Arrhythmien bei Kindern und ihre Behandlung

Relativ häufige Ursache für Kreislaufversagen in der pädiatrischen Praxis ist die Entwicklung verschiedener Varianten von Herzfrequenzanomalien - Arrhythmien bei Kindern. Es ist bekannt, dass die Schrittmacherzellen des sinuatrialen (CA) Knotens die höchste Aktivität bei der Impulserzeugung haben, die die Quelle der Impulsbildung oder des Automatismus erster Ordnung ist.

Schrittmacherzellen in den Vorhöfen, atrioventrikuläre (AB) Verbindung, das Gysa-System, beziehen sich auf die Zentren des Automatismus der 2. Und 3. Ordnung. Normalerweise werden sie durch Impulse unterdrückt, die vom CA-Knoten ausgehen, aber unter bestimmten Umständen können sie die Führung übernehmen, Störungen im Rhythmus der Herzkontraktion verursachen und die Effektivität ihrer Pumpfunktion verringern, so dass Arrhythmien OCH verursachen können.

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Symptome von Arrhythmie bei Kindern

Wenn Arrhythmie bei Kindern auftritt, klagen sie über erhöhte Herzfrequenz, Angst, Schwäche. Verletzte nicht nur den Herzrhythmus, sondern auch die Durchblutung (Blutdrucksenkung, Mikrozirkulationsstörungen). Häufig werden Arrhythmien bei Kindern während der Untersuchung versehentlich entdeckt, da die Patienten keine schmerzhaften Empfindungen haben. Besondere Aufmerksamkeit wird durch Arrhythmien begleitet von Kreislaufversagen, hypoxische Enzephalopathie (zum Beispiel in Form von Morganyi-Adams-Stokes-Attacken mit kompletter AV-Blockade) gegeben. Bedeutender Einfluss auf der Blutzirkulation und ein stabiles, Reihen ventrikuläre Extrasystolen (Bigeminie, Trigeminie) AB- und ventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern und Flicker, tahiforma Vorhofflimmern.

Was sind die Arrhythmien bei Kindern?

Die konventionelle Klassifikation von Arrhythmien bei Kindern existiert noch nicht, aber wir können die Klassifikation von AP Meshkov (1996) verwenden, bei der zwei Gruppen entsprechend der Quelle der Pulserzeugung gebildet werden:

1. Gruppe - nomotopische Arrhythmien bei Kindern (aus dem CA-Knoten): 

• Sinustachykardie, 
• sinusförmige Bradykardie.

2. Gruppe - ektopische Arrhythmien bei Kindern (andere Impulsquellen):

• passiv (ersetzt die Abwesenheit von Impulsen vom CA-Knoten): 
  • langsamer AV-Rhythmus, 
  • langsamer idiopathischer (ventrikulärer) Rhythmus;
• Aktiv (manifestiert sich zusätzlich zu den Impulsen des CA-Knotens kompetitiv): 
• beschleunigte ektopische Rhythmen, die von verschiedenen Teilen des Herzens ausgehen,
  • Extrasystole und Parasystolie,
  • Flimmern und Flattern der Vorhöfe,
  • Flimmern und Flattern der Ventrikel.

Arrhythmien bei Kindern der 1. Gruppe entstehen in der Regel durch Veränderungen der vegetativen Regulation des Herzens (Neurosen, Stress, etc.), in deren Zusammenhang sie auch als funktionelle Arrhythmien bezeichnet werden. Die zweite Gruppe betrifft die organische Natur von Arrhythmien, die mit toxischen, entzündlichen oder morphologischen Läsionen des Herzens verbunden sind. Organische Arrhythmien umfassen Rhythmusstörungen beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW), Schwäche-Syndrom des CA-Knotens und andere Varianten der vorzeitigen ventrikulären Erregung. In ihrer Genese spielen zusätzliche (Shunt-) Wege, den Puls von den Vorhöfen zu den Ventrikeln zu leiten, unter Umgehung des CA-Knotens (Kent, James, etc.) eine wichtige Rolle. EKG-Zeichen dieser Anomalien sind die Verkürzung des Segments PQ <0,09 s, das Vorhandensein einer Sigmawelle am aufsteigenden Knie mit Verbreiterung des ARS-Komplexes und eine Abnahme oder Inversion der T-Welle.

Behandlung von Herzrhythmusstörungen bei Kindern

Die Bestimmung des Pulses hilft bei der Diagnose von Arrhythmien, obwohl eine genaue Diagnose nur bei der Aufzeichnung und Analyse des EKGs möglich ist.

Es gibt paroxysmale und chronische Arrhythmien bei Kindern. Unter paroxysmalen Rhythmusstörungen versteht man das plötzliche Auftreten und Verschwinden. Das Kennzeichen paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (POT) ist die Verfügbarkeit der EKG-P-Welle richtig angeordnet und schmale (<0,12 s) Zahn QRS. Die Diagnose wird gestellt, wenn im EKG mehr als 3 Komplexe mit einer Herzfrequenz von 120 bis 300 pro Minute vorliegen. Bei Kindern ist Sinus PNT häufiger. Wenn AV-Knoten-PNT Zinken P vor der komplex sein kann (2YA8 (Quellrate im oberen Teil des AV-Knoten), mit ihm zu verschmelzen oder es folgen (denen jeweils in der Mitte und den Knoten unteren Teil). Nur wenn PNT wirksame Reflextherapien (ice Wange, einseitige Stimulation der Carotissinus Reflexe Aschner, Valsalva - belastend, gag) ein wirksamen beta-Blocker intravenös langsam Procainamid (5 mg / kg) mit mezatonom (0,1 ml für jedes Jahr des Lebens verwendet werden kann .. Nicht mehr als 1 ml), um mögliche Arterien zu verhindern ziellen Hypotension.

Sie können Cordarone in einer Dosis von 8-10 mg / kg-Tag) in 2-3 oraler Verabreichung für 5-6 Tage, gefolgt von einer Abnahme der Dosis in 2-mal. Während der Aufnahme und 15-20 Tage nach dem Rückzug des Cordarone werden paroxysmale Tachykardieanfälle nicht wiederholt. Leider hat dieses Medikament eine Reihe von Nebenwirkungen, die seine langfristige Verwendung begrenzen (z. B. Die Entwicklung von fibrosierender Alveolitis, Hypothyreose oder Thyreotoxikose).

Herzglykoside (Digoxin in einer Sättigungsdosis von 0,05 mg / kg mit der Einführung davon für 24-36 h fraktioniert) werden bei der Behandlung von supraventrikulärer Tachykardie bei Kindern verwendet. In der Regel wird Digoxin verordnet, nachdem ein Angriff von PNT mit Antiarrhythmika für mehrere Tage oder Wochen angehalten wurde. Häufiger wird ihre Verwendung bei Säuglingen mit einem niedrigen anfänglichen Blutdruck und einer Abnahme der Kontraktilität des Myokards gezeigt. Bei Neugeborenen beträgt die Dosis der Digoxinsättigung weniger - 0,01-0,03 mg / kg.

Verstärkt die Wirkung von antiarrhythmischen Behandlung Kindern Kalium Zubereitungen in Form von polarisierenden Mischung asparkama, dann Verabreichen - (. Piracetam, Aminalon, piriditol, Phenibutum et al) nichtsteroidale anabolen (Kalium Orotat, Riboxinum) sowie die Verwendung von Sedierung, neurometabolische Mittel in Gegenwart von Patienten vegetative vaskuläre Dystonie.

Bei wiederholten und häufigen PNT-Attacken ist es notwendig, auf eine Elektropuls-Therapie sowie auf eine chirurgische Zerstörung zusätzlicher Wege im Myokard zurückzugreifen.

Herzglykoside und Verapamil (Phinoptin usw.) sind beim WPW-Syndrom und anderen Varianten einer vorzeitigen ventrikulären Kontraktion kontraindiziert.

Nadzheludotschkowyje die Extrasystolen unterscheiden sich auch ventrikuljarno von der Anwesenheit des Zahnes R. Die gerichtete Behandlung fordert die Extrasystolen, die öfter als 6-15 Male pro Minute vorkommen. Bewerben Obzidan (0,1 mg / kg intravenös Struino) oder Finaptin (0,1 mg / kg intravenös Strino), Kaliumpräparate, Beruhigungsmittel.

Die ventrikulären Extrasystolen unterscheiden sich durch das Fehlen der P-Welle und ausgedehnte (> 0,12 s) QRS-Komplexe. Sie können monotop sein; Dazu gehören Allorhythmien (Bigeminie, Trigeminie), polyfokale und Volley-Extrasystolen. Patienten, die eine Notfalltherapie mit Lidocain benötigen (Bolus injiziert 1-2 mg / kg, dann tropfen - 2 mg / kg pro Stunde). Mit Toleranz gegenüber Lidocain wird eine Elektropulsetherapie verordnet, gefolgt von der Einführung von Cordaron (2-3 mg / kg Tropfen, dann drinnen).

Paroxysmaler ventrikulärer Tachykardie (ZHPT) wird durch das Auftreten auf dem drei oder mehr EKG verbreitert (> 0,12 s) QRS-Komplexe verformt gekennzeichnet ohne vorherige oder laminiert auf den QRS-Welle Komplex von P. Bidirektional und kann die Spindel (pirouette) umfasst ZHPT bildet. Das wirksamste Lidocain kann Mexyl, Rhythmylen, Cordaron oder Novocainamid sein. Im Falle einer Kardioversion Ausfall zugeordnet, da in Abwesenheit von Conversion-Rate wird unweigerlich arrhythmogenic Kollaps und Lungenödem entwickeln. Herzglykoside sind bei der Behandlung von FAT nicht indiziert.

Paroxysmalem Vorhofflimmern (IPA) wird verursacht durch Flattern (Abkürzungen von 220-350 pro Minute) oder flackernde (> 350 ppm) und unabhängig von Vorhof, ventrikuläre Rhythmus seltener. Je nach der Frequenz der Kammerkontraktionen werden die Brady-, Normo- und Tachyform der MPA unterschieden. Vorhofflattern auf dem EKG, es gibt einen separaten korrekten Rhythmus der P-Wellen anstelle der P-Zähne, was das Auftreten des Pulses im Atrium und das periodische Auftreten von QRS-konjugiertem T (oder nicht) widerspiegelt. Der ventrikuläre Rhythmus kann richtig und falsch sein. Bei Vorhofflimmern besteht ein klinisch beobachtetes "Herzdelirium" mit einem Pulsdefizit an der Peripherie. Im EKG gibt es keine Zähne P, die Dauer RR ist unterschiedlich.

Nach Meinung von MA Shkolnikova und Mitarbeitern. (1999), verwendet bei der Behandlung von IPA Digoxin (insbesondere wenn tahiforme IPA) in Kombination mit Antiarrhythmika Untergruppe 1a (Chinidin, Procainamid, kinilentin, Ajmalin) oder 1c (ritmonorm, Flecainid). Zur Kontrolle der Frequenz des ventrikulären Rhythmus bei chronischen Formen von Vorhofflimmern verwenden Kinder Anaprilin, Finaptin, Amiodaron, Sotalol. Bei Bradyformah MPA ist die Ernennung von Antiarrhythmika und Herzglykoside nicht streng indiziert.

Wichtige Anwendung membranstabilisierende (Cytochrom C, polarisierende mixture - Kalium, Glukose), Antioxidationsmittel (. Dimephosphone, Aevitum et al), und neurometabolische (Trental, Coenzyme, Cavintonum, Cinnarizin, Nootropika et al.), Arzneimittel, die auf die neurovegetativen und Stoffwechselmechanismen Arrhythmien. Dimefosfona besonders wirksam (100 mg / kg pro Tag) intravenös (Dauer des Kurses von 10 bis 14 Tagen) bei der Behandlung von Arrhythmien bei Kindern festgestellt Balikova LA et al. (1999).

Allgemeine Prinzipien der Arrhythmie-Behandlung:

• etiotropic Arrhythmien Therapie bei Kindern, einschließlich Therapie, Sedativa für Neurosen, Netzmittel, autonome Regulierung Stabilisierung sowie die Behandlung von durch eine organische Läsion hervorgerufenen Erkrankungen (Myocarditis, Myokardischämie, Rheumatismus, Intoxikation, Infektion, etc.);
• grundlegende Behandlung von Herzrhythmusstörungen bei Kindern, dh die Wiederherstellung von Elektrolyt (in erster Linie Kalium-Natrium) und Energiebilanz (Panangin, polarisierende Mischung, Kaliumorotat usw.) in Kardiomyozyten;
• Drogen im Zusammenhang mit verschiedenen Gruppen von Antiarrhythmika.

1. Blocker von Natriumkanälen oder Membransenkern (Untergruppe 1a - Chinidin, Novocainamid 1b - Lidocain, 1c - Etatsizin usw.);
2. Beta-Adrenoblockers, Begrenzung der sympathischen Wirkung auf das Herz (Propranololcordan, Tracicor, etc.);
3. Medikamente, die die Repolarisationsphase und die Dauer des Aktionspotentials erhöhen (Cordapon, etc.);
4. Blocker von langsamen Calciumkanälen (Veragtamil, Diltiazem, etc.);
5. Vorbereitungen für gemischte Aktionen (Rhythmus, Bonnecor usw.).

Bradykardie wird mit einer Herzfrequenz von> 60 pro Minute aufgezeichnet. Es kann bei gesunden Erwachsenen und Jugendlichen sein. Bei der Pathologie unterscheidet sich die Bradykardie von der Quelle des Automatismus:

1. Sinus: myogen, neurogen.
2. Ersatz idiopathischer oder AV-Rhythmus.
3. Ventrikulärer Rhythmus: sinoatrioventrikuläre Blockade 2: 1 (II Grad), komplette AV Blockade (Grad III).

Wenn Sinusbradykardie auf dem EKG QRS-Komplex zu immer eine positive Zacke R. Neurogenic Sinusbradykardie in autonome Dysfunktion, Erkrankungen des Magen-Darm-Trakt, Meningitis beobachtet haben, und wird durch eine deutliche respiratorische Arrhythmien begleitet (inspiratorischen Beschleunigung erfasst wird, auf dem Ausatmen - Verlangsamung der Herzfrequenz). Wenn myogenic Bradykardie mit myokardialen Schädigung aufgrund des Atemzyklus ist, hält den Atem. Außerdem myokardiale Entzündung (Vergangenheit und Gegenwart), die Ursache für myogenic Bradykardie kann toxische Wirkung von Drogen sein. Bei einem Puls von weniger als 40 pro Minute ist die Wahrscheinlichkeit einer Sinusbradykardie gering.

Bei der Behandlung von Sinusbradykardie wird Atropin normalerweise in einer Dosis von 0,05-0,1 ml einer 0,1% igen Lösung für ein Lebensjahr (nicht mehr als 0,7 ml pro Injektion) subkutan intravenös verwendet; es ist auch möglich, es im Inneren zu verabreichen (1 Tropfen pro 1 Lebensjahr). Sie können auch Krasavki-Extrakt, Bicarbon, Besalol verwenden. Bellaspan und Belloid sollten nicht verabreicht werden.

Eine alternative Bradykardie, zum Beispiel AV-Rhythmus, kann im Syndrom der Schwäche des Sinusknotens auftreten. CA-Blockade 2: 1 auf dem EKG wird durch den rhythmischen Fallout jedes zweiten Komplexes der NSA dargestellt, während der einzelne Zahn P durch ein genau definiertes Intervall erhalten bleibt.

Die vollkommene AV-Blockade wird von zwei unabhängigen Rhythmen begleitet: der häufigere Rhythmus der Atrien (der Zahn P) und selten - der Kammern. Es gibt keine Regelmäßigkeiten im Verhältnis der Zähne P und QRS.

Eine stabile Herzblockade, begleitet von Attacken von Morgagni-Adams-Stokes (Bewusstlosigkeit, Konvulsionen) und ventrikulärer Bradykardie, dient als Indikation für die Verwendung eines endokardialen Schrittmachers. In der präoperativen Phase kann das erforderliche Minutenvolumen des Herzens durch Dobutamin, Isadrin, manchmal Adrenalin und durch Verwendung des transösophagealen Schrittmachers aufrechterhalten werden. Das gleiche Behandlungsschema wird auch bei dem Syndrom der Schwäche des Sinusknotens, begleitet von Bradykardie, angewendet.

Die Wahrscheinlichkeit einer antiarrhythmischen Wirkung bei den meisten Antiarrhythmika liegt bei 50% und nur bei wenigen klinischen Formen erreicht die Arrhythmie 90-100%.

Alle antiarrhythmische Behandlung von Herzrhythmusstörungen bei Kindern ist im Stadium III, SA-Blockade und AB-Blockade von II und III Grad und Syndrom der Schwäche des Sinusknoten kontraindiziert. In diesen Fällen werden Kardiotonika, M-Cholinolytika (Atropin), Rhythmustreiber verwendet. Darüber hinaus können Antiarrhythmika, zu denen auch Glykoside gehören, selbst den arrhythmogenen Effekt bestimmen, der sich häufig gegen Hypokaliämie und schwere Myokardschäden (entzündliche oder toxisch-metabolische Genese) entwickelt.