Behandlung von Nasenbluten

Das Ziel der Behandlung von Nasenbluten

Nasenbluten stoppen.

Medikamentöse Behandlung von Nasenbluten

Die häufigste Ursache für Nasenbluten bei Erwachsenen ist arterielle Hypertonie. Nasenbluten tritt am häufigsten vor dem Hintergrund einer hypertensiven Krise auf, die die Ernennung einer blutdrucksenkenden Therapie erfordert.

Wiederkehrendes Nasenbluten bei Bluthochdruck entsteht durch das chronische DIC-Syndrom und einen relativen Mangel an Plasmagerinnungsfaktoren aufgrund von Erythrozytose - Polyzythämie (d. h. Mangel an Gerinnungsfaktoren pro Blutkörpercheneinheit), was zur Bildung von losen Erythrozytenthromben führt, die beim Entfernen von Tampons aus der Nasenhöhle leicht abgestoßen werden. Um diese Störungen zu korrigieren, ist die intravenöse Verabreichung von Thrombozytenaggregationshemmern und Hämodilutionsmitteln erforderlich: Actovegin (400 mg pro 200 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung oder 250 ml Infusionslösung), Pentoxifyllin (100 mg pro 200 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung), Rheomacrodex (200 ml). Bei anhaltendem, wiederkehrendem Nasenbluten kann eine Transfusion von gefrorenem Frischplasma und Blutgerinnungsfaktor VIII verordnet werden. Die Gabe einer 5%igen Aminocapronsäurelösung ist bei dieser Patientengruppe kontraindiziert.

Die Hauptmethode zur Behandlung hämophiler Blutungen ist die Substitutionstherapie. Es ist zu beachten, dass Faktor VIII labil ist und in konserviertem Blut und nativem Plasma praktisch nicht erhalten bleibt. Daher sind nur Blutprodukte, die unter Bedingungen hergestellt wurden, die die Erhaltung von Faktor VIII gewährleisten, für die Substitutionstherapie geeignet.

Das Medikament der Wahl zur Behandlung massiver Blutungen bei Patienten mit Hämophilie ist das Medikament Eptacog alfa aktiviert – ein rekombinanter Blutgerinnungsfaktor VIIa.

Dieses Medikament bindet in pharmakologischen Dosen an eine große Menge Gewebefaktor und bildet einen Eptacog-Gewebefaktor-Komplex, der die anfängliche Aktivierung von Faktor X verstärkt. Darüber hinaus kann Eptacog alpha in Gegenwart von Calciumionen und anionischen Phospholipiden Faktor X auf der Oberfläche aktivierter Blutplättchen aktivieren und dabei das Gerinnungskaskadensystem „umgehen“, was es zu einem universellen Hämostatikum macht. Eptacog alpha wirkt nur an der Blutungsstelle und verursacht keine systemische Aktivierung des Blutgerinnungsprozesses. Es ist als Pulver zur Herstellung einer Injektionslösung erhältlich. Nach der Verdünnung wird das Medikament 2-5 Minuten lang intravenös als Bolusinjektion verabreicht. Die Dosis des Medikaments beträgt 3-6 KED/kg Körpergewicht. Das Medikament wird alle 2 Stunden verabreicht, bis die klinische Wirkung eintritt. Nebenwirkungen: Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche, Blutdruckschwankungen, Rötung, Juckreiz. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Kuh-, Maus- und Hamsterproteine. Während der Schwangerschaft nur bei lebenswichtigen Indikationen anwenden. Bei Überdosierung und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln ist die Anwendung nicht angezeigt.

Die Behandlung der Thrombozytopenie sollte streng pathogenetisch erfolgen; bei den erworbenen Thrombozytopenien sind Immunschädigungen, die Glukokortikoide erfordern, am häufigsten. Die tägliche Prednisolondosis beträgt 1 mg/kg Körpergewicht und wird auf drei Dosen aufgeteilt. Nach Normalisierung der Thrombozytenzahl wird die Glukokortikoiddosis reduziert, bis die Hormone vollständig abgesetzt werden.

Die Substitutionstherapie des thrombozytopenischen hämorrhagischen Syndroms umfasst die Transfusion von Thrombozytenmasse. Die Indikationen für die Transfusion von Thrombozytenmasse werden vom Arzt anhand der Dynamik des Krankheitsbildes festgelegt. Ohne spontane Blutungen und Aussicht auf geplante chirurgische Eingriffe ist ein niedriger, sogar kritischer Thrombozytenspiegel (weniger als 30 x 10 ⁹ /l) keine Indikation für eine Transfusion von Thrombozytenmasse. Wenn Nasenbluten vor dem Hintergrund einer Thrombozytopenie nicht innerhalb von 1 Stunde gestoppt werden können, müssen 15–20 Dosen Thrombozytenmasse transfundiert werden (eine Dosis Thrombozytenmasse enthält 10 ⁸ Thrombozyten), unabhängig von der Anzahl der Thrombozyten in der Analyse.

Aminocapronsäure in relativ kleinen Dosen (0,2 g/kg oder 8–12 g pro erwachsenem Patienten pro Tag) verringert Blutungen bei vielen Disaggregationsthrombozytopathien, verstärkt die Freisetzungsreaktion intraplasmatischer Faktoren und verkürzt die Dauer von Kapillarblutungen. Die hämostatische Wirkung der Aminocapronsäure erklärt sich nicht nur durch ihre stimulierende Wirkung auf die Thrombozytenfunktion und hemmende Wirkung auf die Fibrinolyse, sondern auch durch andere Wirkungen – normalisierende Wirkung auf die Durchlässigkeit und Resistenz von Kapillaren, Hemmung des Hageman-Faktors und der Kallikrein-Brücke zwischen den Faktoren XII und VII. Dies erklärt anscheinend die Tatsache, dass Aminocapronsäure Blutungen nicht nur bei qualitativen Thrombozytendefekten, sondern auch bei Thrombozytopenie verringert. Die Behandlung mit diesem Arzneimittel ist bei Makrohämaguarin und DIC-Syndrom nicht angezeigt. Das Arzneimittel wird intravenös über eine Infusion verabreicht, 100 ml einer 5–6%igen Lösung.

Die zyklischen Aminosäuren Aminomethylbenzoesäure und Tranexamsäure haben ähnliche pharmakotherapeutische Wirkungen wie Aminocapronsäure. Diese Medikamente reduzieren Mikrozirkulationsblutungen (Nasenbluten, Gebärmutterblutungen) deutlich. Am häufigsten wird Tranexamsäure eingesetzt. Sie wird viermal täglich in einer Dosierung von 500–1000 mg oral verabreicht. Bei starken Blutungen werden 1000–2000 mg des in 0,9%iger Natriumchloridlösung verdünnten Medikaments intravenös per Jetstream verabreicht. Dosis und Verabreichungsweg richten sich nach der klinischen Situation und den Laborparametern der Blutgerinnung.

Bei thrombozytopathischen und thrombozytopenischen Blutungen wird Ztamzilat eingesetzt. Das Medikament hat praktisch keinen Einfluss auf die Anzahl und Funktion der Thrombozyten, erhöht jedoch den Widerstand der Endothelzellmembran und korrigiert dadurch die sekundäre Vasopathie vor dem Hintergrund von Thrombozytenhämostasestörungen. Normalerweise wird Ztamzilat 3-4 mal täglich oral mit 0,5 g verschrieben. Bei massivem Nasenbluten wird eine intravenöse Jet-Injektion einer 12,5%igen Lösung von 2 ml 2-mal täglich verschrieben. Eine Dosiserhöhung auf 4 ml (3-4 mal täglich) ist ebenfalls zulässig.

Bei Nasenbluten durch Leberschäden (u. a. durch Alkohol) muss der Vitamin-K-Mangel ausgeglichen werden. Ein Mangel an Vitamin-K-abhängigen Faktoren erfordert aufgrund des schnellen Fortschreitens der Erkrankung eine intensive Therapie. Eine gute Wirkung wird durch Transfusion von Spenderplasma oder intravenöse Gabe eines Konzentrats der Vitamin-K-abhängigen Faktoren erzielt. Gleichzeitig wird Menadion-Natriumbisulfit in einer Dosis von 1–3 mg verschrieben. Die Behandlung mit diesem Medikament allein ist nicht ausreichend, da seine Wirkung auf die Spiegel der Vitamin-K-abhängigen Faktoren nach 10 Stunden einsetzt und ihr merklicher Anstieg nach 16–24 Stunden eintritt und sich die Prothrombinwerte erst 48–72 Stunden nach Behandlungsbeginn verbessern. Daher ist bei anhaltenden Blutungen immer eine Transfusionstherapie erforderlich.

Bei massiven Blutungen durch die Einnahme indirekter Antikoagulanzien werden Plasmatransfusionen in großen Mengen (bis zu 1,0–1,5 l pro Tag in 2–3 Dosen) durchgeführt. Die Menadion-Natriumbisulfit-Dosis wird auf 20–30 mg pro Tag erhöht (in schweren Fällen bis zu 60 mg). Die Wirkung von Menadion-Natriumbisulfit wird durch Prednisolon (bis zu 40 mg pro Tag) verstärkt. Vitamin P, Ascorbinsäure und Calciumpräparate sind in diesen Fällen nicht wirksam.

Bei Blutungen durch eine Überdosis Natriumheparin ist es notwendig, die Dosis des letzteren zu reduzieren oder 1-2 Injektionen auszulassen und sie dann abzubrechen, wobei die Dosis schrittweise reduziert wird. Darüber hinaus ist es möglich, die intravenöse Verabreichung einer 1%igen Protaminsulfatlösung in einer Dosis von 0,5-1 mg pro 100 IE Natriumheparin zu verschreiben.

Während der Behandlung mit Streptokinase oder Urokinase kann es zu Nasenbluten mit einem raschen Abfall des Fibrinogenspiegels im Blut unter 0,5–1,0 g/l kommen. In diesen Fällen muss nach Absetzen der Streptokinase Natriumheparin verschrieben und gefrorenes Frischplasma, das erhebliche Mengen Plasminogen und Antithrombin III enthält, als Ersatz infundiert werden. Eine solche Therapie erfordert eine tägliche Überwachung des Antithrombin-III-Spiegels im Blut.

Calciumpräparate werden auch zur Verbesserung der Hämostase eingesetzt, da die Anwesenheit von Ca ²⁺ -Ionen für die Umwandlung von Prothrombin in Thrombin, die Polymerisation von Fibrin sowie die Aggregation und Adhäsion von Blutplättchen erforderlich ist. Calcium ist jedoch im Blut in für die Blutgerinnung ausreichenden Mengen enthalten. Selbst bei hypokalzämischen Krämpfen werden Blutgerinnung und Thrombozytenaggregation nicht beeinträchtigt. In dieser Hinsicht beeinflusst die Einführung von Calciumsalzen nicht die Gerinnungseigenschaften des Blutes, verringert jedoch die Durchlässigkeit der Gefäßwand.

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Techniken zum Stoppen von Nasenbluten

Zunächst muss der Patient beruhigt und von allen Gegenständen befreit werden, die seinen Hals und Körper einengen (Krawatte, Gürtel, enge Kleidung). Bringen Sie ihn in eine halb sitzende Position. Legen Sie dann einen Eisbeutel oder kaltes Wasser auf seinen Nasenrücken und ein Heizkissen unter seine Füße. Bei leichtem Nasenbluten aus den vorderen Abschnitten der Nasenscheidewand einer der Nasenhälften ein Wattestäbchen mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung einführen und die Nasenflügel einige Minuten lang mit den Fingern zusammendrücken. Wenn die Lokalisierung des blutenden Gefäßes genau festgestellt wurde (durch einen punktgenau pulsierenden „Brunnen“), wird dieses Gefäß nach der Applikation einer Anästhesie mit einer 3–5%igen Dicainlösung gemischt mit einigen Tropfen Adrenalin (1:1000) mit dem sogenannten Lapis-„Perlen“-Laser, Elektrokauter oder YAG-Neodym-Laser kauterisiert (Kauterisation); auch Kryodestruktion kann angewendet werden. Die „Perle“ wird wie folgt hergestellt: Silbernitratkristalle werden auf der Spitze eines Aluminiumdrahtes gesammelt und vorsichtig über einer Spirituslampenflamme erhitzt, bis sie schmelzen und eine runde Perle bilden, die fest mit dem Ende des Aluminiumdrahtes verschmolzen ist. Die Kauterisation wird nur auf der Seite des blutenden Gefäßes durchgeführt. Wenn dieser Vorgang jedoch notwendig ist und andererseits die Bildung einer Perforation der Nasenscheidewand verhindern soll, wird er frühestens 5-8 Tage nach der ersten Kauterisation durchgeführt. Nach der Kauterisation sollte der Patient sich nicht anstrengen, die Nase putzen oder selbstständig mechanische Einwirkungen auf die auf der Nasenscheidewand gebildeten Krusten ausüben. Nach der Kauterisation werden 2-3 mal täglich in Vaselineöl, Carotolin oder Sanddornöl getränkte Wattestäbchen in die Nasenhöhle eingeführt.

Wenn die Krümmung der Nasenscheidewand oder ihres Kamms ein Hindernis für das Stoppen von Nasenbluten darstellt, ist eine vorläufige Resektion des deformierten Teils möglich. Um Nasenbluten radikal zu stoppen, greifen sie häufig auf ein Peeling der Schleimhaut mit dem Perichondrium und das Durchtrennen der Gefäße der Nasenscheidewand zurück. Wenn das Vorhandensein eines blutenden Polypen der Nasenscheidewand festgestellt wird, wird dieser zusammen mit dem darunter liegenden Knorpelabschnitt entfernt.

Um Nasenbluten zu stoppen, wird häufig eine vordere, hintere oder kombinierte Nasentamponade verwendet.

Eine vordere Nasentamponade wird in Fällen angewendet, in denen die Lokalisation der Blutungsquelle (vordere Teile der Nasenscheidewand) offensichtlich ist und das Stillen von Nasenbluten mit einfachen Methoden nicht wirksam ist.

Es gibt verschiedene Methoden der vorderen Nasentamponade. Dazu benötigt man Mulltampons von 1–2 cm Breite und unterschiedlicher Länge (von 20 cm bis 1 m), getränkt in Vaselineöl und einem Breitbandantibiotikum, Nasenspiegel unterschiedlicher Länge, Nasen- oder Ohrzangen, eine Lösung aus Kokain (10 %) oder Dicain (5 %), gemischt mit einigen Tropfen Adrenalinchlorid (1:1000) zur Applikationsanästhesie.

Mikulichs Methode

Ein 70–80 cm langer Tampon wird in Richtung Choane in die Nasenhöhle eingeführt und in Form von Schlaufen festgelegt. Das vordere Ende des Tampons wird um einen Wattebausch gewickelt und bildet so einen „Anker“. Darüber wird ein schlingenartiger Verband angelegt. Wenn der Verband blutgetränkt ist, wird er ohne Entfernen des Tampons wieder angelegt. Der Nachteil dieser Tamponade besteht darin, dass das hintere Ende des Tampons in den Rachen eindringen und einen Würgereflex auslösen kann. Gelangt es in den Kehlkopf, können Anzeichen einer Verstopfung auftreten.

Lawrence-Likhachev-Methode

Es handelt sich um eine verbesserte Version von Mikulichs Methode. An das innere Ende des Tampons wird ein Faden gebunden, der zusammen mit dem vorderen Ende des Tampons außen verbleibt und am Anker befestigt ist. Dadurch wird verhindert, dass das hintere Ende des Tampons in den Rachen rutscht. AG Likhachev verbesserte Lawrences Methode, indem er vorschlug, das hintere Ende des Tampons in den hinteren Nasenbereich zu ziehen und so nicht nur das Hineinrutschen in den Nasenrachenraum zu verhindern, sondern auch die Nasentamponade in ihren hinteren Bereichen zu verdichten.

Methode von VI Voyachek

Ein Schlaufentampon wird bis zur vollen Tiefe in eine der Nasenhälften eingeführt, wobei die Enden außen bleiben. Kurze (Einführ-)Tampons werden nacheinander bis zur vollen Tiefe der Nasenhöhle in die entstandene Schlaufe eingeführt, ohne sie zu Falten zu raffen. Dabei werden mehrere Einführtampons in die Nasenhöhle eingebracht, die den Schlaufentampon auseinanderdrücken und Druck auf das Gewebe der inneren Nase ausüben. Diese Methode gilt als die schonendste, da das anschließende Entfernen der Einführtampons nicht mit ihrem „Abreißen“ vom Nasengewebe verbunden ist, sondern in der Umgebung anderer Tampons erfolgt. Vor dem Entfernen des Schlaufentampons wird seine Innenfläche mit einem Anästhetikum und einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung gespült, wodurch er nach einiger Einwirkzeit durch Ziehen am seitlichen Ende leicht entfernt werden kann.

Bei der vorderen Nasentamponade werden die Tampons 2–3 Tage lang getragen, danach entfernt und die Tamponade bei Bedarf wiederholt. Eine teilweise Entfernung des Tampons (oder der Tampons bei der Voyachek-Methode) ist ebenfalls möglich, um ihn zu lockern und die spätere Entfernung schmerzfreier zu gestalten.

Seifferts Methode. R. Seiffert und später andere Autoren schlugen eine schonendere Methode der vorderen Nasentamponade vor, die darin bestand, einen Gummiballon in der blutenden Hälfte aufzublasen (z. B. einen Finger eines Operationshandschuhs, der mit einem Verschluss an einem Metall- oder Gummischlauch befestigt war), der alle Nasengänge füllte und die blutenden Gefäße komprimierte. Nach 1-2 Tagen wurde die Luft aus dem Ballon abgelassen, und wenn die Blutung nicht wieder einsetzte, wurde er entfernt.

Wenn die vordere Nasentamponade nicht wirksam ist, wird eine hintere Nasentamponade durchgeführt.

Hintere Nasentamponade

Die hintere Nasentamponade wird häufig in Notfallsituationen durchgeführt, wenn ein Patient stark aus dem Mund und beiden Nasenhälften blutet, sodass der Eingriff bestimmte Fähigkeiten des Arztes erfordert. Die Methode wurde von J. Belloc (1732–1870) entwickelt, einem bedeutenden französischen Chirurgen, der für die hintere Nasentamponade ein spezielles gebogenes Röhrchen vorschlug, in dem sich ein langer, flexibler Dorn mit einem Knopf am Ende befand. Das Röhrchen mit dem Dorn wird durch die Nase zu den Choanen eingeführt und der Dorn in den Mund geschoben. Anschließend werden die Fäden des Tampons an den Knopf des Dorns gebunden und das Röhrchen samt Dorn zusammen mit den Fäden aus der Nase entfernt; wenn die Fäden gezogen werden, wird der Tampon in den Nasenrachen eingeführt. Heutzutage wird anstelle des Belloc-Röhrchens ein urologischer Nelaton-Katheter aus Gummi verwendet. Diese Methode hat sich in modifizierter Form bis heute erhalten.

Für die hintere Nasentamponade werden ein Nelaton-Gummikatheter Nr. 16 und ein spezieller Nasenrachentampon aus dicht gepackter, quaderförmiger Gaze verwendet, der kreuzweise mit zwei 60 cm langen, starken Seidenfäden zusammengebunden ist, die nach der Tamponherstellung vier Enden bilden. Die durchschnittliche Tampongröße für Männer beträgt 2 x 3,7 x 4,4 cm, für Frauen und Jugendliche 1,7 x 3 x 3,6 cm. Die Größe eines einzelnen Tampons entspricht zwei zusammengefalteten Endphalangen der ersten Finger. Der Nasenrachentampon wird in Vaselineöl getränkt und nach dem Ausdrücken zusätzlich in einer antibiotischen Lösung getränkt.

Nach der Anästhesie der Schleimhaut der entsprechenden Hälfte der Nasenhöhle wird der Katheter in diese eingeführt, bis sein Ende hinter dem weichen Gaumen im Rachen erscheint. Das Ende des Katheters wird mit einer Pinzette aus der Mundhöhle gezogen und zwei Fäden des Tampons fest daran befestigt, die mit Hilfe des Katheters durch die Nase herausgeführt werden. Der Tampon wird durch leichtes Ziehen an den Fäden in die Mundhöhle eingeführt. Mit dem zweiten Finger der linken Hand wird der Tampon hinter den weichen Gaumen eingeführt und gleichzeitig mit der rechten Hand an den Fäden zu den Choanen gezogen. Es ist darauf zu achten, dass sich der weiche Gaumen beim Einführen des Tampons nicht mit in den Nasopharynx kräuselt, da es sonst zu Nekrose kommen kann. Nachdem der Nasenrachentampon fest an den Öffnungen der Choanen befestigt wurde, hält der Assistent die Fäden straff und der Arzt führt eine vordere Nasentamponade nach V. I. Voyachek durch. Eine vordere Nasentamponade kann jedoch nicht durchgeführt werden. In diesem Fall werden die Fäden mit drei Knoten an einem Mullanker befestigt, der fest an den Nasenlöchern befestigt ist. Zwei weitere Fäden, die aus der Mundhöhle kommen (oder einer, wenn der zweite abgeschnitten wurde), werden in entspannter Position mit Klebeband im Jochbeinbereich fixiert. Diese Fäden dienen später zum Entfernen des Tampons, was normalerweise nach 1–3 Tagen erfolgt. Bei Bedarf kann der Tampon unter dem „Schutz“ von Antibiotika weitere 2–3 Tage im Nasenrachenraum belassen werden, in diesem Fall steigt jedoch das Risiko von Komplikationen durch den Auswurfschlauch und das Mittelohr.

Das Entfernen des Tampons erfolgt wie folgt. Zuerst wird der Anker durch Durchtrennen der Fäden, die ihn festhalten, entfernt. Anschließend werden die Einführtampons durch Spülen mit einer 3%igen Wasserstoffperoxidlösung aus der Nasenhöhle entfernt. Nach der Entfernung wird der Schlaufentampon von innen großzügig mit Wasserstoffperoxid getränkt und einige Zeit darin gehalten, um ihn zu durchtränken und die Verbindung mit der Nasenschleimhaut zu lösen. Anschließend wird die Höhle des Einführtampons mit einem trockenen, dünnen Mulltampon getrocknet und mit einer 5%igen Dicainlösung und einigen Tropfen Adrenalinhydrochloridlösung (1:1000) gespült. Nach 5 Minuten wird der Schlaufentampon weiterhin mit Wasserstoffperoxid getränkt und vorsichtig entfernt. Nachdem sichergestellt wurde, dass die Blutung nicht wieder eingesetzt hat (bei geringer Blutung wird sie mit Wasserstoffperoxid, Adrenalinlösung usw. gestillt), kann mit der Entfernung des Nasenrachentampons fortgefahren werden. Auf keinen Fall sollten Sie stark an den aus der Mundhöhle kommenden Fäden ziehen, da dies den weichen Gaumen verletzen kann. Es ist notwendig, unter Sichtkontrolle den aus dem Nasopharynx hängenden Faden fest zu greifen und nach unten zu ziehen, den Tampon in den Rachen zu ziehen und schnell zu entfernen.

Bei Hämopathien unterschiedlicher Ätiologie sind Nasentamponade und Kauterisation blutender Gefäße oft wirkungslos. In diesen Fällen empfehlen einige Autoren, Tampons in Pferde- oder Antidiphtherie-Serum zu tränken, Mullbeutel mit einem blutstillenden Schwamm oder Fibrinfilm in die Nasenhöhle einzuführen und Nase und Milz alle drei Tage, insgesamt dreimal, röntgen zu lassen. Wenn die oben beschriebenen Techniken wirkungslos sind, greifen sie auf die Ligatur der A. carotis externa und im Extremfall bei lebenswichtigen Indikationen auf die Ligatur der A. carotis interna zurück, die mit schweren neurologischen Komplikationen (Hemiplegie) und sogar dem Tod auf dem Operationstisch verbunden ist.

Vorhersage

Die Prognose ist im Allgemeinen günstig.

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