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Dyszirkulatorische Enzephalopathie - Diagnose
Zuletzt überprüft: 04.07.2025
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Diagnose einer zerebrovaskulären Insuffizienz
Um eine chronische zerebrale Kreislaufinsuffizienz zu diagnostizieren, ist es notwendig, einen Zusammenhang zwischen klinischen Manifestationen und der Pathologie der Hirngefäße herzustellen. Für die korrekte Interpretation der festgestellten Veränderungen sind eine sorgfältige Anamnese mit Beurteilung des bisherigen Krankheitsverlaufs und eine dynamische Beobachtung der Patienten von großer Bedeutung. Dabei ist die umgekehrte Beziehung zwischen dem Schweregrad der Beschwerden und den neurologischen Symptomen sowie die Parallelität klinischer und paraklinischer Symptome im Verlauf der zerebralen Kreislaufinsuffizienz zu berücksichtigen.
Es empfiehlt sich die Verwendung klinischer Tests und Skalen, die die häufigsten klinischen Manifestationen dieser Pathologie berücksichtigen (Beurteilung des Gleichgewichts und des Gangs, Feststellung emotionaler und Persönlichkeitsstörungen, neuropsychologische Tests).
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Anamnese
Bei der Anamnese von Patienten mit bestimmten Gefäßerkrankungen sollte auf das Fortschreiten kognitiver Störungen, emotionale und persönliche Veränderungen sowie fokale neurologische Symptome mit der allmählichen Bildung erweiterter Syndrome geachtet werden. Die Identifizierung dieser Daten bei Patienten mit einem Risiko für einen Schlaganfall oder die bereits einen Schlaganfall und vorübergehende ischämische Attacken erlitten haben, lässt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine chronische zerebrovaskuläre Insuffizienz vermuten, insbesondere bei älteren Menschen.
Aus der Anamnese ist das Vorliegen einer ischämischen Herzkrankheit, eines Herzinfarkts, einer Angina pectoris, einer Arteriosklerose der peripheren Arterien der Extremitäten, einer arteriellen Hypertonie mit Schädigung der Zielorgane (Herz, Nieren, Gehirn, Netzhaut), Veränderungen des Klappenapparates der Herzkammern, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus und anderer Erkrankungen zu beachten.
Körperliche Untersuchung
Eine körperliche Untersuchung ermöglicht die Erkennung von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Es ist notwendig, die Integrität und Symmetrie der Pulsation in den Haupt- und Peripheriegefäßen der Extremitäten und des Kopfes sowie die Frequenz und Rhythmik der Pulsschwankungen zu bestimmen. Der Blutdruck sollte an allen vier Extremitäten gemessen werden. Herz und Bauchschlagader müssen auskultiert werden, um Herzgeräusche und Herzrhythmusstörungen zu erkennen. Auch die Hauptarterien des Kopfes (Halsgefäße) können abgehört werden, um das Geräusch über diesen Gefäßen zu bestimmen, das auf eine Stenose hinweist.
Atherosklerotische Stenosen entwickeln sich meist in den Anfangsabschnitten der Arteria carotis interna und im Bereich der Bifurkation der Arteria carotis communis. Diese Lokalisation von Stenosen ermöglicht es, bei der Auskultation der Halsgefäße systolische Geräusche zu hören. Bei Geräuschen oberhalb des Gefäßes sollte der Patient zur Duplexsonographie der Hauptarterien des Kopfes überwiesen werden.
Laborforschung
Die Hauptrichtung der Laborforschung besteht darin, die Ursachen des chronischen zerebralen Kreislaufversagens und seine pathogenetischen Mechanismen zu klären. Ein klinischer Bluttest wird durchgeführt, der den Gehalt an Thrombozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit und Leukozyten mit einer erweiterten Leukozytenformel widerspiegelt. Die rheologischen Eigenschaften des Blutes, das Lipidspektrum, das Blutgerinnungssystem und der Glukosegehalt im Blut werden untersucht. Bei Bedarf werden zusätzliche Tests durchgeführt, um eine spezifische Vaskulitis usw. auszuschließen.
Instrumentelle Forschung
Die Aufgabe instrumenteller Methoden besteht darin, das Ausmaß und den Grad der Schädigung von Gefäßen und Hirnsubstanz zu klären sowie Hintergrunderkrankungen zu identifizieren. Diese Aufgaben werden durch wiederholte EKG-Aufzeichnungen, Ophthalmoskopie, Echokardiographie (falls angezeigt), zervikale Spondylographie (bei Verdacht auf eine Pathologie im vertebrobasilären System), Ultraschalluntersuchungen (Ultraschall-Dopplerographie der Hauptarterien des Kopfes, Duplex- und Triplex-Scanning extra- und intrakranieller Gefäße) gelöst.
Die strukturelle Beurteilung der Hirnsubstanz und der Liquorbahnen erfolgt mittels bildgebender Verfahren (MRT). Zur Identifizierung seltener ätiologischer Faktoren wird eine nichtinvasive Angiographie durchgeführt, die es ermöglicht, Gefäßanomalien zu identifizieren und den Zustand des Kollateralkreislaufs zu bestimmen.
Einen wichtigen Platz nehmen Ultraschalluntersuchungsmethoden ein, mit denen sich sowohl zerebrale Durchblutungsstörungen als auch strukturelle Veränderungen der Gefäßwand erkennen lassen, die Stenosen verursachen können. Stenosen werden üblicherweise in hämodynamisch signifikante und nicht signifikante unterteilt. Tritt distal der Stenose ein Abfall des Perfusionsdrucks auf, deutet dies auf eine kritische oder hämodynamisch signifikante Gefäßverengung hin, die mit einer Verringerung des Arterienlumens um 70-75 % einhergeht. Bei instabilen Plaques, die häufig bei gleichzeitigem Diabetes mellitus nachgewiesen werden, ist ein Verschluss des Gefäßlumens um weniger als 70 % hämodynamisch signifikant. Dies liegt daran, dass bei einer instabilen Plaque arterioarterielle Embolien und Blutungen in die Plaque mit Volumenzunahme und zunehmendem Stenosegrad möglich sind.
Patienten mit solchen Plaques sowie mit hämodynamisch signifikanten Stenosen sollten zur Konsultation an einen Gefäßchirurgen überwiesen werden, um über die Frage der chirurgischen Wiederherstellung des Blutflusses in den Hauptarterien des Kopfes zu entscheiden.
Wir sollten asymptomatische ischämische zerebrovaskuläre Unfälle nicht vergessen, die nur bei Verwendung zusätzlicher Untersuchungsmethoden bei Patienten ohne Beschwerden und klinische Manifestationen erkannt werden. Diese Form der chronischen zerebrovaskulären Insuffizienz ist gekennzeichnet durch atherosklerotische Läsionen der Hauptarterien des Kopfes (mit Plaques, Stenose), "stumme" Hirninfarkte, diffuse oder lakunäre Veränderungen der weißen Substanz des Gehirns und Atrophie des Hirngewebes bei Personen mit Gefäßläsionen.
Es wird angenommen, dass bei 80 % der Patienten mit stenotischen Läsionen der Hauptarterien des Kopfes ein chronisches zerebrales Kreislaufversagen vorliegt. Offensichtlich kann dieser Indikator einen absoluten Wert erreichen, wenn eine angemessene klinische und instrumentelle Untersuchung durchgeführt wird, um Anzeichen einer chronischen zerebralen Ischämie zu identifizieren.
Da bei chronischer zerebrovaskulärer Insuffizienz vor allem die weiße Substanz des Gehirns betroffen ist, wird der MRT der CT vorgezogen. Die MRT bei Patienten mit chronischer zerebrovaskulärer Insuffizienz zeigt diffuse Veränderungen der weißen Substanz, zerebrale Atrophie und fokale Veränderungen im Gehirn.
MRTs zeigen eine periventrikuläre Leukoaraiose (Verdünnung, verminderte Gewebedichte), die eine Ischämie der weißen Hirnsubstanz widerspiegelt; einen inneren und äußeren Hydrozephalus (Erweiterung der Ventrikel und des Subarachnoidalraums), verursacht durch Atrophie des Hirngewebes. Kleine Zysten (Lakunen), große Zysten sowie Gliose können nachgewiesen werden und weisen auf frühere Hirninfarkte hin, auch auf klinisch „stumme“.
Zu beachten ist, dass nicht alle aufgeführten Anzeichen als spezifisch gelten und die Diagnose einer zerebrovaskulären Insuffizienz allein auf Grundlage bildgebender Untersuchungsmethoden falsch ist.
Differentialdiagnostik der zerebrovaskulären Insuffizienz
Die oben genannten Beschwerden, die für die Anfangsstadien einer chronischen zerebralen Kreislaufinsuffizienz charakteristisch sind, können auch bei onkologischen Prozessen oder verschiedenen somatischen Erkrankungen auftreten, ein Spiegelbild der Prodromalphase oder des asthenischen „Schwanzes“ von Infektionskrankheiten sein, Teil des Symptomkomplexes von Borderline-Störungen (Neurosen, Psychopathie) oder endogenen psychischen Prozessen (Schizophrenie, Depression) sein.
Anzeichen einer Enzephalopathie in Form diffuser multifokaler Hirnschäden gelten ebenfalls als unspezifisch. Enzephalopathien werden üblicherweise durch das wichtigste ätiopathogenetische Symptom (posthypoxisch, posttraumatisch, toxisch, infektiös-allergisch, paraneoplastisch, dysmetabolisch usw.) definiert. Eine dyszirkulatorische Enzephalopathie muss am häufigsten von dysmetabolischen, einschließlich degenerativen Prozessen, unterschieden werden.
Eine dysmetabolische Enzephalopathie, die durch Störungen des Hirnstoffwechsels verursacht wird, kann entweder primär sein und als Folge eines angeborenen oder erworbenen Stoffwechseldefekts in Neuronen (Leukodystrophie, degenerative Prozesse usw.) auftreten, oder sekundär, wenn sich Störungen des Hirnstoffwechsels vor dem Hintergrund eines extrazerebralen Prozesses entwickeln. Folgende Varianten der sekundären metabolischen (oder dysmetabolischen) Enzephalopathie werden unterschieden: Leber-, Nieren-, Atemwegs-, diabetische Enzephalopathie mit schwerem Multiorganversagen.
Die Differentialdiagnostik der zerebrovaskulären Insuffizienz bei verschiedenen neurodegenerativen Erkrankungen, die meist mit kognitiven Beeinträchtigungen und fokalen neurologischen Manifestationen einhergehen, ist sehr schwierig. Zu diesen Erkrankungen gehören Multisystematrophie, progressive supranukleäre Lähmung, kortikobasale Degeneration, Morbus Parkinson, diffuse Lewy-Body-Krankheit, frontotemporale Demenz und Alzheimer-Krankheit. Die Differenzierung zwischen Alzheimer-Krankheit und zerebrovaskulärer Insuffizienz ist oft keine einfache Aufgabe: Zerebrovaskuläre Insuffizienz ist häufig der Initiator einer subklinischen Alzheimer-Krankheit. In über 20 % der Fälle ist die Demenz bei älteren Menschen gemischt (vaskulär-degenerativ).
Die dyszirkulatorische Enzephalopathie muss von nosologischen Formen wie Hirntumor (primär oder metastasiert), normotensivem Hydrozephalus, der sich durch Ataxie, kognitive Störungen, beeinträchtigte Kontrolle der Beckenfunktionen und idiopathische Dysbasie mit eingeschränkter Gehfähigkeit und Stabilität manifestiert, unterschieden werden.
Es ist notwendig, das Vorhandensein von Pseudodemenz zu berücksichtigen (das Demenzsyndrom verschwindet vor dem Hintergrund der Behandlung der Grunderkrankung). In der Regel wird dieser Begriff für Patienten mit schwerer endogener Depression verwendet, wenn sich nicht nur die Stimmung verschlechtert, sondern auch die motorische und intellektuelle Aktivität nachlässt. Diese Tatsache gab Anlass, einen Zeitfaktor in die Diagnose von Demenz einzubeziehen (das Anhalten der Symptome für mehr als 6 Monate), da die Symptome der Depression zu diesem Zeitpunkt gelindert sind. Wahrscheinlich kann dieser Begriff auch auf andere Krankheiten mit reversiblen kognitiven Störungen angewendet werden, insbesondere bei sekundärer dysmetabolischer Enzephalopathie.