Künstliche Ernährung und Ernährungsformel

Viele Patienten mit Mangelernährung benötigen eine künstliche Ernährung, die auf eine Erhöhung der Muskelmasse abzielt. Orale Ernährung ist schwierig für Patienten mit Anorexie oder Probleme mit der Nahrungsaufnahme, Verdauung und Resorption. Verschiedene verhaltenstherapeutische Ansätze, einschließlich Anreize für Lebensmittel, Heizung oder das Hinzufügen von Gewürzen zu Nahrung, Ihre Lieblingsgerichte kochen, oder sehr aromatisch, Ermutigung für jeden einen kleinen Teil des gemeinsamen Ausarbeitung Versorgungsplanes gegessen, Hilfe bei der Fütterung, manchmal sehr effektiv.

Wenn Verhaltensansätze wirkungslos sind, ist eine künstliche Ernährung indiziert: orale, enterale, parenterale Ernährung. Künstliche Ernährung wird nicht dem Sterbenden oder Patienten mit schwerer Demenz verschrieben.

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Vorhersage von Nahrungsbedürfnissen

Der Bedarf an Nahrung kann durch Formeln vorhergesagt oder durch indirekte Kalorimetrie gemessen werden. Die Gesamtenergiekosten (OZE) und der Proteinbedarf werden normalerweise berechnet. OZE wird normalerweise basierend auf dem Patientengewicht, dem Aktivitätslevel und der metabolischen Rate (Stoffwechselanforderungen) bestimmt; OZ variiert von 25 kcal / kg / Tag für Personen, die eine sitzende Lebensweise führen und nicht unter Stress, bis zu 40 kcal / kg / Tag für Menschen, die sich in einem kritischen Zustand befinden. OZE der basalen zusammengesetzt (Kern) Energieeintrag (BZE, typischerweise etwa 70% OZE), Energie durch den Stoffwechsel der Nährstoffe verbraucht (10% OZE) Energie während körperlicher Aktivität aufgewendet (20% OZE). Eine unzureichende Ernährung kann BES bis zu 20% reduzieren. Bedingungen, die den metabolischen Bedarf erhöhen (kritische Zustände, Infektionen, Entzündungen, Traumata, chirurgische Eingriffe) können die BSE erhöhen, aber selten mehr als 50%.

Die Harris-Benedict-Gleichung bietet die Möglichkeit, BZE zu bewerten:

Männer: kcal / Tag = 66 + [13,7 Gewicht (kg)] + + [5 Höhe (cm)] - (6,8 Jahre alt)

Frauen: kcal / Tag = 665 + [9,6 Gewicht (kg)] + + [1,8 Wachstum (cm)] - (4,7 Alter)

OZE kann auch geschätzt werden, indem man ungefähr 10% zu sesshaftem Lebensstil für Leder und bis zu 40% für Leute in kritischem Zustand hinzufügt.

Für gesunde Menschen beträgt der tägliche Bedarf an Eiweiß 0,8 g / kg. Für Patienten mit metabolischem Stress oder mit Niereninsuffizienz sowie für ältere Menschen können sie jedoch höher sein.

OZ kann indirekt durch Kalorimetrie gemessen werden, unter Verwendung einer metabolischen Kammer (geschlossenes Atmungssystem, das den Energieaufwand basierend auf der gesamten CO ₂ -Produktion bestimmt ). Die metabolische Kammer erfordert spezielles Fachwissen und ist nicht immer verfügbar. Kalorimetrie kann auch verwendet werden, um den Energieverbrauch zu überwachen.

Ungefähre tägliche Aufnahme von Protein durch Erwachsene

Zustand	Bedarf (g / kg ideales Körpergewicht / Tag)
Norm	0.8
Alter> 70 Jahre	1.0
Nierenversagen ohne Dialyse	0.8-1.0
Nierenversagen mit Dialyse	1.2-1.5
Metabolischer Stress (kritischer Zustand, Trauma, Verbrennungen, chirurgische Eingriffe)	1.0-1.8

Bewertung der Reaktion auf künstliche Ernährung

Es gibt keinen "Goldstandard", um diese Reaktion zu bewerten. Kann helfen, Indikatoren wie Muskelmasse, Body Mass Index (BMI), Körperzusammensetzung Analyse, Körperfettverteilung. Sie können auch Stickstoffbilanzdaten, Reaktionen auf Hautantigene, Messung der Muskelstärke und indirekte Kalorimetrie verwenden.

Die Stickstoffbilanz, die das Gleichgewicht zwischen Proteinbedarf und -abgabe widerspiegelt, ist der Unterschied zwischen der Menge an eintretendem und freigesetztem Stickstoff. Ein positives Guthaben (dh wenn mehr empfangen als verloren wird) bedeutet eine angemessene Ankunft. Genaue Messungen sind nicht möglich, helfen aber bei der Bewertung der Reaktion auf künstliche Ernährung. Geschätzte Stickstoffverluste bestehen aus Stickstoffverlusten im Urin (berechnet auf dem Gehalt an Harnstoff-Stickstoff in einer ordnungsgemäß gesammelt täglichen Urin) und Verluste in den Fäkalien (1 g / Tag, wenn es ein Stuhl war, und plyusuem, wenn kein Stuhl) sowie andere, die möglicherweise nicht Verlustbestimmung (3 g).

Die Reaktion auf Hautantigene (Hypersensitivitätsindex vom verzögerten Typ) wird oft normalisiert, wenn ein Patient mit Unterernährung positiv auf die parenterale Ernährung anspricht (dies ist ihm angemessen). Andere Faktoren können jedoch die Reaktion auf Hautantigene beeinflussen.

Die Muskelkraft spiegelt indirekt die Zunahme der Muskelmasse des Körpers wider. Dies kann quantitativ (Druckkraft der Handfläche durch Dynamometrie) oder elektrophysiologisch (gewöhnlich durch Stimulation des N. Ulnaris mit einer Elektrode) gemessen werden.

Die Bestimmung des Gehalts an Molkenproteinen, insbesondere an den kurzlebigen Molkenproteinen Prealbumin, Retinol-bindendem Protein und Transferrin, hilft bei der Beurteilung der Reaktion auf künstliche Fütterung.

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Ernährung mit der enteralen Sonde

Solche Nahrungsmittel werden jenen Patienten verschrieben, die GIT haben, die aber nicht genug Nährstoffe oral aufnehmen können, weil sie eine intensive Aufnahme von Energie und Proteinen benötigen oder nicht durch den Mund essen wollen oder wollen. Die enterale Ernährung hilft, im Gegensatz zur parenteralen Ernährung, die Struktur und Funktion des Magen-Darm-Trakts zu erhalten; es ist auch billiger und verursacht wahrscheinlich weniger Komplikationen.

Spezifische Indikationen umfassen verlängerte Anorexie, schwere Unterernährung, Koma, Bewusstseinseintrübung, Leberversagen, Unfähigkeit, Nahrung oral aufgrund von Kopftrauma, Hals, neurologischen Störungen, kritische Zustände (zB Verbrennungen), was zu metabolischem Stress zu akzeptieren. Weitere Indikationen - eine Darmvorbereitung für die Chirurgie bei kritisch kranken Patienten oder Patienten mit Mangelernährung, konstantem Schließ Enterostomie, Kurzdarmsyndrom nach massiver Darmresektion oder Störung, die Malabsorption (zB Morbus Crohn) verursachen kann.

Methoden und Techniken. Wenn die Sonde weniger als 6 Wochen lang gefüttert wird, wird normalerweise eine kleinkalibrige, weiche nasogastrale oder naso-genitale Sonde (z. B. Nasoduodenal) aus Silikon oder Polyurethan verwendet. Wenn eine Beschädigung der Nase oder deren Verformung es schwierig macht, die Sonde in der Nase zu positionieren, dann legen Sie orogastrische oder oroenterale Sonden an.

Wenn die Sonde länger als 6 Wochen durch die Sonde geführt wird, ist normalerweise eine Gastrostomie oder eine Ejinostomie erforderlich, um die Sonde zu installieren. Eine solche Sonde wird gewöhnlich endoskopisch, chirurgisch oder radiologisch angeordnet. Die Wahl hängt von den Fähigkeiten des Arztes und den Vorlieben des Patienten ab. Ejinostomnye Sonden sind für Patienten mit Kontraindikationen für Gastrostomie geeignet (z. B. Gastrektomie, Darmverschluss über dem Jejunum). Sie haben jedoch das gleiche Risiko einer tracheobronchialen Aspiration (obwohl viele weniger denken) als bei einer Gastrostomie. Ejinostomnye Sonden sind leicht verschoben und werden in der Regel nur für stationäre Patienten verwendet.

Die chirurgische Einstellung der Ernährungssonde ist besonders geeignet, wenn endoskopische und radiologische Einstellungen nicht verfügbar, technisch nicht möglich oder gefährlich sind (z. B. Mit Darmkrümmung). Offene Laparotomie oder Laparoskopie kann verwendet werden.

Nährstoffgemische

Häufig verwendete flüssige Nährstoffmischungen umfassen Nährstoffmodule (Standard-Nährstoffsätze) und polymere oder andere spezielle Nährstoffmischungen.

Ernährungsmodule sind im Handel erhältliche Produkte, die nur einen Nährstoff enthalten: Proteine oder Fette oder Kohlenhydrate. Ernährungs-Module können einzeln verwendet werden, um ein bestimmtes Defizit zu behandeln oder mit anderen Nährstoffmischungen kombiniert zu werden, um den Nahrungsmittelbedarf voll zu befriedigen.

Polymer-Nährstoffmischungen (einschließlich homogenisierter und kommerzieller laktosefreier Milchmischungen auf Milchbasis) sind im Handel erhältlich und liefern eine vollständige, ausgewogene Ernährung. Sie können für die Routinefütterung durch den Mund oder die Sonde verwendet werden. Laktosefreie Milchmischungen, die für stationäre Patienten verwendet werden, sind in der Regel Polymermilchformulierungen. Auf Milch basierende Milchformulierungen sind jedoch köstlicher als laktosefreie Milchmischungen. Patienten mit einem Mangel an Laktosetoleranz können milchbasierte Milchmischungen mit langsamer konstanter Verabreichung tolerieren.

Hydrolysiertes Protein oder manchmal Gemische von Aminosäuren werden für Patienten verwendet, die komplexe Proteine nur schwer absorbieren können. Diese Milchmischungen sind jedoch teuer und in der Regel nicht notwendig. Die meisten Patienten mit Pankreasinsuffizienz, wenn sie verschriebene Enzyme sind, und die meisten Patienten mit Malabsorption können komplexe Proteine absorbieren.

Andere spezielle Ernährungsformeln (zum Beispiel kalorienreich und proteinreich für Patienten, die einen Mangel an Flüssigkeit haben, ballaststoffreiche Nährstoffmischungen für Patienten mit Verstopfung) können nützlich sein.

Anwendung. Patienten während der enteralen Ernährung sollten mit der Kopfstütze in einem Winkel von 30-45 und dann weitere 2 Stunden nach der Fütterung sitzen. Die Ernährung durch die Sonde erfolgt mehrmals täglich oder durch kontinuierliche Infusion. Bolus Ernährung ist für Patienten vorgeschrieben, die vertikal nicht aufrecht sitzen können. Eine kontinuierliche Infusion ist notwendig, wenn die Bolusdiät Übelkeit verursacht; Diese Methode kann die Wahrscheinlichkeit von Durchfall und Aspiration verringern.

Bei der Bolusernährung wird das gesamte tägliche Volumen in 4-6 Teile aufgeteilt, die durch die Sonde mit einer Spritze oder Infusion durch Schwerkraft aus einer aufgehängten Packung injiziert werden. Nach der Fütterung wird die Sonde mit Wasser gespült, um ein Verstopfen zu verhindern.

Da die Ernährung durch eine nasogastrale oder nasoduodenale Sonde anfänglich häufig Durchfall verursacht, beginnt die Fütterung gewöhnlich mit kleinen Mengen verdünnter Medikamente, die so lange zunehmen, wie der Patient sie erhält. Die meisten Mischungen enthalten 0,5, 1 oder 2 kcal / ml. Die Fütterung beginnt oft mit einer Lösung von 0,5 kcal / ml (50% Verdünnung einer kommerziell hergestellten Lösung in 1 kcal / ml) bei 50 ml / h. Als Alternative wird eine Lösung mit 1 kcal / ml von 25 ml / h verwendet. In der Regel geben diese Lösungen nicht genug Wasser, vor allem, wenn Erbrechen, Durchfall, Schwitzen oder Fieber erhöhten Wasserverlust. Eine zusätzliche Wassermenge wird Bolus durch die Sonde oder intravenös injiziert. Nach einigen Tagen kann die Geschwindigkeit der Verabreichung oder Konzentration erhöht werden, um eine Lösung von 1 kcal / ml bei 50 ml / h oder mehr zu injizieren, um den Energie- und Wasserbedarf zu decken. Das Einführen einer Sonde mit einer Inostase erfordert eine noch größere Verdünnung des Arzneimittels und kleinere Volumina. Die Fütterung beginnt üblicherweise mit einer Konzentration von <0,5 kcal / ml und einer Rate von 25 ml / h. Nach einigen Tagen können Konzentrationen und Volumen erhöht werden, um schließlich den Energie- und Wasserbedarf zu decken. Gewöhnlich ist das Maximum, das der Patient vertragen kann, 0,8 kcal / ml in 125 ml / h für 2.400 kcal / Tag.

Komplikationen

Die Komplikationen sind ziemlich häufig und können ernst sein. Sonden, besonders große, können zur Erosion der Gewebe der Nase, des Rachens oder der Speiseröhre beitragen. Manchmal entwickelt sich eine Sinusitis. Dichte (viskose) Lösungen oder Tabletten können das Lumen von Sonden, insbesondere von kleinen, blockieren. Manchmal kann diese Blockierung durch Einführung einer Lösung von Pankreasenzymen oder anderen kommerziellen Produkten beseitigt werden.

Die Sonden können sich bewegen, besonders die Inostomosen. Ersetzen Sie die Sonde ist viel härter und Komplikationen sind wahrscheinlicher, wenn die Sonde invasiert wurde als nicht-invasiv.

Nasengastrische Sonden können intrakraniell verlagert werden, wenn die Trellisplatte bei einem schweren Gesichtstrauma zerstört wird. Nasogastrale oder orogastrische Sonden können in den Tracheobronchialbaum verdrängt werden und bei sensiblen Patienten zu Husten und Erbrechen führen. Tracheobronchial-Verschiebung kann kaum Symptome bei gehemmten Patienten verursachen. Wenn die tracheobronchiale Verschiebung nicht erkannt wird, dringt die Nahrung in die Lunge ein und verursacht eine Lungenentzündung. Verdrängte gastronomische oder ejinostomische Sonden können in die Bauchhöhle eindringen, dann verursacht das Einströmen der Nährstoffmischung in den intraperitonealen Raum eine Peritonitis.

Durchfall und gastrointestinale Beschwerden entwickeln sich bei 20% der Patienten und bei 50% der Patienten aufgrund einer Unverträglichkeit gegenüber einer der Hauptkomponenten von Nährstoffgemischen, insbesondere bei der Bolusfütterung. Sorbitol, das oft in flüssigen Medikamenten enthalten ist, die durch die Sonde injiziert werden, kann Durchfall verschlimmern. Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und manchmal mesenteriale Ischämie können ebenfalls auftreten.

Es kann auch Aspiration geben, obwohl die Sonden korrekt platziert sind, aufgrund von Reflux oder Unverträglichkeit der oropharyngealen Sekrete und Nahrung. Aspiration kann vermieden werden, wenn der obere Teil des Rumpfes des Patienten in einem angehobenen Zustand ist.

Mögliche Entwicklung von Verstößen gegen Elektrolythaushalt, Hyperglykämie, Hypervolämie und Hyperosmolarität. Wir empfehlen eine ständige Überwachung von Körpergewicht, Blutelektrolyten, Glukose, Mg und Phosphat (täglich für die erste Woche).

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