Fibröse Osteodysplasie

Knochendysplasie, Liechtenstein-Braytsev-Krankheit, fibröse Osteodysplasie sind alles Namen für dieselbe angeborene nicht erbliche Pathologie, bei der Knochengewebe durch fibröses Gewebe ersetzt wird. Patienten haben eine Knochenverkrümmung – hauptsächlich im Kindes- und Jugendalter. Fast alle Skelettknochen können beschädigt werden, aber die Knochen des Schädels, der Rippen und der langen Röhrenknochen (Metaphysen- und Diaphysenteile, ohne Beteiligung der Epiphyse) sind am häufigsten betroffen. Mehrere Läsionen sind oft mit dem McCune-Albright-Syndrom verbunden. Die klinischen Symptome hängen davon ab, welche Knochen in welchem Ausmaß betroffen sind. Die Behandlung erfolgt hauptsächlich chirurgisch.

Epidemiologie

Fälle von fibröser Osteodysplasie machen etwa 5 % aller gutartigen Knochenerkrankungen aus. Allerdings gibt es keine eindeutigen Daten zur wahren Inzidenzrate, da die Erkrankung oft asymptomatisch verläuft (in etwa 40 % der Fälle sind die Patienten beschwerdefrei). Gleichzeitig wird in etwa 78 % der Fälle von lokalisierter fibröser Osteodysplasie gesprochen.

Der Verlauf der fibrösen Osteodysplasie ist langsam, progressiv und manifestiert sich hauptsächlich während eines erhöhten Knochenwachstums. Aus diesem Grund wird die Pathologie häufiger bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 15 Jahren gefunden (30% der untersuchten Patienten). Es kommt jedoch vor, dass das Problem erst im Alter erkannt wird. Wenn die Krankheit gleichzeitig mehrere Knochen betrifft (und dies geschieht in etwa 23% der Fälle), kann die Anomalie viel früher erkannt werden - bei Patienten im Vorschul- und Schulalter.

Fast die Hälfte der Patienten hat neben der fibrösen Osteodysplasie auch andere Erkrankungen des Bewegungsapparates.

Nicht alle Patienten haben offensichtliche Symptome der Krankheit. Das Risiko einer Manifestation der Pathologie steigt während der Pubertät, bei Frauen - während der Schwangerschaft sowie bei schädlichen äußeren und inneren Faktoren.

Sowohl Frauen als auch Männer werden gleichermaßen krank (nach anderen Quellen werden Mädchen etwas häufiger krank, in einem Verhältnis von 1: 1,4).

Die am häufigsten beobachteten Läsionen sind der Femur (47 %), die Knochen des Unterschenkels (37 %), die Knochen der Schulter (12 %) und der Unterarm (2 %). Die fibröse Osteodysplasie kann sowohl links als auch rechts mit gleicher Häufigkeit auftreten. Die polyostotische Pathologie erstreckt sich oft auf die Knochen des Schädels, des Beckens und auch auf die Rippen (25% der Fälle).

Ursachen fibröse Osteodysplasie

Die fibröse Osteodysplasie ist eine systemische Skeletterkrankung, die angeboren, aber nicht erblich ist. Die Prozesse der Dysplasie ähneln der Bildung eines Tumors, obwohl sie kein echter Tumorprozess sind. Die Pathologie erscheint als Folge einer Verletzung der Entwicklung des Vorläufers des Knochengewebes - des Skelettmesenchyms.

Die Erstbeschreibung der fibrösen Osteodysplasie erfolgte Anfang des 20. Jahrhunderts durch den russischen Arzt Braitsov. Anschließend wurden die Informationen über die Krankheit durch den amerikanischen Endokrinologen Albright, den Orthopäden Albrecht und andere Spezialisten (insbesondere Lichtenstein und Jaffe) ergänzt.

In der Medizin werden diese Arten von Pathologien unterteilt:

• monoossär (wenn ein Knochen des Skeletts betroffen ist);
• polyossär (wenn zwei oder mehr Knochen des Skeletts betroffen sind).

Der erste pathologische Typ kann erstmals in fast jedem Alter auftreten, normalerweise nicht begleitet von Hyperpigmentierung und Störung des endokrinen Systems.

Der zweite pathologische Typ findet sich bei pädiatrischen Patienten und tritt meist in Form des Albright-Syndroms auf.

Am häufigsten verwenden Spezialisten die folgende klinisch-pathologische Klassifikation der fibrösen Osteodysplasie:

• Intraossäre Läsion mit der Bildung einzelner oder zahlreicher fibröser Herde im Knochen. Seltener ist der gesamte Knochen betroffen, wobei die Kortikalis strukturell erhalten bleibt und keine Krümmung auftritt.
• Totale Osteodysplasie, an der alle Segmente beteiligt sind, einschließlich der Rindenschicht und der Zone der Knochenmarkhöhle. Die Läsion wird von Knochenkrümmung, pathologischen Frakturen begleitet. Meist sind lange Röhrenknochen geschädigt.
• Die Tumorläsion ist durch eine fokale Ausbreitung der Fibrose gekennzeichnet. Solche Wucherungen unterscheiden sich oft in ausgeprägter Größe.
• Das Albright-Syndrom manifestiert sich durch eine multiple Knochenpathologie vor dem Hintergrund endokriner Störungen, frühem Beginn der Pubertät, falschen Körperproportionen, Hauthyperpigmentierung und ausgeprägter Knochenkrümmung.
• Faserknorpelige Läsionen werden von der Umwandlung von Knorpelgewebe begleitet, was oft durch die Entwicklung eines Chondrosarkoms kompliziert wird.
• Eine kalzifizierende Läsion ist charakteristisch für eine fibröse Osteodysplasie der Tibia.

Risikofaktoren

Da die fibröse Osteodysplasie keine Erbkrankheit ist, werden intrauterine Störungen der Gewebeverlegung, aus denen sich das Knochenskelett entwickelt, als ursächliche Faktoren angesehen.

Möglicherweise können die Ursachen verschiedene Pathologien der Schwangerschaft sein - insbesondere Vitaminmangel, endokrine Störungen sowie Umweltfaktoren wie Strahlung, infektiöse Wirkungen.

Im Allgemeinen werden Risikofaktoren wie folgt beschrieben:

• Toxikose bei einer Frau in der ersten Hälfte der Schwangerschaft;
• virale und mikrobielle Infektionen bei einer Frau bis zur 15. Schwangerschaftswoche;
• ungünstige ökologische Situation;
• Vitaminmangel (Vitamine B und E) sowie Mangel an Eisen, Kalzium, Jod.

Pathogenese

Die Entwicklung einer fibrösen Osteodysplasie ist auf eine Veränderung der DNA-Sequenz somatischer Zellen im GNAS1-Gen zurückzuführen, das sich auf Chromosom 20q13.2-13.3 befindet. Dieses Gen ist für die Kodierung der α-Untereinheit des aktivierenden Proteins G verantwortlich. Durch mutationsbedingte Veränderungen wird die Aminosäure Arginin R201 durch die Aminosäure Cystein R201C oder Histidin R201H ersetzt. Unter dem Einfluss eines abnormalen Proteintyps werden zyklisches G1-AMP (Adenosinmonophosphat) und Osteoblastenzellen aktiviert, um die DNA-Produktion zu beschleunigen, was von der Norm abweicht. Als Ergebnis werden faseriges, unorganisiertes Knochenmatrixgewebe und primitives Knochengewebe ohne die Eigenschaft der Reifung zu einer lamellaren Struktur gebildet. Pathologische Veränderungen wirken sich auch auf mineralisierende Prozesse aus. [1]

Skelettstammzellen, die diese Mutation tragen, haben eine eingeschränkte Fähigkeit, sich in reife Osteoblasten zu differenzieren und behalten stattdessen einen Fibroblasten-ähnlichen Phänotyp bei. [2]Die mutierten Zellen  [3] vermehren sich und ersetzen normalen Knochen und Knochenmark, typischerweise durch demineralisiertes und strukturell unreifes fibro-ossäres Gewebe. [4], [5]

Zu den grundlegenden pathogenetischen Merkmalen der Entstehung einer fibrösen Osteodysplasie gehört auch die Bildung und das Wachstum von Zysten aufgrund einer lokalen Störung des venösen Abflusses in der Knochenmetaphyse. Der pathologische Prozess führt zu einem Anstieg des intraossären Drucks, einer Veränderung der zellulären Zusammensetzung des Blutes, der Entfernung von Lysosomenenzymen, die das Knochengewebe beeinflussen und dessen Lyse hervorrufen. Gleichzeitig ist der Gerinnungsprozess gestört, es wird eine lokale Fibrinolyse festgestellt. Die Ansammlung von Zersetzungsprodukten der Knochenmatrix führt zu einer Erhöhung des onkotischen Drucks innerhalb der zystischen Formation. Es bildet sich ein pathologischer Kreislauf gegenseitiger Verstärkung von Störungen.

Symptome fibröse Osteodysplasie

Die fibröse Osteodysplasie manifestiert sich häufig im frühen Kindes- und Jugendalter. Betroffen sind vor allem Humerus, Elle, Speiche, Femur, Tibia, Fibula.

Das Anfangsstadium der Krankheit wird nicht von schweren Symptomen begleitet, manchmal treten leichte ziehende Schmerzen auf. [6]Bei vielen Patienten manifestiert sich  [7] die erste "Glocke" durch eine pathologische Fraktur. Im Allgemeinen fehlen frühe Anzeichen oft oder bleiben unbemerkt.

Beim Sondieren wird normalerweise kein Schmerz beobachtet: Schmerz ist eher charakteristisch für eine erhebliche körperliche Anstrengung. Wenn der pathologische Prozess die proximale Femurdiaphyse betrifft, kann der Patient eine Lahmheit erfahren, und bei einer Pathologie des Schulterknochens kann der Patient während eines scharfen Schwungs und Anhebens der Extremität Unbehagen bemerken. [8], [9]

Das Krankheitsbild der fibrösen Osteodysplasie findet sich bei Kindern nicht immer, da bei vielen Patienten angeborene Anomalien und Krümmungen meistens fehlen. Aber die polyossäre Art der Pathologie manifestiert sich gerade bei kleinen Kindern. Knochenerkrankungen sind kombiniert mit Endokrinopathie, Hauthyperpigmentierung, Störungen des Herz-Kreislauf-Apparats. Die Symptome der Krankheit können vielfältig und vielfältig sein. In diesem Fall ist das Hauptsymptom der Schmerz vor dem Hintergrund einer zunehmenden Deformität.

Bei vielen Patienten wird die Diagnose einer fibrösen Osteodysplasie nach Entdeckung einer pathologischen Fraktur gestellt.

Die Schwere der Knochenkrümmung hängt von der Lokalisation der pathologischen Läsion ab. Sind die Röhrenknochen der Hände betroffen, ist deren keulenförmige Zunahme möglich. Wenn die Fingerglieder betroffen sind, wird deren Verkürzung, "Abhacken" beobachtet.

Komplikationen und Konsequenzen

Die häufigsten Folgen einer fibrösen Osteodysplasie sind Schmerzen und zunehmende Deformationen einzelner Knochen und Gliedmaßen sowie pathologische Knochenbrüche.

Die Knochen der Beine werden oft durch den Druck des Körpergewichts deformiert, es treten typische Krümmungen auf. Am ausgeprägtesten ist die Krümmung des Oberschenkelknochens, die in einigen Fällen um mehrere Zentimeter verkürzt ist. Bei einer Deformität des Oberschenkelhalses beginnt eine Person zu hinken.

Bei der fibrösen Osteodysplasie des Sitz- und Darmbeins wird der Beckenring verbogen, was zu entsprechenden Komplikationen an der Wirbelsäule führt. Es entsteht eine Kyphose oder Kyphoskoliose. [10]

Die monoossäre Dysplasie gilt prognostisch als günstiger, obwohl das Risiko pathologischer Frakturen besteht.

Die maligne Entartung der fibrösen Osteodysplasie ist selten, sollte aber nicht vollständig ausgeschlossen werden. Es ist möglich, solche Tumorprozesse wie Osteosarkom, Fibrosarkom, Chondrosarkom, malignes fibröses Histiozytom zu entwickeln.

Diagnose fibröse Osteodysplasie

Die Diagnose wird von einem Orthopäden auf der Grundlage der Merkmale der klinischen Manifestationen und der im Rahmen der Instrumenten- und Labordiagnostik gewonnenen Informationen durchgeführt.

Unbedingt werden der traumatologische und orthopädische Status untersucht, die Abmessungen der betroffenen und gesunden Gliedmaßen gemessen, der Amplitudenspielraum von Gelenkbewegungen (aktiv und passiv) und der Zustand von Weichteilstrukturen beurteilt, Indikatoren für Krümmung und Narbenveränderungen sind bestimmt.

Eine orthopädische Untersuchung besteht aus folgenden Schritten:

• äußere Untersuchung des betroffenen Bereichs, Feststellung von Rötungen, Schwellungen, Muskelschwund, Hautschäden, ulzerativen Prozessen, Krümmung, Knochenverkürzung;
• Palpation des betroffenen Bereichs, Erkennung von Siegeln, Gewebeerweichung, schwankende Elemente, Palpationsschmerz, übermäßige Beweglichkeit;
• Messungen durchführen, latente Ödeme, Muskelatrophie erkennen, die Länge des Knochens verändern;
• volumetrische Messungen von Gelenkbewegungen, Erkennung von Gelenkerkrankungen.

Dank einer äußerlichen Untersuchung kann ein Arzt eine bestimmte Krankheit oder Verletzung vermuten, ihre Lokalisation und Prävalenz feststellen und pathologische Anzeichen beschreiben. Danach werden dem Patienten Labortests zugewiesen.

Die Analysen können klinische, biochemische Bluttests, Koagulogramme, Urinanalysen und die Beurteilung des Immunstatus umfassen. Die Leukozytenformel, der Gehalt an Gesamtprotein, Albumin, Harnstoff, Kreatinin, Alaninaminotransferase, Aspartataminotransferase werden notwendigerweise bestimmt, die elektrolytische Zusammensetzung des Blutes wird untersucht, eine Histologie von Biopsieproben und Punktaten wird durchgeführt. Gegebenenfalls werden genetische Untersuchungen vorgeschrieben.

Die instrumentelle Diagnostik wird notwendigerweise durch die Radiographie (seitlich und direkt) dargestellt. Manchmal werden zusätzlich Schrägprojektionen mit einem Rotationswinkel von 30 bis 40 Grad vorgeschrieben, um die Verformungseigenschaften zu bestimmen.

In vielen Fällen wird eine Computertomographie des geschädigten Knochens empfohlen. Auf diese Weise können Sie den Ort und die Größe von Fehlern angeben.

Die Magnetresonanztomographie hilft, den Zustand des umgebenden Gewebes zu beurteilen, und die Ultraschalluntersuchung der Extremitäten bestimmt Gefäßerkrankungen.

Die Radionuklidtechnik – biphasische Szintigraphie – ist notwendig, um betroffene Läsionen zu identifizieren, die mit konventioneller Radiographie nicht sichtbar sind, sowie um das Ausmaß der Operation zu beurteilen.

Röntgen wird als obligatorisches Diagnoseverfahren für Patienten mit Verdacht auf fibröse Osteodysplasie angesehen, da es hilft, das Stadium der Pathologie zu identifizieren. Beispielsweise zeigt das Bild im Stadium der Osteolyse eine unstrukturierte spärliche Metaphyse, die die Wachstumszone berührt. Im Stadium der Differenzierung zeigt das Bild eine Zellhöhle mit dichtwandiger Umgebung, die durch einen Teil gesunden Knochengewebes von der Wachstumszone getrennt ist. Im Stadium der Restaurierung zeigt das Bild einen Bereich mit verdichtetem Knochengewebe oder eine kleine Resthohlraumbildung. Bei Patienten mit fibröser Osteodysplasie wird das normale metaphysäre Bild durch eine Aufhellungszone ersetzt: Eine solche Zone ist in Längsrichtung lokalisiert, verschärft sich zum Knochenzentrum hin und erweitert sich zur Wachstumsscheibe hin. Es ist gekennzeichnet durch eine ungleichmäßige, fächerförmige Schattierung der Knochensepten zu den Epiphysen hin.

Röntgenaufnahmen werden immer in unterschiedlichen Projektionen gemacht, was notwendig ist, um die Verteilung von fibrösen Arealen zu klären.

Ein unspezifisches radiologisches Zeichen ist eine Periostreaktion oder Periostitis (Periostose). Die Periostreaktion bei fibröser Osteodysplasie ist die Reaktion des Periosts auf die Wirkung eines irritierenden Faktors. Das Periost wird auf dem Röntgenbild nicht erkannt: Die Reaktion tritt nur bei Verknöcherung der Periostschichten auf.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik osteoartikulärer Erkrankungen ist vielschichtig und recht komplex. Gemäß den klinischen und diagnostischen Empfehlungen wird es als angemessen angesehen, einen multiplen Ansatz zu verwenden, bei dem Informationen verwendet werden, die als Ergebnis von Radiographie, Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Ultraschall gewonnen wurden. Nach Möglichkeit sollten alle verfügbaren Methoden der Strahlendiagnostik genutzt werden:

• polypositionale, vergleichende Radiographie;
• Knochenmodus mit Computertomographie usw.

Fibröse Osteodysplasie sollte von solchen Pathologien unterschieden werden:

• osteofibröse Dysplasie (ossifizierendes Fibrom);
• parosteales Osteosarkom;
• reparatives Riesenzell-Knochengranulom;
• Paget-Krankheit;
• gut differenziertes zentrales Osteosarkom. [11]

Behandlung fibröse Osteodysplasie

Eine medikamentöse Therapie für Patienten mit fibröser Osteodysplasie ist praktisch wirkungslos. Nicht selten werden Rückfälle der Krankheit sowie eine zunehmende Krümmungsdynamik und Längenveränderungen der Knochen festgestellt. [12]

Es wurde ein positiver Effekt der Punktionstherapie bei der Entwicklung von zystischen Formationen festgestellt, aber eine solche Behandlung löst nicht das allgemeine Problem, das mit schweren Deformitäten und Längenänderungen des Knochens verbunden ist.

Daher ist der einzig sichere Weg, die fibröse Osteodysplasie zu stoppen, ein chirurgischer Eingriff, der für Patienten mit röhrenförmiger Knochendysplasie mit zugrunde liegenden Deformitäten empfohlen wird.

Wenn keine Verformung der Knochendiaphyse vorliegt und der Knochendurchmesser zu 50-70% geschädigt ist, wird eine intraläsionale Resektion durchgeführt. Der Eingriff wird unter Berücksichtigung der bei der Computertomographie und Radioisotopendiagnostik gewonnenen Informationen durchgeführt. Der Defekt wird durch längsgeteilte kortikale Transplantate ersetzt. Bei starker Schädigung des Knochendurchmessers (mehr als 75 %) wird eine radikale Entfernung des veränderten Gewebes empfohlen. [13] Der Defekt wird durch kortikale Transplantate ersetzt, wobei gleichzeitig verschiedene Arten der Osteosynthese verwendet werden:

• metallosteosynthese unter Verwendung externer Fixierungsvorrichtungen wird für Patienten mit Deformitäten des Femurs und dem Übergang des pathologischen Prozesses zum Trochanter und Segmenthals empfohlen;
• Für Patienten mit Tibiakrümmung wird eine Metallosteosynthese mit geraden Periostplatten empfohlen.

Die Operation der Osteosynthese ist geplant und kann ihre eigenen Kontraindikationen haben:

• akuter Verlauf von infektiösen und entzündlichen Pathologien;
• Verschlimmerung chronischer Pathologien;
• Dekompensationszustände;
• Psychopathologie;
• Dermatopathologien, die den von fibröser Osteodysplasie betroffenen Bereich betreffen.

Das Wesentliche des chirurgischen Eingriffs ist eine vollständige segmentale Resektion des beschädigten Knochengewebes und die Installation eines Knochenimplantats. Bei Vorliegen einer pathologischen Fraktur wird ein transossärer Kompressions-Distraktions-Ilisarov-Apparat verwendet.

Bei einer polyostotischen Läsion wird empfohlen, so früh wie möglich mit dem chirurgischen Eingriff zu beginnen, ohne auf das Auftreten einer Krümmung der beschädigten Knochen zu warten. In dieser Situation können wir von einer präventiven (vorbeugenden) Operation sprechen, die technisch einfacher ist und auch eine mildere Rehabilitationszeit hat.

Kortikalistransplantate können einer Dysplasie über einen langen Zeitraum widerstehen und zusammen mit Knochenfixierungsvorrichtungen dazu beitragen, eine erneute Verformung der operierten Extremität zu verhindern und das Auftreten einer pathologischen Fraktur zu verhindern.

Operierte Patienten mit fibröser Osteodysplasie benötigen eine systematische dynamische Überwachung durch einen Orthopäden, da die Krankheit zu einer Re-Exazerbation neigt. Mit der Entwicklung eines erneuten Auftretens von Osteodysplasie wird normalerweise eine zweite Operation verordnet. [14]

Die postoperative Erholungsphase ist lang. Es umfasst eine Bewegungstherapie, um das Auftreten von Kontrakturen zu verhindern, sowie eine Spa-Behandlung.

Verhütung

Es gibt keine spezifische Vorbeugung gegen die Entwicklung einer fibrösen Dysplasie, die mit einer unzureichend verstandenen Ätiologie der Erkrankung verbunden ist.

Präventive Maßnahmen bestehen in einem angemessenen Schwangerschaftsmanagement und der Umsetzung der folgenden Empfehlungen:

• Optimierung der Ernährung einer Frau während der gesamten gebärfähigen Zeit, Sicherstellung der notwendigen Zufuhr von Spurenelementen und Vitaminen;
• Ausschluss von Alkohol- und Tabakkonsum;
• Prävention der negativen Auswirkungen von teratogenen Substanzen (Schwermetallsalze, Insektizide, Pestizide und einige Medikamente);
• Verbesserung der somatischen Gesundheit von Frauen (Erhaltung eines normalen Körpergewichts, Vorbeugung von Diabetes usw.);
• Vorbeugung von intrauterinen Infektionen.

Nach der Geburt eines Kindes ist es wichtig, im Voraus über die Prävention sowohl der fibrösen Osteodysplasie als auch der Pathologien des Bewegungsapparates im Allgemeinen nachzudenken. Ärzte schlagen vor, die folgenden Empfehlungen zu verwenden:

• überwachen Sie Ihr Gewicht;
• körperlich aktiv sein und dabei den Bewegungsapparat nicht überlasten;
• Vermeiden Sie eine ständige übermäßige Belastung der Knochen und Gelenke.
• eine ausreichende Zufuhr von Vitaminen und Mineralstoffen im Körper sicherstellen;
• Rauchen und Alkoholmissbrauch aufgeben.

Darüber hinaus ist es notwendig, bei Verletzungen und Pathologien des Bewegungsapparates rechtzeitig ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Das Verletzungsmanagement sollte vollständig sein und die Behandlung sollte nicht alleine ohne ärztlichen Rat abgeschlossen werden. Es ist wichtig, sich regelmäßig medizinisch untersuchen zu lassen – insbesondere bei Risikopatienten oder Beschwerden in Knochen, Gelenken und Wirbelsäule.

Prognose

Die Prognose für das Leben von Patienten mit fibröser Osteodysplasie ist günstig. Ohne Behandlung oder mit unzureichenden therapeutischen Maßnahmen (insbesondere bei polyostotischen Läsionen) besteht jedoch das Risiko, dass sich starke Krümmungen entwickeln, die zu einer Behinderung führen. Bei einigen Patienten führt die fibröse Osteodysplasie dazu, dass dysplastische Herde in gutartige und bösartige Tumorprozesse umgewandelt werden - zum Beispiel gab es feste Fälle von Riesenzellneoplasie, osteogenem Sarkom und nicht ossifizierendem Fibrom.

Die fibröse Osteodysplasie neigt dazu, häufig zu rezidivieren. Daher ist es sehr wichtig, dass der Patient auch nach dem chirurgischen Eingriff unter ständiger Aufsicht von Orthopäden steht. Bildung neuer pathologischer Herde, Lyse von Allotransplantaten, pathologische Frakturen sind nicht ausgeschlossen.