Vollständige parenterale Ernährung: Indikationen, Überwachung, Komplikationen
Zuletzt überprüft: 23.04.2024
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Parenterale Ernährung wird per Definition intravenös verabreicht. Partielle parenterale Ernährung liefert nur einen Teil des täglichen Nährstoffbedarfs und verstärkt die Aufnahme über den Mund. Viele der hospitalisierten Patienten erhalten diese Lösung von Dextrose oder Aminosäuren. Die komplette parenterale Ernährung (PPP) wird allen täglichen Nahrungsbedürfnissen gerecht. Die vollständige parenterale Ernährung kann im Krankenhaus oder zu Hause verabreicht werden. Da Lösungen für die gesamte parenterale Ernährung konzentriert sind und periphere Venenthrombosen verursachen können, wird üblicherweise ein zentralvenöser Katheter verwendet.
[Indikationen für eine vollständige parenterale Ernährung
Bei Patienten ohne GIT ist eine vollständige parenterale Ernährung vorgeschrieben. Eine weit verbreitete, aber noch unzureichend erforschte Indikation ist die Prävention von Unterernährung (weniger als 50% des metabolischen Bedarfs), die länger als 7 Tage dauert. Parenterale Ernährung wird vor und nach der Behandlung von Patienten mit schwerer Unterernährung zuzugeordnet, die keine großen Mengen an Nahrung oral und bereit für die Chirurgie, Strahlentherapie oder Chemotherapie verbrauchen können. Parenterale Ernährung kann das Risiko von Komplikationen und Mortalität nach großen Operationen, schweren Verbrennungen, Kopfverletzungen, insbesondere bei Patienten mit Sepsis reduzieren. Patienten mit Erkrankungen erfordern signifikante Reduktion der funktionellen Aktivität des Darms (Morbus Crohn bestimmter Schritte, Colitis ulcerosa, schwere Pankreatitis) oder Kinder mit Störungen (angeborene Fehlbildungen, verlängerten Durchfall jeglicher Ursache) reagieren oft auch gut auf totale parenterale Ernährung.
Nährstoffgehalt
Zur vollständigen parenteralen Ernährung, Wasser (30-40 ml / kg / Tag), Energie (30-60 kcal / kg / Tag, abhängig vom Energieaufwand), Aminosäuren (1-2.0 g / kg / Tag, je nach Grad Katabolismus), essentielle Fettsäuren, Vitamine und Mineralstoffe. Bei Kindern, die eine vollständige parenterale Ernährung benötigen, können die Flüssigkeitsanforderungen unterschiedlich sein, und die Energieanforderungen (120 kcal / kg / Tag) und Aminosäuren (2,5-3,5 g / kg / Tag) sind signifikant höher.
Basislösungen für die vollständige parenterale Ernährung werden unter sterilen Bedingungen in Literpackungen nach Standardformeln hergestellt. Normalerweise werden 2 Liter einer Standardlösung pro Tag benötigt. Lösungen können auf der Grundlage von Labordaten, dem Vorhandensein von schweren Störungen, Hypermetabolismus oder anderen Faktoren verändert werden. Häufig werden im Handel erhältliche Lipidemulsionen zugegeben, um essentielle Fettsäuren und Triglyceride bereitzustellen; 20-30% der Gesamtenergie werden durch Lipide ergänzt. Die Ablehnung von Lipiden und deren Energie kann jedoch dazu beitragen, dass adipöse Patienten endogene Fettreserven mobilisieren und dadurch ihre Empfindlichkeit gegenüber Insulin erhöhen.
Lösungen für die totale parenterale Ernährung
Normalerweise werden verschiedene Lösungen verwendet. Elektrolyte können hinzugefügt werden, um die Bedürfnisse des Patienten nach ihnen zu erfüllen.
Patienten mit Nierenversagen, Dialysepatienten oder Patienten mit Leberinsuffizienz benötigen Lösungen mit einem reduzierten Proteingehalt und einem hohen Anteil an essentiellen Aminosäuren. Bei Patienten mit Herz- oder Nierenversagen sollte das zu verabreichende Volumen (Flüssigkeit) begrenzt sein. Bei Patienten mit Atemversagen sollte die Lipidemulsion die meisten Nicht-Protein-Kalorien liefern, um die CO 2 -Produktion im Kohlenhydratstoffwechsel zu minimieren . Neugeborene benötigen niedrigere Konzentrationen von Dextrose (17-18%).
Der Beginn des Verfahrens für die vollständige parenterale Ernährung
Da der Zentralvenenkatheter lange Zeit an Ort und Stelle bleiben sollte, sind strenge Sterilitätsmaßnahmen bei der Installation und Wartung erforderlich. Das System zur vollständigen parenteralen Ernährung sollte für keinen anderen Zweck verwendet werden. Das Außenrohr muss alle 24 Stunden nach dem Einbau des ersten Beutels ausgetauscht werden. Die Verwendung von eingebauten Filtern ist umstritten und hilft vielleicht nicht. Die Wäsche sollte steril gelagert werden und in der Regel alle 48 Stunden mit vollständiger Sterilität ersetzt werden. Wenn eine vollständige parenterale Ernährung außerhalb des Krankenhauses durchgeführt wird, sollte den Patienten beigebracht werden, die Symptome der Infektion zu erkennen, und sie sollten eine gute häusliche Pflege erhalten.
Die Lösung wird langsam mit einer Rate von 50% der berechneten Anforderungen gestartet, wobei eine 5% ige Dextroselösung verwendet wird, um das Flüssigkeitsgleichgewicht auszugleichen. Energiequellen und Stickstoff müssen gleichzeitig gegeben werden. Die Anzahl der Standardeinheiten von Insulin, die direkt zu der Lösung für die gesamte parenterale Ernährung hinzugefügt werden, hängt von dem Glukosespiegel im Blut ab; Wenn das Niveau normal ist und die endgültige Lösung die übliche 25% ige Dextrosekonzentration enthält, beträgt die übliche Anfangsdosis 5-10 Standardeinheiten Insulin / Liter Flüssigkeit für die gesamte parenterale Ernährung.
Überwachung der gesamten parenteralen Ernährung
Die Dynamik des Verfahrens sollte von einem Flussdiagramm begleitet werden. Ein Team von Ernährungswissenschaftlern sollte den Patienten ständig überwachen. Körpergewicht, eine allgemeine Bluttest, Elektrolyte sollten wiederholt überprüft werden (für stationäre Patienten auf einer täglichen Basis). Blutzucker sollte alle 6 Stunden überprüft werden, bis es sich stabilisiert. Die Aufnahme und Entnahme von Flüssigkeit muss ebenfalls regelmäßig kontrolliert werden. Nach der Stabilisierung des Patienten können Bluttests seltener durchgeführt werden.
Tests sollten durchgeführt werden, um die Leberfunktion zu beurteilen. Plasmaproteine (z. B. Serumalbumin, möglicherweise Transthyretin oder Retinol-bindendes Protein); Prothrombinzeit; Osmolalität von Plasma und Urin; Ca, Mg und Phosphat (nicht während der Glukose-Infusion) sollten zweimal pro Woche gemessen werden. Eine vollständige Beurteilung des Ernährungszustands (einschließlich Berechnung des BMI und anthropometrischen Messungen) sollte in Abständen von 2 Wochen wiederholt werden.
Komplikationen der vollständigen parenteralen Ernährung
Bei sorgfältiger Überwachung des Ernährungsteams kann die Komplikationsrate weniger als 5% betragen. Komplikationen können mit einem zentralen Venenkatheter oder mit der Bereitstellung von Nährstoffen verbunden sein.
Abweichungen vom normalen Glukosespiegel sind ziemlich charakteristisch. Hyperglykämie kann vermieden werden, indem die Blutzuckerspiegel ständig überwacht werden, indem die Insulindosis in der Lösung für die vollständige parenterale Ernährung eingestellt und Insulin nach Bedarf subkutan injiziert wird. Hypoglykämie kann durch die sofortige Verabreichung von konzentrierter Dextrose beseitigt werden. Behandlung, je nach dem Grad der Hypoglykämie wird intravenös in einer Lösung von 50% Dextrose-Infusion oder 5% oder 10% Dextrose-Lösung für 24 Stunden vor der Wiederaufnahme totale parenterale Ernährung durch zentrale Venenkatheter verabreicht.
Abweichungen von normalen Elektrolyt- und Mineralstoffkonzentrationen im Blut sollten durch Modifizierung der nachfolgenden Infusion korrigiert werden oder bei entsprechender Korrektur eine entsprechende Infusion in die peripheren Venen eingeleitet werden. Insuffizienz von Vitaminen und Mineralstoffen ist selten, wenn die Lösungen richtig angewendet werden. Dehydration kann durch Einbringen von Wasser und 5% Dextrose in die periphere Vene korrigiert werden.
Hypervolämie (ihre Anwesenheit kann angenommen werden, wenn die Gewichtszunahme mehr als 1 kg / Tag beträgt) kann auftreten, wenn ein großer täglicher Energiebedarf große Flüssigkeitsmengen erfordert.
Metabolische Knochenschäden oder Knochendemineralisierung (Osteoporose oder Osteomalazie) entwickeln sich bei einigen Patienten, die länger als 3 Monate vollständig parenteral ernährt werden. Der Mechanismus ist unbekannt. Das Fortschreiten der Krankheit kann schwere periartikuläre Schmerzen, Schmerzen in den unteren Extremitäten und im unteren Rückenbereich verursachen. Vorübergehende oder endgültige Einstellung der vollständigen parenteralen Ernährung ist die einzige bekannte Behandlungsmethode.
Nebenwirkungen von Lipidemulsionen (einschließlich Dyspnoe, allergischen Hautreaktionen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schwitzen, Schwindel) sind selten, aber können schnell erfolgen, vor allem, wenn die Rate der Lipide sind mehr als 1,0 kcal / kg / h . Insbesondere bei Patienten mit Nieren- oder Leberinsuffizienz kann eine vorübergehende Hyperlipidämie auftreten. Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich. Spätnebenwirkungen von Lipidemulsionen: Hepatomegalie, moderater Anstieg des Leberenzyms im Blut, Splenomegalie, Thrombozytopenie, Leukopenie und insbesondere bei Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom - Lungenfunktion. Temporäre oder permanente Verlangsamung oder Stopp der Lipidemulsion Infusion kann diese Nebenreaktionen verhindern oder minimieren.
Hepatische Komplikationen sind Leberfunktionsstörungen, schmerzhafte Hepatomegalie und Hyperammonämie. Sie können sich in jedem Alter entwickeln, sind aber am häufigsten bei Säuglingen, insbesondere bei Frühgeborenen, deren Leber funktionell unreif ist. Am Anfang ist die vollständige parenterale Ernährung auch eine vorübergehende Leberfunktionsstörung, bei der die Transaminasen, Bilirubin, alkalische Phosphatase erhöht sind. Späte oder anhaltende Erhöhungen können auf übermäßige Mengen von Aminosäuren zurückzuführen sein. Die Pathogenese ist unbekannt. Ihr Beitrag wird wahrscheinlich durch Cholestase und Entzündung geleistet. Manchmal entwickelt sich progressive Fibrose. Eine Reduzierung der Proteinzufuhr in solchen Situationen kann nützlich sein. Schmerzhafte Hepatomegalie zeigt die Ansammlung von Fett an; die Einführung von Kohlenhydraten sollte reduziert werden. Säuglinge können Hyperammonämie entwickeln. Symptome sind Benommenheit, Krämpfe, allgemeine Lähmung. Korrektur ist die Zugabe von Arginin in einer Menge von 0,5-1,0 mmol / kg / Tag. Bei Kindern mit Leberkomplikationen ist es notwendig, Aminosäuren auf 1,0 g / kg / Tag zu begrenzen.
Komplikationen aus der Gallenblase sind Cholelithiasis, Gallenstauung und Cholezystitis. Diese Komplikationen können durch eine verlängerte Ansammlung von Gallenflüssigkeit in der Gallenblase verursacht oder verschlimmert werden. Es wird durch die Stimulierung seiner Reduktion unterstützt, indem es 20-30% Energie aus Fett liefert und die Glukose-Infusion für mehrere Stunden am Tag stoppt. Auch Essen durch den Mund und enterale Ernährung hilft. Einige Patienten mit Cholelithiasis werden durch die Verwendung von Metronidazol, Ursodeoxycholsäure, Phenobarbital, Cholecystokinin unterstützt.