Offenes Placebo in der Klinik: Wenig Nutzen, große Erwartungen

Kann man einem Patienten ehrlich sagen: „Das ist ein Placebo“, ihm eine Kapsel geben … und trotzdem einen Nutzen erzielen? Eine aktuelle Metaanalyse in Scientific Reports analysierte 60 randomisierte Open-Label-Placebo-Studien (OLP) und lieferte die bislang umfassendste Antwort: OLPs erzeugen im Durchschnitt einen kleinen, aber statistisch signifikanten Effekt über ein breites Spektrum von Ergebnissen hinweg. Der Effekt ist bei klinischen Patienten stärker und fast ausschließlich auf Selbstauskünfte zurückzuführen, während der Effekt auf objektive Messwerte (physiologische/verhaltensbezogene Messungen) gering und nicht eindeutig ist.

Hintergrund

Der klassische Placeboeffekt ist in der Klinik schon immer gegen ethische Grundsätze verstoßen: Man kann einen Patienten nicht täuschen, um seine Symptome zu lindern, und ohne „Maskierung“ scheinen Placebos nicht zu wirken. Vor diesem Hintergrund entstand die Idee eines offenen Placebos (OLP): Man verabreicht Kapseln oder ein Behandlungsritual, informiert die Patienten ehrlich darüber, dass diese keinen Wirkstoff enthalten, erklärt aber, wie Erwartungen, bedingte Reflexe und das Ritual selbst natürliche Linderungsmechanismen auslösen können. In den letzten 10–15 Jahren wurden Dutzende kleiner randomisierter kontrollierter Studien zu OLP für Rückenschmerzen, Reizdarmsyndrom, allergische Rhinitis, Schlaflosigkeit, Hitzewallungen, Angstzustände und Müdigkeit veröffentlicht. Das Ergebnismuster wiederholt sich: Die selbst eingeschätzten Symptome bessern sich, manchmal merklich, aber objektive Marker (Hormone, Schritte, Lungenfunktion usw.) ändern sich wenig oder inkonsistent. Aufgrund kleiner Stichproben, unterschiedlicher Qualität der Anweisungen und heterogener Kontrollen blieb das Feld „locker“: Es war nicht klar, wie groß die tatsächliche Effektstärke war, wer einen größeren Effekt hatte (klinische Patienten oder gesunde Freiwillige), welche Rolle die Suggestivität der Erklärungen spielte und für welche Ergebnisse (subjektiv vs. objektiv) ein Nutzen zu erwarten war. Dies führte zu der Forderung nach einer aktualisierten, großen Metaanalyse: Alle OLP-RCTs sollten gesammelt, nach Populationstypen und Ergebnissen getrennt, das Risiko systematischer Fehler bewertet und geklärt werden, wo ein „ehrliches Placebo“ ein sinnvolles, ethisches Instrument ist und wo nichts davon erwartet werden kann.

Die Hauptsache sind die Zahlen

• Die Überprüfung umfasste 60 RCTs / 63 Vergleiche (≈4,6 Tausend Teilnehmer), die Suche wurde bis zum 9. November 2023 in 8 Datenbanken durchgeführt, das Protokoll wurde in PROSPERO registriert und gemäß PRISMA-2020 erstellt.
• Gesamteffekt von OLP: SMD 0,35 (95 % KI 0,26–0,44; p < 0,0001; I² ≈ 53 %) – gering, aber stabil.
• Klinische vs. nicht-klinische Proben: SMD 0,47 vs. 0,29 – der Unterschied ist signifikant (OLPs „wirken“ bei Patienten stärker).
• Selbstberichte vs. objektive Ergebnisse: SMD 0,39 vs. 0,09 – das heißt, der Effekt beruht fast ausschließlich auf der Selbsteinschätzung der Symptome und liegt bei „harten“ Indikatoren nahe Null.
• Die Suggestivität der Anweisungen (wie anschaulich den Teilnehmern die Wirkung des Placebos erklärt wurde) mildert den Effekt: Ohne die „inspirierende“ Begründung gab es keine Ergebnisse, mit ihr schon, obwohl die Unterschiede zwischen den Suggestibilitätsgraden formal keine Signifikanz erreichten. Die Vorhersageintervalle für „hohe Suggestibilität“ lagen fast nicht über Null.
• Die Art der Kontrolle (Abwarten, übliche Therapie, verstecktes Placebo, keine Behandlung) hatte keinen grundsätzlichen Einfluss auf das Ausmaß des Effekts – überall wurden signifikante kleine bis mittlere Effekte beobachtet.

Was ist neu? Die Autoren haben erstmals die Wirksamkeit von OLP zwischen klinischen und nicht-klinischen Gruppen sowie zwischen Ergebnisformen direkt verglichen. Frühere Metaanalysen betrachteten diese Abschnitte entweder separat oder kombinierten sie nicht in einem einzigen Modell. Dank der erweiterten Testbasis war es hier möglich, beide Hypothesen gleichzeitig zu testen – und zu bestätigen, dass „ehrliches Placebo“ besonders sensibel darauf reagiert, wen und wie wir messen.

Wie es gemacht wurde (und warum die Methode wichtig ist)

• Wir haben randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu OLP von 2001 bis 2023 gesammelt: von Schmerzen, Angstzuständen und allergischer Rhinitis bis hin zu Müdigkeit und akademischem Stress; 37 nicht-klinische und 23 klinische Studien, Dauer: 1 bis 90 Tage (Median 7). Selbstberichte und objektive Ergebnisse wurden getrennt analysiert; die Heterogenität ist moderat.
• Wir haben auf Publikationsbias geprüft (Funnel Plot, Egger-Test – keine Hinweise auf systematischen Publikationsbias; Fail-Safe-N ≈ 3111). Wir haben sensitive Analysen durchgeführt: Ausreißer und Studien mit hohem Risiko für systematische Fehler wurden ausgeschlossen, außerdem wurde ein Drei-Ebenen-Modell berechnet (Effekte sind in Studien verschachtelt) – die Schlussfolgerungen blieben bestehen.

Was bedeutet das für die Praxis?

• Wann es angebracht ist, OLP auszuprobieren:
  • bei Erkrankungen mit Leitsymptomen laut Selbsteinschätzung (Schmerzen, Angst, Müdigkeit, funktionelle Beschwerden),
  • wenn Täuschung nicht akzeptabel ist, man aber Erwartungen/Rituale der Behandlung ohne ethischen Konflikt anwenden möchte,
  • als Ergänzung zur Standardversorgung (TAU) und nicht anstelle dieser.
• So präsentieren Sie ein „ehrliches Placebo“:
  • durchdachte Anweisungen (dass das Placebo natürliche Mechanismen auslöst, eine positive Einstellung nicht erforderlich ist, Engagement wichtig ist),
  • Ritual und Format (Tablette/Kapsel/Spray) – als Anker der Erwartungen,
  • Transparenz und gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten.

Und dennoch sollte man sich nichts vormachen. Wo die Ergebnisse objektiv sind (Hormone, Schritte, Physiologie), ändern OLPs insgesamt über alle Bereiche der Metaanalyse hinweg fast nichts. Es handelt sich hier nicht um „Magie ohne Wirkstoff“, sondern um die Steuerung von Erwartungen und Aufmerksamkeit, die auf der subjektiven Seite des Krankheitserlebens stärker ausgeprägt ist.

Einschränkungen, über die die Autoren selbst ehrlich schreiben

• Kleine Stichprobengrößen in vielen RCTs ⇒ Risiko eines „Small Study Effect“. Es sind große und lange Studien erforderlich, insbesondere in klinischen Gruppen.
• Die fehlende Verblindung bei OLP und die überwiegende Zahl von Selbstauskünften erhöhen das Risiko einer Verzerrung – selbst bei einem guten Design.
• Wiederholbarkeit und Unabhängigkeit: Ein erheblicher Anteil der Arbeit wird von denselben Forschungsteams durchgeführt; das Fachgebiet benötigt mehr unabhängige Gruppen.

Wo sollten Forscher als nächstes suchen?

• Objektivere Ergebnisse in klinischen RCTs von OLP (Schlaf, Aktivität, Biomarker).
• Tests auf Nachhaltigkeit der Wirkung (Nachuntersuchung nach Monaten) und nicht nur „heute-morgen“.
• Vergleich von „ehrlichem Placebo“ mit ritualisierten Aktivitäten (Atmung, Tagebuchschreiben, digitale Rituale), um den Beitrag von Unterricht und Ritual zu trennen.

Abschluss

„Placebo ohne Täuschung“ ist kein Trick, sondern eine technologische Arbeit mit Erwartungen. Es lindert tatsächlich subjektive Symptome, insbesondere bei Patienten, wenn es mit einer klaren und respektvollen Erklärung präsentiert wird. Erwarten Sie jedoch keine Wunder bei objektiven Indikatoren: Hier ist „ehrliches Placebo“ noch schwach.

Quelle: Fendel JC et al. Auswirkungen von Open-Label-Placebos auf Populationen und Ergebnisse: eine aktualisierte systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien. Scientific Reports, 15. August 2025. Open Access. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z