Herpetische Keratouveitis und Glaukom

Eine Infektion des Auges mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) äußert sich in wiederkehrender einseitiger Blepharokonjunktivitis, epithelialer und stromaler Keratitis sowie Uveitis. Eine Augenbeteiligung kann auch bei einer primären Herpes-zoster-Infektion (Windpocken) auftreten, ist aber häufiger bei Herpes zoster ophthalmicus, einer Reaktivierung des Herpes-zoster-Virus bei Erwachsenen mit Läsionen des ophthalmischen Astes des 5. Hirnnervs.

Uveitis, die durch HSV und Herpes-Zoster-Virus verursacht wird, macht etwa 5 % aller Uveitis bei Erwachsenen aus und entwickelt sich meist vor dem Hintergrund einer herpetischen Keratitis. Ein charakteristisches Merkmal der rezidivierenden herpetischen Uveitis ist ein Anstieg des Augeninnendrucks, der zur Entwicklung eines sekundären Glaukoms führen kann.

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Epidemiologie

Etwa 0,15 % der US-Bevölkerung haben eine Vorgeschichte von okulären Manifestationen einer HSV-Infektion. Bei zwei Dritteln der Herpes-zoster-ophthalmicus-Infektionen ist das Auge betroffen. Stromale Keratitis und Uveitis führen von allen Formen rezidivierender Herpes-Augenerkrankungen zu den stärksten Sehbehinderungen. Stromale Keratitis und Uveitis treten bei weniger als 10 % der Patienten mit einer primären Herpes-simplex-Augeninfektion auf. Uveitis und okuläre Hypertonie bei Patienten mit Herpes zoster ophthalmicus können mit einer epithelialen oder stromalen Keratitis assoziiert sein. Die Inzidenz eines erhöhten Augeninnendrucks bei Patienten mit Herpes-Uveitis liegt bei 28–40 %. Die Inzidenz eines sekundären Glaukoms bei Patienten mit Herpes-simplex- oder Herpes-zoster-Uveitis liegt bei 10–16 %.

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Ursachen der herpetischen Keratouveitis

Ob die Entwicklung einer Uveitis im Zusammenhang mit einer Herpes-simplex-Keratitis sekundär zu einer Hornhautschädigung oder mit einer Virusinvasion der vorderen Aderhaut einhergeht, ist derzeit nicht bekannt. Ein erhöhter Augeninnendruck bei Herpes-simplex- und Herpes-zoster-Uveitis entsteht durch einen gestörten Abfluss der Augenflüssigkeit aufgrund einer Trabekulitis – einer Entzündung des Trabekelwerks. Bei einer durch Herpes zoster verursachten Uveitis entwickelt sich eine Ischämie in Verbindung mit einer okklusiven Vaskulitis, die ebenfalls zu einem Anstieg des Augeninnendrucks führen kann. Bei der herpetischen Uveitis wurde Herpes simplex aus der Flüssigkeit der Vorderkammer isoliert, dessen Vorhandensein wahrscheinlich mit der Entwicklung einer okulären Hypertonie korreliert. Ein Anstieg des Augeninnendrucks bei herpetischer Uveitis kann auch mit der Langzeitanwendung von Glukokortikoiden verbunden sein.

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Symptome einer herpetischen Keratouveitis

Patienten mit herpetischer Uveitis zeigen typischerweise Rötung eines Auges, Schmerzen, Photophobie und verminderte Sehschärfe. Häufig liegt eine rezidivierende Keratitis in der Anamnese vor. Patienten mit Herpes-zoster-Uveitis sind meist älter und haben bereits an Herpes zoster ophthalmicus erkrankt. In seltenen Fällen befällt HSV das Auge beidseitig, während Herpes zoster das Auge nur einseitig befällt.

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Krankheitsverlauf

Wie andere Manifestationen herpetischer Augenläsionen ist auch die herpetische Uveitis rezidivierend und kann vor dem Hintergrund einer rezidivierenden Keratitis auftreten. Bei einer Verschlimmerung der intraokularen Entzündung kommt es üblicherweise zu einem Anstieg des Augeninnendrucks, der sich mit Abklingen der Uveitis normalisieren oder erhöht bleiben kann. In etwa 12 % der Fälle entwickelt sich ein anhaltender Anstieg des Augeninnendrucks, der eine Glaukomtherapie oder eine Operation zur Verbesserung der Filtration erforderlich macht.

Augenärztliche Untersuchung

Bei der äußerlichen Untersuchung zeigen sich Anzeichen einer Iridozyklitis (Zoster-Hautläsionen) sowie Bindehaut- und Zilieninjektion. Die Hornhautsensibilität des betroffenen Auges ist häufig verringert. Bei der Untersuchung der Hornhaut von Patienten mit herpetischer Keratouveitis zeigen sich Veränderungen, die auf eine frühere Schädigung des Hornhautepithels oder -stromas hinweisen (dendritische Epithelherde, dendritische Trübungen, aktive diskiforme oder nekrotische Stromakeratitis, Neovaskularisation oder Vernarbung). Bei zwei Formen der herpetischen Uveitis können diffuse, nicht granulomatöse sternförmige oder pigmentierte granulomatöse Niederschläge auf der Hornhaut nachgewiesen werden. Bei schwerer herpetischer Uveitis können hintere Synechien und ein Verschluss des vorderen Kammerwinkels nachgewiesen werden. Bei sowohl durch das Herpes-simplex-Virus als auch durch Herpes zoster verursachter Uveitis entwickelt sich eine charakteristische Irisatrophie. Bei HSV-Läsionen tritt die Atrophie im zentralen, pupillennahen Teil der Iris auf und ist oft fleckig. Bei Zoster-Läsionen hingegen ist die Irisatrophie segmental und näher an der Peripherie lokalisiert. Man geht davon aus, dass bei Zoster-Läsionen eine okklusive Vaskulitis im Stroma die Ursache der Irisatrophie ist.

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Laborforschung

Die Diagnose einer herpetischen Uveitis wird anhand klinischer Daten gestellt und erfordert in der Regel keine Laboruntersuchungen. Fehlen Antikörper gegen HSV und Varizella-Zoster-Virus, ist die Diagnose einer herpetischen Uveitis ausgeschlossen. Der Nachweis viraler DNA in der Augenflüssigkeit mittels Polymerase-Kettenreaktion bestätigt die Diagnose einer herpetischen Uveitis, ermöglicht aber nicht deren endgültige Stellung.

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Differentialdiagnostik

Die herpetische Uveitis muss von der heterochromen Iridozyklitis nach Fuchs, der glaukomatösen Zyklitiskrise und der Sarkoidose unterschieden werden. Das Vorliegen einer Hornhauthypästhesie deutet auf eine herpetische Uveitis hin.

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Behandlung der herpetischen Keratouveitis

Bei Uveitis im Zusammenhang mit HSV oder Herpes zoster werden topische Glukokortikoide verschrieben. Bei Schmerzen im Zusammenhang mit Ziliarspasmus kann die Anwendung von Zykloplegika erforderlich sein. Um das Risiko eines erneuten Auftretens einer epithelialen Keratitis zu verringern, sollte zusätzlich zu topischen Glukokortikoiden ein antivirales Medikament verschrieben werden. Es wurde gezeigt, dass orales Aciclovir die Häufigkeit und den Schweregrad von dendritischer Keratitis, Stromakeratitis und Uveitis bei Patienten mit Herpes zoster ophthalmicus reduziert. Bei erhöhtem Augeninnendruck sollte eine Antiglaukomtherapie durchgeführt werden. Manchmal kann eine Operation zur Verbesserung der Filtration erforderlich sein. Die Argon-Laser-Trabekuloplastik gilt bei herpetischer Uveitis als unwirksam.