Taktik des Schwangerschaftsmanagements mit Antiphospholipidsyndrom

Im Verlauf des ersten Trimesters, der für die Autoimmunpathologie wichtigsten Periode, kontrollieren wir die Hämostase alle 2 Wochen. Ab dem 2. Tag nach dem Eisprung im Zyklus der Empfängnis erhält der Patient 1 t (5 mg) Prednisolon oder Metitreal. Vitamine für Schwangere oder metabolische Komplexe, Folsäure und, wenn nötig, verbinden wir Thrombozytenaggregationshemmer und / oder Antikoagulanzien. Von Thrombozytenaggregationshemmern im ersten Trimester ist es bevorzugt, Curantyl N in einer Dosis von 25 mg dreimal täglich zu verwenden. Wenn Anzeichen von Hyperkoagulabilität oder RKMF auf der Behandlung Heparin 5000 IE subkutan dreimal oder NMH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 Mal pro Tag oder 0,2 ml Fragmin (2500 ME) hinzufügen subkutan zweimal vor Haemostaseparameter normalisieren.

Eine alternative Option der gerinnungshemmenden und gerinnungshemmenden Therapie ist die intravenöse Anwendung von Rheopolysaccharid 400,0 und 10 000 Einheiten Heparin jeden zweiten Tag - 2-3 Tropfer. Diese Behandlungsoption kann fast während der gesamten Schwangerschaft angewendet werden, um eine Langzeitanwendung einer Kombination von Glucocorticoiden und Heparin zu vermeiden.

Basierend auf ihrer eigenen umfangreichen Erfahrung und guten klinischen Ergebnissen bei der Behandlung dieser Patientengruppe sollte man sich mit einigen der diskutierbaren Probleme der Therapie des Antiphospholipid-Syndroms in der Schwangerschaft befassen.

Eine Monotherapie mit unfraktioniertem Heparin oder sogar in Kombination mit Aspirin führt nicht zu dem gewünschten Therapieerfolg. Monotherapie LMWH (Fraxiparin, Fragmin) ist gegenüber Heparin vorzuziehen. Shehota H. Et al. (2001), wo die Haupttherapieform Antiphospholipidsyndrom Aspirin und LMWH 18% Inzidenz von Präeklampsie, intrauteriner Wachstumsretardierung 31% und 43% der Vorzeitigkeit, perinatale Mortalität 7%.

Laut Forschung ist die Häufigkeit von Komplikationen für den Fötus unter verschiedenen Regimen der Antikoagulanzien-Therapie unterschiedlich. Bei Verwendung von Warfarin mit oder ohne Heparin betrug der Schwangerschaftsverlust 33,6%, fetale Fehlbildungen 6,4%; Heparin während der gesamten Schwangerschaft ab 6 Wochen - Entwicklungsstörungen, die Inzidenz der Schwangerschaft Verlust betrug 26,5%.

Eine andere diskutierbare Frage über die Verwendung von Immunglobulin bei der Behandlung von Schwangeren mit Antiphospholipid-Syndrom. Alle Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom haben eine chronische Virusinfektion. Im Zusammenhang mit den Besonderheiten des Schwangerschaftsverlaufs, der Verwendung von Glucocorticoiden auch in minimalen Dosen ist die Reaktivierung einer Virusinfektion möglich. Daher wird während der Schwangerschaft empfohlen, 3-mal prophylaktische Therapie einzunehmen, die aus intravenösem Immunglobulin in einer Dosis von 25 ml (1,25 g) jeden zweiten Tag über 3 Dosen besteht und gleichzeitig ein Suppositorium mit Viferon vorschreibt. Kleine Dosen von Immunglobulin unterdrücken nicht die Produktion von Immunglobulinen, sondern stimulieren die körpereigenen Abwehrkräfte.

Die Reinjektion von Immunglobulin wird in der 24. Schwangerschaftswoche und vor der Geburt durchgeführt. Dies ist eine Seite des Problems - die Einführung von Immunglobulin zur Verhinderung der Aktivierung einer Virusinfektion.

Es gibt eine andere Seite, die Verwendung von großen Dosen von Immunglobulin zur Unterdrückung der Produktion von Autoantikörpern.

Es gibt Hinweise, dass große Immunglobulindosen die Produktion von Autoantikörpern hemmen, und diese Methode kann anstelle einer Glucocorticoidtherapie verwendet werden. Es gibt eine ganze Reihe von Arbeiten über die Wirksamkeit der Verwendung von Immunglobulin. So ist nach Studien, die kombinierte Verwendung von niedrigeren Dosen von Aspirin, Heparin und intravenösen Immunglobulin in einer Dosis von 1 g / 1 kg Körpergewicht für 2 Tage pro Monat der Schwangerschaft bis 36 Wochen produzierte sehr gute Ergebnisse - alle Patienten erfolgreich Schwangerschaft abgeschlossen. Die Immunglobulin-Verabreichung begann vor der 12. Schwangerschaftswoche, und in diesen Gruppen wurden Patienten eingeschlossen, die dieselbe Therapie ohne Immunglobulin bei früheren Schwangerschaften hatten, die für den Fötus ungünstig abschlossen. Es gibt jedoch viele Gegner der Immunglobulintherapie und ihre Hauptpunkte sind:

• Immunglobulin ist eine sehr teure Droge, es ist notwendig, große Dosen zu verwenden, und die Kosten der Behandlung sind von 7000 bis 14000 US-Dollar;
• es besteht die Möglichkeit der Übertragung von Viren, wenn Immunglobulin nicht qualitativ hergestellt wird;
• Es gibt Komplikationen durch die Einführung von Immunglobulin in Form von Kopfschmerzen, Übelkeit, Hypotonie;
• Die Verwendung von Immunglobulin verbessert das Ergebnis der Behandlung mit Heparin und Aspirin nicht signifikant.

Trotz Bedenken ist das Interesse an einer Immunglobulintherapie extrem hoch. Nur die übermäßigen Kosten dieses Medikaments für unsere Patienten und die Unfähigkeit, die häusliche Produktion von Immunglobulin in großen Dosen wegen möglicher anaphylaktischer Komplikationen zu verwenden, schränkt die Verwendung dieser äußerst wirksamen Therapiemethode ein. Mit der Einführung von Immunglobulin können Komplikationen in Form von allergischen Reaktionen, Kopfschmerzen, oft geringen Auswirkungen von akuten Atemwegserkrankungen auftreten. Um diese Komplikationen zu vermeiden, ist es notwendig, eine Analyse der Gesamtspiegel von Immunglobulinen im Blut der Klassen IgG, IgM und IgA durchzuführen. Bei einem niedrigen IgA-Spiegel ist die Verabreichung von Immunglobulin wegen möglicher anaphylaktischer Reaktionen gefährlich. Sie können die Verabreichung von Antihistaminika vor und nach der Einführung von Immunglobulinen empfehlen, reichlich trinken, Tee, Kaffee, Säfte, mit dem Phänomen der ARI - Antipyretika. In der Regel finden alle Komplikationen in ein oder zwei Tagen statt. Ein wesentlicher Bestandteil des Schwangerschaftsmanagements bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom ist die Prävention von Plazentainsuffizienz.

Der Zustand des fetoplazentaren Systems mit Antiphospholipid-Syndrom

Die pathogenetische Wirkung von Antiphospholipid-Antikörpern ist mit einer Thrombose in den Gefäßen der Plazenta mit der Bildung von Infarkten in der Plazenta und einer Verletzung der Mikrozirkulation des Blutes verbunden. Die Folge dieser Störungen ist die Entwicklung einer Plazentainsuffizienz. Laut Ultraschall wird eine Plazentainsuffizienz diagnostiziert, wenn Anzeichen einer fetalen Hypotrophie vorliegen. Eine sorgfältige Untersuchung der Plazenta zeigt jedoch das Vorhandensein von Infarkten, Zysten, Ausdünnung, Plazentareduktion, Plazentaphänomenen und anderen Veränderungen, die auf eine Verletzung der normalen Funktion der Plazenta hinweisen. Kardiotokographie Daten sind auch informativ in der Beurteilung des fetalen Status bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom. Bei 70% der schwangeren Frauen ist trotz der laufenden Therapie ein chronischer fetaler Hypoxiegrad nachweisbar. CTG-Daten sind jedoch nur nach 34 Schwangerschaftswochen informativ. Die Ultraschall-Dopplereometrie des fötus-plazentaren Blutflusses hat eine große prognostische Bedeutung bei der Beurteilung des fetalen Zustandes. Doppler-Ultraschall in verschiedenen Becken plazentalen System ist ein wertvolles diagnostisches Verfahren für den Zustand der Fötus Beurteilung kann ein Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie sein, und ist einer der Parameter definieren, den Zeitpunkt und die Art der Lieferung. Die Studie wird von 16-20 Wochen mit Intervallen von 3-4 Wochen vor der Geburt durchgeführt. Mit einer Verschlechterung der Parameter der Hämostasogramme wird wöchentlich eine Dopelrometrie durchgeführt, um die Wirksamkeit der Therapie zu beurteilen.

Studien-Doppler-Blutfluss in der Nabelschnurarterie in der Dynamik für eine Fehlgeburt hat gezeigt, dass der „Null“ und „negativ“ Blutfluss in jedem Schwangerschaftsalter ist extrem ungünstige Eigenschaften in der fötalen Beurteilung durch die Wirkung der Therapie durchgeführt nicht, was zu den Literaturdaten entspricht. In solchen Fällen ist, wenn eine Schwangerschaft es erlaubt, eine dringende Lieferung notwendig. Mismatch Blutfluß Indizes Gestationsalter (als „Vorlauf“ und „liegt“) ist ebenfalls ungünstig Merkmale intensivere Therapie erfordern den Blutfluss zu normalisieren, um die Funktion der Plazenta zu verbessern und chronischen Hypoxie fötalen zu bekämpfen. Ein "Fortschritt" wird als signifikant angesehen mit einem Unterschied von 8 oder mehr Wochen.

So ermöglicht es die Dopplerechometrie des fetoplazentaren Blutflusses, die in der Dynamik der Schwangerschaft durchgeführt wird, die Wirksamkeit der Therapie zu bewerten und den Zeitpunkt der Geburt genauer zu bestimmen.

Prävention und Behandlung von Plazentainsuffizienz bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom sollte ab dem ersten Trimester der Schwangerschaft durchgeführt werden. Der Komplex der präventiven Maßnahmen umfasst neben der antiblockierenden und gegebenenfalls antikoagulierenden Therapie auch Stoffwechseltherapien, die während der gesamten Schwangerschaft mit zweiwöchigen Pausen regelmäßig durchgeführt werden.

Für die Behandlung von Plazentainsuffizienz bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom zweckmäßig solche Mittel wie die intravenöse Verabreichung in einer Dosis von 5 aktovegina ml 250,0 ml physiologischer Natriumchloridlösung (rät - 5 Tage durch intravenöse) zu verwenden, mit instenon in einer Dosis von 2,0 ml pro 200 abwechselnden , 0 ml physiologische Kochsalzlösung, sowie 5 Tropfer. Es ist ratsam, esseniale-forte intravenös zu tropfen oder langsam zu spritzen, oder in Kapseln, Troxevasin intravenös oder in Kapseln.

Die Behandlung von Plazentainsuffizienz wird vorteilhaft unter der Aufsicht von Doppler Fruchtdurchblutung der Plazenta durchgeführt, hemostasiogram die Wirksamkeit der Therapie, die Wahl des optimalen Zeitpunkt der Lieferung zu bewerten und um iatrogene Komplikationen zu vermeiden.

Bei Plazentainsuffizienz und fehlender medikamentöser Wirkung ist eine Plasmapherese angezeigt.

Solche Taktiken des Managements und der Therapie vor und während der Schwangerschaft lassen uns ohne ernste Komplikationen die Schwangerschaft in 95-96,7% der Frauen mit dem gewöhnlichen Verlust der Schwangerschaft infolge des Antiphospholipidsyndroms vollenden.

Somit ermöglicht die Kombination mehrerer unterschiedlich gerichteter Medikamente in einer minimalen, aber wirksamen Dosis, einen besseren Effekt mit weniger iatrogenen Komplikationen zu erzielen.

1,5: In den letzten Jahren hat es bei einer Dosis entspricht 5,1 g eykozapentoevoy Säure (EPA) und dekozagekzoenovoy Säure (DHA) in einem Verhältnis von 1 mit Antiphospholipid-Syndrom Fischölkapseln Berichte über die Verwendung für die Behandlung von Patienten ist. EPA und DHA sind ungesättigte Fettsäuren, die aus Meeresplankton gewonnen werden. Sie sind fähig, kompetitiv Sättigungs- und Elongation alpha-Kette-Vorläufer von Arachidonsäure zu hemmen - minoleata. Aufgrund ihrer Fähigkeit, die Bildung von Thromboxan und die Blutplättchenaggregation, diese Säuren haben antithrombotische Aktivität zu hemmen.

Eine kleine Anwendungserfahrung erlaubt es uns nicht, den präventiven Wert dieser Therapieform zu beurteilen.

Für Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom ist es äußerst wichtig, nicht nur ein lebendiges, sondern auch ein gesundes Kind zu bekommen, da fast 90% oder mehr Schwangerschaften ohne Therapie sterben und nur 10% lebend geboren werden. Ein wichtiger Aspekt ist daher die Beurteilung des Verlaufs der Neugeborenenperiode bei Kindern mit Müttern mit Antiphospholipidsyndrom. Bei Müttern mit Antiphospholipidsyndrom werden unter Anwendung moderner medizinischer und diagnostischer Technologien 90,8% der Kinder vollständig geboren und haben keine schwerwiegenden Verletzungen in der Funktion lebenswichtiger Organe und Systeme. Identifizierte Abweichungen während der frühen Neugeborenenperiode betrachtet, die Spannungsanpassungsmechanismen aufgrund Besonderheiten der fetalen Entwicklung Zeit, die für diese Kinder ein hohes Risiko des Scheiterns der Anpassung zurückzuführen ist. Merkmale des endokrinen Status als gipokortizolemii bei der Geburt (46%) und Schilddrüseninsuffizienz (24%) sind vorübergehend, in der Regel keine Hormonersatztherapie benötigen und innerhalb des ersten Monats des Lebens verschwinden. Veränderungen des Immunstatus, wie beispielsweise im Blut erhöht den Gehalt an T-Lymphozyten (CD3 +), T Hel Perowskit (CD4 +), B-Lymphozyten (CD19 +), wobei der Anteil von Zellen, die das Adhäsionsmolekül {CD11 p +) exprimieren, erhöhte Spiegel von Serum-Interferon bei interferonprodutsiruyuschey verminderte Aktivität der Zellen, ist Ausgleich-adaptive Natur und zeigt einen intensives Immunsystem Status während der Zeit der frühen neonatalen Anpassung, die mit der Tendenz zur Entwicklung von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen im Einklang steht.

Bei Neugeborenen von Müttern mit Anti-Phospholipid-Syndrom geboren, ist es ratsam, kontrollierte Studien zur Durchführung der Hypophysen-Schilddrüsen-Nebennieren-Achse in komplizierter Periode der frühen neonatalen Anpassung für die rechtzeitige korrigierende Therapie zu beurteilen. Die Veränderungen des Immunstatus, die während der Neugeborenenperiode aufgedeckt werden, ermöglichen es, eine Dispensationsbeobachtung dieser Kinder zur rechtzeitigen Prävention von infektiösen und entzündlichen Erkrankungen zu empfehlen.

Prävention von thromboembolischen Komplikationen nach der Geburt

Die postpartale Phase ist für den Gesundheitszustand einer Frau mit einem Antiphospholipidsyndrom am gefährlichsten, da häufiger als in der Schwangerschaft thromboembolische Komplikationen beobachtet werden. In unserer Praxis hatten wir alle Fälle von thrombophilen Komplikationen in der postpartalen Phase.

Um thromboembolischen Komplikationen vorzubeugen, ist es notwendig, Prednisolon für zwei Wochen in einer Dosis von 5-10 mg weiter einzunehmen. Die Beurteilung des Hämostasesystems erfolgt 3-5 Tage nach der Entbindung. Wenn hypercoagulable ratsam ausgedrückt kurzen Kurs von Heparin in einer Dosis von 10 th oder 20 Tausend Einheiten pro Tag subkutan für 10-12 Tage (fraksiparin, bevorzugt Fragmin) und Aspirin 100 mg innerhalb eines Monats verschreiben.

Es ist notwendig, eine väterlich eingeschränkte Diät mit einer Beschränkung auf Produkte, die das Blutgerinnungspotenzial erhöhen, und eine Blutstillungsstudie alle sechs Monate zu empfehlen.

Wenn Sie Schmerzen in den Gelenken haben, Fieber, Proteinurie und andere Symptome der Autoimmunerkrankung sollten von Spezialisten, Rheumatologen, wie oft subklinische Autoimmunerkrankungen vorangehen Erscheinungsformen von Autoimmunerkrankungen Prüfung empfohlen werden.

"Katastrophales" Antiphospholipid-Syndrom

Gegenwärtig werden neben dem üblichen und sekundären Antiphospholipid-Syndrom klinische und serologische Varianten des Antiphospholipid-Syndroms unterschieden (Asherman RA, 1997).

• "Katastrophales" Antiphospholipid-Syndrom.
• Andere mikroangiopathische Syndrome:
  • thrombotische thrombozytopenische Purpura;
  • hämolytisch-couremisches Syndrom;
  • HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme, Thrombozytopenie)
• Syndrom der Hypothrombinämie;
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation;
• Antiphospholipid-Syndrom in Kombination mit Vaskulitis.

„Katastrophal“ Antiphospholipid-Syndrom - ein Begriff geprägt 1992 Asherman RA, als „nicht-entzündlichen Vaskulopathie desolating» (Ingram S. Et al., 1987), gekennzeichnet durch die Entwicklung von multiplem Organversagen aufgrund rezidivierender Thrombose in verschiedenen Organen in einer kurzen Zeitdauer bei früher .

Die Kombination dieses Syndroms mit der Entwicklung von ICE verschlechtert die Prognose. Die Entstehung des "katastrophalen" Antiphospholipidsyndroms ist komplexer als die des Antiphospholipidsyndroms. Es wird angenommen, dass verschiedene zelluläre Mediatoren (Cytokine) für seine Entwicklung verantwortlich sind, verantwortlich für die "Explosion" einer klinisch manifesten Entzündungsantwort mit der Entwicklung von multiplem Organversagen.