Behandlung von Demenzerkrankungen

Der erste Schritt bei der Behandlung von Verhaltensstörungen besteht darin, deren Art, mögliche Ursachen und Komplikationen zu bestimmen. Die Behandlung richtet sich nach Intensität, Dauer und Häufigkeit der Verhaltensänderungen. Verhaltensstörungen können durch die Art und Weise der Kommunikation der Betreuer verschlimmert werden. Beispielsweise kann es sein, dass der Patient komplexe Sätze nicht versteht. In diesem Fall sollte der Betreuer ermutigt werden, kürzere, einfachere Sätze zu verwenden, um Verhaltensprobleme zu vermeiden und andere Methoden überflüssig zu machen. Unangemessenes Verhalten kann Aufmerksamkeit erregen und die Isolation des Patienten verringern. Stellt der Betreuer fest, dass das unangemessene Verhalten des Patienten durch erhöhte Aufmerksamkeit unbeabsichtigt verstärkt wird, sind andere Methoden erforderlich, um die Isolation des Patienten zu verringern.

Wenn möglich, sollte das Verhalten des Patienten im Hinblick auf seine Grundbedürfnisse analysiert werden. Fragt der Patient beispielsweise ständig, ob es Zeit zum Mittagessen ist (unabhängig von der tatsächlichen Uhrzeit), lässt sich dies leicht damit erklären, dass er Hunger hat. Schwieriger ist der Wunsch des Patienten, sich in einem Blumentopf zu erleichtern. Er lässt sich aber beispielsweise mit der Angst des Patienten vor der Toilette erklären, denn wenn er sie betritt und sein Spiegelbild sieht, denkt er, dass jemand anderes dort ist.

Unangemessenes Verhalten kann auch durch eine begleitende körperliche Erkrankung verursacht werden. Bei Patienten mit Demenz kann eine Verschlechterung des Zustands durch Schmerzen, Verstopfung, Infektionen und Medikamente erklärt werden. Patienten mit Demenz sind oft nicht in der Lage, ihre Beschwerden zu beschreiben und ihr Unbehagen durch Verhaltensänderungen auszudrücken. Unangemessenes Verhalten bei Patienten mit Demenz kann auch durch eine begleitende psychische Erkrankung verursacht werden.

Ansätze zur Behandlung von Verhaltensstörungen können darauf abzielen, das Stimulationsniveau des Patienten zu verändern. Mit dem Patienten kann über seine Vergangenheit gesprochen werden, an die er sich aufgrund des relativ gut erhaltenen Langzeitgedächtnisses in der Regel gut erinnert. Eine neuropsychologische Untersuchung oder ein ausführliches klinisches Interview werden die erhaltenen neuropsychologischen Funktionen aufdecken, und Beschäftigungsversuche sollten sich an den noch ausgeprägten Funktionen orientieren. Verhaltensstörungen lassen sich oft reduzieren, wenn die täglichen Aktivitäten des Patienten einem strengen Tagesablauf folgen. Die Aktivität des Patienten sollte so gesteuert werden, dass ein optimales Stimulationsniveau gewährleistet ist. Aus dieser Sicht kann Beschäftigungstherapie erfahrungsgemäß eine wirksame Methode zur Korrektur von Verhaltensstörungen bei älteren Menschen sein.

Psychotische Störungen bei Demenzpatienten können sich in Wahnvorstellungen oder Halluzinationen äußern. Die wahnhaften Gedankengänge der Patienten drehen sich oft um „Leute, die Dinge gestohlen haben“. Ein möglicher Grund für diesen pathologischen Geiz ist, dass Patienten versuchen, ihre durch Gedächtnisverlust verursachten Probleme durch Konfabulation zu erklären. Wenn beispielsweise die Suche nach einem Gegenstand erfolglos bleibt, kommt der Patient zu dem Schluss, dass der Gegenstand gestohlen wurde. Identifikationsstörungen sind eine weitere häufige Störung bei Demenzpatienten. Sie können sich in der pathologischen Überzeugung äußern, dass „dieses Haus nicht mir gehört“ oder „mein Ehepartner eigentlich ein Fremder ist“. Beim Fernsehen oder beim Betrachten des eigenen Spiegelbildes behaupten Patienten möglicherweise, dass „andere Personen im Raum sind“. Identifikationsstörungen können durch visuell-räumliche Störungen erklärt werden, die bei Alzheimerpatienten auftreten. Systematische Wahnvorstellungen sind bei Demenzpatienten selten, da sie auf einen relativen Erhalt kognitiver Funktionen, insbesondere der Fähigkeit zum abstrakten Denken, hindeuten. Visuelle Halluzinationen sind bei Alzheimerpatienten häufiger als auditive.

Depressives Syndrom. Eine bereits bestehende Depression kann sich im Zusammenhang mit der Entwicklung einer Demenz verstärken. Depressive Symptome treten jedoch häufig erst nach der Entwicklung einer Demenz auf. In jedem Fall ist es wichtig, die Symptome einer Depression zu erkennen, da ihre Behandlung die Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen verbessern kann. Depressionen können sich in Form von Dysphorie, Reizbarkeit, Angstzuständen, Negativismus und unkontrollierbarem Weinen äußern. Obwohl affektive Störungen möglicherweise nicht das Ausmaß erreichen, das eine gleichzeitige schwere Depression, eine bipolare Störung oder eine andere formale Diagnose gemäß den DSM-IV-Kriterien zulässt, können diese Symptome den Zustand von Patienten und ihren Angehörigen verschlechtern. In diesem Fall sollte ein Antidepressivum, ein Stimmungsstabilisator oder ein Anxiolytikum verschrieben werden.

Schlaf-Wach-Störungen. Schlaf-Wach-Störungen können ein weiterer Faktor sein, der die Lebensqualität des Patienten und der Pflegekräfte negativ beeinflusst. Wenn der Patient nicht schläft, entwickeln er und seine Umgebung Müdigkeit, was zu einer Zunahme anderer Verhaltenssymptome führt.

Bei Patienten mit Schlaf-Wach-Störungen können nicht-medikamentöse Maßnahmen, einschließlich Schlafhygiene und Lichttherapie, wirksam sein. Eine gründliche Untersuchung kann eine zugrunde liegende Ursache aufdecken, die eine spezifische Therapie erfordert, wie z. B. das Restless-Legs-Syndrom oder Schlafapnoe. Zu den Maßnahmen der Schlafhygiene gehört es, tagsüber auf Nickerchen zu verzichten und das Bett nur zum Schlafen und für Sex zu nutzen. Das Schlafzimmer sollte angenehm temperiert und frei von Außengeräuschen und Licht sein. Kann der Patient nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen, sollte ihm geraten werden, aufzustehen, das Schlafzimmer zu verlassen und erst wieder ins Bett zu gehen, wenn er wieder schläfrig ist. Warme Milch oder ein warmes Bad vor dem Schlafengehen können den Schlaf fördern. Die Medikamente des Patienten sollten sorgfältig überprüft und Stimulanzien wie Koffein sollten ausgeschlossen oder morgens eingenommen werden. Falls der Patient ein Schlafmittel einnimmt, sollte dieses abends eingenommen werden. Diuretika sollten in der ersten Tageshälfte verschrieben werden. Darüber hinaus sollte der Patient die nächtliche Flüssigkeitsaufnahme begrenzen. Es empfiehlt sich, unabhängig von der Schlafdauer jeden Tag zur gleichen Zeit ins Bett zu gehen und aufzustehen.

Auch bei Schlafstörungen kann Phototherapie hilfreich sein. In einer Pilotstudie wurden zehn hospitalisierte Alzheimer-Patienten, die unter Dämmerschlafstörungen und Schlafstörungen litten, eine Woche lang täglich zwei Stunden lang hellem Licht ausgesetzt. Bei acht dieser Patienten wurde eine Verbesserung der klinischen Symptome festgestellt.

Die medikamentöse Behandlung von Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen kann mit jedem herkömmlichen Schlafmittel erfolgen, wobei die Wahl des Medikaments auf dem Nebenwirkungsprofil basiert. Das ideale Mittel sollte schnell und kurz wirken, ohne am nächsten Tag Schläfrigkeit zu verursachen, die kognitiven Funktionen zu beeinträchtigen und keine Abhängigkeit zu verursachen.

Angst. Angst bei Demenzpatienten kann Ausdruck somatischer Erkrankungen, Nebenwirkungen von Medikamenten oder Depressionen sein. Nach einer gründlichen Untersuchung und Analyse der vom Patienten eingenommenen Medikamente kann über die Verschreibung eines Anxiolytikums oder Antidepressivums entschieden werden. In einigen Fällen ist die Verwendung eines Normothymikums möglich.

Umherwandern. Eine besondere Art von Verhaltensstörung, deren Gefährlichkeit maßgeblich vom Aufenthaltsort des Patienten abhängt. Unbeaufsichtigtes Umherwandern eines Patienten im Stadtzentrum in der Nähe stark befahrener Autobahnen ist extrem gefährlich. Derselbe Patient kann jedoch in einem Pflegeheim unter Aufsicht nahezu gefahrlos im Garten umherwandern. Umherwandern muss im Kontext seiner Ursachen betrachtet werden. Es kann eine Nebenwirkung bestimmter Medikamente sein. Andere Patienten versuchen einfach, Passanten zu folgen. Manche versuchen, eine Tür oder andere Gegenstände, die ihnen aus der Ferne ins Auge fallen, zu betrachten. Das Verständnis der Ursachen für das Verhalten des Patienten ist wichtig für die Behandlungsplanung. Nicht-medikamentöse Behandlungen gegen Umherwandern umfassen Überwachung zur Gewährleistung der Patientensicherheit und die Verwendung von Identifikationsarmbändern („Sichere Rückkehr“), die über die Alzheimer-Gesellschaft erhältlich sind. Ein anderer Behandlungsansatz basiert auf den erhaltenen Verhaltensmustern des Patienten. Ampeln oder Nachbildungen von Schildern an oder in der Nähe der Ausgangstür können Umherwandern verhindern. Um das gleiche Ziel zu erreichen, kann man sich die visuell-räumlichen Störungen zunutze machen, die bei Patienten auftreten – spezielle Markierungen auf dem Boden (z. B. dunkle Streifen) in der Nähe des Ausgangs können von Patienten fälschlicherweise als Vertiefung oder Loch wahrgenommen werden, das vermieden werden sollte. Darüber hinaus sollten Ausgangstüren mit Schlössern verschlossen werden, die Patienten nicht öffnen können. Ablenkung kann einen vorübergehenden Effekt haben – dem Patienten kann Essen oder eine andere Aktivität angeboten werden, die ihm Freude bereitet. Auch Musik kann eine ähnliche ablenkende Wirkung haben.

Medikamente kommen zum Einsatz, wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ausreichend wirksam sind. Medikamente aller Klassen von Psychopharmaka können hilfreich sein. Das richtige Medikament muss oft durch Ausprobieren gefunden werden. Neuroleptika sollten mit Vorsicht angewendet werden, da sie das Umherwandern verstärken und Akathisie verursachen können. Beruhigungsmittel erhöhen das Sturzrisiko bei unruhigen Patienten. Vorläufigen Daten zufolge reduzieren Cholinesterasehemmer das ziellose Umherwandern bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit.

Apathie/Anergie. Apathie und Anergie treten auch bei Demenzpatienten auf. Im Spätstadium wirken die Patienten aufgrund von Gedächtnis- und Sprachstörungen sowie der völligen Unfähigkeit, für sich selbst zu sorgen, nahezu völlig losgelöst. Bei der Untersuchung müssen zunächst reversible Ursachen der Anergie, wie beispielsweise Delirium, ausgeschlossen werden. Nach dem Ausschluss von Delirium oder anderen schnell behandelbaren Erkrankungen muss im nächsten Schritt festgestellt werden, ob die Ursache der Anergie oder Apathie eine Depression ist, die auf eine Behandlung mit Psychostimulanzien ansprechen kann. In diesem Fall sind Antidepressiva ebenfalls wirksam, wirken aber langsamer als Psychostimulanzien.

Auswahl von Medikamenten zur Korrektur von Verhaltensstörungen.

Neuroleptika. Schneider et al. (1990) führten eine Metaanalyse mehrerer Studien zur Wirksamkeit von Neuroleptika bei der Behandlung von Verhaltensstörungen bei hospitalisierten Patienten mit verschiedenen Demenzformen durch. Im Durchschnitt übertraf die Wirkung von Neuroleptika die von Placebo um 18 % (p < 0,05). Diese Ergebnisse sind jedoch mit Vorsicht zu genießen – aufgrund der Tatsache, dass die analysierten Studien an heterogenen Patientengruppen (einschließlich Patienten mit verschiedenen organischen Hirnläsionen) durchgeführt wurden, sowie der hohen Wirksamkeit von Placebo. Es wurden mehrere Studien zur Wirksamkeit von Neuroleptika bei der Behandlung von Verhaltensstörungen bei ambulanten Demenzpatienten durchgeführt. Der Wert vieler Studien ist jedoch begrenzt, da es keine Kontrollgruppe von Patienten unter Placebo gab und die Patientengruppen ebenfalls heterogen waren.

Die vorhandenen Daten erlauben keine wissenschaftlich fundierte Auswahl eines Neuroleptikums zur Korrektur von Verhaltensstörungen. In dieser Hinsicht orientiert man sich bei der Auswahl eines Medikaments hauptsächlich am Nebenwirkungsprofil, das bei verschiedenen Medikamenten unterschiedlich ist. Neuroleptika mit niedrigem Potenzial verursachen häufiger sedierende und anticholinerge Wirkungen sowie orthostatische Hypotonie. Die anticholinerge Wirkung kann kognitive Defekte verschlimmern, Harnverhalt hervorrufen und Verstopfung verstärken. Bei der Anwendung von Neuroleptika mit hohem Potenzial besteht ein höheres Risiko, an Parkinson zu erkranken. Bei der Anwendung von Neuroleptika kann sich eine Spätdyskinesie entwickeln. Wie einzelne kontrollierte Studien zeigen, können Neuroleptika der neuen Generation wie Risperidon, Clozapin, Olanzapin und Quetiapin bei der Korrektur von Verhaltensstörungen hilfreich sein und sind möglicherweise besser verträglich als herkömmliche Medikamente, sie sind jedoch nicht ohne Nebenwirkungen.

Es gibt keine wissenschaftlich fundierten Empfehlungen zur Wahl der optimalen Neuroleptika-Dosis zur Korrektur von Verhaltensstörungen bei Demenz. Bei geriatrischen Patienten werden in der Regel niedrigere Dosen angewendet und die Dosis langsamer titriert. Die Erfahrung zeigt, dass bei Patienten mit Demenz und psychotischen Störungen die Behandlung mit Haloperidol mit einer Dosis von 0,25–0,5 mg pro Tag begonnen werden sollte. Bei manchen Patienten verursacht jedoch selbst diese Dosis schwere Parkinson-Symptome. In diesem Zusammenhang ist in den ersten Wochen nach Behandlungsbeginn oder Dosisanpassung eine sorgfältige Überwachung des Patientenzustands erforderlich. Die Behandlung einer Psychose bei einem Patienten mit Demenz dauert in der Regel 6 bis 12 Wochen (Devenand, 1998).

Normotimika. Die Wirksamkeit von Carbamazepin bei der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenzpatienten wird durch Daten aus offenen und doppelblinden, placebokontrollierten Studien in Pflegeheimen gestützt. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie war Carbamazepin in einer mittleren Dosis von 300 mg/Tag wirksam und wurde im Allgemeinen gut vertragen. Die Therapiephase dauerte in dieser Studie fünf Wochen. Die Autoren berichteten, dass das Medikament bei weiterer Anwendung positive Ergebnisse erzielte.

Valproinsäure ist ein weiterer Stimmungsstabilisator, der bei der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz hilfreich sein kann. Ihre Wirksamkeit wurde jedoch nur in unkontrollierten Studien an heterogenen Patientenpopulationen nachgewiesen. Die Valproinsäuredosis in diesen Studien lag zwischen 240 und 1500 mg/Tag, wobei die Blutkonzentrationen 90 ng/l erreichten. Sedierung kann die Dosis des Medikaments begrenzen. Leberfunktion und Blutbild sollten während der Behandlung mit Valproinsäure überwacht werden.

Obwohl Lithium bei einigen Demenzpatienten eine positive Wirkung auf Verhaltensstörungen hat, war es in den meisten Fällen wirkungslos. Das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen erfordert bei der Anwendung des Arzneimittels bei geriatrischen Patienten im Allgemeinen und bei Demenzpatienten im Besonderen Vorsicht. Lithiumsalze werden für Demenzpatienten generell nicht empfohlen, es sei denn, sie leiden an einer bipolaren Störung.

Anaxolytika. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Benzodiazepinen bei Patienten mit Demenz und Verhaltensstörungen ist unzureichend untersucht. Diese Medikamente können Abhängigkeit, Schläfrigkeit, Amnesie, Enthemmung und Stürze verursachen. Gleichzeitig können sie bei der Behandlung von Angstzuständen und Schlafstörungen hilfreich sein. Lorazepam und Oxazepam sollten bevorzugt werden, da sie im Körper keine aktiven Metaboliten bilden.

Buspiron ist ein nicht-benzodiazepinhaltiges Anxiolytikum, das nicht abhängig macht, aber Kopfschmerzen und Schwindel verursachen kann. Kontrollierte Studien zur Anwendung von Buspiron bei Patienten mit Demenz und Verhaltensstörungen wurden nicht durchgeführt. Eine Studie verglich die Wirksamkeit von Haloperidol (1,5 mg/Tag) und Buspiron (15 mg/Tag) bei 26 Patienten mit Unruhezuständen in einem Pflegeheim. Buspiron reduzierte Angst und Anspannung. Beide Gruppen zeigten eine Tendenz zur Verhaltensnormalisierung, es gab jedoch keine Placebo-Kontrollgruppe in der Studie.

Zolpidem ist ein Nicht-Benzodiazepin-Hypnotikum. Es wurde berichtet, dass niedrige Dosen die Unruhe bei Patienten mit Demenz reduzieren (Jackson et al., 1996). Kontrollierte Studien mit Zolpidem bei Verhaltensstörungen wurden jedoch nicht durchgeführt.

Antidepressiva. Trazodon, ein α2-adrenerger Rezeptor- und 5-HT2-Rezeptorantagonist, wird häufig als Antidepressivum eingesetzt. Mehrere Berichte zeigen, dass das Medikament in Dosen von bis zu 400 mg täglich Unruhe und Aggression reduzieren kann. Eine doppelblinde Vergleichsstudie mit Trazodon und Haloperidol belegte die Wirksamkeit beider Medikamente. Trazodon war bei der Verringerung von Negativismus, Stereotypie und verbaler Aggression wirksamer als Haloperidol. Patienten, die Trazodon einnahmen, brachen die Studie seltener ab als Patienten, die Haloperidol einnahmen. Die Studie umfasste keine Placebo-Kontrollgruppe. Darüber hinaus entwickelten einige Patienten unter Trazodon-Einnahme ein Delirium. Weitere Nebenwirkungen wie orthostatische Hypotonie, Schläfrigkeit und Schwindel schränken die Anwendung von Trazodon ebenfalls ein.

SSRIs. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) werden häufig zur Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz eingesetzt. Ihre Fähigkeit, Unruhe zu reduzieren, ist besonders gut untersucht. Studien haben die Wirksamkeit von Alapracolat, Citalopram und Sertralin bei der Behandlung von Verhaltensstörungen gezeigt. Gleichzeitig wurde die Wirksamkeit von Fluvoxamin und Fluoxetin bei der Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenzpatienten nicht durch Studien belegt. Weitere Studien zu Arzneimitteln dieser Gruppe sind erforderlich, um ihre Rolle bei der Behandlung von Verhaltensstörungen zu klären.

Betablocker. Offene Studien haben gezeigt, dass Propranolol in einer Dosis von bis zu 520 mg pro Tag die Schwere der Unruhe bei organischen Hirnschäden reduzieren kann. Bradykardie und arterielle Hypotonie können jedoch das Erreichen einer wirksamen Dosis verhindern. Einigen Daten zufolge könnte Gastsolol genauso wirksam sein wie Propranolol, weist aber keine derartigen Nebenwirkungen auf. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Wirkung von Betablockern zu bestätigen. Derzeit können sie jedoch zur Korrektur von Unruhe bei Demenzpatienten empfohlen werden.

Hormone: Eine kleine offene Studie an Männern mit Demenz zeigte, dass konjugiertes Östrogen und Medroxyprogesteronacetat aggressives Verhalten reduzieren können.