Diagnose von Bronchialasthma bei Kindern

Bei typischen Patientenbeschwerden wird ein spezifischer Algorithmus zur Diagnose von Asthma bronchiale verwendet.

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Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Wahrscheinlichkeit von Asthma bronchiale steigt, wenn die Krankengeschichte Folgendes umfasst:

• atopische Dermatitis;
• allergische Rhinokonjunktivitis;
• eine belastende Familienanamnese hinsichtlich Asthma bronchiale oder anderer atopischer Erkrankungen.

Die Diagnose Asthma bronchiale kann häufig angenommen werden, wenn der Patient folgende Symptome aufweist:

• Episoden von Kurzatmigkeit;
• Keuchen;
• Husten, der sich hauptsächlich nachts oder in den frühen Morgenstunden verstärkt;
• Verschleimung der Brust.

Das Auftreten oder die Zunahme von Symptomen von Asthma bronchiale:

• nach Kontakt mit Allergenen (Kontakt mit Tieren, Hausstaubmilben, Pollenallergenen);
• nachts und in den frühen Morgenstunden;
• bei Kontakt mit Auslösern (chemische Aerosole, Tabakrauch, starke Gerüche);
• wenn sich die Umgebungstemperatur ändert;
• bei allen akuten Infektionskrankheiten der Atemwege;
• unter starkem emotionalen Stress;
• bei körperlicher Anstrengung (Patienten bemerken typische Symptome von Asthma bronchiale oder manchmal einen anhaltenden Husten, der normalerweise 5–10 Minuten nach Beendigung der Belastung auftritt, selten während der Belastung, und innerhalb von 30–45 Minuten von selbst verschwindet).

Bei der Untersuchung ist auf folgende für Asthma bronchiale charakteristische Anzeichen zu achten:

• Dyspnoe;
• emphysematöse Form der Brust;
• erzwungene Pose;
• entferntes Keuchen.

Beim Schlagzeug ist ein kastenförmiger Schlagklang möglich.

Bei der Auskultation werden ein verlängertes Ausatmen oder ein Keuchen festgestellt, das bei normaler Atmung fehlen kann und nur bei forcierter Ausatmung wahrgenommen wird.

Es muss berücksichtigt werden, dass aufgrund der Variabilität von Asthma Manifestationen der Krankheit fehlen können, was Asthma bronchiale nicht ausschließt. Bei Kindern unter 5 Jahren basiert die Diagnose von Asthma bronchiale hauptsächlich auf Anamnesedaten und den Ergebnissen einer klinischen (aber nicht funktionellen) Untersuchung (die meisten Kinderkliniken verfügen nicht über eine so genaue Ausrüstung). Bei Säuglingen, bei denen drei oder mehr Episoden von Keuchen im Zusammenhang mit der Wirkung von Auslösern aufgetreten sind, sollte bei Vorliegen einer atopischen Dermatitis und / oder allergischen Rhinitis, Eosinophilie im Blut, Asthma bronchiale vermutet und eine Untersuchung und Differentialdiagnose durchgeführt werden.

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Labor- und instrumentelle Diagnostik von Asthma bronchiale

Spirometrie

Bei Kindern über 5 Jahren ist es notwendig, die Funktion der äußeren Atmung zu beurteilen. Die Spirometrie ermöglicht die Beurteilung des Obstruktionsgrades, ihrer Reversibilität und Variabilität sowie des Schweregrads der Erkrankung. Die Spirometrie ermöglicht jedoch nur eine Beurteilung des Zustands des Kindes zum Zeitpunkt der Untersuchung. Bei der Bewertung des FEV1 _und der forcierten Vitalkapazität (FVC) ist es wichtig, sich auf die entsprechenden Indikatoren zu konzentrieren, die im Rahmen von Bevölkerungsstudien unter Berücksichtigung ethnischer Merkmale, Geschlecht, Alter und Größe ermittelt wurden.

Daher werden folgende Indikatoren bewertet:

• OFV;
• FVC;
• FEV/FVC-Verhältnis;
• Reversibilität der Bronchialobstruktion – ein Anstieg des FEV um mindestens 12 % (oder 200 ml) nach Inhalation von Salbutamol oder als Reaktion auf einen Versuch mit Glukokortikosteroiden.

Peak-Flowmetrie

Die Peak-Flowmetrie (PEF-Bestimmung) ist eine wichtige Methode zur Diagnose und anschließenden Therapiekontrolle von Asthma bronchiale. Die neuesten Peak-Flow-Meter-Modelle sind relativ günstig, tragbar, aus Kunststoff gefertigt und eignen sich ideal für Patienten ab 5 Jahren zur täglichen Verlaufsbeurteilung von Asthma bronchiale. Bei der Analyse der PEF-Werte bei Kindern werden spezielle Nomogramme verwendet. Eine tägliche PEF-Überwachung über 2-3 Wochen ist jedoch aussagekräftiger, um den individuell besten Indikator zu bestimmen. Die PEF-Messung erfolgt morgens (normalerweise der niedrigste Wert), vor der Inhalation von Bronchodilatatoren, sofern das Kind diese erhält, und abends vor dem Schlafengehen (normalerweise der höchste Wert). Das Führen eines Selbstbeobachtungstagebuchs durch den Patienten mit täglicher Erfassung der Symptome und PEF-Ergebnisse spielt eine wichtige Rolle in der Behandlungsstrategie von Asthma bronchiale. Die PEF-Überwachung kann hilfreich sein, um frühe Symptome einer Verschlimmerung der Erkrankung zu erkennen. Eine tägliche Schwankung der PEF-Werte um mehr als 20 % gilt als diagnostisches Zeichen für Asthma bronchiale, wobei das Ausmaß der Abweichungen direkt proportional zum Schweregrad der Erkrankung ist. Die Ergebnisse der Peak-Flowmetrie stützen die Diagnose von Asthma bronchiale, wenn der PEF nach Inhalation eines Bronchodilatators oder bei der experimentellen Gabe von Glukokortikoiden um mindestens 15 % ansteigt.

Daher ist es wichtig, Folgendes zu bewerten:

• tägliche Variabilität des PSV (die Differenz zwischen den Maximal- und Minimalwerten während des Tages, ausgedrückt als Prozentsatz des durchschnittlichen täglichen PSV und gemittelt über 1-2 Wochen);
• der Mindestwert des PSV für 1 Woche (gemessen morgens vor der Einnahme des Bronchodilatators) als Prozentsatz des besten Werts für denselben Zeitraum (Min./Max.).

Erkennung einer Hyperreaktivität der Atemwege

Bei Patienten mit typischen Asthmasymptomen, aber normalen Lungenfunktionstests kann ein Belastungstest der Atemwege bei der Diagnose von Asthma hilfreich sein.

Bei manchen Kindern werden Asthmasymptome nur durch körperliche Aktivität ausgelöst. In dieser Gruppe ist ein Belastungstest (6-Minuten-Laufprotokoll) hilfreich. Die Verwendung dieser Testmethode in Kombination mit der Bestimmung von FEV oder PSV kann für eine genaue Asthmadiagnose hilfreich sein.

Zum Nachweis einer bronchialen Hyperreaktivität kann ein Test mit Methacholin oder Histamin eingesetzt werden. In der Pädiatrie werden sie äußerst selten (vor allem bei Jugendlichen) und mit großer Vorsicht nach besonderen Indikationen verschrieben. Bei der Diagnose von Asthma bronchiale weisen diese Tests eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität auf.

Die spezifische allergologische Diagnostik wird von Allergologen/Immunologen in spezialisierten Einrichtungen (Abteilungen/Praxen) durchgeführt.

Eine allergologische Untersuchung ist für alle Patienten mit Asthma bronchiale obligatorisch und umfasst: Erhebung der allergologischen Anamnese, Hauttests, Bestimmung des Gesamt-IgE-Spiegels (und des spezifischen IgE, wenn ein Hauttest nicht möglich ist).

Hauttests mit Allergenen und die Bestimmung des Serumspiegels spezifischer IgE-Antikörper helfen dabei, die allergische Natur der Erkrankung zu erkennen und die verursachenden Allergene zu identifizieren. Auf dieser Grundlage wird eine entsprechende Kontrolle der Umweltfaktoren (Eliminationsschema) empfohlen und spezifische Immuntherapieschemata entwickelt.

Nicht-invasive Bestimmung von Markern der Atemwegsentzündung (zusätzliche diagnostische Methoden):

• Untersuchung des spontan produzierten oder durch Inhalation einer hypertonen Natriumchloridlösung induzierten Auswurfs auf Entzündungszellen (Eosinophile oder Neutrophile);
• Bestimmung des Stickoxid- (NO) und Kohlenmonoxid-Gehalts (FeCO) in der Ausatemluft.

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Bestimmung des Schweregrads von Exazerbationen von Asthma bronchiale und Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt während Exazerbationen

Bestimmung des Schweregrads von Exazerbationen von Asthma bronchiale

Indikator	Leichte Verschlimmerung	Mäßige bis schwere Exazerbation	Schwere Exazerbation	Atemstillstand ist unvermeidlich
Dyspnoe	Beim Gehen; kann sich hinlegen	Beim Sprechen; Weinen ist leiser und kürzer, Schwierigkeiten beim Füttern; sitzt lieber	In Ruhe; hört auf zu essen; sitzt nach vorne gebeugt
Rede	Angebote	Einzelne Phrasen	Einzelne Wörter
Wachheitsgrad	Kann aufgeregt sein	Normalerweise aufgeregt	Normalerweise aufgeregt	In einem lethargischen oder verwirrten Zustand
Kapitalwert	Erhöht	Erhöht	Hoch (>30 pro Minute)	Paradoxe Atmung
Keuchende Geräusche	Mäßig	Laut	Normalerweise laut	Keiner
Herzfrequenz	<100/min	100-120 pro Minute	>120 pro Minute	Bradykardie
PSV	>80 %	60-80%	<60 %
PaCO2	Normalerweise ist es nicht notwendig, zu messen	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95 %	91-95 %	<90 %
Paradoxer Puls	Nicht vorhanden, <10 mmHg	Möglich, 10–25 mmHg.	Oft 20–40 mmHg.	Fehlen deutet auf Ermüdung der Atemmuskulatur hin
Beteiligung der Atemhilfsmuskulatur an der Atmung, Retraktion der Fossa supraclavicularis	Normalerweise nein	Normalerweise gibt es	Normalerweise gibt es	Paradoxe Bewegungen der Brust- und Bauchdecke

Normale Atemfrequenz bei Kindern:

• mehr als 2 Monate – <60 pro Minute;
• 2–12 Monate – <50 pro Minute;
• 1–5 Jahre – <40 pro Minute;
• 6–8 Jahre – <30 pro Minute.

Normaler Puls bei Kindern:

• 2–12 Monate – <160 pro Minute;
• 1-2 Jahre - <120 pro Minute:
• 2–8 Jahre – <110 pro Minute.

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Differentialdiagnose von Asthma bronchiale

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Kleine Kinder

Die Diagnose von Asthma bronchiale bei Kleinkindern ist aufgrund altersbedingter Einschränkungen bei der Anwendung einer Reihe diagnostischer Maßnahmen schwierig. Sie basiert in erster Linie auf klinischen Anzeichen, der Beurteilung der Symptome und Daten der körperlichen Untersuchung.

In der Anamnese von Kleinkindern gibt es drei Arten von Keuchen:

• Vorübergehendes frühes Keuchen tritt in den ersten drei Lebensjahren auf und wird mit Frühgeburtlichkeit und Rauchen der Eltern in Verbindung gebracht (obwohl es einige Hinweise darauf gibt, dass bronchopulmonale Dysplasie bei Frühgeburten ein Prädiktor für Asthma im Kindesalter ist; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Anhaltendes Keuchen mit frühem Beginn ist mit akuten Virusinfektionen der Atemwege verbunden (bei Kindern unter 2 Jahren - Infektion mit dem Respiratorischen Synzytialvirus), wenn bei Kindern keine Anzeichen einer Atopie vorliegen.
• Keuchen bei spät einsetzendem Asthma ist während der gesamten Kindheit vorhanden und bleibt bei Patienten mit einer Atopie in der Vorgeschichte bis ins Erwachsenenalter bestehen.

Klinische Kriterien für die Differentialdiagnose von Asthma bronchiale und obstruktiven Symptomen vor dem Hintergrund einer akuten Atemwegsinfektion bei Kleinkindern

Zeichen	Asthma bronchiale	Symptome einer Obstruktion bei ARI
Alter	Über 1,5 Jahre alt	Unter 1 Jahr alt
Das Auftreten des bronchoobstruktiven Syndroms	Bei Kontakt mit einem Allergen und/oder am ersten Tag der ARI	Kein Zusammenhang mit dem Kontakt mit Allergenen, Symptome treten am 3. Tag der ARI und später auf
Dauer der Episoden des bronchoobstruktiven Syndroms vor dem Hintergrund von ARI	1-2 Tage	3-4 Tage oder mehr
Wiederauftreten des bronchoobstruktiven Syndroms	2 mal oder öfter	Erstmals
Erbliche Belastung durch allergische Erkrankungen	Essen	NEIN
Einschließlich Asthma bronchiale auf der mütterlichen Seite	Essen	NEIN
Vorgeschichte sofortiger allergischer Reaktionen auf Nahrungsmittel, Medikamente oder Impfungen	Essen	NEIN
Übermäßige Antigenbelastung im Haushalt, Vorhandensein von Feuchtigkeit, Schimmel in Wohnräumen	Essen	NEIN

Wenn wiederholt Keuchen auftritt, sollten folgende Erkrankungen ausgeschlossen werden:

• Fremdkörperaspiration;
• Mukoviszidose;
• bronchopulmonale Dysplasie;
• Entwicklungsstörungen, die eine Verengung der intrathorakalen Atemwege verursachen;
• primäres Ziliardyskinesie-Syndrom;
• angeborener Herzfehler;
• gastroösophagealer Reflux;
• chronische Rhinosinusitis;
• Tuberkulose;
• Immundefekte.

Ältere Kinder

Bei älteren Patienten ist eine Differentialdiagnose des Asthma bronchiale mit folgenden Erkrankungen notwendig:

• Obstruktion der oberen Atemwege (respiratorische Papillomatose);
• Aspiration von Fremdkörpern;
• Tuberkulose;
• Hyperventilationssyndrom und Panikattacken;
• andere obstruktive Lungenerkrankungen;
• Stimmbandfunktionsstörung;
• nicht-obstruktive Lungenerkrankungen (zB diffuse Läsionen des Lungenparenchyms);
• schwere Deformation des Brustkorbs mit Kompression der Bronchien;
• kongestive Herzfehler;
• Tracheo- oder Bronchomalazie.

Beim Auftreten der folgenden Symptome muss der Verdacht auf eine andere Erkrankung als Asthma bronchiale bestehen.

• Anamnesedaten:
  • neurologische Funktionsstörungen in der Neugeborenenperiode;
  • fehlende Wirkung durch die Verwendung von Bronchodilatatoren;
  • Keuchen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme oder dem Erbrechen;
  • Schluckbeschwerden und/oder wiederholtes Erbrechen;
  • Durchfall;
  • schlechte Gewichtszunahme;
  • anhaltender Bedarf an Sauerstofftherapie für mehr als eine Woche nach einer Verschlimmerung der Krankheit.
• Physikalische Daten:
  • Verformung der Finger in Form von "Trommelstöcken";
  • Herzgeräusche;
  • Stridor:
  • fokale Veränderungen in der Lunge:
  • Krepitation bei der Auskultation:
  • Zyanose.
• Ergebnisse von Labor- und Instrumentenstudien:
  • fokale oder infiltrative Veränderungen im Röntgen-Thorax:
  • Anämie:
  • irreversible Atemwegsobstruktion;
  • Hypoxämie.