Diagnose der Stadien des Verlaufs von Prostatakrebs

Klinisch unterscheiden lokalisierte T _1-2, N ₀, M ₀ ), topisch verteilt (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) und generalisierter Krebs (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Patienten mit klinisch lokalisierten und lokal fortgeschrittenen Stadien werden entsprechend dem Grad des Risikos verteilt (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• niedrig: Stufe T _1a-c; PSA-Gehalt unter 10 mg / ml: Gleason-Einstufung - 2-5; mit Biopsie - einseitige Läsion von weniger als 50%:
• mäßig: Stufe T _2a; PSA-Level ist weniger als 10 ng / ml; Gleason-Abschluss - 3 + 4 = 7; mit der Biopsie - die beidseitige Infektion weniger 50%; 
• hohe Stufe T _2b, T _3a-b; PSA-Level ist 10-20 ng / ml; Abschluss von Gleason - mehr als 4 + 3 - 7; bei einer Biopsie - eine Läsion mehr als 50%, eine perineurale Invasion; 
• sehr hoch: Stufe T ₄; PSA-Gehalt mehr als 20 ng / ml; Abschluss von Gleason - mehr als 8; bei der Biopsie - der lymphovaskulären Invasion.

Nach Klärung der Diagnose und Feststellung der Prävalenz des Prozesses (lokal, lokal fortgeschritten oder generalisiert) stehen Arzt und Patient vor einer Wahl der Behandlung. In der modernen Gesellschaft wird nach Beginn der Behandlung großer Wert auf die Lebensqualität der Patienten gelegt. Die Lebensqualität ohne Behandlung entspricht dem Verlauf der Grunderkrankung und hängt vom Verlauf des onkologischen Prozesses ab. Die Veränderung der Lebensqualität tritt vor allem nach Beginn der Behandlung und der Anwendung einer der therapeutischen oder chirurgischen Methoden auf. Die präzise Etablierung der Prozessstufe erlaubt nicht nur die Wahl der optimalen Behandlungsmethode, sondern auch die Vorhersage des weiteren Krankheitsverlaufs.

Die Bestimmung des PSA-Spiegels in Kombination mit dem klinischen Bild des Prostatakarzinoms und der Abstufung des Gleason-Tumors erhöht signifikant die Aussagekraft jedes dieser Indikatoren zur Feststellung des pathologischen Stadiums von Krebs. A.V. Partinet al. (1997) haben prognostische Tabellen vorgeschlagen, um die weitere Ausbreitung des Tumors, die Wahl der Behandlung, den Grad der Radikalität und die Prognose der Wirksamkeit der Behandlung vorherzusagen

Um die Prävalenz des Tumors zu beurteilen, die am häufigsten verwendeten PR, TRUS, die Bestimmung der Höhe der PSA und Osteoszintigraphie. Bei Bedarf werden Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MPT) und Thoraxröntgen vorgeschrieben.

Jede der bildgebenden Verfahren ist dazu bestimmt, das Stadium zu bestimmen und die Wirksamkeit der Behandlung zu bewerten.Nach der Überprüfung der Diagnose sollte der Urologe das Volumen des Primärtumors, seine Grenzen, das invasive oder metastatische Potential des Tumors spezifizieren. Alle diese Indikatoren sind von großer Bedeutung für die Vorhersage der Krankheit und die Wahl einer Behandlungsmethode.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primärtumor (T)

Zunächst sollten Sie feststellen, ob der Tumor an die Prostata (T _1-2 ) oder an die Kapsel (T _3-4 ) gebunden ist . Die Fingerforschung lässt oft nicht zu, die Erweitertheit des Krebses zu bewerten. Nach einigen Daten entsprechen die Ergebnisse von PRE denen bei weniger als 50% der Patienten für die histologische Untersuchung. Eine detailliertere Untersuchung wird jedoch nur bei der Entscheidung über die Frage der radikalen Behandlung gezeigt.

Die Höhe des PSA kann die Prävalenz des Tumors widerspiegeln, erlaubt jedoch keine genaue Definition des morphologischen Stadiums. Die Kombination von PSA-Niveau, Gleason-Index und Palpationsdaten ermöglicht es, das morphologische Stadium besser als jeder dieser Parameter individuell vorherzusagen. Der Wert von freiem PSA ist fraglich: In einer Studie half die Bestimmung des freien PSA-Gehalts, das Stadium mit lokalisierten Tumoren zu klären, andere Studien bestätigten dies jedoch nicht. Nur eingehende Studien helfen, dieses Problem zu lösen.

Um den Zustand der Prostatadrüse zu untersuchen, wird am häufigsten transrektaler Ultraschall verwendet. Diese Methode kann nur 60% der Tumoren nachweisen und zeigt nicht immer die Keimung der Kapsel. Fast 60% der Patienten mit Stadium T ₃. Ultraschall zeigt einen weniger gebräuchlichen Prozess an. Ultraschallsignale der Kapselkeimung sind Konvexität, Unebenheit und Bruch der Drüsenkontur. Die Invasion von Tumorzellen in Samenbläschen ist ein schlechtes prognostisches Zeichen, aber Informationen darüber sind äußerst wichtig für die Wahl einer Behandlungsmethode. Bei TRUSI sollte auf die Echostruktur der Blasen geachtet werden (echoreich), deren Asymmetrie, Deformation und Ausdehnung. Auch die Schädigung von Samenbläschen wird durch den Verlust von Rundheit und Verdichtung an der Basis der Drüse angezeigt. Diese Anzeichen sind eher subjektiv, daher ist es nicht ratsam, sich vollständig auf diese Ultraschalldaten zu verlassen. Die Invasion von Samenbläschen weist auf ein hohes Risiko für Lokalrezidive und Metastasen hin, und zur Klärung (vor Operationen) ist eine Biopsie indiziert. Es ist nicht notwendig, die Untersuchung mit diesem Verfahren zu beginnen, aber wenn das Invasionsrisiko groß ist und die Wahl der Behandlung vom Ergebnis der Biopsie abhängt, ist ihre Durchführung gerechtfertigt. Ein negatives Ergebnis schließt eine mikroskopische Invasion nicht aus. Typischerweise werden Samenblasenbiopsien im klinischen Stadium T _2b und darüber durchgeführt, und der PSA-Gehalt beträgt mehr als 10 ng / ml. Das Ergebnis gilt als positiv, wenn mindestens eine Biopsieprobe aus der Basis der Prostata Tumorzellen enthält. Um die Genauigkeit der klinischen Definition des Stadiums zu erhöhen, erlauben nicht nur zusätzliche Studien, sondern auch eine gründliche Analyse der Ergebnisse der Primärbiopsie (Rolle und Menge der Tumorherde, Invasion der Kapsel spielen eine Rolle). Der Grad der Differenzierung hat ebenfalls eine Bedeutung: Bei einem Gleason-Index von weniger als 6 ist der Tumor in 70% der Fälle lokalisiert.

Der Blutfluss in der Prostata mit Krebs ist höher als in der normalen Drüse oder mit seiner Hyperplasie. Nach der Kastration ist die Intensität des Blutflusses in der Drüse reduziert. Die Entwicklung echodopplerographischer Karten für die Diagnose und Überwachung von PCa ist vielversprechend, aber derzeit gibt es keine zuverlässigen Daten über den Einsatz der Echodopplerographie bei der Bestimmung des Stadiums des lokalen Prozesses. Es ist möglich, diese Methode zu verwenden, um zusätzliches Material für eine gezielte Biopsie aus den Foci der pathologischen Vaskularisierung zu erhalten.

Die Ergebnisse der Visualisierung von Prostatakrebs hängen direkt von der technischen Ausstattung der Klinik und der Erfahrung eines Spezialisten ab. Aus diesem Grund sind alle modernen Methoden der Visualisierung keine bestimmende, sondern bestimmende Rolle, und die Wahl einer Behandlungsmethode basiert auf der Gesamtheit der klinischen Untersuchungsdaten und instrumentellen Studien.

Die beste Möglichkeit, die Struktur der Prostata zu visualisieren, ist die MRT. Der moderne Standard bei der Untersuchung von Beckenorganen mittels der MPT-Methode ist die Verwendung eines endorektalen Sensors, der es ermöglicht, ein Bild mit der maximal möglichen räumlichen Auflösung von 0,5-1 mm zu erhalten. Die Injektion von Luft in den Endorektalsensor ermöglicht eine klare Visualisierung der Prostatakapsel, der rektoprostatischen Winkel und der rektostatischen Faszie von Denonville. Die Verwendung des endorektalen Sensors bei MPT beschränkt nicht die Visualisierung regionaler Lymphknoten (bis zur Höhe der Bifurkation der Bauchaorta). Prostatakrebs zeichnet sich durch eine geringe Signalintensität auf T-gewichteten Bildern vor dem Hintergrund eines hochintensiven Signals aus der unveränderten peripheren Zone der Drüse aus. Die unregelmäßige Form, diffuse Verteilung mit Masseneffekt, undeutlichen und irregulären Konturen - morphologischen Eigenschaften Foci geringe Signalintensität in der Randzone der Prostata, andeutend neoplastischer Natur der Läsion. Unter den dynamischen Kontrast Krebs-Läsionen schnell Kontrastmittel während der arteriellen Phase anreichern und schnell Arzneimittels beseitigen, die den Grad der Angiogenese und damit den Grad der Bösartigkeit des Tumors entsprechen. Die geringe Signalintensität wird auch postbiopsiynyh Foci Hämorrhagien, Prostatitis, benigne Prostatahyperplasie stromal neutrale Zone, faserige Vernarbung, fibromuskuläre Hyperplasie, Auswirkungen der hormonellen oder Strahlentherapie gekennzeichnet. Die MRT ohne dynamische Kontrastierung erlaubt es nicht, die meisten der aufgeführten Veränderungen und Erkrankungen zuverlässig zu unterscheiden.

Wie oben erwähnt, ist eine der Hauptaufgaben jeder Art der Visualisierung bei Prostatakrebs die Bestimmung des Ausmaßes der Läsion der Drüse und die Ausbreitung des Tumors über die Kapsel hinaus. Die Bestimmung des Tumorvolumens ist für die Prognose wichtig. Das Volumen des Tumors weniger als 4 cm ³ zeigt Fernmetastasen an, und 12 cm ³ - über die extrem hohe Wahrscheinlichkeit von Metastasen. Studien zufolge liegt die Genauigkeit der MRT bei der Erkennung von Neoplasien der Prostata bei 50 bis 90%. Die Sensitivität von MRT bei der Bestimmung der Lokalisation von PCa liegt bei 70-80%, während mikroskopische Herde von Krebs (Foki) mit MRT nicht nachgewiesen werden können.

Der wichtigste Vorteil der endorektalen MPT ist die Fähigkeit, die Lokalisation von neoplastischen Läsionen in Bereichen zu bestimmen, die anderen diagnostischen Methoden nicht zur Verfügung stehen, und die Art und Richtung des Tumorwachstums zu klären. So kann beispielsweise die MRI Herde von neoplastischen Läsionen in den vorderen Abschnitten der peripheren Zone der Prostatadrüse detektieren, die für eine transrektale Biopsie nicht zugänglich sind. Im Allgemeinen ergänzt MRI signifikant die PRI- und TRUS-Daten zur Tumorlokalisation.

Endorektale MPT ermöglicht die Visualisierung der Drüsenkapsel, Leitbündel, Samenbläschen, Drüsenspitze, periprostatischer Venenplexus und zur Bestimmung der lokalen Prävalenz des Drüsentumors. Es sollte betont werden, dass das Eindringen der Kapsel als ein mikroskopisches Zeichen betrachtet wird, und sogar moderne MRI-Vorrichtungen (Endorektalspule) sind nicht in der Lage, solche Informationen zu geben. Es ist nur möglich, Daten über die Keimung über die Drüsenkapsel hinaus zu erhalten.

Kriterien für die Diagnose von extrakapsulären Extensionen mit MRI:

• das Vorhandensein des tatsächlichen extrakapsulären Tumors;
• Unebenheit der Kontur der Drüse (Deformation, Winkligkeit);
• Asymmetrie von neurovaskulären Bündeln;
• Obliteration von rektoprostatischen Winkeln;
• breiter Kontakt des Tumors mit der Kapsel.

Die höchste Spezifität (bis zu 95-98%) und die Genauigkeit des MRT-Ergebnisses wird erreicht, wenn Patienten mit mittlerem oder hohem Risiko einer extrakapsulären Invasion untersucht werden. Es wird angenommen, dass die extrakapsuläre Invasion (gemäß MRI) die Unzweckmäßigkeit der chirurgischen Behandlung und eine ungünstige Prognose der Erkrankung anzeigt. Hormonelle oder Strahlentherapie hat keinen Einfluss auf die Genauigkeit des Nachweises der extrakapsulären Proliferation des Prostatatumors. Die Hauptschwierigkeit bei der Erkennung von Krebsherden und extrakapsulärer Tumorausbreitung ist eine hohe Variabilität bei der Interpretation von Tomogrammen durch verschiedene Spezialisten. Die vorrangige Aufgabe eines Spezialisten in der Strahlendiagnostik ist es, eine hohe diagnostische Spezifität (auch auf Kosten der Sensitivität) zu erreichen, um operable Patienten nicht die Chance auf eine radikale Behandlung zu nehmen.

Die Ähnlichkeit der Dichte von Krebs, Hyperplasie und normalem Prostatagewebe in der CT macht diese Methode zur Beurteilung der lokalen Prävalenz des Tumors wenig nützlich. Die Keimung in Samenblasen ist wichtiger als das Einsprossen in Kapseln, aber in diesem Fall liefert die CT auch nur Informationen, wenn der Prozess gestartet wird. Diese Methode wird jedoch aktiv zur Markierung des Einflussbereiches vor der Strahlentherapie eingesetzt.

Langsame Entwicklung der Röntgendiagnostik in unserem Land zu später Diagnose von Prostatakrebs geführt und daher nicht ausreichend, um die Prävalenz von radikalen Methoden der Behandlung von Prostatakrebs (zB Prostatektomie), geringer Verfügbarkeit von modernen Scannern und dem Mangel an geeigneten Ausbildungsprogramme für Profis Radiologen und Urologen. Trotz der Tatsache, dass CT und MRT sind inzwischen weit verbreitet, die Höhe der Geräteschränke und Ausbildung in der diagnostischen Bildgebung Profis reichen nicht aus, um sicherzustellen, dass die empfangenen Informationen entscheidend waren, ein Verfahren zur Behandlung von Patienten mit Prostatakrebs bei der Wahl.

Regionale Lymphknoten (N)

Die Beurteilung regionaler Lymphknoten sollte nur in Fällen erfolgen, in denen sie direkt therapeutische Taktiken beeinflussen (in der Regel bei der Planung einer radikalen Behandlung). Ein hohes Niveau an PSA, _T2c-T3a- Tumoren , geringe Differenzierung und perineurale Invasion sind mit einem hohen Metastasierungsrisiko für die Lymphknoten verbunden. Die Beurteilung des Lymphknotenstatus nach PSA-Grad gilt als nicht ausreichend.

Die notwendigen Informationen werden nur durch Lymphadenektomie (offen oder laparoskopisch) zur Verfügung gestellt. Neuere Studien der vergrößerten Lymphadenektomie haben gezeigt, dass Prostatakrebs nicht immer die Lymphknoten betrifft. Mit asymptomatischen Tumoren und PSA-Wert von weniger als 20 kg / ml. CT-Scan bestätigt Lymphknotenvergrößerung in nur 1% der Fälle. Die Verwendung von MRT oder CT ist mit einem hohen Metastasierungsrisiko gerechtfertigt, da die Spezifität dieser Methoden 93-96% erreicht. Aber auch ein positives Ergebnis in ihrer Anwendung falsch sein kann, und pannen nur verdächtige Lymphknoten die Lymphadenektomie eliminieren, nach einer retrospektiven Analyse, Lymphknoten Größe immer nicht das Vorhandensein von Metastasen in ihm zeigen, informativer Hinweis auf Asymmetrie befallene Lymphknoten in Betracht gezogen. Derzeit werden nur 2-3% der Patienten, bei denen eine radikale Prostatektomie wegen lokaler PCa durchgeführt wird, auf der Grundlage einer postoperativen histologischen Untersuchung mit Lymphknotenmetastasen diagnostiziert.

Es wird empfohlen, die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und die Szintigraphie mit markierten Antikörpern als Methoden zum Nachweis von Metastasen in den Lymphknoten zu verwenden, aber ihre Verwendung ist aufgrund unzureichender Empfindlichkeit noch begrenzt.

Zur Abschätzung des Risikos regionaler Lymphknoten können Nomogramme von Partin (2001) verwendet werden. Nomogramme - Mathematische Algorithmen, die für einen bestimmten Patienten oder für eine Gruppe von Patienten verwendet werden. Diese Tabellen ermöglichen die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer lokalen Ausbreitung des Tumors (pro Kapsel, Samenbläschen) und Läsionen der Lymphknoten basierend auf dem klinischen Stadium, dem PSA-Wert und dem Gleason-Index. Insbesondere ermöglichen sie die Isolierung einer Gruppe von Patienten mit einer geringen (weniger als 10%) Wahrscheinlichkeit der Metastasierung in die Lymphknoten (mit einem PSA-Wert von mehr als 20 ng / _mm, Stadium T _1-2a und Gleason-Index 2-6); In dieser Gruppe vor der radikalen Behandlung kann der Zustand der Lymphknoten nicht angegeben werden. Beurteilen Sie das Risiko von Metastasen in Lymphknoten i und erlaubt den Nachweis von Tumorstellen mit ausgeprägtem Anaplasie (4-5): Wenn solche Stellen in Biopsien von vier oder mehr gefunden werden, oder sie überwiegen in mindestens eine Biopsie erreicht das Risiko von 20-45%. Bei den übrigen Patienten übersteigt es 2,5% nicht. Die zusätzliche Prüfung in solchen Fällen ist nicht erforderlich

Fernmetastasen (M)

Bei 85% der PCa-Patienten werden Läsionen des Achsenskeletts festgestellt. Knochenmetastasen entstehen durch den Eintritt von Krebszellen mit Blutfluss in das Knochenmark, was zu Tumorwachstum und Lyse von Knochenstrukturen führt. Die Prävalenz von Knochenmetastasen beeinflusst die Prognose, und ihre Früherkennung warnt den Arzt vor möglichen Komplikationen. In 70% der Fälle ist die Metastasierung mit einer Erhöhung der Aktivität der Knochen-Isoenzymalkalische Phosphatase (APF) verbunden. Die Bestimmung der Aktivität der alkalischen Phosphatase und das Niveau des PSA in der überwiegenden Mehrheit der Fälle ermöglicht es, Knochenmetastasen zu erkennen. Bei einer multivariaten Analyse werden diese Indikatoren nur von der Anzahl der Metastasen im Knochen beeinflusst. Es ist wichtig, dass die Aktivität des Knochen-Isoenzyms von APF den Grad des Knochenschadens genauer als das Niveau von PSA widerspiegelt.

Die empfindlichste Methode zum Nachweis von Metastasen im Knochen ist die Szintigraphie (besser als die Radiographie und die Bestimmung der Aktivität von alkalischer und saurer Phosphatase). Als Radiopharmazeutikum ist es besser, Technetiumdiphosphonate zu verwenden, deren Anreicherung in Knochen viel aktiver ist als in weichen Geweben. Eine Korrelation wird zwischen einer semiquantitativen Schätzung der Knochenläsion und dem Überleben gezeigt. Der Nachweis von Fernmetastasen ist in jedem Organ möglich. Häufiger entstehen sie in nicht-regionalen Lymphknoten, Lunge, Leber, Gehirn und Haut. Bei entsprechenden Beschwerden und Symptomen zu ihrer Erkennung werden Thoraxröntgen, Ultraschall, CT und MRT verwendet. Taktiken für vermutete Knochenmetastasen sind im Diagramm dargestellt.

Der zuverlässigste Laborindikator, der bei der Bestimmung des Metastasierungsgrades hilft, ist das PSA-Niveau. Es wird gezeigt, dass sein Anstieg von mehr als 100 ng / ml der einzige Parameter ist, der zuverlässig Fernmetastasen anzeigt. Die Bestimmung des PSA-Spiegels reduziert die Anzahl der Patienten, die eine Knochenszintigraphie benötigen. Die Wahrscheinlichkeit des Nachweises von Metastasen im Knochen mit einer Abnahme des PSA-Wertes ist sehr gering. Bei Fehlen von Beschwerden und dem anfänglichen PSA-Gehalt von weniger als 20 ng / ml kann der Nachweis von hoch- und mittelgradig differenzierten Tumoren aus der Szintigraphie verworfen werden. Gleichzeitig wird bei geringgradigen Tumoren und Aussprossung der Kapsel eine Szintigraphie gezeigt (unabhängig von der Höhe des PSA).