Behandlung von Nierenschäden mit Wegener-Granulomatose

Bei natürlichem Verlauf ohne Therapie hat die ANCA-assoziierte Vaskulitis eine ungünstige Prognose: Vor Einführung der Immunsuppressiva in die klinische Praxis starben 80% der Patienten mit Wegener-Granulomatose im ersten Jahr der Erkrankung. In den frühen 1970er Jahren, vor der weit verbreiteten Verwendung von Zytostatika, betrug die 5-Jahres-Überlebensrate 38%. Wenn Sie eine immunsuppressive Behandlung von Wegener-Granulomatose Prognose dieser Krankheit hat sich verändert verwenden: die Verwendung von aggressiven Therapieschemata können die Wirkung von 90% der Patienten erreichen, von denen 70% eine komplette Remission hatte mit der Wiederherstellung der Nierenfunktion oder deren Stabilisierung, das Verschwinden von Hämaturie und extrarenale Anzeichen von Krankheit.

Da die Prognose vom Beginn der Behandlung der Wegener'schen Granulomatose abhängt, ist das frühzeitige Einsetzen das Hauptprinzip der Therapie, auch wenn keine Daten zu morphologischen und serologischen Studien vorliegen.

Die Behandlung von ANCA-assoziierten Vaskulitiden mit Nierenschäden umfasst 3 Phasen: Remissionsinduktion, Erhaltungstherapie und Behandlung von Exazerbationen. Die besten Ergebnisse wurden mit Cyclophosphamid in Kombination mit Glucocorticoiden erzielt.

• Induktion der Remission.
  • Für Methylprednisolon Pulstherapie Induktion der Remission bei einer Dosierung von 500-1000 mg für 3 Tage intravenös angewandt wird, gefolgt Zweck der oralen Prednisolon in einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht pro Tag für mindestens 1 Monat. Dann wird die Dosis von Prednisolon allmählich auf die Erhaltung reduziert: um 6 Monate der Behandlung - 10 mg / Tag.
  • Cyclophosphanum wird in Form einer Pulstherapie 800-1000 mg intravenös einmal monatlich oral in einer Dosis von 2-3 mg / kg Körpergewicht pro Tag (150-200 mg / Tag) für 4-6 Monate verschrieben.
  • In der Anfangsphase der Behandlung durch Halten einer Einmal gerechtfertigt ist „pulse“ -Therapie Methylprednisolon und Cyclophosphamid. Dosierung hängt von der Schwere des Patienten, die Schwere der Niereninsuffizienz: Methylprednisolon in einer Dosis verabreicht wird, nicht mehr als 500 mg intravenös für 3 Tage, Cyclophosphamid - 400-600 mg einmal intravenös bei Patienten mit schweren arteriellen gpertenziey, Elektrolytstörungen mit einem glomerulären Filtrationsrate von weniger als 30 ml / min bei Patienten, die anfällig für Infektionen und Zytopenie sind. Intervalle zwischen der Durchführung von Sitzungen der Pulstherapie in solchen Situationen sollten auf 2-3 Wochen reduziert werden.
• Unterstützende Behandlung von Wegener-Granulomatose.
  • Wenn nach 6 Monaten der Behandlung eine Remission der Krankheit erreicht wird, wird die Cyclophosphamiddosis auf eine Erhaltungsdosis (100 mg / Tag) reduziert, die der Patient für mindestens 1 Jahr einnimmt. Eine alternative Option der Erhaltungstherapie ist der Ersatz von Cyclophosphamid durch Azathioprin in einer Dosis von 2 mg / kg Körpergewicht pro Tag.
  • Die optimale Behandlungsdauer mit Zytostatika ist nicht festgelegt. In den meisten Fällen kann die Therapie auf 12 Monate begrenzt werden, und wenn eine klinische Laborremission erreicht wird, sollten die Medikamente abgesetzt werden, wonach der Patient unter der Aufsicht eines Spezialisten bleiben sollte. Mit diesem Behandlungsschema ist jedoch die Remissionsdauer gewöhnlich gering. Wenn eine Remission erreicht wird, wird daher empfohlen, die Behandlung mit Zytostatika für weitere 12-24 Monate fortzusetzen, was das Risiko von Exazerbationen signifikant verringert. Beide Arten der Verabreichung von Cyclophosphamid (in Form von Pulstherapie und Einnahme) sind gleich wirksam bei der Unterdrückung der Aktivität der Vaskulitis zu Beginn der Behandlung. Die Häufigkeit von Exazerbationen ist jedoch höher und die Dauer der Remissionen ist bei Patienten, die intravenös mit ultrahohen Dosierungen von Arzneimitteln behandelt wurden, geringer, und daher ist es nach mehreren Sitzungen der Pulstherapie ratsam, auf die Einnahme von Cyclophosphamid umzuschalten.
  • Die Rolle der Plasmapherese bei der Behandlung von "low immun" ANCA-assoziierter Vaskulitis ist unklar. Es wird angenommen, dass in den Fällen der raschen Entwicklung von Nierenversagen (Kreatinin-Konzentration im Blut über 500 pmol / L) und Nierenbiopsie in Gegenwart von potenziell reversible Veränderungen in der Plasmapherese-Wegener-Granulomatose gezeigt. Es wird empfohlen, 7-10 Sitzungen Plasmapherese mit dem Ersatz von 4 l Plasma für 2 Wochen durchzuführen. Das Fehlen eines positiven Effekts in diesen Begriffen macht eine weitere Anwendung des Verfahrens unpraktisch.
• Behandlung von Exazerbationen. Trotz der richtigen Behandlung Frühstadium der Krankheit, 40% der Patienten entwickeln akutes durchschnittlich 18 Monate nach Absetzen der Therapie. In der Regel an dieser Stelle die gleiche Läsion wie am Anfang der Krankheit, aber es ist möglich, und die Einbeziehung der neuen Gremien. Exazerbation der Glomerulonephritis manifestiert sich durch Mikrohämaturie und eingeschränkte Nierenfunktion. Es ist nicht zu prüfen, Schwankungen Proteinurie sicheres Zeichen einer Verschlechterung zu empfehlen, da ist möglich mit moderater Proteinurie glomerulosclerosis Entwicklung. Die Behandlung der Wegener-Granulomatose und Exazerbationen erfordert den gleichen therapeutischen Ansatz, der zu Beginn der Krankheit verwendet wird. Wegener Granulomatose Aktivität und frühzeitige Behandlung von Exazerbationen zu forschen ANCA-Titer in der Dynamik bieten zu überwachen. Nach verschiedenen Autoren, ANCA-Titer Anstieg festgestellt, während Verschlimmerung der Erkrankung in 25-77% der Patienten sollte jedoch ANCA-Titer nicht als entscheidender Faktor verwendet werden, für die Indikationen für die Wiederaufnahme der immunsuppressiven Therapie zu bestimmen oder deren Löschung, weil eine Reihe von Patienten, die von einer Zunahme ANCA-Titer nicht begleitet Verschlechterung ist und die Persistenz von hohen Titern wurde bei Individuen mit einer klaren klinischen Remission festgestellt.

Nierenersatztherapie

Fast 20% der Patienten mit Wegener-Granulomatose benötigen zum Zeitpunkt der Diagnose eine Hämodialyse. Die Hälfte von ihnen hat Hämodialyse - eine vorübergehende Maßnahme, die innerhalb von 8-12 Wochen gestoppt werden kann. Doch zu Beginn dieser Art der Behandlung fast unmöglich ist, die eine immunsuppressive Behandlung von Patienten mit Wegener-Granulomatose, parallel durchgeführt, um zu bestimmen, wird die Erholung der Nierenfunktion und das Verschwinden der Notwendigkeit zur Hämodialyse führen. In der Zukunft entwickeln die meisten dieser Patienten in einem Zeitraum von einigen Monaten bis 3-4 Jahren terminale chronische Niereninsuffizienz. Patienten mit Wegener-Granulomatose, Hämodialyse in Verbindung mit Terminal chronischer Niereninsuffizienz unterzogen haben in der Regel extrarenale Zeichen der Vaskulitis-Aktivität und keine Wartung immunsuppressive Therapie, aber in einigen Fällen eine akute Erkrankung erfordern, die mit Glucocorticoiden eine Indikation für eine Wiederaufnahme der aktiven Behandlung ist und Zytostatika, deren Regime abhängig von der Art der Hämodialyse eingestellt wird.

Die Nierentransplantation wird derzeit bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit Wegener-Granulomatose durchgeführt.