Taktik der Vorbereitung auf die Schwangerschaft von Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom

Wenn Sie vermuten ein primäres Antiphospholipid-Syndrom mit einer Geschichte: habituelle Fehlgeburt Episoden thrombophilen Komplikationen vor der Schwangerschaft mit fetaler Wachstumsretardierung, früh einsetzende toxicosis zweite Hälfte der Schwangerschaft, Schwangerschaftskomplikationen in Form der Loslösung von der Regel lag die Plazenta während der frühen Schwangerschaft, wenn Ablösung Chorion - ein Bluttest wird durchgeführt - ein Hämostasiogramm und eine Definition von Lupus Antikoagulans. Bei der Bestimmung durchgeführt, der Lupus-Antikoagulans eine Reihe von Studien, die die Immun- oder infektiöse Natur von Lupus Antikoagulans, um zu bestätigen, weil wir im Moment nicht über die technische Fähigkeiten der Differentialdiagnose haben. Wir forschen, um eine Infektion zu vermeiden, infektiöse Ursachen von Anti-Phospholipid-Antikörper zu identifizieren:

• Bakteriologische Untersuchung von Schleim des Gebärmutterhalses;
• PCR-Diagnostik aus dem Zervikalkanal - Herpes-simplex-Viren, Zytomegaloviren, Chlamydien, Mycoplasmen, Ureaplasmen;
• Virusurie;
• Bewertung des Immunstatus;
• Bewertung des Interferonstatus.

Zusätzlich zu diesen Untersuchungen die Bestimmung von Antikörpern gegen Phospholipide Spektrum: Antikardiolipinantikörpern antifosfatidilserinovye, antifosfatidilinozitolovye, antifosfatidiletanolovye, antifosfatidilholinovye, Antikörper gegen Phosphatidsäure. Es ist möglich, dass für die Diagnose ist nicht so wichtig, aber die Taktik zu bestimmen, kann erheblich helfen. Es ist bekannt, dass das Vorhandensein von Aborten Antikardiolipinantikörpern in späteren Stadien der Schwangerschaft auftreten und in Komplikationen wie intrauterine Wachstumsverzögerung, die zweite Hälfte der Schwangerschaft Gestose. Und mit der Anwesenheit von Antikörpern gegen fosfotidilserinu und Phosphatidylcholin, sind oft die frühe Schwangerschaft Verlust beobachtet.

Da praktisch alle Patienten mit Anti-Phospholipid-Syndrom persistente Virusinfektion haben, ein erster Schritt in der Vorbereitung für die Schwangerschaft ist antibiotisch zu leiten (falls erforderlich auf der Grundlage der Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchungen und PCR-Daten), antivirale und immunmodulatorische Therapie.

Beginn Behandlung von den Komplexen der metabolischen Therapie, systemische Enzym-Therapie für mindestens einen Monat (Vobenzim 5 Dragees 3 mal am Tag) ist die Normierung der Parameter des Immunogramms (Verwendung von T-Activin, Immunofana); Normalisierung des Interferonstatus durch Verwendung individuell ausgewählter Interferoninduktoren. Es ist ratsam, enterosorbents (enterosgel, ryacen RD, etc.) zu verwenden.

Nach der Therapie kontrollieren wir die Hämostase und bestimmen den Lupus-Antikoagulans neu. Sehr oft nach der immunmodulatorischen Therapie nimmt die AFA-Aktivität ab.

Wenn sich das Hämostasiogramm nach der Therapie ändert, sollten Thrombozytenaggregationshemmer und / oder Antikoagulantien verwendet werden oder eine Behandlung mit Plasmapherese durchgeführt werden . Irreversibel hemmt Thromboxan - Synthese hemmt die Thrombozytenfreisetzungsreaktion, verringert sich die Plättchenadhäsion: Prostaglandin - Synthetase - Inhibitor - von gerinnungshemmende Medikamente häufig und sehr erfolgreich Aspirin verwendet.

Kontraindiziert Aspirin für Magengeschwür, Bluthochdruck, Überempfindlichkeit gegen Aspirin. Die Verwendung von Aspirin im ersten Trimester der Schwangerschaft wird diskutiert, da seine Teratogenität nicht von der Agenda entfernt wird, obwohl die meisten Forscher glauben, dass es in kleinen Dosen verwendet werden kann. Im Zusammenhang mit den Besonderheiten der Ansammlung von Aspirin im Körper, sollte es aufhören, es 6-10 Tage vor der erwarteten Geburt zu nehmen, manchmal kann es zu hämorrhagischen Komplikationen bei der Mutter und dem Fötus kommen. Aber wenn vor dem Hintergrund seiner Aufnahme die Gefahr einer Fehlgeburt beginnt, dann kann ein solcher Patient hämorrhagische Komplikationen haben. Von den Nebenwirkungen von Aspirin Hinweis Übelkeit, Schmerzen in der Magengegend, erosive und Colitis Läsionen des Magens und allergische Reaktionen (vorsichtig sein , bronchialobstruktive - Syndrom), Blutungen, Thrombozytopenie.

Die zweite Klasse von Thrombozytenaggregationshemmern sind Adenylatcyclase-Aktivatoren und Phosphodiesterasehemmer : Curantyl-, Trental-, Nicotinsäurepräparate, Antispasmodika. Currantyl (Dipyridamol) ist eines der am häufigsten verwendeten Thrombozytenaggregationshemmer nach Aspirin. Produziert in Form von Tabletten oder Pillen für 25 oder 75 mg. Kurantil N unterscheidet sich von dem üblichen Curantil durch eine vollständigere und schnellere Freisetzung des Wirkstoffs aus der Arzneimittelformel, indem der Gehalt an hydrophoben Substanzen in der Schale reduziert wird, was dessen Auflösung beschleunigt. Der Kern wird auch mit Zusätzen ergänzt, die den Abbau der Tablette verbessern.

Curantil Phosphodiesterase - Aktivität und Adenosin - Deaminase inhibiert, wird Adenylatcyclase aktiviert, die in Adenosin und Thrombozyten und vaskuläre glatte Muskelzellen die Anhäufung von cAMP beiträgt, ihre Inaktivierung zu verhindern. Eine Erhöhung des cAMP-Gehalts in den glatten Muskeln der Gefäßwand bewirkt deren Entspannung. Mit der Akkumulation von cAMP in Thrombozyten werden deren Aggregation, Adhäsion und Freisetzung von Aggregationsaktivatoren, Gerinnungsfaktoren und Vasokonstriktoren verhindert, während Calcium in Membranstrukturen zurückgehalten wird. Zusätzlich beeinflussen Curantylum den Metabolismus von Arachidonsäure durch die Synthese von Prostacyclin in der Gefäßwand zu erhöhen und die Synthese von Thromboxan A2 in Blutplättchen abnimmt von Thromboxan - Synthetase - Hemmung. Dies führt auch zu einer Abnahme der Blutplättchen - Adhäsion an das vaskuläre Endothel und Subendothel beschädigter Kollagengefäßwand, die Dauer der Thrombozytenlebensdauer erhöht durch ihre Aggregation zu verhindern und blockieren Freisetzung von bioaktiven Substanzen. Das Arzneimittel potenziert auch die Wirkung von Anti - Thrombozyten und vazodilyatiruyuschy endothelialer Faktor, um die Aggregation von roten Blutkörperchen inhibiert und zu einem geringeren Ausmaß hat, fibrinolytischen Aktion durch die Freisetzung von Plasminogen Gefäßwände. Kurantil erhöht nicht den Tonus der Gebärmutter, erhöht den renalen Blutfluss, verbessert den koronaren und zerebralen Blutfluss, normalisiert CBS, reduziert den peripheren Widerstand, erhöht die kontraktile Fähigkeit des Myokards. Eine wichtige Eigenschaft von Curantyl ist das Fehlen einer embryotoxischen Wirkung.

Kurantil verbessert den utero-plazentaren und feto-plazentaren Blutfluss und hat auch eine immunstimulierende Wirkung aufgrund der Induktion der Interferon-Biosynthese.

Kontraindikationen für die Verwendung von Curantyl - akuter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris, Herzinsuffizienz, schwere Hypotonie, hämorrhagisches Syndrom. Nebenwirkungen von Curantyl - Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Tachykardie, Durchfall, Blutdrucksenkung, allgemeine Schwäche. Wenn Sie das Medikament verwenden, müssen Sie von der Lieferung von Kaffee, starken Tee und Xanthin-haltigen Produkten ausschließen.

Die dritte Gruppe der Thrombozytenaggregationshemmer enthält Membrane: reopoligljukin und andere niedermolekulare Dextrane, die auf den gebildeten Intima und Blutbestandteilen , eine monomolekulare Schicht bilden, reduziert elektrische Belastung, die Thrombozytenaggregation nach 2 Stunden nach der Verabreichung. Die Wirkung hält einen Tag an. Es gibt eine Zunahme von BCC, die Blutviskosität nimmt ab, Fibrin wird durch Ausfällung inaktiviert, die fibrinolytische Aktivität von Blut wird erhöht. Wenn die Schwangerschaft den Blutfluss in der Plazenta signifikant erhöht.

Kontraindikationen - Allergie, Thrombozytopenie, Anurie.

Medikamente dringen nicht in die Plazenta ein und sind daher während der Schwangerschaft unbedenklich. Nebenwirkungen sind sehr selten, gelegentlich wird jedoch eine Allergie gegen Rheopolyglucin beobachtet.

Antikoagulanzien, die in der geburtshilflichen Praxis verwendet werden können, sind meist unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin.

Unfraktioniertes Heparin - Antikoagulans direkt wirkenden Thrombin - Biosynthese blockiert, nimmt die Thrombozytenaggregation gialuranidazy Aktivität hemmt, zu einem gewissen Grad der fibrinolytischen Eigenschaften des Blutes aktiviert. Nach subkutaner Verabreichung des Arzneimittels wird seine Spitzenwirkung nach 3-4 Stunden beobachtet. Heparin dringt nicht in die Plazenta ein und hat keine Auswirkungen auf den Embryo / Fötus. Dosen des Medikaments sollten streng individuell ausgewählt werden. Mögliche intravenöse und subkutane Injektion. Die Kontrolle der Heparineffizienz kann durchgeführt werden, indem die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) im Vergleich zur Norm um das 1,5-2,5-fache erhöht wird. Von den Nebenwirkungen von Heparin ist die Entwicklung von Osteoporose zu beachten, die bei längerem Gebrauch von Heparin auch in kleinen Dosen und bei älteren Personen beobachtet wird. Nach diesen Autoren betrug die Inzidenz symptomatischer Wirbelfrakturen 2-3%. Laut Monreal et al. (1994), in einer kleinen Studie, die Inzidenz von Wirbelfrakturen betrug 15% mit Heparin in einer Dosis von 10.000 Einheiten für 3-6 Monate.

Ungefähr 3% der Patienten (Studien, die außerhalb der Schwangerschaft durchgeführt wurden) von denen, die unfraktioniert erhielten, d.h. Normal, hatte Heparin eine immunologische, IgG-assoziierte Thrombozytopenie, die manchmal von extrem schweren Heparin-induzierten Thrombosen begleitet sein kann. Die Diagnose einer Immunthrombozytopenie ist schwer zu stellen, aber es kann vermutet werden, wenn die Thrombozytenzahl 5-15 Tage nach Beginn der Heparintherapie unter> 100x10 ⁹ / oder <50% des Ausgangswerts fällt . Diese Komplikation ergibt sich aus der Tatsache, dass Heparin anfällig für den Einfluss des Anti-Heparin-Faktors der Thrombozyten ist - Faktor 4 (PF4). Dies ist mit der Bildung von Antikörpern gegen den Heparin + PF4-Komplex verbunden, was zu einer Immunthrombozytopenie und der Entwicklung von Thrombosen führt.

Eine der unerwünschten Nebenwirkungen von Heparin, Antithrombin III Erschöpfung ist die chronische Verabreichung von Heparin, die auch das Fehlen einer Wirkung von Heparin erklären kann, einen Zustand der Hyperkoagulabilität und Thrombose verursachen. Eine Erhöhung der Heparindosis hat keine Wirkung und eine Fortsetzung der Therapie kann gefährlich sein.

In einer großen Kohortenstudie betrug die Häufigkeit von Blutungen bei Schwangeren, die Heparin erhielten, 2%. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine längere Wirkung von Heparin mehr als 28 Stunden nach der letzten Injektion auftreten kann und der Mechanismus hierfür nicht klar ist, da in der Regel nach 6-12 Stunden Heparin da ist. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, die Einnahme von Heparin einen Tag vor der Geburt zu beenden. Wenn die Lieferung kam, während Heparin empfängt, ist es notwendig, eine 1% ige Lösung von Protaminsulfat zu haben, die intravenös langsam injiziert wurden, wobei, wenn der Gehalt an Heparin im Blut nicht bestimmt werden kann, kann sie nicht sofort mehr als eine Dosis verabreicht werden, d.h. Mehr als 1 ml. Es sollte auch daran erinnert werden, dass die Wirkung von Heparin auf der aktivierten partielle Thromboplastinzeit (APTT) in der Schwangerschaft bei der Überwachung, die Antwort auf die Heparin auf der APTT geschwächt aufgrund des erhöhten Gehalt an Faktor VIII und Fibrinogen. Die fehlende Wirkung von Heparin kann den Arzt täuschen, da das Niveau der APTT mit einem signifikant erhöhten Heparinspiegel innerhalb der Norm liegen kann.

Viele Komplikationen können durch die Verwendung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht vermieden werden. Niedermolekulares Heparin wird durch Depolymerisation von Heparin erhalten. Ändern des Molekulargewicht der veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik des Arzneimittels, sie haben eine größere Bioverfügbarkeit (98% statt 30%, wie Heparin), eine größere Halbwertszeit, jedoch können sie einmal pro Tag verabreicht werden ist eine Schwangerschaft. Neuere Untersuchungen zur Pharmakokinetik von niedermolekularen Heparinen haben jedoch gezeigt, dass es sich deutlich von den gleichen Frauen unterscheidet sich außerhalb und während der Schwangerschaft aufgrund des erhöhten Volumens Plasma zirkulierender, die Erhöhung der glomerulären Filtrationsrate, die Produktion in der Plazenta Heparinase. Heparin mit niedrigem Molekulargewicht hat eine hohe Clearance-Rate und ein größeres Verdünnungsvolumen, so dass die Konzentration von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, das einen Peak erreicht, schneller abnimmt, insbesondere am Ende der Schwangerschaft. Daher ist es zweckmäßiger, 2-mal täglich Heparin mit niedrigem Molekulargewicht nach 12 Stunden einzuführen. Niedermolekulares Heparin hat eine Reihe von Vorteilen gegenüber Heparin: Antithrombin kein Eigentum hat und verursachen hypocoagulation, antithrombotische Wirkung vor allem durch seine Wirkung auf den Faktor Xa und auf Lipoprotein-assoziierten Gerinnungshemmer nicht verbunden sind; fördert die Aktivierung der Fibrinolyse; weniger anfällig für Plättchenfaktor 4 und verursacht daher keine immunvermittelte Thrombose und offensichtlich Heparin-induzierte Osteoporose.

Die Kontrolle der Wirksamkeit von niedermolekularem Heparin erfolgt in gleicher Weise wie bei der Verwendung von Heparin für APTT, ABP, TEG, Anti-Xa, Thrombozytenzahl.

Außerhalb der Schwangerschaft bei Patienten mit Anti - Phospholipid - Syndrom mit oralen Antikoagulanzien und am häufigsten Warfarin - einen Antagonisten von Vitamin K. Sollte dieses Medikament während der Schwangerschaft nicht verwendet werden, da es gibt Fehlbildungen (Warfarin - Syndrom, das heißt, kreuzt sie die Plazenta). Das gefährlichste Warfarin für den Embryo im Zeitraum von 6-12 Schwangerschaftswochen. Wenn daher eine Patientin mit einer Geschichte von Episoden thromboembolischer Komplikationen Warfarin eingenommen hat, das schwanger geworden ist, besteht für den Embryo in den ersten Schwangerschaftswochen keine große Gefahr. Das Medikament sollte zum Zeitpunkt der Schwangerschaft abgesetzt und durch normales oder niedermolekulares Heparin ersetzt werden.

Die größte Debatte in der Literatur verlangt die Verwendung von Glucocorticoiden bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom. Eindeutig sollten sie nicht außerhalb der Schwangerschaft verwendet werden, da der Zyklus und die Ovulation oft gestört sind. Die erste Erfahrung mit der Verwendung von Glucocortiziden wurde 1983 veröffentlicht (Lubbe, W., et al.), 1985 (Branch D. Et al.). Die Verwendung von Prednisolon in einer Dosis von 40-60 mg / Tag und Aspirin in einer Dosis von 70-80 mg / Tag ergab gute Ergebnisse - ein günstiges Ergebnis von 20 Frauen war in 60-80%. Nach Pattison und Lubbe (1991) war die Behandlung bei einer größeren Gruppe von Frauen mit Prednisolon bei 87% der Patienten erfolgreich. Allerdings waren die Nebenwirkungen von Prednisolon bei allen Frauen in Form eines Cushingoid-Syndroms, das Auftreten von Akne, einige hatten ansteckende, leichte Komplikationen. Dieses therapeutische Regime wurde von vielen Forschern verwendet, und alle bemerkten die Nebenwirkung der Prednisolonotherapie, einschließlich Gestationsdiabetes, Bluthochdruck, infektiöse Komplikationen. Um solche Komplikationen zu verursachen, sollten die Glukokortikoiddosen jedoch länger als 30 mg pro Tag sein. Zur gleichen Zeit gibt es Daten über das Fehlen von Nebenwirkungen von Glucocorticoiden bei der Mutter und dem Neugeborenen, wenn kleine Dosen von 5-10 mg Prednisolon verwendet werden. Während der Schwangerschaft ist die Fähigkeit, erhöht Glucocorticoid mütterliche Plasma zu binden, die den Transport über die Plazenta begrenzt, aufgrund der hohen Enzymaktivität Plazentaschranke und die aktiven Wirkung in Leberzerstörung auf kleine Früchten.

Glukokortikoide haben eine Reihe von nützlichen Wirkungen: entzündungshemmend, antiallergisch, antihockisch usw.

Antiphospholipid-Antikörper sind Globulin IgG, die Plazenta passieren und haben auf den Embryo / Fötus / Plazenta auf den gleichen Effekt wie in den Körper der Mutter - vyzyvayuttrombozy, Plazenta Infarkte etc. Die Therapie mit Antikoagulanzien schützt die Mutter vor Thromboembolien, nicht aber vor dem Fetus, da sie die Plazenta nicht durchdringen. Antiaggreganten dringen in die Plazenta ein, können jedoch die Hyperkoagulation des Hämostase-Plasmas nicht immer verhindern.

Daher wird es als vorteilhaft angesehen, Steroide in niedrigeren Dosen zu verwenden, so dass sie mit Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulantien kombiniert, und wenn die Wirkung ihrer kombinierten Verwendung in optimalen und sicheren Dosen unzureichend Antiphospholipidantikörpern zu entfernen, ist es ratsam, Plasmapherese zu verwenden. Antikörper gegen Phospholipide akkumulieren langsam, und ein Plasmapheresekurs reicht aus, um die pathogene Wirkung von Antiphospholipid-Antikörpern um fast 3 Monate zu beseitigen.

Plasmapherese

Derzeit werden efferente Therapiemethoden, insbesondere Plasmapherese, in der Behandlung von akuten Zuständen und chronischen Krankheiten in chirurgischen und therapeutischen Krankenhäusern und in jüngerer Zeit in der geburtshilflichen und gynäkologischen Praxis weit verbreitet verwendet.

Yurevich und Abel Rosenberg et al: Plasmapherese wurde erstmals im Jahr 1914 durch zwei voneinander unabhängige Gruppen von Autoren vorgeschlagen. (US), sondern der Beginn der klinischen Anwendung bezieht sich nur auf die Mitte des 20. Jahrhunderts durch die Entwicklung neuer Technologien - Zentrifugation, Plastiktüten, Koffer, eine Vorrichtung zur kontinuierlichen Plasmapherese. Im Herzen der „Plasmapherese“ ist der Begriff Apherese griechische Wurzel, die „Entfernen“, „Löschen“ bedeutet. Derzeit therapeutischer Plasmaaustausch ist die selektive Operation zur Entfernung von Plasma aus dem peripheren Blut einem Patienten zum Zweck des therapeutischen Proteins oder deren zelluläre Zusammensetzung zu korrigieren. Erste therapeutische Plasmapherese wurde als Mittel zum Entfernen des Y-globulinav verwendet, um hyperviscosity Waldenström-Krankheit zu behandeln. Sepsis-Syndrom razmozhzheniya massive Gewebe, disseminierte intravaskuläre Koagulation Syndrom, exogene toxicosis, Autoimmunerkrankungen, allergische Erkrankungen, atopischer und infektiöse abhängige Bronchialasthma, asthmatischer Status - zur Zeit der Plasmapherese wird in verschiedenen pathologischen Zuständen verwendet.

Insgesamt gibt es etwa 200 nosologische Formen, in denen die Plasmapherese wirksam ist. In Abhängigkeit von der morphologischen Zusammensetzung des Substrats entfernt werden, können efferenten Therapien in Plasmapherese unterteilt werden - Entfernen von Plasma aus dem peripheren Blut Zytapherese und - selektiver Entfernung von verschiedenen peripheren Blutzellelementen. Somit kann in einigen Fällen Korrekturblutzellzusammensetzung in hämatologischen Malignitäten, Thrombozytose verwendet granulotsitaferez (leykotsitaferez) - Entfernung von Granulozyten limfotsitaferez - Lymphozyten blastotsitaferez - Entfernung von Blasten, mielokariotsitaferez - Trennung von Suspension in Knochenmarkzellelementen.

Die Möglichkeit, die Geschwindigkeit der Bildung von Immunkomplexen zu entfernen und zu reduzieren, zirkulierende Antikörper durch die Methode der therapeutischen Plasmapherese war eine Voraussetzung für die Anwendung des Verfahrens bei einer Reihe von pathologischen Zuständen, die durch Immunstörungen gekennzeichnet sind. Zu diesem Zweck erfolgt die therapeutische Plasmapherese den Inhalt izoantitel bei Patienten mit Knochenmarktransplantation zu reduzieren geführt, während Inkompatibilität ABO- und Rh-System, limfotsitotaksicheskih, antileykotsitarnyh Antikörper, Antikörper gegen Nierentransplantation. In der gynäkologischen Praxis hat die Plasmapherese Anwendung in der komplexen Therapie von Patienten mit Pelvoperitonitis nach septischer Abtreibung, gynäkologischen Operationen gefunden. Studien von Abubakirova AM, Baranova II (1993) bewiesen die Wirksamkeit der Plasmapherese bei der Behandlung von schwangeren Frauen mit Gestose. Fedorova TA, erfolgreich angewendet Plasmapherese zur Behandlung von Patienten mit chronisch wiederkehrenden Salpingoophorese. Tsagilova S.G. (1999) verwendeten Plasmapherese bei der Behandlung von Patienten mit wiederkehrenden Virusinfektionen während der Schwangerschaft. Single in der ausländischen Literatur Daten über die Verwendung von Plasmapherese während der Schwangerschaft zitiert beziehen sich hauptsächlich auf die Behandlung von akuten Fettleber, HELLP-Syndrom, thrombotischen Thrombozytopenie.

Die erste Arbeit zur Korrektur von Immunstörungen bei Schwangeren bezieht sich auf die Verwendung von Plasmapherese bei der Behandlung von Rh-Sensibilisierung zur Prävention und Behandlung von hämolytischen Erkrankungen des Fötus und Neugeborenen. Basierend auf den Ergebnissen verschiedener Autoren kann man die positive Rolle von Plasmaphereseverfahren zur Korrektur von Hyperimmunkrankheiten bei Frauen mit einem hohen Grad an Rh-Sensibilisierung beurteilen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Anzahl der Operationen der Plasmapherese, ihre systematische Natur sowie das Gesamtvolumen der Plasmaexfusion von einiger Bedeutung sind. Es kann angenommen werden, dass dies zu einer vorübergehenden Verarmung der Produktion von Rh-Antikörpern führt. Plasmapherese kann den Titer von Rh-Antikörpern im Blut von Schwangeren signifikant reduzieren, wodurch der Fötus die Schwere des hämolytischen Prozesses reduziert. Die Prognose für den Fetus ist am günstigsten, wenn nach 30 Schwangerschaftswochen Anzeichen einer Rh-Sensibilisierung auftreten. Während der anschließenden Rhesuskonfliktschwangerschaft kann die Produktion von Antigen-abhängigen Antikörpern jedoch wieder zunehmen, so dass es in diesen Fällen ratsam ist, während der Schwangerschaft systematisch eine Plasmapherese durchzuführen, um den Titer von Rh-Antikörpern zu korrigieren. Anders als bei der Rh Sensibilisierungsrate der Antikörperbildung ist signifikant niedriger als bei Autoimmunprozessen, die die Voraussetzungen für die Anwendung in der therapeutischen Plasmapherese Schwangerschaft mit Anti-Phospholipid-Syndrom effektiver als bei Rh-Sensibilisierung erzeugt.

Die Verwendung von Plasmapherese kann die rheologischen Eigenschaften von Blut normalisieren, Hyperkoagulation reduzieren, die Dosis von Corticosteroiden und Heparin reduzieren, was besonders wichtig für schlechte Toleranz ist.

Die folgenden therapeutischen Wirkungen der Plasmapherese werden unterschieden: spezifisch, unspezifisch und zusätzlich.

Die spezifischen Wirkungen der Plasmapherese sind:

• Entgiftung (Beseitigung toxischer Substanzen, "Deblocking" - natürliche Entgiftungssysteme, antioxidative Wirkung - extrakorporale Biotransformation toxischer Substanzen);
• Reokorrektur (Abnahme der Blutviskosität, Erhöhung der Verformbarkeit der Blutzellen, Verringerung der Aggregationseigenschaften der Blutzellen, Verringerung des gesamten peripheren Widerstandes);
• Immunokorrektion (Eliminierung von Antigenen, Antikörpern, CEC, immunkompetente Zellen, "Deblocking" des Immunsystems, Veränderung der Richtung der Immunantwort);
• erhöhte Empfindlichkeit gegenüber exogenen und medikamentösen Substanzen;
• Diffusion - Diffusion von Metaboliten aus Organen und Geweben. Unspezifische Wirkungen von Plasmapherese umfassen:
  • hämodynamische Reaktionen;
  • Umverteilung von Blutzellen;
  • Aktivierung des endokrinen Systems;
  • Stressreaktion.

Zusätzliche Wirkungen werden durch die Wirkungen der Infusions-Transfusion und der für das Verfahren der Plasmapherese erforderlichen Medikation bestimmt. Die Verwendung von Transfusions- und Medikamentenprogrammen ermöglicht es, die therapeutische Wirkung der Plasmapherese zu potenzieren und gleichzeitig die negativen Auswirkungen dieses Verfahrens auszugleichen.

Verschiedene Modifikationen Plasmapherese - Kaskadieren Plasmaaustausch, deren Prinzip in der Trennung des Plasmas in dem Hauptfilter besteht, aus dem der Sekundärfilter hochmolekularen Substanzen entfernt werden (Proteine, Lipoproteine, zirkulierende Immunkomplexe - CEC). Bei Patienten mit neuroendokrinen Störungen, diencephalic Syndrom, Fettleibigkeit von besonderem Wert sind in den letzten Jahren spezifische Sorption Verfahren, insbesondere LDL-Apherese entwickelt, können Sie die atherogenic Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin, Triglyceride entfernen. Im Gegensatz zu Plasmapherese durch Plasmaaustausch ist notwendig, Einfachheit der Hardware, relative Billigkeit, der Mangel an Notwendigkeit eines sorgfältige Heparinisierung Patienten, Katheterisierung große Hauptvenen.

Zur Durchführung des diskontinuierlichen diskreten Plasmapherese verwendete Kühlzentrifuge «R-70" ,«R-80»,«Juan»- Frankreich, Kunststoffbeutel und Behälter‚Blutbeutel 500‘,‚Blutbeutel-500/300‘mit Citrat Konservierungsmittel - glyugitsir, Apparaten Firma "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, basierend auf der Verwendung von Gravitationskräften.

Verfahren zur Durchführung der Plasmapherese

Plasmapherese kann durch eine diskontinuierliche (diskrete) oder gravitationsflusskontinuierliche Methode durchgeführt werden.

Die Technik der intermittierenden Plasmapherese ist wie folgt:

1. Punktion der Ulnarvene;
2. Einführung von Plasma-substituierenden kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Das Verhältnis des Volumens des entnommenen Plasmas zum Volumen der Plasma-substituierenden Lösungen sollte außerhalb der Schwangerschaft bei Schwangerschaft 1: 2 mindestens 1: 1,2 betragen. Es ist im Programm des Plasmaersatzes im II. Und III. Trimester der Schwangerschaft empfehlenswert, die Eiweißpräparationen - 100 ml der 10% igen Lösung des Albumines einzuführen.
3. Exfusion von Blut (400-500 ml) in Kunststoffbehältern vom Typ "Hemakon-500/300".
4. Trennung von Blutbestandteilen aus dem Plasma, durchgeführt in einer Kühlschrankzentrifuge in weicher Zentrifugation bei einer Geschwindigkeit von 3500-5000 U / min.
5. Trennung von Plasma in einen Satellitenbeutel;
6. Reinfusion der Blutzellen, mit physiologischer Lösung verdünnt.

Es ist ratsam, das Verfahren 2-3 mal zu wiederholen, was erlaubt, 600-900 ml Plasma in einer Sitzung zu entfernen (ohne Berücksichtigung der Hämokonservierung). Der Verlauf der Behandlung ist 3 Sitzungen von Plasmapherese. Indikationen für einen zweiten Verlauf der Plasmapherese sind die Ergebnisse von klinischen und Laboruntersuchungen jedes Patienten.

Im Gegensatz zur intermittierenden kontinuierlichen Plasmapherese erfordert die Katheterisierung von zwei Venen. Ein Venenzugang ist für die Einführung von Infusionsmedien notwendig, der andere für den Anschluss an einen Blutabscheider. Patientenblut gelangt, in dem den Zentrifugenrotor durch einen Backbones getrennt wird entfernt, Plasma, andere - Anzeige bildende Elemente, die mit den Plasma-substituierende Lösungen gemischt werden, die durch die zweite Vene in den Blutkreislauf des Patienten zurückgeführt werden. Die Kontinuität des Verfahrens wird durch einen konstanten Betrieb des Rotors sichergestellt. Während des Verfahrens zur Thromboseprävention werden 5-10 Tausend Heparin intravenös injiziert. Bei kontinuierlichem Plasmapherese-System verwendet eine spezielle Autobahn Sammelbeutel (Container), eine gerinnungshemmende Lösung, enthaltend Natriumcitrat und Dextrose, kristalloide, Kolloid und Proteinlösungen. Um das Defizit bcc Infusions abzuhelfen zwischen unterschiedlichen Orientierung der einzelnen jeweils verabreicht basierend auf Beweise.

Kontraindikationen für die Plasmapherese

1. Ausgedrückte organische Veränderungen im kardiovaskulären System;
2. Anämie (Hämoglobin unter 100 g / l);
3. Hypoproteinämie (Proteingehalt unter 55 g / l);
4. Gipskoagulation;
5. Immunschwäche Bedingungen;
6. Allergische Reaktionen auf Antikoagulantien, kolloidale und Proteinpräparate.

Relative Kontraindikationen sind das Fehlen eines venösen Zugangs, Phlebitis der peripheren Venen im Stadium der Exazerbation.

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Komplikationen im Zusammenhang mit Plasmapherese

1. Collaptoid-Zustände sind in der Regel eine Folge von inadäquatem Plasma-Ersatz des Volumens des entnommenen Plasmas bei Patienten mit Hypotonie. Im Falle eines Kollapses sollte die Entfernung des Plasmas gestoppt und eine Infusionstherapie mit kristalloiden, kolloidalen und Proteinpräparaten durchgeführt werden.
2. Allergische Reaktionen auf die Einführung von Infusionsmedien. In solchen Situationen wird die Verabreichung von Lösungen abgebrochen, die Verwendung von Antihistaminika und Kortikosteroiden ist indiziert.
3. Anämie und Symptome von Angina pectoris. Es ist nötig die Kontraindikationen zur Durchführung der Plasmapherese bei den Patientinnen mit der Anämie, im Falle der schweren Anämie - der Einführung frisch präparirowannogo des Erythromides und der Bestimmung der antianämischen Präparate sorgfältig zu prüfen.
4. Verletzungen der Elektrolytzusammensetzung (Hypokalzämie, Hypokaliämie), die Herzrhythmusstörungen hervorrufen können. Es ist obligatorisch, die Elektrolyte zu kontrollieren und die Verstöße zu korrigieren.

Die Literatur beschreibt auch solche Komplikationen wie Lungenödem und akutes Herzversagen als Reaktion auf die Einführung von großen Mengen von niedermolekularen Lösungen bei Patienten mit extragenitaler Pathologie. Die oben genannten Komplikationen erfordern die Notwendigkeit einer gründlichen Untersuchung der Frauen vor dem Eingriff - Bestimmung der Indikationen für ihre Ernennung, strikte Einhaltung der Rechte, Durchführung von Plasmapherese, die Anwesenheit von geschultem und hochqualifiziertem Personal

Erleben Sie unsere Verwendung von intermittierenden Plasmapherese bei Patienten mit Anti-Phospholipid-Syndrom der Normalisierung der Hämostase zeigt, Immunologie, biochemischer Parameter, entgiftende Wirkung, die Gründe verwendet werden sollten zur Optimierung der Therapie bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten gibt. Forschung in dieser Richtung wird in der Zukunft durchgeführt werden, was vielleicht erlauben wird, die Möglichkeiten der Verwendung von efferenten Therapiemethoden in der geburtshilflichen Praxis zu untersuchen und zu erweitern.

So werden im Stadium der Vorbereitung auf die Schwangerschaft die antibakterielle, antivirale, immunmodulatorische Therapie und die Normalisierung der Parameter des Hämostasiogramms durchgeführt, wonach die Schwangerschaft aufgelöst ist. Aus der Phase II des vorgeschlagenen fruchtbaren Zyklus verschreiben wir am Morgen nach dem Frühstück 5 mg Prednisolon oder 1 Tablette Metipred, um den Einfluss von Prednisolon auf die Nebennieren zu reduzieren.

2 Tage vor der erwarteten Menstruation, machen Sie bitte einen Schwangerschaftstest und, wenn der Test positiv ist, führen Sie eine Studie des hemostasiogram durch und bestimmen Sie das Niveau des Lupus Antikoagulans.

Die Grundlage für die Bestimmung autosensitization Gonadotropin Chorion ist habitueller Abort, eine Geschichte von Abtreibungen, die Verwendung von Gonadotropin-Präparaten Eisprung zu stimulieren; infektiöse und allergische Erkrankungen und Komplikationen.

Die Vorbereitung auf die Schwangerschaft erfolgt auf die gleiche Weise wie bei der Sensibilisierung gegen Phospholipide. Ein Unterscheidungsmerkmal ist die Notwendigkeit einer Korrektur der Lutealphaseninsuffizienz, die häufiger bei Anti-HC-Sensibilisierung beobachtet wird. Es wird empfohlen, Kurse zur systemischen Enzymtherapie durchzuführen. Störungen im Hämostasesystem bei Patienten dieser Kategorie außerhalb der Schwangerschaft sind sehr selten, aber wenn sie es sind, ist es ratsam, Antiaggreganten und / oder Antikoagulanzien zu verschreiben. Glukokortikoide (Prednisolon, Metipred) werden der zweiten Phase des Zyklus nach dem Eisprung zugeordnet. Bestimmt durch den rektalen Temperaturplan. Die Auswahl der Dosis erfolgt individuell unter Berücksichtigung des Antikörperspiegels, der Anamnesebelastung und der individuellen Verträglichkeit. In der Regel 5 oder 10 mg Prednisolon am Morgen nach dem Frühstück. Dosierungen von 15 mg wurden extrem selten mit sehr hohen Antikörperniveaus verabreicht.

Die Vorbereitung auf die Schwangerschaft kann den Prozentsatz der Komplikationen im ersten Trimester verringern: die drohende Unterbrechung, die Entwicklung der langdauernden Form der ICE, die Dauer der antithrombotischen Therapie, verringern die Dosis der Glukokortikoide.

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