tatsache erklärt werden kann, dass auch ein Tumor befallenen Lymphknoten sind nicht vergrößert, plotnoelasticheskoy Konsistenz, frei oder relativ verschoben. Darüber hinaus sind nur in der paraaortalen Zone 80 bis 120 Lymphknoten retroperitoneal und fast alle können von Metastasen befallen sein.

Bei metastatischen Läsionen retroperitonealer Lymphknoten und dem Fehlen eines Resttumors in der Bauchhöhle werden nach Standardoperationen ausgedehnte Operationen (Standardvolumen und Lymphadenektomie) durchgeführt. In diesem Fall die iliakalen, paraaortalen und ggf. Inguinalen Lymphknoten entfernen.

Bei einem Tumor, der benachbarte Organe befällt, wird eine kombinierte Operation durchgeführt. Bei der Durchführung von kombinierten Operationen bei Patienten mit Eierstockkrebs, resektionieren hauptsächlich den Teil des Darms, Harnwege, Leber, Entfernung der Milz.

Es ist anzumerken, dass die Erweiterung des Standardvolumens des chirurgischen Eingriffs, d. H. Die Durchführung von kombinierten Operationen, von vielen Autoren im Falle einer optimalen Operation als zweckmäßig angesehen wird. In Fällen, in denen die kombinierte Operation einen Resttumor von mehr als 2 cm aufweist, verbessern sich die Langzeitergebnisse der Behandlung nicht.

Abhängig von der Größe des Resttumors werden die Operationen in folgende Typen unterteilt:

1. Primäre zytoreduktive Chirurgie: Entfernung des größtmöglichen Tumorvolumens und Metastasen vor Beginn der nachfolgenden Therapie. Sein Ziel sollte voll sein oder die maximal mögliche Entfernung des Tumors.
2. Intermediäre zytoreduktive Chirurgie: durchgeführt bei Patienten nach einer kurzen Induktions-Chemotherapie (in der Regel 2-3 Jahre).
3. Die "Second look" -Operation ist eine diagnostische Laparotomie, die durchgeführt wird, um den Resttumor in Abwesenheit von klinischen Manifestationen der Krankheit nach dem Verlauf der Chemotherapie zu bewerten.
4. Sekundäre zytoreduktive Chirurgie: Die meisten sekundären zytoreduktiven Operationen werden mit lokalisierten Rezidiven durchgeführt, die nach einer kombinierten Behandlung auftreten.
5. Palliativchirurgie: hauptsächlich durchgeführt, um den Zustand des Patienten zu erleichtern, zum Beispiel mit Darmverschluss im Hintergrund des Adhäsionsprozesses oder des Fortschreitens der Krankheit.

Die Operation kann schnell zu einer effektiven Tumorreduktion führen, kann jedoch nicht alle lebensfähigen Tumorzellen vollständig eliminieren. Daher sollte die biologische Bedeutung chirurgischer Eingriffe nicht überschätzt werden. Die chirurgische Reduktion eines Kilogramm Tumors auf ein Restgewicht von 1 g wird die Anzahl der Zellen von nur 1012 auf 109 reduzieren. Dieser Aufwand ist ohne zusätzliche Behandlungsmethoden eindeutig nutzlos, aber für eine erfolgreiche Chemotherapie sehr wichtig.

Chemotherapie, zusammen mit der chirurgischen Methode, gilt als eine wichtige Komponente bei der Behandlung von Patienten mit Eierstockkrebs. Die meisten Kliniker erkennen die Notwendigkeit einer Chemotherapie für alle Stadien der Krankheit.

Die Durchführung einer präoperativen Chemotherapie wird für eine massive Tumorläsion des Peritoneums und ein großes Omentum mit Zeichen des Einwachsens in die vordere Bauchwand empfohlen; infiltrative Wachstum von Ovarialtumoren (wie durch die Verbreitung einer Belastung für die Beckenperitoneum belegte, während es eine deutliche Verschiebung in dem Darmschlingen ist, die Topographie der Beckenorgane zu ändern, die retroperitoneale Lage des Tumors mit Zeichen des in die großen Gefäße wachsen); ausgeprägte Exsudation - Pleuritis / Aszites.

Nach Auswertung der Wirkung der Chemotherapie wird eine zytoreduktive Operation durchgeführt.

Die seit Anfang des 20. Jahrhunderts angewandte Strahlentherapie bei Eierstockkrebs hat eine äußerst komplizierte Entwicklungsgeschichte hinter sich. Seit vielen Jahren in maligne wurde Ovarialtumoren versucht alle verfügbaren Arten und Methoden der Strahlentherapie zu nutzen: von Röntgentiefentherapie, manuellen Applikatoren Kobalt und Radium, intravenöse und intrakavitäre Verabreichung von radioaktiven Substanzen in weit entfernten Gamma-Therapie. Die ferngesteuerte Strahlentherapie variierte von lokaler Bestrahlung einzelner Tumorherde bis zur Bestrahlung der Beckenorgane und der Bauchhöhle; in statischen und rotierenden Modi; offene Felder und mit Abschirmung von lebenswichtigen Organen. In diesem Fall wurde die Strahlenexposition in verschiedenen Kombinationen und Sequenzen mit chirurgischem Eingriff und Chemotherapie wie bei Patienten mit lokalisiertem und weitverbreitetem Tumorprozeß verwendet.

Die Strahlentherapie bei Ovarialkarzinomen wurde traditionell als zusätzliche Methode zur Behandlung von Patienten mit Tumoren eingesetzt, die nicht auf eine Chemotherapie ansprachen, und half Patienten mit Rückfällen nach der Erstbehandlung, einschließlich Chemotherapie und Operation. Strahlentherapie kann auch nützlich sein für die palliative Behandlung von unheilbaren Patienten mit symptomatischen Becken Tumoren oder Fernmetastasen.

Prof. AA Michanowski, Cand. Honig. OV Slobodyanyuk. Moderne Aspekte der Diagnose und Behandlung von Eierstockkrebs.