Besonderheiten der Lungenentzündung in der Schwangerschaft

Eine der Prioritäten in der Entwicklung der nationalen Gesundheit ist die Bereitstellung von sicheren Mutterschaft und Kindheit. Dieses Problem ist aufgrund des Bevölkerungsrückgangs bei gesunden gebärenden Frauen äußerst relevant, was zu einer Zunahme der perinatalen Pathologie führt.

Die Bildung der Pathologie in der perinatalen Periode in 99,5% der Fälle ist mit den Bedingungen verbunden, die während der Schwangerschaft, während der Geburt und zum Zeitpunkt der Geburt auftreten, und nur in 0,5% der Fälle tritt es in der ersten Lebenswoche auf.

Bislang erwies es sich, dass fast alle, die vor der Schwangerschaft chronische Erkrankungen systemische Veränderungen in der Hämodynamik und die Mikrozirkulation in der Bildung fetoplazentaren Zirkulation bewirken, wodurch die Entwicklung placentofetal Versagen (FHF). Fetoplazentaren Ausfall ist ein klinisches Syndrom, das in dem Hintergrund zu morphologischen und funktionellen Veränderungen in der Plazenta zurückzuführen Zustand mütterliche Körperstörungen und erscheint fetalen Hypoxie und beeinträchtigt Wachstum und Entwicklung. Die häufigste Ursache fetoplazentarer Insuffizienz ist die extragenitale Pathologie der Mutter.

Die extragenitale Pathologie ist eine große Gruppe von Krankheiten oder Zuständen, die in unterschiedlichem Maße die Raten der mütterlichen und perinatalen Mortalität, die Häufigkeit von Schwangerschaftskomplikationen, die Geburt und die postpartale Periode sowie die perinatale Morbidität beeinflussen.

In der Struktur der Ursachen der Müttersterblichkeit in der Ukraine im Jahr 2007 betrug die extragenitale Pathologie 27,7%; Blutung - 25,3%; Präeklampsie / Eklampsie - 14,4%; Embolie mit Fruchtwasser - 10,9%; Thromboembolie der Lungenarterie - 12,1%; Sepsis - 4,8%; andere Gründe - 4,8%. Wie aus den Daten hervorgeht, sterben fast ein Drittel der Frauen an einer extragenitalen Pathologie.

Unter den Ursachen der Müttersterblichkeit aus der extragenitalen Pathologie nimmt die Infektion den ersten Platz ein - 36,3%; weiter - Erkrankungen des Kreislaufsystems - 31,8%, Verdauungsorgane - 13,6%; maligne Neoplasmen - 13,6%.

Die Sterblichkeit von Schwangeren und Mutterschaftspatientinnen vor Lungenerkrankungen (vor allem Lungenentzündung) liegt nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen (28,5%) und akuter Virushepatitis (18,6%) an dritter Stelle (13%). Zu den Todesursachen durch Infektionskrankheiten gehört in erster Linie die Pneumonie.

Die Prävalenz von extragenitalen und eine Vielzahl von klinischen Einrichtungen, Schwangerschaft verkompliziert, forderten eine Pflicht zur Aufnahme in der klassischen Kette Interaktion „Gynäkologen - Gynäkologe - schwanger“ neue Ebene - an einen Arzt oder einen Spezialisten. Diese Interaktion trägt Mütter und Kinder auf eine neue Ebene durch die Wahl der Behandlungsstrategie extragenitalen Pathologie unter Berücksichtigung die physiologischen Veränderungen im weiblichen Körper, die Entwicklung von Taktiken, optimales Timing und Liefermethoden für maximale Sicherheit für das Leben von Mutter und Kind zu versorgen.

Einer der Themenbereiche einer solchen interdisziplinären Interaktion ist das Schwangerschaftsmanagement vor dem Hintergrund der Pathologie des Atmungssystems. In einer Situation, in der "die Mutter zu zweit atmet", ist die Pneumonie die häufigste Ursache für die Entwicklung eines akuten Atemversagens (DV) in der Schwangerschaft.

Die Prävalenz von Lungenentzündungen außerhalb des Krankenhauses bei Schwangeren liegt zwischen 1,1 und 2,7 pro 1000 Geburten, was die Rate nicht schwangerer Frauen zwischen 20 und 40 Jahren nicht übersteigt. Die Entwicklung einer Lungenentzündung vor dem Hintergrund einer Schwangerschaft erhöht das Risiko von Komplikationen durch Mutter und Fötus, während die Mortalitätsraten mit denen in der Allgemeinbevölkerung vergleichbar sind.

Die Situation ändert sich, wenn es um Zeiten der Epidemie der Influenza A kommt. Die Erfahrung der größten Epidemien der Influenza im XX. Jahrhundert. Zeigte, dass die höchste Morbidität und Mortalität in der Epidemie für schwangere Frauen typisch ist. Klinische Manifestationen der akuten respiratorischen Virusinfektionen (ARI) und Grippe bei Schwangeren nicht von denen bei gleichaltrigen Bevölkerung von schwangeren Frauen unterscheiden, aber durch das dritte Trimester erhöht das Risiko der Hospitalisierung, auch bei Frauen ohne Risikofaktoren.

Laut der California Department of Public Health im April-August 2009 (die Zeit der Grippe-Epidemie "California" H1N1), waren 10% von 1.088 im Krankenhaus schwanger, 57% von ihnen im dritten Trimester.

Die Entwicklung der Influenza A vor dem Hintergrund der Schwangerschaft hat immer das Risiko von Komplikationen wie Frühgeburt, akutes Atemnotsyndrom, erhöhte Mütter- und Kindersterblichkeit erhöht.

Schwangere Frauen machen nur 1-2% der Gesamtbevölkerung aus, und unter Patienten, die während der H1N1-Grippepandemie ins Krankenhaus eingeliefert wurden, 7 bis 10%. Nach Angaben der FDA für den Zeitraum vom 14. April bis 21. August 2009 waren alle Patienten mit bestätigter Influenza H1N15% schwanger.

Es ist wichtig, die Tatsache zu betonen, dass Schwangerschaft als physiologischer Zustand des weiblichen Körpers kein Risikofaktor für die Entwicklung von Lungenentzündung ist, sondern mit einer großen Anzahl von Komplikationen der Krankheit verbunden ist. Um die Merkmale des Verlaufs der Lungenentzündung bei dieser Patientengruppe zu verstehen, müssen einige physiologische Veränderungen des Atmungssystems, des Gasaustauschs und der Immunität näher betrachtet werden.

Physiologische Merkmale des Atmungssystems während der Schwangerschaft. Veränderungen im Atmungssystem beginnen mit der ersten Schwangerschaftswoche. Aufgrund der Sekretion von Progesteron ändert sich das Atemvolumen und manchmal die Häufigkeit der Atembewegungen. Ähnliche Phänomene können bei nicht-schwangeren Frauen in der lutealen Phase des Zyklus oder bei der Ernennung von Progesteron beobachtet werden.

Aufgrund der schwangeren Gebärmutter steigt das Zwerchfell um 4 cm an, während sich sein Verlauf nicht ändert. Die funktionelle Restkapazität der Lunge wird um 20% reduziert. Die maximale Ventilation der Lungen nimmt während der Schwangerschaft zu und bis zum Zeitpunkt der Geburt nimmt sie um 20-40% zu, die Alveolarventilation erhöht sich um 50-70%, um die respiratorische Alkalose auszugleichen, die sich unter dem Einfluss von Progesteron entwickelt.

Gaszusammensetzung von Blut. Während der Schwangerschaft steigt der Sauerstoffverbrauch um 33%.

Physiologische Hyperventilation führt zur Entwicklung der respiratorischen Alkalose - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Während Pa O2 bei 105 mm Hg gehalten werden sollte. Kunst. Geringfügige Veränderungen der Blutgaszusammensetzung der Mutter führen zu signifikanten Veränderungen der Oxygenierung des Fetus. Der Sauerstoffbedarf des Körpers während der Schwangerschaft steigt um 15-20%, während das Volumen der Reservelunge abnimmt. Daher sind erhöhter Sauerstoffverbrauch und eine Abnahme der kompensatorischen Kapazität des Atmungssystems Faktoren, die für die Entwicklung von schwerem DV prädisponieren. Das Risiko der Übertragung auf künstliche Beatmung der Lunge mit der Entwicklung von Lungenentzündung bei Patienten dieser Gruppe ist um 10-20% erhöht. Die Entwicklung einer schweren Hypoxie gegen Lungenentzündung ist die dritthäufigste Indikation für die Intubation bei allen geburtshilflichen Patienten.

Immunität. Vor dem Hintergrund einer Schwangerschaft nimmt die cytotoxische Aktivität von Lymphozyten ab, die Menge an T-Helfer nimmt ab und die Aktivität von NK-Killer nimmt ab, was die Anfälligkeit für Virus- und Pilzinfektionen erhöht. Bei Schwangeren mit akuten und chronischen Entzündungsherden ist die Unterdrückung der zellulären und das Fehlen einer adäquaten Antwort seitens der humoralen Immunität charakteristisch. Schwangerschaft erhöht das Risiko von Komplikationen der Influenza um 50%.

Eine erhöhte Inzidenz von Influenza bei Schwangeren ist nicht nur mit physiologischen und immunologischen Veränderungen des mütterlichen Körpers verbunden, sondern auch mit der sich ständig ändernden antigenen Struktur des Virus.

Die Influenza-Pandemie H1N1 zeigte, dass Patienten im dritten Trimester der Schwangerschaft und Frauen in der frühen postpartalen Phase am anfälligsten für dieses Virus sind. Laut der California Pandemic (H1N1) Working Group, 22% der Gesamtzahl der Patienten (102 Frauen) waren auf der Intensivstation (ICU) und Beatmung Unterstützung benötigen. Die Sterblichkeit bei Schwangeren nach der Pandemie 2009 betrug 4,3 Müttersterblichkeit pro 100.000 Lebendgeburten.

Zu den Risikofaktoren für eine Lungenentzündung in keinem Zusammenhang mit der Physiologie der Schwangerschaft, die wichtigsten sind HIV, zystische Fibrose, Anämie, Steroid verwenden, einschließlich für geburtshilfliche Indikationen Asthma (identifiziert in 16% der Krankenhauseinweisungen wegen Lungenentzündung schwanger während der Influenza-Epidemie H1N1 California) und das dritte Trimester der Schwangerschaft (nach verschiedenen Studien von 50 bis 80% der Fälle von Lungenentzündung auftreten, während dieser Zeit).

Als Folge des Atemversagens sind die akuten fetalen Störungen, der vorgeburtliche Fruchttod, Frühgeburten mit der Geburt von Kindern mit niedrigem Körpergewicht (weniger als 2500 g in 36% der Fälle) die schwerwiegendsten Komplikationen der Lungenentzündung.

Bei Neugeborenen von Müttern mit einer Lungenentzündung Grippe H1N1 Hintergrund häufiger intrauterine Pneumonien, zerebraler Ischämie, intraventrikulären Blutungen, Keuchhusten und vegetativ-viszeralem Syndrom, vorübergehender Myokarddysfunktion geboren. Komplikationen, die vor dem Hintergrund dieser Pathologie auftreten, führen zu einem Anstieg der Kindersterblichkeitsraten; abhängig von den Studien ist es von 1.9 bis 12% o.

Das Ziel dieser Studie war es, die Eigenschaften von Lungenentzündung in der Schwangerschaft zu bestimmen und Wirksamkeit skaliert PSI, Curb-65 und Coopland in den Zustand der schwangeren Frauen der Beurteilung und die Gruppe von Risikofaktoren für schwere DN markiert Algorithmus von Patienten mit Symptomen von SARS von der Position des Hausarzt entwickeln.

Es wurden 25 Fälle von schwangeren Frauen ausgewählt, die für den Zeitraum von Oktober 2009 bis März 2011 eine Intensivtherapie und / oder eine Schwangerschaftspathologie (OST) durchlaufen hatten. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Die Patienten, die die Intensivstation passierten (n = 18), waren die erste Gruppe und die zweite Gruppe, die im OPB behandelt wurde (n = 7). Das Durchschnittsalter der schwangeren Frauen in der ersten Gruppe betrug 29 ± 3,3 Jahre, in der zweiten Gruppe - 23 ± 6,7 Jahre.

Analyse der Daten zeigte, dass 88% der Patienten zum Zeitpunkt der Krankheit im dritten Trimester der Schwangerschaft waren. Wie in der ersten und in der zweiten Gruppe überwogen Frauen mit extragenitaler Pathologie - 67% bzw. 72%. Alle Patienten, die sich einer Intensivbehandlung unterziehen mussten, wurden während der Grippeepidemien 2009-2010 nur bei 3 virologisch bestätigten Influenza A H1N1 Patienten hospitalisiert.

Nach Gebot des Gesundheitsministeriums der Ukraine von 19.03.2007 Nummer 128 „über die Genehmigung der klinischen Protokolle der Pflege, Spezialität“ Pneumologie „“ für otsenki Schweren STATUS patsyenta mit Pneumonie und Definitionen urovnja Unterstützung medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI zu machen und Kerb-65.

Retrospektive Beurteilung von schwangeren Frauen zum Zeitpunkt der Aufnahme in die ICU oder OPB zeigte, dass nach der Skala Curb-65 50% der auf der Intensivstation im Krankenhaus Patienten, unterworfen waren ambulante Behandlung, 48,2% - Hospitalisierung und nur 1,8% erfüllt die Kriterien für die Behandlung auf der Intensivstation. 100% der Patienten der zweiten Gruppe in CURB-65 erhielten 0 Punkte, dh sie wurden ambulant behandelt.

Ein ähnliches Bild wurde unter Verwendung der PSI-Skala erhalten. Von 18 Patienten auf der ICU zugelassen, erzielte 16 weniger als 70 Punkte (I und II Risiko) - Indikation zur Behandlung des Patienten, Patienten 1 bis Gruppe III (stationäre Behandlung) zugeordnet und 1 - bis IV (auf der Intensivstation behandelt werden). Alle mit OPB behandelten Schwangeren wurden gemäß der PSI-Skala als Risikogruppe eingestuft.

Nach Gebot des Gesundheitsministeriums der Ukraine von 28.12.2002 Nummer 503 „On Verbesserung ambulatornoi geburtshilfliche Versorgung in der Ukraine“ beremennыe otsenyvalys Maßstab für Coopland Definitionen urovnja Hilfe leisten medytsynskoy. Alle patsyentky otnosylys Gruppen für hohe oder sehr hohe Linienentwicklung perynatalnoy materynskoy oder Pathologie. FIRST Die meisten in der Gruppe (62%) waren in der Gruppe beremennыh sehr hohes Risiko, in dieser zweiten SUBSCRIBE Kategorie patsyentok die Gruppe auf 42% belief.

Schwangere Frauen, die die Intensivstation passierten, wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Patienten, deren erste Antrag auf medizinische Behandlung mit dem Datum des Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation zusammenfiel (n = 12); Patienten, die in spezialisierte Krankenhäuser (FBS, Geburtshilfeabteilung von CRH) aufgenommen wurden (n = 7).

Merkmale der Gruppe von Schwangeren, die zunächst auf der Intensivstation hospitalisiert wurden:

• 84% der Frauen waren zwischen 30 und 40 Jahre alt;
• Laut der Coopland-Skala waren 4 Patienten hoch und 8 sehr hoch gefährdet (7 bis 17 Punkte);
• bei vier Patienten mit der niedrigsten in der Gruppe Punkte auf der Skala von Coopland (5-6 Punkte) registriert die neueste Anwendung für die medizinische Versorgung - am 3-4. Tag des Auftretens der Krankheit;
• 50% der Patienten in der Gruppe mit sehr hohem Risiko in Coopland werden 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Krankheit auf der Intensivstation stationär aufgenommen, was darauf hindeutet, dass diese Gruppe von Schwangeren prädisponiert ist, akute DV zu entwickeln;
• in der Struktur der extragenitalen Pathologie in der gesamten Gruppe von Patienten, zunächst auf der Intensivstation hospitalisiert, chronische Pyelonephritis, bakterielle Vaginose, Anämie I-II st.

Die Hauptindikation für einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation war ein Rückgang von Sat O2 auf 95%. Die Analyse der Gaszusammensetzung des venösen Blutes zeigte, dass selbst bei Sat O2 in 90-95% der O2-Partialdruck des venösen Blutes (PvO2) signifikant reduziert ist. Zum Beispiel, mit Sat O2 gleich 94%, ist Pv O2 26 mm Hg. Kunst. Mit einer Geschwindigkeit von 37 bis 42 mm Hg. St, was auf das Vorhandensein von "latenter Hypoxie" hinweist, die mit den Merkmalen der Hämoglobin-Dissoziationskurve assoziiert ist.

Die Oxygenierung ist durch zwei Faktoren gekennzeichnet: Sauerstoffsättigung von Hämoglobin und Sauerstoffspannung im Blut. Diese Parameter stehen untereinander in einer Beziehung, die durch die Form und Position der Hämoglobin-Dissoziationskurve bestimmt wird (Abbildung). Der steile Teil der Kurve zeigt die Möglichkeit der Sauerstoffbindung durch Hämoglobin in den Lungen und seine Rückkehr zu Geweben mit geringen Änderungen des Sauerstoffpartialdrucks (PvO2) an. Ein flacher Abschnitt der Kurve zeigt eine Abnahme der Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff in dem Bereich hoher Werte von PvO2 an.

Moderate Hypoxämie ist in erster Linie durch eine Abnahme der Pv O2 gekennzeichnet, während die Sauerstoffsättigung mit Blut wenig ändert. Mit einer Abnahme von PvO2 von 90 auf 70 mm Hg. Kunst. Die Sättigung sinkt nur um 2-3%. Dies erklärt die sogenannte "latente" oder "latente" Hypoxie, die von einigen Autoren herausgegriffen wird, wenn eine Hypoxämie, gemessen an der Sättigung des Blutes mit Sauerstoff, bei schweren Verletzungen der Lungenatmung nicht nachgewiesen wird.

Diese Daten deuten darauf hin, dass der Einsatz von Pulsoximetrie allein zur Bestimmung des Grades der Hypoxie, insbesondere bei Patienten mit extragenitaler Pathologie, zu einer Unterschätzung der Schwere des Zustands der Schwangeren führen kann. Daher ist es im Untersuchungsplan von Patienten mit respiratorischer Pathologie im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft mit einem Sättigungswert von weniger als 95% notwendig, eine Analyse der Gaszusammensetzung des Blutes aufzunehmen.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer schweren Lungenentzündung, insbesondere während der Grippepidemie, gehören: III. Schwangerschaftstrimester; Alter von 30 bis 40 Jahren; Gegenwart extragenitalen, insbesondere Anämie und chronische Infektion Brennpunkte (chronische Pyelonephritis, bakterielle Vaginose); hohes und sehr hohes Risiko auf der Coopland-Skala; später ärztliche Hilfe suchen, was auch bei Patienten ohne extragenitale Pathologie zu einer Verschlechterung der Prognose des Krankheitsverlaufs führte.

In Anbetracht diese Tatsachen, die Frauen in den II und III Trimenon der Schwangerschaft sollte gefördert werden, um eine Grippeschutzimpfung zu erhalten, sowie zur Durchführung von Pulsoximetrie für alle Patienten mit einer Lungenentzündung in jeder Phase der Behandlung gefolgt von der Bestimmung von Blutgas in einer Intensivstation. Die Behandlung von Lungenentzündung bei schwangeren Frauen, unabhängig vom Gestationsalter und dem Vorhandensein oder Fehlen einer extragenitalen Pathologie, erfordert eine dynamische Nachsorge durch den Geburtshelfer, den Gynäkologen und den Therapeuten. Daher ist das optimale Behandlungsschema für diese Kategorie von Patienten stationär.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Besonderheiten der Lungenentzündung während der Schwangerschaft // International Medical Journal №4 2012

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