F&A: Was tun, wenn Medikamente gegen Depressionen nicht wirken?

Bei etwa 30–40 % der Patienten sprechen Medikamente gegen Depressionen und Zwangsstörungen nicht an, die Hälfte von ihnen kann jedoch von einem nichtinvasiven Eingriff in der Praxis profitieren.

Anlässlich des National Mental Health Awareness Month im Mai sprechen wir mit der Psychiaterin Katherine Scangos, MD, PhD, Co-Direktorin des Programms für transkranielle Magnetstimulation (TMS) und Neuromodulation an der UC San Francisco.

Laut Scangos, der dem UCSF Weill Institute for Neurosciences angehört und Assistenzprofessor für klinische Psychiatrie ist, ist TMS für viele Patienten, die auf die Standardbehandlung unzureichend angesprochen haben, der logische nächste Schritt.

Scangos freut sich besonders über Patienten, die nach langen Depressionen mit TMS Erfolg hatten. Sie bewundert diejenigen, die wieder Kontakt zu Familie und Freunden aufnehmen, Pläne schmieden und Aktivitäten nachgehen konnten, die sie lange aufgeschoben hatten.

Wie funktioniert TMS?

Die Behandlung besteht darin, über eine elektromagnetische Spule am Kopf des Patienten kurze magnetische Impulse an das Gehirn abzugeben. Dadurch entstehen elektrische Ströme, die Nervenzellen in bestimmten Hirnarealen stimulieren. Bei Patienten mit Depressionen ist der dorsolaterale präfrontale Kortex das Zielgebiet, ein Teil des Gehirns, der an der kognitiven Verarbeitung von Emotionen beteiligt ist. Bei Zwangsstörungen werden die Impulse an andere Bereiche des präfrontalen Kortex abgegeben, die mit repetitiven Verhaltensweisen in Verbindung stehen.

Die meisten unserer Patienten erhalten eine neuere TMS-Variante, die sogenannte intermittierende Theta-Stimulation, die nur drei Minuten dauert. Da keine Sedierung erforderlich ist und die Nebenwirkungen, falls vorhanden, minimal sind (am häufigsten Kopfhautreizungen), können die Patienten unmittelbar nach der Behandlung nach Hause oder zur Arbeit gehen. Eine Behandlungskur umfasst in der Regel 20 bis 30 Sitzungen über vier bis sechs Wochen.

Wie schnell beginnt es zu wirken?

Manche Patienten fühlen sich nach ein bis zwei Wochen besser. Andere benötigen vier Wochen oder länger. Depressionen und Zwangsstörungen können lebenslang bestehen bleiben, sodass wiederholte Behandlungen über Monate oder Jahre erforderlich sein können.

Bei der Hälfte der Patienten mit Depressionen, die sich einer TMS unterziehen, kann eine Symptomlinderung von mindestens 50 % erreicht werden. Bei der Hälfte der Patienten mit Zwangsstörungen kann eine Symptomlinderung von mindestens 35 % erreicht werden.

Was sind die Kriterien für TMS?

Die meisten Patienten leiden an einer schweren depressiven Störung und haben bereits mehrere Behandlungen und Beratungen bei mehreren Therapeuten durchlaufen, bevor sie TMS in Betracht ziehen. Versicherungsgesellschaften verlangen in der Regel, dass Patienten mit Depressionen oder Zwangsstörungen, die häufig mit Depressionen einhergehen, nach dem Ausprobieren von mindestens zwei Medikamenten keine signifikante Besserung gezeigt haben. Wir behandeln Patienten im Alter von 21 bis 70 Jahren, berücksichtigen aber jeden Einzelnen individuell.

Für wen ist TMS nicht geeignet?

Patienten mit Angststörungen ohne Depression sprechen möglicherweise nicht auf TMS an. Schwangere, Personen mit hohem Anfallsrisiko, Epilepsie oder Metallimplantaten im Kopf sollten sich dieser Behandlung nicht unterziehen.

TMS ist kein geeigneter erster Schritt für Patienten in Krisensituationen, die sofortige Linderung benötigen. Das Medikament Esketamin (Spravato) kann die Stimmung innerhalb von Stunden oder Tagen verbessern. Die Elektrokrampftherapie (EKT) kann die Symptome schneller lindern als TMS und ist wirksamer. Allerdings erfordert sie die Anwendung von Anästhesie und elektrischer Stimulation zur Auslösung von Anfällen und ist daher invasiver als TMS.

Die Forschung untersucht den Einsatz der Therapie bei chronischen Schmerzen, Anorexie, posttraumatischen Belastungsstörungen, Schizophrenie, Angstzuständen und Sucht. Die Ergebnisse sind für einige, aber nicht alle dieser Erkrankungen ermutigend.

Nehmen die Patienten weiterhin Antidepressiva und Therapien ein?

Wir bitten Patienten, ihre gewohnten Medikamente und Psychotherapien während der TMS und mindestens ein Jahr danach weiter einzunehmen. Medikamente bieten oft einen gewissen Nutzen, reichen aber nicht aus, um die Symptome zu lindern. Wir stellen außerdem fest, dass Patienten mit fortschreitender TMS und besserer Stimmung empfänglicher für Psychotherapie werden.

Woher wissen Sie, wann es einem Patienten besser geht?

Wir überwachen die Ergebnisse unserer Patienten mithilfe eines Tests, der Symptome wie Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Traurigkeit, innere Anspannung und Langsamkeit bei alltäglichen Aktivitäten erfasst. Außerdem achten wir auf Anzeichen dafür, dass sich die Emotionen der Patienten verbessert haben und sie geselliger und ausdrucksstärker geworden sind.

Wir stellen fest, dass sie im Haushalt tätig sind, zum Beispiel Wäsche waschen und Abendessen kochen. Sie erzählen uns, dass sie Freunde anrufen, Filme und Fernsehsendungen schauen, die sie zum Lachen bringen – Dinge, die sie seit Monaten oder Jahren nicht mehr getan haben. Es ist sehr befriedigend, wenn Patienten diese Phase der Genesung erreichen.